Technik der Bronchoskopie

Bei der starren Bronchoskopie werden Metallröhren verwendet, die mit künstlicher Lungenbeatmung (ALV) ausgestattet sind und über Teleskope mit unterschiedlichen Blickwinkeln, Biopsiezangen, Nadeln und Katheter verfügen. Die fiberoptische Bronchoskopie wird mit einem flexiblen Bronchoskop mit Optik und einem Biopsiekanal für Instrumente durchgeführt. Dank der fiberoptischen Bronchoskopie können alle Bronchien IV. Ordnung, 86 % der Bronchien V. Ordnung und 56 % der Bronchien VI. Ordnung eingesehen werden.

Klinische Situationen, in denen der starren Bronchoskopie der Vorzug gegeben wird:

• akutes Atemversagen aufgrund einer Bronchialobstruktion;
• Kindheit;
• Unverträglichkeit des Patienten gegenüber Lokalanästhetika;
• der Patient leidet an Epilepsie und anderen chronischen Erkrankungen des zentralen Nervensystems;
• Unfähigkeit, Kontakt mit dem Patienten aufzunehmen (taubstumme Patienten);
• erhöhte nervöse Erregbarkeit.

Die Untersuchung sollte mit den Bronchien einer gesunden (oder weniger betroffenen) Lunge beginnen, um die Wahrscheinlichkeit einer Infektionsausbreitung zu verringern. Es ist besser, ein faseroptisches Bronchoskop durch den Nasengang in den Tracheobronchialbaum einzuführen (das Risiko, mit den Zähnen auf das Fiberskop zu beißen, ist ausgeschlossen). Wenn eine transnasale Intubation nicht möglich ist (Abweichung der Nasenscheidewand, enger Nasengang), wird das faseroptische Bronchoskop mit einem speziellen Mundstück durch den Mund eingeführt.

Dreißig Minuten vor Beginn der Lokalanästhesie erhält der Patient 1 ml 0,1%ige Atropinsulfatlösung subkutan (um den Vaguseffekt zu beseitigen). Patienten mit Glaukom werden ohne vorherige Atropinisierung untersucht. Patienten mit Neigung zu Bronchospasmen erhalten 15 Minuten vor der Untersuchung 10 ml 2,4%ige Euphyllinlösung pro 10 ml physiologischer Lösung intravenös, und unmittelbar vor Beginn der Lokalanästhesie erhält der Patient 1-2 Dosen des vom Patienten zum Inhalieren verwendeten Aerosols.

Zur Anästhesie der oberen Atemwege und des Kehlkopfes wird eine 10%ige Lidocainlösung mittels Spray auf die Schleimhaut aufgetragen. Bei transnasaler Einführung des Endoskops erfolgt die Anästhesie des unteren Nasengangs mittels Applikationsmethode. Die Anästhesie der Stimmlippen erfolgt unter Sichtkontrolle über einen Katheter, der während der Fibrolaryngoskopie durch den Biopsiekanal eingeführt wird. Die Anästhesie der Carina, der Lappen- und Segmentbronchiensporne erfolgt mit einer 2%igen Lidocainlösung in einer Menge von 6–8 ml. Das Anästhetikum wird unter Sichtkontrolle über einen langen Katheter verabreicht.

Die Bronchofibroskopie kann im Sitzen oder Liegen durchgeführt werden. Bei respiratorischer Insuffizienz, aber ohne Komplikationsrisiko, ist die Untersuchung im Sitzen vorzuziehen. Auch therapeutische Bronchoskopien lassen sich im Sitzen durchführen, da das Abhusten der Desinfektionslösung erleichtert wird. Das Endoskop kann transnasal und transoral eingeführt werden.

Der erste anatomische Orientierungspunkt (bei der Bronchoskopie mit einem flexiblen Endoskop) ist die Epiglottis, die den Eingang zum Kehlkopf bedeckt. Die Epiglottis wird nicht betäubt. Mit dem Ende des Endoskops wird die Epiglottis an die Zungenwurzel gedrückt und der Kehlkopf untersucht. Die falschen Stimmlippen sehen aus wie zwei horizontal liegende, bewegungslose, rosa Falten.

Das zweite anatomische Merkmal sind die Stimmlippen, die sich unter den falschen befinden. Sie sehen aus wie glänzende, weißliche Bänder. An ihrem hinteren Rand befinden sich Erhebungen, die von den Stellknorpeln gebildet werden. Der Raum, der durch den inneren Rand der Stimmlippen und die Innenfläche der Stellknorpel begrenzt wird, wird als Stimmritze bezeichnet.

Bevor das Gerät unter die Stimmlippen geführt wird, muss sichergestellt werden, dass die Anästhesie ausreichend ist. Berühren Sie dazu die Stimmlippen mit dem Ende des Katheters. Ihre Unbeweglichkeit weist auf eine ausreichende Anästhesie hin.

Der dritte anatomische Orientierungspunkt ist die Trachealbifurkationscarina – die Carina. In der Trachealbifurkationscarina werden ein Kamm, ein vorderes und ein hinteres Dreieck unterschieden. Die Carina kann scharf wie eine Rasierklinge, aber auch abgeflacht, breit, S-förmig oder sattelförmig sein. Besonderes Augenmerk sollte auf die Carina gelegt werden, da hier häufig verschiedene pathologische Prozesse lokalisiert sind.

Die Schleimhaut im Bereich des vorderen und hinteren Dreiecks ist hellrot, wobei die Schleimhaut des hinteren Dreiecks etwas dunkler ist. Die Abmessungen des vorderen Dreiecks sind größer als die des hinteren Dreiecks.

Die Untersuchung beginnt auf der Seite des Bronchialbaums, auf der die Veränderungen weniger ausgeprägt sind (was vorab durch Röntgenaufnahmen festgestellt wird). Sind die Veränderungen auf beiden Seiten gleich stark ausgeprägt, beginnt die Untersuchung auf einer beliebigen Hälfte des Bronchialbaums.

Der rechte Oberlappenbronchus beginnt an der Außenfläche des Hauptbronchus und verläuft fast rechtwinklig nach oben. Sein Lumendurchmesser beträgt 8–10 mm. Er ist in drei Segmentbronchien unterteilt.

Der Zwischenbronchus beginnt am unteren Rand der Mündung des Oberlappenbronchus und endet nahe der Mündung des Mittellappenbronchus. Seine Länge beträgt 2-3 cm, der Lumendurchmesser 10-11 mm.

Die relativ hohe Häufigkeit isolierter Läsionen des Mittellappens sowohl im Kindesalter als auch im Alter hat schon lange die Aufmerksamkeit der Forscher auf sich gezogen und sie gezwungen, nach der Ursache solcher Läsionen zu suchen.

Nach sorgfältiger Untersuchung der Anatomie des Tracheobronchialbaums kamen G. Kopstein (1933) und R. Brok (1946) zu dem Schluss, dass der Mittellappenbronchus ebenso wie der Mittellappen eine Reihe anatomischer und funktioneller Merkmale aufweist, die E. Zdansky (1946) das Recht gaben, den Mittellappenbronchus als „Ort des geringsten Widerstands“ zu betrachten. Es stellte sich heraus, dass der Mittellappenbronchus der engste und längste aller Lappenbronchien ist. Sein Durchmesser reicht von 0,5 bis 0,7 cm, was der Größe der meisten Segmentbronchien entspricht, und seine Länge beträgt 1,2 bis 2,6 cm. Der Mittellappenbronchus weicht in einem spitzen Winkel (30°) von der Vorderwand des Zwischenbronchus ab und teilt sich in zwei Segmentbronchien – einen lateralen und einen medialen. Der Mittellappenbronchus ist von einer Vielzahl von Lymphknoten umgeben, die durch Kompression, Penetration und Perforation zu einer Verstopfung seines Lumens führen können. Dies wird besonders häufig im Kindesalter beobachtet, wenn das stützende elastische Gewebe schlecht entwickelt und die Bronchialwand flexibel ist und die Lymphknoten besonders gut entwickelt sind. Darüber hinaus wurde nachgewiesen, dass die Lymphknoten des Mittellappens Lymphe nicht nur aus dem Mittellappen, sondern auch aus dem Unterlappen und dem dritten Segment des Oberlappens sammeln. Daher wurde als Ursache des Mittellappensyndroms eine Schädigung der Lymphknoten sowohl unspezifischer Natur als auch tuberkulöser Ätiologie angesehen.

Es wurde außerdem nachgewiesen, dass der Mittellappen vom gemischten Rippen-Zwerchfell-Atmungstyp beeinflusst wird und sich bei ruhiger Atmung nach vorne verschiebt. Die Amplitude der Atembewegungen der Rippen ist in diesem Brustbereich jedoch begrenzt. Was das Zwerchfell betrifft, so sind die Atembewegungen seiner vorderen, hauptsächlich sehnigen Bereiche, an die der Mittellappen angrenzt, sehr unbedeutend und haben einen schwächeren Zug im Vergleich zu den hinteren Bereichen. Laut A. Anthony et al. (1962) ist die Beweglichkeit und Dehnung eines Lungenbereichs umso größer, je weiter er von der Wurzel entfernt ist. Der Mittellappen befindet sich in unmittelbarer Nähe der Lungenwurzel und ist daher ungünstigen Bedingungen ausgesetzt. Daher sind die Bedingungen für seine Ausdehnung beim Ausatmen im Vergleich zu anderen Lungenlappen unzureichend. E. Stutz und H. Vieten (1955) wiesen auf die unzureichende inspiratorische Saugleistung des Mittellappens hin und bemerkten in diesem Zusammenhang die Schwierigkeit des Sekretabflusses, die zum schnellen Übergang einer akuten Mittellappenpneumonie in eine chronische beiträgt. Dies erklärt auch die geringe Fähigkeit, in die Bronchien des Mittellappens eingedrungene Fremdkörper abzuhusten. Aus dieser Sicht lässt sich die Tendenz jedes pathologischen Prozesses im Mittellappen zur Chronifizierung erklären.

Ein wichtiger Fortschritt in der Erforschung von Mittellappenläsionen wurde vom englischen Chirurgen und Anatomen R. Brok (1946) erzielt. 1948 führten E. Graham, T. Burford und J. Mayer den Begriff „Mittellappensyndrom“ ein. Damit ist die Faltenbildung und Atelektase des Mittellappens der rechten Lunge aufgrund einer Bronchostenose posttuberkulöser Ätiologie gemeint, die durch die anatomischen und topografischen Merkmale des Mittellappens verursacht wird. Im Bereich der Atelektase kommt es zur kompensatorischen Flüssigkeitstranssudation, Segment- und Lappenbronchien füllen sich mit Schleim, die Blutfüllung und Dilatation von Arterien, Venen und Kapillaren nehmen zu. Es entsteht das Bild der sogenannten „obstruktiven Pulmonitis“. Nach 3–6 Monaten verdichten sich die Kollagenfasern um die Gefäße, das Bindegewebe wächst und die Verhärtungsphase (Karnifikation) der Atelektase beginnt. Atelektasen dienen als Grundlage für die Entwicklung eines sekundären Entzündungsprozesses. In Fällen, in denen die Ursache der Atelektase nur von kurzer Dauer ist, ist eine Wiederbelüftung des betroffenen Lungenbereichs möglich.

Im Mittellappenbronchus finden sich häufig gutartige Tumoren, die den Bronchus verstopfen können. Auch Fremdkörper können die Ursache einer Mittellappenatelektase sein.

Der Zwischenbronchus geht nach der Abzweigung des Mittellappenbronchus in den Unterlappenbronchus über. Sein Stamm ist sehr kurz und schwer zu bestimmen. Von der Rückseite des Unterlappenbronchus zweigt der obere Segmentbronchus, auch Nelson-Bronchus genannt, nach unten, hinten und seitlich ab, und das sechste Segment wird Fowler-Spitze genannt. Der Durchmesser seines Lumens beträgt 10 mm. Er ist in drei subsegmentale Bronchien unterteilt. Nach der Abzweigung vom Unterlappen wird letzterer als untere Zonalbronchie bezeichnet und in vier Basalbronchien unterteilt.

Die Öffnungen der linken Ober- und Unterlappenbronchien liegen praktisch auf gleicher Höhe und sind durch einen klar abgegrenzten Sporn voneinander getrennt. Der linke Oberlappenbronchus geht von der Vorderfläche des Hauptbronchus ab und ist nach oben und außen gerichtet. Er teilt sich in vier Segmentbronchien. Der linke Unterlappenbronchus geht von der Hinterfläche des Hauptbronchus ab und teilt sich in vier Segmentbronchien.

Um insbesondere unerfahrenen Endoskopikern die Orientierung im Tracheobronchialbaum während der Bronchofibroskopie zu erleichtern, haben wir folgendes Schema zur Untersuchung der Bronchien entwickelt.

Hinter dem Patienten ist 12 Uhr, vor ihm ist 6 Uhr, der Endoskopiker steht links vom Patienten auf 3 Uhr.

Zunächst werden der rechte Oberlappenbronchus, dessen Öffnung sich bei 9 Uhr befindet, sowie seine segmentalen und subsegmentalen Äste untersucht. Die Öffnung des Mittellappenbronchus befindet sich bei 6 Uhr, wobei die Öffnung von BIV außen und die Öffnung von BV innen liegt. Etwas tiefer, gegenüber der Öffnung des Mittellappenbronchus bei 12 Uhr, wird die Öffnung des hinteren Zonalbronchus (BVI) bestimmt, der sich in zwei oder drei subsegmentale Bronchien unterteilt. An der medialen Wand des unteren Zonalbronchus befindet sich die Öffnung des mediobasalen Bronchus (BVII), und die Öffnungen der vorderen basalen (BVIII), lateralen basalen (BIX) und posterioren (BX) Bronchien befinden sich im Uhrzeigersinn von vorne nach hinten.

Links wird das Gerät zum Interlobärsporn geführt und im Gegensatz zur rechten Hälfte des Bronchialbaums beginnt die Untersuchung mit den Basalbronchien, die von vorne nach hinten gegen den Uhrzeigersinn verlaufen. Etwas höher als die Basalbronchien auf 2 Uhr wird die Mündung des hinteren Zonalbronchus bestimmt. Etwas höher, praktisch auf derselben Linie, ausgehend von der medialen Wand in Richtung der lateralen, sind die Mündungen der Segmentbronchien der vorderen Zone und die Mündungen der Segmentbronchien der oberen Zone sichtbar, die jeweils in zwei Segmentbronchien unterteilt sind.

Bei der Untersuchung der Bronchien wird auf Form und Größe ihrer Mündungen, Form und Beweglichkeit der Sporen aller sichtbaren Bronchien, Farbe der Bronchialschleimhaut, Veränderungen der Knorpelringe und des Gefäßmusters, Größe der Mündungen der Schleimdrüsen, Art und Menge der Sekretion geachtet.

Interpretation der Ergebnisse

Tuberkulose der Luftröhre und der großen Bronchien wird bei nicht mehr als 10-12 % der Patienten diagnostiziert. Spezifische Läsionen der Schleimhäute der Atemwege werden häufiger bei Patienten mit primärer, infiltrativer und fibrös-kavernöser Lungentuberkulose festgestellt. Häufige Bronchialläsionen bei primärer Tuberkulose (14-15 %) sind mit der besonderen Reaktivität der Patienten und der Nähe der Läsion (Lymphknoten) zur Bronchialwand verbunden. Die Häufigkeit des Nachweises von Bronchialtuberkulose (11-12 %) im infiltrativen Prozess ist auf die Schwere der Lungenveränderungen zurückzuführen. Die wichtigsten bronchoskopischen Formen der Tuberkulose der Luftröhre und der Bronchien sind Infiltrat, Ulkus und lymphobronchiale Fistel. Infiltrative Tuberkulose der Luftröhre und der Bronchien ist durch Einschränkung gekennzeichnet; Die Infiltrate haben eine unregelmäßige runde oder längliche Form und sind in den Mündungen der Lappen- und Segmentbronchien lokalisiert.

Lymphobronchiale Fisteln entstehen, wenn sich in den betroffenen Bronchiallymphknoten Nekroseherde bilden, die mechanischen Druck auf die Bronchien ausüben. Dies führt zu einer Verengung des Lumens oder einer lokalen Ausbuchtung der Bronchialwand. Am oberen Ende der Ausbuchtung bildet sich eine Öffnung, aus der käsige Massen selbstständig oder unter Druck austreten können. Die Ränder der Fistel sind meist mit Granulationen bedeckt. Manchmal finden sich Broncholithen unterschiedlicher Größe und Form mit steinartiger Konsistenz, die aus der Fistelöffnung „entstehen“.

Der Verlauf einer Tracheal- oder Bronchialtuberkulose hängt von der Form der Erkrankung ab. Infiltrate heilen in den meisten Fällen ohne nennenswerte Restveränderungen aus, oberflächliche Ulzera vernarben ohne Stenose oder mit Stenose ersten Grades. Fistelartige Formen der Bronchialtuberkulose führen bei den meisten Patienten zur Entwicklung grober fibröser Narben, einschließlich Narbenstenosen.

Die unspezifische Endobronchitis ist die häufigste Begleiterkrankung bei Patienten mit Tuberkulose. Eine unspezifische Entzündung der großen Bronchien betrifft nur die oberflächlichen Schichten der Bronchialwand und wird daher allgemein als Endobronchitis bezeichnet. Kleine Bronchien sind stärker geschädigt als große.

Die Inzidenz einer unspezifischen Endobronchitis liegt zwischen 14–20 % und 65–70 %. Bei neu diagnostizierten Patienten tritt eine unspezifische Endobronchitis am häufigsten bei fibrokavernöser (61 %) und disseminierter (57 %) Lungentuberkulose auf.

Die unspezifische Endobronchitis wird wie folgt klassifiziert:

• Form des Prozesses: katarrhalisch, eitrig, hypertroph, atrophisch:
• Intensität der Entzündung: I, II Grad:
• Lokalisierung des Prozesses und seine Prävalenz: einseitig, beidseitig, diffus, begrenzt, Drainage.

Die Form der unspezifischen Endobronchitis wird maßgeblich von der Form der Lungentuberkulose bestimmt. Eine eitrige Endobronchitis wird häufiger bei fibrös-kavernöser Tuberkulose (23 %) diagnostiziert, seltener bei disseminierter (14 %) und infiltrativer (8 %) Form. Eine katarrhalische Endobronchitis unterschiedlichen Ausmaßes tritt häufiger bei Patienten mit allen Formen der Lungentuberkulose auf. Hypertrophe und atrophische unspezifische Endobronchitis werden bei Lungentuberkulose selten festgestellt. Die katarrhalische Endobronchitis ist durch eine unterschiedlich schwere Hyperämie der Schleimhaut gekennzeichnet, der Bronchialsekret ist schleimig. Die eitrige Endobronchitis ist durch Hyperämie, Verdickung der Schleimhaut und deren Längsfaltung gekennzeichnet, der Bronchialsekret ist eitrig. Bei der atrophischen unspezifischen Endobronchitis ist die Schleimhaut verdünnt und die Interknorpelräume sind deutlich sichtbar.

Bei 2-3% der Patienten wird eine posttuberkulöse narbige (faserige) Stenose der Bronchien festgestellt. Viel seltener ist die Folge einer Bronchialtuberkulose, insbesondere einer infiltrativen, die Bildung eines Pigmentflecks mit einer zarten Narbe ohne Stenose. Die posttuberkulöse narbige Stenose der Bronchien wird klassifiziert:

• nach dem Grad der Verengung: I. Grad – das Lumen des Bronchus ist zu 1/3 geschlossen, II. Grad – das Lumen des Bronchus ist zu 2/4 geschlossen, III. Grad – es gibt nur einen schmalen Spalt oder eine kleine Öffnung:
• nach Form: konzentrisch (regelmäßig, rund), exzentrisch (unregelmäßig, schlitzförmig, oval);
• nach Kompensationsgrad: kompensiert, unterkompensiert, dekompensiert.

Das endoskopische Bild der narbigen Bronchialstenose ist durch eine exzentrische Lage des Bronchiallumens mit dem Wachstum von dichtem weißlichem Gewebe gekennzeichnet. Eine narbige Bronchialstenose entsteht entweder durch spontane Heilung eines aktiven spezifischen Prozesses in den Bronchien, durch dessen späte Erkennung oder durch die weit verbreitete Natur tuberkulöser Läsionen.

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