Myokardinfarkt: Prognose und Rehabilitation

Rehabilitation und Behandlung im ambulanten Stadium

Die körperliche Aktivität wird in den ersten 3 bis 6 Wochen nach der Entlassung schrittweise gesteigert. Die Wiederaufnahme sexueller Aktivitäten, die den Patienten oft Sorgen bereiten, und anderer moderater körperlicher Aktivitäten werden gefördert. Wenn die Herzfunktion nach einem akuten Myokardinfarkt sechs Wochen lang gut erhalten bleibt, können die meisten Patienten ihre normalen Aktivitäten wieder aufnehmen. Ein sinnvolles körperliches Aktivitätsprogramm, das Lebensstil, Alter und Herzzustand berücksichtigt, reduziert das Risiko ischämischer Ereignisse und steigert das allgemeine Wohlbefinden.

Die akute Phase der Erkrankung und die Behandlung des ACS sollten genutzt werden, um eine starke Motivation zur Risikofaktoränderung beim Patienten zu entwickeln. Bei der Beurteilung des körperlichen und emotionalen Zustands des Patienten und der Besprechung mit ihm ist es notwendig, über den Lebensstil (einschließlich Rauchen, Ernährung, Arbeits- und Ruhezeiten, Bewegungsbedarf) zu sprechen, da die Eliminierung von Risikofaktoren die Prognose verbessern kann.

Medikamente. Einige Medikamente senken das Sterberisiko nach einem Herzinfarkt deutlich und sollten immer angewendet werden, sofern keine Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten vorliegen.

Acetylsalicylsäure reduziert die Mortalität und die Häufigkeit wiederholter Infarkte bei Patienten mit Herzinfarkt um 15 bis 30 %. Zur Langzeitanwendung wird schnell lösliches Aspirin in einer Dosierung von 81 mg einmal täglich empfohlen. Daten deuten darauf hin, dass die gleichzeitige Gabe von Warfarin mit oder ohne Acetylsalicylsäure die Mortalität und die Häufigkeit wiederholter Infarkte reduziert.

Betablocker gelten als Standardtherapie. Die am weitesten verbreiteten Betablocker (wie Acebutolol, Atenolol, Metoprolol, Propranolol, Timolol) senken die Mortalität nach einem Herzinfarkt für mindestens 7 Jahre um etwa 25 %.

ACE-Hemmer werden allen Patienten verschrieben, die einen Herzinfarkt erlitten haben. Diese Medikamente können das Herz langfristig schützen, indem sie die Endothelfunktion verbessern. Werden ACE-Hemmer beispielsweise aufgrund von Husten oder allergischem Hautausschlag (nicht jedoch aufgrund von Gefäßödemen oder Nierenversagen) nicht vertragen, können sie durch Angiotensin-II-Rezeptorblocker ersetzt werden.

Patienten sind auch für HMG-CoA-Reduktase-Hemmer (Statine) indiziert. Die Senkung des Cholesterinspiegels nach einem Myokardinfarkt reduziert die Häufigkeit wiederkehrender ischämischer Ereignisse und die Mortalität bei Patienten mit erhöhtem oder normalem Cholesterinspiegel. Statine sind bei Patienten nach einem Myokardinfarkt wahrscheinlich von Nutzen, unabhängig vom anfänglichen Cholesterinspiegel. Patienten nach einem Myokardinfarkt mit Dyslipidämie in Verbindung mit niedrigem HDL oder erhöhten Triglyceriden können von Fibraten profitieren, deren Wirksamkeit jedoch noch nicht experimentell bestätigt wurde. Eine hypolipidämische Therapie ist über einen längeren Zeitraum indiziert, wenn keine signifikanten Nebenwirkungen auftreten.

Prognose eines Herzinfarkts

Instabile Angina pectoris. Etwa 30 % der Patienten mit instabiler Angina pectoris erleiden innerhalb von drei Monaten nach der Episode einen Herzinfarkt; ein plötzlicher Herztod tritt seltener auf. Feststellbare EKG-Veränderungen in Verbindung mit Brustschmerzen weisen auf ein erhöhtes Risiko für einen nachfolgenden Herzinfarkt oder Tod hin.

Myokardinfarkt ohne ST-Strecken-Hebung und Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung. Die Gesamtmortalität liegt bei etwa 30 %, wobei 50 bis 60 % dieser Patienten präklinisch versterben (normalerweise aufgrund von Kammerflimmern). Die Mortalität im Krankenhaus liegt bei etwa 10 % (meist aufgrund eines kardiogenen Schocks), variiert jedoch erheblich mit der Schwere der Herzinsuffizienz. Die meisten Patienten, die an einem kardiogenen Schock sterben, haben eine Kombination aus Infarkt und postinfarkter Kardiosklerose, oder der neue Myokardinfarkt betrifft mindestens 50 % der linksventrikulären Masse. Fünf klinische Merkmale sagen eine Mortalität von 90 % bei Patienten mit STHM voraus: höheres Alter (31 % der Gesamtmortalität), niedriger systolischer Blutdruck (24 %), Klasse > 1 (15 %), hohe Herzfrequenz (12 %) und vordere Lage (6 %). Die Mortalität ist bei Patienten mit Diabetes mellitus und Frauen etwas höher.

Die Mortalität bei Patienten, die im ersten Jahr nach einem akuten Myokardinfarkt stationär aufgenommen werden, liegt bei 8–10 %. Die meisten Todesfälle ereignen sich in den ersten drei bis vier Monaten. Anhaltende ventrikuläre Arrhythmien, Herzinsuffizienz, eingeschränkte Ventrikelfunktion und anhaltende Ischämie sind Anzeichen eines hohen Risikos. Viele Experten empfehlen, vor oder innerhalb von sechs Wochen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus einen Belastungs-EKG durchzuführen. Ein gutes Testergebnis ohne Veränderungen der EKG-Befunde ist mit einer günstigen Prognose verbunden; weitere Untersuchungen sind in der Regel nicht erforderlich. Eine geringe Belastungstoleranz ist mit einer schlechten Prognose verbunden.

Der Zustand der Herzfunktion nach der Genesung hängt maßgeblich davon ab, wie viel funktionsfähiges Myokard nach dem akuten Anfall noch vorhanden ist. Zu den neuen Schäden kommen Narben früherer Myokardinfarkte hinzu. Bei einer Schädigung > 50 % der linksventrikulären Masse ist eine lange Lebenserwartung unwahrscheinlich.

Killip-Klassifikation und Mortalität durch akuten Myokardinfarkt*

Klasse	RO 2	Symptome	Krankenhaussterblichkeit, %
1	Normal	Keine Anzeichen einer Linksherzinsuffizienz	3-5
II	Leicht reduziert	Leichtes bis mittelschweres LV-Versagen	6-10
III	Reduziert	Schweres Linksherzversagen, Lungenödem	20-30
IV	Schwere Insuffizienz	Kardiogener Schock: arterielle Hypotonie, Tachykardie, Bewusstseinsstörungen, kalte Extremitäten, Oligurie, Hypoxie	>80

Wird bei wiederholten Untersuchungen des Patienten im Verlauf der Erkrankung festgestellt. Wird festgestellt, ob der Patient Raumluft atmet.