Myogenetische Rückenschmerzen

Laut modernen Statistiken ist die häufigste Ursache für Rückenschmerzen eine Muskelfunktionsstörung.

In der modernen klinischen Medizin werden zwei Arten von myogenen Schmerzen (MP) unterschieden: myogene Schmerzen mit Triggerzonen und myogene Schmerzen ohne Triggerzonen. Während Ärzte mit dem ersten Typ („myofasziales Schmerzsyndrom“ – gemäß der gebräuchlichsten Terminologie) mehr oder weniger vertraut sind, ist der zweite Typ für die meisten Ärzte in der Regel Neuland. In den allermeisten Fällen begehen Ärzte dabei schwerwiegende Diagnose- und in der Folge auch Therapiefehler. Die erste Variante wird durch klassische myogene Schmerzen repräsentiert, die zweite durch einen interessanten Symptomkomplex namens Fibromyalgie (generalisierter Muskelschmerz ohne (Triggerzonen) und wahrscheinlich fokale Formen dieses Syndroms – Spannungskopfschmerz (TH) ohne Triggerzonen und Beckenbodensyndrom (PFS) ohne Triggerzonen. Was wir heute Spannungskopfschmerz ohne Triggerzonen nennen, nannte der führende Spezialist auf dem Gebiet der klinischen Myologie, Professor Vladimir Janda, in den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts „limbische Hypertonie“. Er machte die Ärzte darauf aufmerksam, dass es in diesem Fall keine typischen Bereiche der Muskelverdichtung gibt und der gesamte Muskel gleichmäßig schmerzt, und empfahl, keine Zeit mit der manuellen Behandlung dieses Syndroms zu verschwenden, sondern Funktionsstörungen des zentralen Nervensystems (emotionales Gehirn) zu behandeln.

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Myogenes Schmerzsyndrom (MPS)

Die wahrscheinlichste Ursache für die Bildung einer myogenen Triggerzone (MTZ) ist eine Störung neuronaler Einflüsse auf die Skelettmuskelfasern. Die häufigste Ursache sind abnorme Funktionsweisen der Motoneuronen mit überwiegend statischen Belastungen ab dem Schulalter. Bei somatischen Erkrankungen oder Erkrankungen des Bewegungsapparates (Osteochondrose der Wirbelsäule, Osteoarthrose der Wirbelsäule) kommt es zu Reflexeinwirkungen von pathologischen Reizherden. Bei organischen oder funktionellen ZNS-Erkrankungen (Stressfaktoren, Depression, Angst, vegetative Dystonie etc.) kommt es zu einer Störung zerebraler Einflüsse auf die Motoneuronen mit nachfolgenden Funktionsstörungen des Motoneuron-Skelettmuskelfaser-Systems.

Es ist bekannt, dass ein Muskel mit einer myogenen Triggerzone seine Aktivität hemmt, was sich in Rigidität und Schwäche des betroffenen Muskels äußert. Ist die Triggerzone aktiv, ist die Muskelaktivität deutlich gehemmt. Dadurch kommt es zu einem reflexartigen oder bewussten Nichtgebrauch des Muskels. Die Hauptfolge von Nichtgebrauch der Muskelfasern ist Atrophie, insbesondere der langsam kontrahierenden Typ-I-Fasern. Darüber hinaus nekrotisieren einige Fasern, und die Bindegewebsmenge des Endomysiums und Perimysiums nimmt zu. Kontraktionsspannung und tetanische Spannung nehmen ab. Es besteht zudem die Tendenz, dass sich langsam kontrahierende Fasern in schnell kontrahierende umwandeln, was mit Veränderungen der Isoformen myofibrillärer Proteine einhergeht. Auf der Oberfläche ungenutzter Fasern breiten sich Acetylcholinrezeptoren über die neuromuskuläre Synapse hinaus aus, das Ruhepotential der Membran nimmt ab. Die motorischen Nervenendigungen zeigen in einigen Bereichen Degenerationserscheinungen, in anderen die Bildung von Verzweigungen. Schließlich können die motorischen Einheiten nach einer Phase der Nichtbenutzung nicht mehr vollständig rekrutiert werden. Dann treten Schmerzen auf, und der Teufelskreis schließt sich dreimal: Er verschlimmert die Nichtbenutzung des Muskels, verschlimmert die zerebrale Funktionsstörung und stört das motorische Stereotyp.

Die allgemein anerkannte Definition einer myogenen Triggerzone stammt von J. Travell und D. Simons (1983): Es handelt sich um einen Bereich erhöhter Reizbarkeit, der sich üblicherweise innerhalb verspannter (kompaktierter) Skelettmuskelbündel oder in der Muskelfaszie befindet. Sie ist bei Kompression schmerzhaft, kann Schmerzen in ihre charakteristischen Zonen reflektieren und vegetative und propriozeptive Störungen verursachen. Die Schmerzen verstärken sich bei Muskelverspannungen, insbesondere im verkürzten Zustand, bei passiver Dehnung des Muskels, bei Kompression der myogenen Triggerzone und bei längerem Verweilen des betroffenen Muskels im verkürzten Zustand. In diesem Zusammenhang wird in der Klinik häufig das pathognomonische Phänomen verstärkter Schmerzen bei den ersten Bewegungen nach der Ruhe beobachtet, bei fortgesetzter motorischer Aktivität nehmen die Schmerzen jedoch deutlich ab oder verschwinden ganz. Die Schmerzen verstärken sich bei leichter jukaler Kälte, die oft bis zum nächsten Tag anhält und vom Patienten als „Zug im Nacken, unteren Rücken usw.“ beschrieben wird. Schmerzen aus der myogenen Triggerzone lassen nach kurzer Ruhe, langsamer passiver Dehnung des betroffenen Muskels, lokaler Wärme und leichten Bewegungen nach. Klinisch wird die myogene Triggerzone in aktive und latente unterteilt. Aktive myogene Triggerzonen verursachen spontane Schmerzen, während latente, schmerzauslösende Triggerzonen nur bei Druck schmerzhaft sind; spontane Schmerzen treten nicht auf. Beide Formen können ineinander übergehen. Es ist sehr wichtig, dass die zur Aktivierung der latenten myogenen Triggerzone und zur Auslösung eines Schmerzsyndroms erforderliche Aufprallkraft vom Trainingsgrad des betroffenen Muskels abhängt: Je widerstandsfähiger er gegen körperliche Belastung ist, desto geringer ist die Anfälligkeit seiner Triggerzone für aktivierende Einflüsse.

Myogener Schmerz, der von einer myogenen Triggerzone reflektiert wird, weist ein für diesen Muskel spezifisches Verteilungsmuster auf. Meistens ist er innerhalb desselben Dermatoms, Myotoms oder Sklerotoms verteilt, kann aber teilweise auch auf andere Segmente übertragen werden. Satelliten-myogene Triggerzonen bilden sich in Muskeln, die in Schmerzausstrahlungszonen anderer myogener Triggerzonen oder in Ausstrahlungszonen betroffener innerer Organe liegen (zentrale Sensibilisierung). Auch dies ist ein sehr wichtiges Muster.

Der Verlauf myogener Schmerzen

Behandlungsmethoden lassen sich in zwei Gruppen unterteilen: Schmerzbehandlungsmethoden und Triggerzonen-Beseitigungsmethoden. Die Einteilung ist weitgehend willkürlich, da die meisten Methoden zwar beide Wirkungen haben, aber primär den einen oder anderen Aspekt beeinflussen.

Es ist eine bekannte klinische Tatsache, dass die Aktivierung der vorhandenen Triggerzone umso schwieriger ist, je besser ein Muskel trainiert ist. Es ist auch bekannt, dass myogene Schmerzen mit anhaltender motorischer Aktivität abnehmen. Es ist bekannt, dass myogene Triggerzonen bei körperlich arbeitenden Menschen viel seltener auftreten als bei Menschen mit geringer körperlicher Aktivität. In unseren Arbeiten haben wir gezeigt, dass die Ursache für die Entstehung einer myogenen Triggerzone eine Verletzung der trophischen Wirkungen des Motoneurons auf die Muskelfaser ist, und die physiologischste und wirksamste Methode zur Beseitigung der myogenen Triggerzone und der myogenen Schmerzen ist die Verstärkung der neurotrophen Wirkungen durch willkürliche Aktivierung motorischer Einheiten im Modus maximaler Rekrutierung. Dies ist genau der Modus, den T. De Lorma (1945) empirisch für die Rehabilitation von Piloten nach langfristiger Ruhigstellung des Kniegelenks ausgewählt hat.

Bei starken Schmerzen empfiehlt es sich, die Behandlung des myogenen Schmerzsyndroms (MPS) mit der Schmerzbeseitigung oder -reduktion zu beginnen, da erst danach kinesitherapeutische Methoden zur Beseitigung der myogenen Triggerzone eingesetzt werden können. Die wirksamste und kostengünstigste Methode zur Behandlung akuter Schmerzen ist die Pharmakotherapie: NSAR (z. B. Diclofenac, Lornoxicam) in therapeutischen Dosen über 3–7 Tage in Kombination mit Tizanidin.

Die Novokainisierung der myogenen Triggerzone wird in den Handbüchern zur Behandlung myofaszialer Triggerzonen ausführlich beschrieben. Dabei wird Procain (Novocain) in einer Menge von mehreren Zehntel Millilitern in die myogene Triggerzone eingebracht. Procain (Novocain) ist das am wenigsten myotoxische Medikament unter den Lokalanästhetika und wird in der Praxis am häufigsten eingesetzt. Um eine analgetische Wirkung zu erzielen, muss die Nadel das Zentrum der myogenen Triggerzone treffen, was sich durch eine lokale krampfartige Muskelreaktion bemerkbar macht. Auch die „trockene“ Punktion der myogenen Triggerzone ist eine wirksame Methode zur Schmerzlinderung, sofern die Nadel das Zentrum der myogenen Triggerzone präzise trifft, was sich durch eine lokale krampfartige Muskelreaktion bemerkbar macht. Bei unsachgemäßer Durchführung können die Schmerzen nach der Injektion stärker sein als die myogenen Schmerzen selbst. Gleiches gilt für die Injektion eines Anästhetikums. Eine Besserung tritt sofort oder innerhalb von zwei Wochen ein. Im Zeitraum von 2–8 Stunden nach dem Eingriff verspüren 42 % der Patienten, die eine Lokalanästhesie erhalten haben, und 100 % der Patienten, die sich einer „trockenen“ Punktion unterzogen haben, lokale Schmerzen. Es wird angenommen, dass der wichtigste therapeutische Faktor beider Verfahren die Ruptur des Zentrums der myogenen Triggerzone durch die Nadelspitze ist.

Die älteste und einfachste Behandlungsmethode ist die Anwendung von Wärme (Wärme) zur Linderung myogener Schmerzen. Die Möglichkeiten der Wärmetherapie sind vielfältig und reichen von improvisierten Mitteln bis hin zu instrumentellen Methoden. Der Wirkmechanismus von Wärme besteht darin, den sensorischen Fluss durch Afferenzen von den Wärmerezeptoren der Haut zu verändern, wodurch die nozizeptive Afferenzen im Hinterhornbereich gehemmt und zusätzlich die Mikrozirkulation verbessert werden. Diese Methode ist zweifellos wirksam bei der Schmerzlinderung, beseitigt jedoch nicht den auslösenden Faktor (myogene Triggerzone). Daher kommt es recht schnell zu einem Schmerzrückfall.

Eine andere Art der Temperaturwirkung (Kühlung) wird ebenfalls zur Schmerzlinderung eingesetzt. Einige Autoren halten sie für sogar wirksamer als Erwärmung. Der Wirkungsmechanismus des Verfahrens ist derselbe wie beim Erwärmen, auch die Wirkungsdauer ist unbedeutend. Effektiver ist eine kombinierte Methode aus Dehnung und Kühlung des Muskels. Hier tritt ein neuer wichtiger Aspekt in Erscheinung – die Dehnung. Sie gilt als der wichtigste therapeutische Faktor, die Kühlung als unterstützender. Darüber hinaus wird es als notwendig erachtet, dass der Patient nach dem Eingriff Übungen durchführt, bei denen der betroffene Muskel vor dem Hintergrund der Erwärmung so weit wie möglich beansprucht wird. Somit ist der wichtigste sanogenetische Aspekt der Methode, die als „Spülung mit einem Kühlmittel“ bezeichnet wird, die Muskeldehnung und Bewegungstherapie.

Ischämische Muskelkompression (oder Pressur) wird häufig zur Behandlung der myogenen Triggerzone oberflächlicher Muskeln eingesetzt. Kern des Verfahrens ist die Kompression der myogenen Triggerzone für etwa eine Minute bis zur Schmerzgrenze. Der therapeutische Effekt des Verfahrens beruht auf der Schaffung eines „Gegengewichts“ für nozizeptiven Fluss oder eine Hyperstimulationsanalgesie. Aus moderner Sicht lässt sich hinzufügen, dass durch solch intensive Expositionsmethoden auch das pathologische Algische System destabilisiert wird, was dessen Beseitigung durch andere Methoden erleichtert. Die Geschichte der Methode geht auf das alte östliche Shiatsu und die Akupressur zurück, bei denen die Technik des Fingerdrucks auf bestimmte Punkte zur Harmonisierung der Chi-Energiezirkulation eingesetzt wird. Die Wirksamkeit des Verfahrens ist recht hoch, jedoch treten auch häufig Schmerzrückfälle auf. Kürzlich gab es Berichte, dass Stoffwechselprozesse der mechanischen Wirkung auf die Zelle zugrunde liegen könnten. Es wird vermutet, dass die Erregung eines hypothetischen Mechanorezeptors der Zellmembran durch die Aktivierung von G-Proteinen eine Prozesskaskade auslösen kann, die zu Veränderungen der Genexpression führt.

Die klassische Massage ist gemessen an den Arbeitsstunden pro Patient wahrscheinlich die teuerste Methode zur Behandlung myogener Triggerzonen. Darüber hinaus hat die Massage einen wesentlichen Nachteil: Masseure warten nicht auf die Entspannung des Gewebes (im Gegensatz zu Spezialisten für manuelle Medizin), was zu reflektorischen Muskelkrämpfen und verstärkten Schmerzen führen kann. Eine Verschlimmerung der Schmerzen nach Massagesitzungen ist in der klinischen Praxis keine Seltenheit. Eine verbesserte Variante der klassischen Massage ist die Längsmassage, die Massage nach JHCyriax. Am Ende der Behandlung treten die Schmerzen häufig wieder auf, und die Behandlung selbst erfordert manchmal eine große Anzahl von Sitzungen. Heutzutage hat sich die Technik der passiven Dehnung von Weichteilen unter dem Namen „myofasziale Entspannung“ weit verbreitet. Zahlreiche Spezialisten haben sich als Urheber dieser Technik bekannt. Es sei daran erinnert, dass diese Technik wahrscheinlich so alt ist wie die Heilerfahrung, und moderne Techniken werden von den oben genannten Autoren beschrieben.

Von den manuellen Therapiemethoden für MB und MTZ ist die physiologischste die von KXewit (1981) vorgeschlagene Methode der postisometrischen Muskelentspannung, deren Essenz in der langsamen Dehnung des Muskels in Kombination mit seiner minimalen isometrischen Arbeit liegt. Die Methode ist hochwirksam, wenn sie korrekt ausgeführt wird, was beträchtlichen Zeitaufwand erfordert. Die Wirksamkeit der Methode beruht sowohl auf der Aktivierung der Schmerztorkontrolle durch erhöhte propriozeptive Afferenzen (entlang der Aa- und Ab-Fasern) als auch auf der Erhöhung der Stoffwechselaktivität der Muskelfasern während der passiven Dehnung und isometrischen Arbeit. Bei der postisometrischen Entspannung kann der von Knott M. (1964) und Rubin D. (1981) vorgeschlagene Mechanismus der reziproken spinalen Muskelentspannung durch abwechselnde Kontraktion von Agonisten und Antagonisten genutzt werden. Diese als propriozeptive Erleichterung bezeichnete Methode kann aufgrund der Anspannung der antagonistischen Muskeln im verkürzten Zustand starke Schmerzen verursachen.

Die Physiotherapie bei myogenen Schmerzen umfasst den Einsatz von Ultraschall, sinusförmig modulierten Strömen, magnetischen Wechselfeldern und Laserstrahlung. Es gibt Berichte über die hohe Wirksamkeit der direkten wiederholten Magnetstimulation des Muskels bei der Behandlung myogener Schmerzen.

Die Mobilisierung der eigenen Reserven der antinozizeptiven Abwehr, die Aktivierung kortikaler absteigender Projektionen und die Optimierung des motorischen Stereotyps werden von Spezialisten für Biofeedback mit guten therapeutischen Ergebnissen intensiv entwickelt.

Zu den neuesten Errungenschaften in der Medizin gehört die Entwicklung einer speziellen Form von Botulinumtoxin Typ A und dessen Einsatz zur Behandlung myogener Schmerzen. Botulinumtoxin blockiert irreversibel die Exozytose am präsynaptischen Ende der neuromuskulären Synapse und bewirkt eine chemische Denervierung der Maus, wodurch die myogene Triggerzone eliminiert und die myogenen Schmerzen gelindert werden. Die Behandlungsmethode ist einfach durchzuführen und nimmt nicht viel Zeit in Anspruch. Nur bei der Behandlung der myogenen Triggerzone tiefer Muskeln wie Skalenus, Iliopsoas und Piriformis ist während des Eingriffs eine Röntgenkontrolle erforderlich. Die Wirkung des Medikaments hält mindestens 3–4 Monate an. Nach der Reinnervation der Muskelfasern, die die myogene Triggerzone gebildet haben, treten die Schmerzen wieder auf. Nachteile der Methode sind die hohen Kosten des Botulinumtoxins und die Möglichkeit der Bildung von Antikörpern dagegen. Wenn wir jedoch die Kosten der Botulinumtoxin-Injektion mit den Kosten einer Behandlung mit anderen Methoden über 3–4 Monate (die Wirksamkeitsdauer von Botulinumtoxin) vergleichen und dazu die Kosten für Anreise und Behandlungen hinzurechnen, sind die Kosten einer Behandlung mit Botulinumtoxin wahrscheinlich niedriger als bei herkömmlichen Methoden. Derzeit wurden Behandlungsmethoden mit Botulinumtoxin entwickelt und werden erfolgreich bei folgenden Arten myogener und kombinierter Schmerzen eingesetzt: Thoracic-Outlet-Syndrom, Algisches Syndrom der Schulteradduktoren (Scapulohumerale Periarthritis), Spannungskopfschmerz, Migräne, zervikogener Kopfschmerz, schmerzhafte Funktionsstörung des Kiefergelenks, myogene Schmerzen in den Gliedmaßen (einschließlich Schmerzen, die durch die myogene Triggerzone des Musculus piriformis und des Musculus iliopsoas verursacht werden), Schmerzen bei myogenen Tunnelneuropathien. Fokale Muskeldystonien, die oft von unerträglichen, hartnäckigen Schmerzen (Schiefhalsspasmus, Hemispasmus facialis, Paraspasmus, Blepharospasmus) und schmerzhaften Spastiken nach einem Schlaganfall begleitet werden, werden wirksam mit Botulinumtoxin behandelt, dem einzigen wirksamen Medikament in diesen Situationen.