Netzhautablösung - Diagnose

Erkennung eines primären Netzhautrisses

Primäre Risse gelten als Hauptursache für Netzhautablösung, obwohl auch sekundäre Risse auftreten können. Die Identifizierung primärer Veränderungen ist äußerst wichtig. Sie weisen die folgenden Merkmale auf.

Verteilung nach Quadranten

• Etwa 60 % – im oberen Temporalquadranten.
• Etwa 15 % – im supraonasalen Quadranten.
• Etwa 15 % – im unteren Schläfenquadranten.
• Etwa 10 % – im unteren Nasenquadranten.

Der superotemporale Quadrant ist daher die häufigste Lokalisation von Netzhautrissen und muss, wenn diese nicht sofort erkannt werden, später genauer untersucht werden.

Bei etwa 50 % der Netzhautablösungen können mehrere Risse gefunden werden, die sich meist innerhalb eines Winkels von 90° befinden.

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Konfiguration der Netzhautablösung

Subretinale Flüssigkeit breitet sich üblicherweise in Richtung der Schwerkraft aus. Die Konfiguration der Netzhautablösung ist anatomisch begrenzt (Ora serrata und Papille sowie der Bereich des primären Netzhautrisses). Liegt der primäre Riss oberhalb, fließt die subretinale Flüssigkeit zunächst entlang der Rissseite nach unten und steigt dann wieder an. Durch die Analyse der Konfiguration der Netzhautablösung lässt sich somit der wahrscheinliche Ort des primären Risses bestimmen.

Eine flache inferiore Netzhautablösung, bei der die subretinale Flüssigkeit auf der temporalen Seite leicht erhöht ist, weist auf eine primäre Ruptur in derselben Hälfte hin.

Ein primärer Riss auf 6-Uhr-Position führt zu einer Netzhautablösung weiter unten mit einem entsprechenden Flüssigkeitsspiegel.

Bei der bullösen inferioren Netzhautablösung ist der primäre Bruch meist im Horizontalmeridian lokalisiert.

Wenn sich der primäre Riss im supranasalen Quadranten befindet, bewegt sich die subretinale Flüssigkeit in Richtung der Papille und dann nach oben zur temporalen Seite bis zur Höhe des Risses.

Eine subtotale Netzhautablösung mit dem Apex nach oben deutet auf einen primären Riss hin, der sich peripher nahe dem oberen Rand der Ablösung befindet. Überschreitet die subretinale Flüssigkeit die vertikale Mittellinie nach oben, befindet sich der primäre Riss auf 12 Uhr, wobei der untere Rand der Netzhautablösung der Seite des Risses entspricht.

Wenn eine primäre Ruptur diagnostiziert wird, können sekundäre Rupturen durch die Einhaltung der Grundsätze der präventiven Behandlung vermieden werden. Die Konfiguration der Netzhautablösung hilft, die primäre Natur der Ruptur zu bestätigen.

Das sektorale Erscheinungsbild der Photopsien hat keinen diagnostischen Wert für die Lokalisation der Ruptur. Der Quadrant, in dem die Gesichtsfeldveränderungen erstmals festgestellt werden, verdient jedoch besondere Aufmerksamkeit, da er dem Ursprungsbereich der Netzhautablösung entspricht. Werden Gesichtsfelddefekte im superonasalen Quadranten festgestellt, kann die primäre Ruptur daher im inferotemporalen Quadranten lokalisiert sein.

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Ultraschalldiagnostik

B-Bild-Ultraschall ist angezeigt, wenn die Media getrübt ist und ein okkulter Netzhautriss oder eine Netzhautablösung vermutet wird. Dies gilt insbesondere bei einer kürzlich aufgetretenen Glaskörperblutung, die eine Fundusuntersuchung verhindert. In solchen Fällen hilft Ultraschall, eine hintere Glaskörperabhebung von einer Netzhautablösung zu unterscheiden. Auch Brüche bei flachen Netzhautablösungen lassen sich damit nachweisen. Dynamischer Ultraschall, bei dem Strukturen bei bewegtem Auge untersucht werden, eignet sich zur Beurteilung der Glaskörper- und Netzhautbeweglichkeit bei Augen mit Vitreorostinopathie.

Indirekte Ophthalmoskopie

Bei der indirekten Ophthalmoskopie werden Kondensorlinsen unterschiedlicher Stärke verwendet. Je höher die Stärke, desto geringer die Vergrößerung; je kürzer der Arbeitsabstand, desto größer der zu untersuchende Bereich. Die Untersuchungstechnik ist wie folgt:

1. Die Pupillen beider Augen sollten so weit wie möglich erweitert sein.
2. Der Patient muss absolut ruhig sein.
3. Die Linse wird immer mit dem flachen Teil zum Patienten gerichtet gehalten, parallel zu seiner Iris.
4. Der rosa Reflex wird hervorgehoben, dann der Augenhintergrund.
5. Wenn die Visualisierung des Augenhintergrunds schwierig ist, muss eine Bewegung der Linse relativ zum Auge des Patienten vermieden werden.
6. Der Patient wird gebeten, seine Augen und seinen Kopf zu bewegen, um die optimale Position für die Untersuchung auszuwählen.

Sklerokompression

Ziel

Durch die Sklerokompression wird die Visualisierung der Netzhautperipherie vor dem Äquator verbessert und eine dynamische Beobachtung ermöglicht.

Technik

1. Um den Bereich der Ora serrata auf 12 Uhr zu untersuchen, wird der Patient gebeten, nach unten zu schauen. Ein Skleralkompressor wird auf der Außenseite des oberen Augenlids am Rand der Tarsalplatte platziert.
2. Der Patient wird dann gebeten, nach oben zu schauen, während der Kompressor parallel zum Augapfel in die vordere Augenhöhle bewegt wird.
3. Der Arzt muss seinen Blick auf die Linse und den Kompressor ausrichten, mit dem er sanften Druck ausübt. Der Druck wird als Welle auf dem Augenhintergrund bestimmt. Der Kompressor muss entlang einer Tangente zum Augapfel ausgerichtet sein, da senkrechter Druck unpraktisch ist.
4. Zur Untersuchung benachbarter Bereiche des Augenhintergrunds wird der Kompressor bewegt, wobei sich der Blick des Arztes, die Linse und der Kompressor stets in einer geraden Linie befinden müssen.

Netzhautkarte

Technik. Bei der indirekten Ophthalmoskopie wird das Bild vertikal und lateral invertiert, sodass die obere Hälfte der Kurve die untere Netzhaut zeigt. In diesem Fall entspricht die umgekehrte Position der Kurve relativ zum Patientenauge einem umgekehrten Bild des Augenhintergrunds. Beispielsweise entspricht ein U-förmiger Bruch bei 11 Uhr im Auge der 11-Uhr-Position auf der Kurve. Gleiches gilt für den Bereich der Gitterdystrophie zwischen 1 und 2 Uhr.

Farbcodes

• Die Grenzen der Netzhautablösung werden ausgehend von der Papille in Richtung Peripherie getrennt.
• Die abgelöste Netzhaut ist blau dargestellt, die flache rot.
• Die Netzhautvenen werden blau dargestellt, während die Arterien überhaupt nicht angezeigt werden.
• Netzhautbrüche sind rot mit blauer Umrandung eingefärbt, das Netzhautbruchventil ist blau eingefärbt.
• Eine Ausdünnung der Netzhaut ist durch einen roten Strich mit blauem Umriss gekennzeichnet, eine „Gitterdegeneration“ durch einen blauen Strich mit blauem Umriss, Pigmente in der Netzhaut sind schwarz markiert, Exsudat in der Netzhaut ist gelb markiert und Trübungen des Glaskörpers (einschließlich Blut) sind grün markiert.

Inspektion mit einem Goldmann-Dreispiegelobjektiv

Das Goldmann-Dreispiegelobjektiv besteht aus mehreren Teilen:

1. Der Mittelteil ermöglicht die Sicht auf den hinteren Pol innerhalb von 30°.
2. Äquatorialspiegel (der größte, rechteckige Form), der die Visualisierung des Bereichs von 30 bis zum Äquator ermöglicht.
3. Peripherer Spiegel (mittelgroß, quadratisch), der die Visualisierung des Bereichs vom Äquator bis zur Ora serrata ermöglicht.
4. Mit dem gonioskopischen Spiegel (dem kleinsten, kuppelförmigen Spiegel) können die äußersten Ränder der Netzhaut und der Pars plana visualisiert werden. Daher wird zu Recht angenommen, dass der abgebildete Bereich der Netzhaut umso peripherer ist, je kleiner der Spiegel ist.

Der mittlere Teil des Spiegels zeigt das tatsächliche vertikale Bild des hinteren Segments. In Bezug auf die drei Spiegel:

• Der Spiegel sollte gegenüber dem zu untersuchenden Bereich der Netzhaut positioniert werden.
• Bei der Betrachtung des vertikalen Meridians ist das Bild von oben nach unten umgekehrt.
• Bei der Betrachtung des horizontalen Meridians wird das Bild in seitliche Richtung gedreht.

Technik

1. Das Aufsetzen der Kontaktlinse erfolgt wie bei einer Gonioskopie.
2. Der Lichtstrahl sollte immer schräg sein, außer bei der Betrachtung des vertikalen Meridians.
3. Bei der Untersuchung von Sektoren der peripheren Netzhaut wird die Achse des Lichtstrahls so gedreht, dass er immer auf die rechte Ecke jedes Spiegels trifft.
4. Um den gesamten Augenhintergrund zu visualisieren, wird die Linse um 360 Grad gedreht, zuerst mit dem Äquatorialspiegel und dann mit dem peripheren Spiegel.
5. Um einen bestimmten Bereich peripherer zu visualisieren, wird die Linse in die entgegengesetzte Richtung gekippt, und der Patient wird gebeten, in die gleiche Richtung zu blicken. Um beispielsweise den periphersten Bereich zu betrachten, der dem 12-Uhr-Meridian entspricht (der Spiegel entspricht 6 Uhr), wird die Linse nach unten gekippt, und der Patient wird gebeten, nach oben zu blicken.
6. Der Glaskörperraum wird durch die zentrale Linse mit horizontalen und vertikalen Lichtstrahlen untersucht, anschließend wird der hintere Pol untersucht.

Indirekte Spaltlampenbiomikroskopie

Bei dieser Methode werden Linsen mit hoher Vergrößerung (üblicherweise +90 dpt und +78 dpt) verwendet, um einen großen Untersuchungsbereich abzudecken. Die Linsen werden ähnlich wie bei der konventionellen indirekten Ophthalmoskopie eingesetzt; das Bild wird vertikal und seitlich invertiert.

Technik

1. Die Breite des Schlitzstrahls sollte 1/4 seines vollen Durchmessers betragen.
2. Der Beleuchtungswinkel wird entsprechend der Achse des Spaltlampen-Visualisierungssystems eingestellt.
3. Die Linse wird sofort im Spaltstrahlbereich direkt vor dem Auge des Patienten platziert.
4. Der rote Reflex wird bestimmt, dann wird das Mikroskop zurückbewegt, bis der Augenhintergrund deutlich sichtbar ist.
5. Die Untersuchung des Augenhintergrundes erfolgt bei ständiger horizontaler und vertikaler Justierung der Spaltlampe und fixierter Linse.
6. Für eine breitere Sicht kann die Strahlbreite vergrößert werden.
7. Eine Erhöhung der Linsenstärke dient einer detaillierteren Untersuchung.
8. Bei der Untersuchung der Peripherie sollte der Blick des Patienten, wie bei der indirekten Ophthalmoskopie, entsprechend dem Visualisierungsbereich ausgerichtet werden.

Interpretation der Ergebnisse

• Der Glaskörper junger Menschen weist normalerweise eine gleichmäßige Konsistenz und gleiche Dichte auf.
• Der zentrale Teil des Glaskörperraums kann optisch leere Bereiche (Lakunen) enthalten. Die Verdichtung des Hohlrauminhalts kann mit einer hinteren Ablösung der Glaskörpermembran (Pseudoglaskörperabhebung) verwechselt werden.
• Bei Augen mit Glaskörperabhebung ist eine abgelöste Glaskörpermembran erkennbar.
• Der Weiss-Ring ist eine runde Trübung, die vom Rand der Papille abgelöstes Gliagewebe darstellt. Er ist pathognomonisch für eine Glaskörperabhebung.
• Pigmenteinschlüsse (in Form von „Tabakstaub“) im vorderen Glaskörper eines Patienten, der über plötzliche Lichtblitze und verschwommenes Sehen klagt, können die Ursache eines Netzhautrisses sein. In diesem Fall ist eine sorgfältige Untersuchung der Netzhautperipherie (insbesondere der oberen Hälfte) erforderlich. Bei den Einschlüssen handelt es sich um Makrophagen mit zerstörten RPE-Zellen.
• Mehrere kleine Trübungen im vorderen Glaskörper- oder Retrohyaloidraum sind ein Zeichen für das Vorhandensein von Blut.
• Unter Bedingungen eines weiten Sichtfelds ist es möglich, äquatoriale Netzhautbrüche zu untersuchen.

Differentialdiagnose der Netzhautablösung

Degenerative Retinoschisis

Symptome. Photopsien und schwebende Trübungen werden nicht beobachtet, da keine vitreoretinale Traktion vorliegt. Der Prozess erstreckt sich meist nicht bis zum hinteren Pol, sodass praktisch keine Veränderungen im Gesichtsfeld auftreten. Sollten sie dennoch vorhanden sein, sind sie durch absolute Skotome gekennzeichnet.

Zeichen

• Die Netzhaut ist erhaben, konvex, glatt, dünn und unbeweglich.
• Das dünne innere Blatt der „Schisis“ kann mit einer alten atrophischen rhegmatogenen Netzhautablösung verwechselt werden. Bei der Retinoschisis fehlen jedoch Abgrenzungslinien und sekundäre Zysten im inneren Blatt.
• Bei Augen mit retikulärer Retinoschisis können die Tränen ein- oder zweischichtig sein.

Aderhautablösung

Symptome: Photopsien und Mouches volantes werden nicht beobachtet, da keine vitreoretinale Traktion vorliegt. Bei ausgedehnten Aderhautablösungen kommt es zu Gesichtsfeldveränderungen.

Zeichen

• Aufgrund einer gleichzeitigen Ziliarkörperablösung kann der Augeninnendruck sehr niedrig sein.
• Eine Aderhautablösung erscheint als braune, konvexe, glatte, bullöse, relativ unbewegliche, erhabene Masse.
• Die Peripherie der Netzhaut und die gezackte Linie können ohne den Einsatz einer Sklerokomirision gesehen werden.
• Die Elevation reicht nicht bis zum hinteren Pol, da sie durch starke Verwachsungen zwischen der suprachoroidalen Membran und der Sklera am Eintritt der Wirbelvenen in die Sklerakanäle begrenzt ist.

Uveales Ergusssyndrom

Das Uveale Ergusssyndrom ist eine seltene, idiopathische Erkrankung, die durch eine Aderhautablösung in Verbindung mit einer exsudativen Netzhautablösung gekennzeichnet ist. Nach Abklingen des UVE-Prozesses ist häufig eine charakteristische Restfleckenbildung zu beobachten.

Ein Uveaerguss kann entweder mit einer Netzhautablösung mit komplizierter Aderhautablösung oder einem anulären Melanom der vorderen Aderhaut verwechselt werden.

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