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Nekrotisierende Paraproktitis

Facharzt des Artikels

Internist, Lungenfacharzt
, Medizinischer Redakteur
Zuletzt überprüft: 07.07.2025

Die Einteilung dieser Pathologie in eine separate Gruppe erfolgt sowohl aufgrund des Ausmaßes und der Schwere der Infektion des Fettgewebes, der Muskeln und Faszien im Rektum und Perineum als auch aufgrund der spezifischen Behandlung. Die nekrotische Paraproktitis ist durch eine schnelle Generalisierung der Infektion und die Entwicklung einer multiplen Organdysfunktion gekennzeichnet und erfordert eine Nekrektomie und Intensivbehandlung. Schwere Weichteilschädigungen können sowohl durch einzelne Mikroorganismen als auch durch Assoziationen von Aerobiern, Anaerobiern und fakultativen Anaerobiern verursacht werden.

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Anaerobe Clostridien-Paraproktitis

Die anaerobe clostridiale nekrotische Paraproktitis ist die schwerste Form. Die Erreger der Erkrankung sind Cl. petfringens, Cl. novyi, Cl. septicum und Cl. histotyticum.

Die Inkubationszeit der Krankheit ist sehr kurz, manchmal nur 3-6 Stunden, seltener 1-2 Tage. Der Beginn einer Gasinfektion äußert sich darin, dass der Patient vor dem Hintergrund relativen Wohlbefindens unerklärliche Angstzustände entwickelt, die Pulsfrequenz schnell ansteigt, der Blutdruck sinkt und oft eine graublaue Gesichtsfärbung sichtbar ist. Gleichzeitig treten starke drückende Schmerzen im Dammbereich auf, die oft einfach unerträglich sind. Die stärksten Schmerzen können durch Gewebeischämie erklärt werden.

Clostridien produzieren Toxine, die Hämolyse, die Zerstörung von Zellen und Zwischensubstanzen sowie eine Störung der Blutzirkulation verursachen. Je nach Erregerart können Gewebeödeme oder Gasbildung im Vordergrund stehen; in manchen Fällen zerfallen Muskeln und andere Gewebe rasch und verwandeln sich in eine amorphe Masse, was zur Fäulnis führt. Durch Gase und Ödeme steigt der Druck im Gewebe an, was zu einer teilweisen oder vollständigen Kompression zunächst venöser und dann arterieller Gefäße führt.

Bei der Untersuchung des Perineums wird keine für entzündliche Prozesse charakteristische Hyperämie festgestellt. Aufgrund von Gewebeödemen wird die Haut weiß und glänzend. Später wird sie aufgrund hämolytischer Prozesse zunächst bräunlich und dann schwarzgrau. Beim Abtasten ist Krepitation zu spüren - das "Knacken" von Gasblasen im Gewebe. Hyperämie und lokaler Temperaturanstieg fehlen, die Lymphknoten vergrößern sich normalerweise nicht. Beim Punktieren wird anstelle von Eiter eine trübe gelbbraune Flüssigkeit mit einem unangenehmen süßlich-fauligen Geruch festgestellt. Beim Schneiden des Gewebes fließt eine Flüssigkeit mit Gasblasen aus. Die Muskeln sind schlaff und zerfallen mit zunehmender Nekrose. Auch die Faszienpartitionen sind betroffen.

Starke Schmerzen, ein schlechter Allgemeinzustand, das Fehlen banaler Entzündungszeichen (Hyperämie, Eiter), Gewebeschwellungen, Veränderungen der Hautfarbe und des Hautbildes weisen auf eine mögliche Gasinfektion hin. Tritt Krepitation auf, ist die Diagnose gesichert. Röntgenaufnahmen zeigen eine charakteristische „Federigkeit“ aufgrund der Muskelschichtung unter Gaseinfluss. Eine Clostridieninfektion wird bakterioskopisch und bakteriologisch bestätigt. Ein Wundausstrich (von der Muskeloberfläche) wird mit Methylenblaulösung angefärbt; das Vorhandensein von Gasbrand wird durch „ungeschickte“ Stäbchen (wie aus einer Streichholzschachtel verstreute Streichhölzer), Myolyse, Gasbläschen und das Fehlen von Leukozyten angezeigt. Zur bakteriologischen Bestätigung der Diagnose sollte ein Muskelstück aus der Wunde entnommen werden.

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Anaerobe nicht-clostridiale nekrotische Paraproktitis

Die anaerobe, nicht-clostridiale nekrotische Paraproktitis wird durch nicht-sporenbildende Anaerobier - Bacteroides und Fusobakterien - verursacht. Prädisponierende Faktoren für die Entwicklung einer nicht-clostridialen Infektion sind nekrotische oder schlecht durchblutete Gewebe, eine lokale Abnahme der Aktivität oxidativer Prozesse, eine Schwächung des Immunsystems, Gewebeazidose und die Selektion von Anaerobiern durch den Einsatz von Antibiotika.

Bei nicht-clostridialen Infektionen können Entzündungen der Zellulose (Cellulitis), der Muskeln (Myositis) und der Faszien (Fasziitis) auftreten. Es kommt zu Gewebeödemen und Nekrosen, manchmal mit Bildung von Gasblasen. Hyperämie oder Eiterbildung treten nicht auf. Beim Schneiden des Gewebes werden Detritus und eine trübe, stark riechende Flüssigkeit (die sogenannten Kolibakterien) gefunden, die durch das Vorhandensein von Bakteroiden verursacht wird. Die Entwicklung geht mit Fieber, Schüttelfrost und einem schweren Allgemeinzustand aufgrund einer Toxämie einher.

Die Diagnose wird in der Regel anhand klinischer Symptome gestellt. Eine bakteriologische Bestätigung der Diagnose ist nicht immer möglich. Schwierigkeiten treten bereits bei der Entnahme des Materials für die Forschung auf – die Entnahme muss unter völliger Sauerstoffausschluss erfolgen. Die gleichen Anforderungen sind beim Transport und der Verarbeitung des Abstrichs zu beachten. Die Züchtung von Mikroorganismen ist kostenintensiv und dauert 4-6 Tage.

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Faulige nekrotische Paraproktitis

Eine weitere schwere Form, die sogenannte faulige nekrotische Paraproktitis, wird durch eine Assoziation von nicht sporenbildenden Anaerobiern (Bacteroides, Fusobacteriaceae, Peptokokken), E. coli und Proteus verursacht. Die faulige nekrotische Paraproktitis tritt häufig vor dem Hintergrund von Diabetes mellitus, verminderter Immunität aufgrund von Unterernährung, Unterkühlung und schweren Gefäßerkrankungen auf.

Der Prozess betrifft das pararektale Gewebe und kann sich dann auf andere Bereiche (vordere Bauchdecke, Lendenwirbelsäule) ausbreiten. Sehr häufig breitet sich die Gewebenekrose bei Männern auf den Hodensack und sogar den Penis aus. Dieser Prozess wird als Fournier-Gangrän bezeichnet. Fettgewebe und Haut nekrotisch werden und geben eine übelriechende Flüssigkeit ab, manchmal mit Gasbläschen („Sumpfgas“). Der Fäulnisprozess verursacht eine schwere Vergiftung.

Wie wird eine nekrotische Paraproktitis behandelt?

Die Behandlung der nekrotischen Paraproktitis sollte sofort eingeleitet werden. Sie umfasst eine Notfalloperation, eine intensive Infusions- und Antibiotikatherapie sowie die Korrektur von Organfunktionsstörungen.

Der chirurgische Eingriff umfasst die weite Öffnung der betroffenen Zellräume mit der obligatorischen Exzision devitalisierter Gewebe bis zur Blutung der Wundränder sowie das Spülen und Drainieren der Hohlräume. Beim anschließenden Verbandwechsel ist häufig die Exzision neu identifizierter nicht lebensfähiger Gewebe erforderlich, was zur Bildung großer und tiefer Gewebedefekte führt. Bei einer Operation bei einer Erkrankung wie der nekrotischen Paraproktitis wird die betroffene Krypta nicht gesucht und exzidiert. Die Therapie erfordert die Schaffung eines breiten Sauerstoffzugangs zu den Infektionsherden, was durch offene Wundversorgung und Behandlung in einer Druckkammer gewährleistet wird. Die Prinzipien der antibakteriellen und intensivmedizinischen Therapie sowie Methoden zur Korrektur von Organfunktionsstörungen bei Sepsis werden in separaten Kapiteln dieses Handbuchs behandelt.

Wie ist die Prognose bei nekrotischer Paraproktitis?

Eine Verzögerung des chirurgischen Eingriffs sowie eine unzureichende intensive und antibakterielle Therapie machen die Prognose äußerst ungünstig.


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