Netzhautablösung - Vorbeugende Behandlung

Netzhautrisse

Unter günstigen Bedingungen für eine Netzhautablösung gilt jeder Riss als gefährlich, einige sind jedoch besonders gefährlich. Die Hauptkriterien für die Auswahl von Patienten für eine vorbeugende Behandlung sind: Art des Risses und weitere Merkmale.

Typ der Brandung

• Rupturen sind gefährlicher als Löcher, da sie mit einer dynamischen vitreoretinalen Traktion einhergehen.
• Große Risse sind aufgrund des größeren Zugangs zum subretinalen Raum gefährlicher als kleine.
• Symptomatische Rupturen sind gefährlicher als zufällig entdeckte Rupturen, da sie mit einer dynamischen vitreoretinalen Traktion einhergehen.
• Risse in der oberen Netzhaut sind gefährlicher als Risse in der unteren Netzhaut, da sich die Netzhautflüssigkeit schneller bewegen kann.
• Äquatoriale Brüche sind gefährlicher als solche im Bereich der gezackten Linie und werden oft durch eine Netzhautablösung kompliziert.
• Bei einer subklinischen Netzhautablösung handelt es sich um einen Bruch, der von einer sehr geringen Menge an SRH umgeben ist. In manchen Fällen kann sich die SRH ausbreiten und die Netzhautablösung wird innerhalb kürzester Zeit „klinisch“.
• Eine Pigmentierung um den Riss herum weist darauf hin, dass der Prozess schon seit längerem andauert und ein geringes Risiko für die Entwicklung einer Netzhautablösung besteht.

Andere Eigenschaften

1. Aphakie ist ein Risikofaktor für eine Netzhautablösung, insbesondere wenn während der Operation ein Glaskörperverlust aufgetreten ist. Obwohl relativ sicher, können kleine runde Löcher in der Peripherie nach einer Kataraktoperation in manchen Fällen eine Netzhautablösung auslösen.
2. Myopie ist der Hauptrisikofaktor für eine Netzhautablösung. Myopische Brüche erfordern eine sorgfältigere Überwachung als nicht-myopische Brüche.
3. Das einzelne Auge mit dem Riss sollte sorgfältig überwacht werden, insbesondere wenn die Ursache für den Sehverlust im anderen Auge eine Netzhautablösung war.
4. Manchmal spielt auch die Vererbung eine Rolle; Patienten mit Rissen oder degenerativen Veränderungen, in deren Familie Fälle von Netzhautablösung vorkommen, müssen besonders sorgfältig beobachtet werden.
5. Zu den systemischen Erkrankungen mit erhöhtem Risiko für eine Netzhautablösung zählen das Marfan-Syndrom, das Stickler-Syndrom und das Ehlers-Danlos-Syndrom. Bei diesen Patienten ist die Prognose für eine Netzhautablösung ungünstig, daher ist bei Brüchen oder Dystrophien eine prophylaktische Behandlung angezeigt.

Klinische Beispiele

• Bei ausgedehnten äquatorialen U-förmigen Brüchen mit subklinischer Netzhautablösung im oberen Schläfenquadranten ist eine sofortige prophylaktische Behandlung angezeigt, da das Risiko einer Progression zur klinischen Netzhautablösung sehr hoch ist. Da sich der Bruch im oberen Schläfenquadranten befindet, ist ein frühzeitiges Austreten von SRH in die Makularegion möglich.
• Bei Augen mit symptomatischer, akuter hinterer Glaskörperabhebung erfordern ausgedehnte U-förmige Brüche im superotemporalen Quadranten aufgrund des hohen Risikos einer Progression zu einer klinischen Netzhautablösung eine sofortige Behandlung.
• im Falle einer Ruptur mit einer das Gefäß kreuzenden „Kappe“ ist eine Behandlung angezeigt, da eine ständige dynamische vitreoretinale Traktion des kreuzenden Gefäßes zu wiederkehrenden Glaskörperblutungen führen kann;
• Eine zufällig entdeckte Ruptur mit frei schwebendem „Deckel“ im inferotemporalen Quadranten ist recht sicher, da keine vitreoretinale Traktion vorliegt. Liegen keine anderen Risikofaktoren vor, ist eine prophylaktische Behandlung nicht erforderlich.
• Ein U-förmiger Riss im unteren Bereich sowie ein zufällig entdeckter, von Pigment umgebener Riss werden als langfristige Veränderungen mit geringem Risiko eingestuft;
• Eine degenerative Retinoschisis bedarf, selbst wenn beide Schichten gebrochen sind, keiner Behandlung. Obwohl es sich bei dieser Veränderung um einen schwerwiegenden Defekt der sensorischen Netzhaut handelt, ist die Flüssigkeit in der „Schisis“-Höhle meist zähflüssig und verlagert sich selten in den subretinalen Raum;
• Zwei kleine, asymptomatische Löcher in der Nähe der gezackten Linie erfordern keine Behandlung. Das Risiko einer Netzhautablösung ist äußerst gering, da sie sich an der Basis des Glaskörpers befinden. Solche Veränderungen treten bei etwa 5 % der Weltbevölkerung auf.
• Auch bei kleinen Löchern in der inneren Schicht der Retinoschisis besteht ein äußerst geringes Risiko einer Netzhautablösung, da keine Verbindung zwischen Glaskörperraum und subretinalem Raum besteht.

Periphere Netzhautdystrophien, die eine Netzhautablösung begünstigen

Liegen keine begleitenden Rupturen vor, ist bei der Gitterdystrophie und der Schneckenspurdystrophie keine prophylaktische Behandlung erforderlich, es sei denn, sie gehen mit einem oder mehreren Risikofaktoren einher.

• Die häufigste Indikation ist eine Netzhautablösung im Partnerauge.
• Aphakie oder Pseudophakie, insbesondere wenn eine hintere Laserkapsulotomie erforderlich ist.
• Hochgradige Myopie, insbesondere wenn sie mit einer ausgeprägten Gitterdystrophie einhergeht.
• In der Familie gibt es Fälle von Netzhautablösung.
• Systemische Erkrankungen, die bekanntermaßen die Entwicklung einer Netzhautablösung begünstigen (Marfan-Syndrom, Stickler-Syndrom und Ehlers-Danlos-Syndrom).

Behandlungsmethoden

Auswählen einer Methode

Zu den präventiven Behandlungsmethoden gehören: Kryotherapie, Spaltlampen-Laserkoagulation, Laserkoagulation mit indirekter Ophthalmoskopie in Kombination mit Sklerokompression. In den meisten Fällen richtet sich die Wahl nach individuellen Vorlieben und Erfahrungen sowie der Verfügbarkeit von Geräten. Darüber hinaus werden folgende Faktoren berücksichtigt.

Lokalisierung von Dystrophien

• Bei Äquatorialdystrophien können sowohl eine Laserkoagulation als auch eine Kryotherapie durchgeführt werden.
• Bei postäquatorialen Dystrophien ist nur eine Laserkoagulation angezeigt, wenn keine Bindehautinzisionen vorliegen.
• Bei Dystrophien im Bereich der „gezackten“ Linie ist entweder eine Kryotherapie oder eine Laserkoagulation mittels indirekter Ophthalmoskopie in Kombination mit Kompression angezeigt. Die Laserkoagulation mittels Spaltlampe ist in solchen Fällen schwieriger und kann zu einer unzureichenden Behandlung der Basis der U-förmigen Ruptur führen.

Transparenz des Mediums. Wenn das Medium trüb ist, lässt sich die Kryotherapie leichter durchführen.

Pupillengröße. Bei kleinen Pupillen ist die Kryotherapie einfacher durchzuführen.

Kryotherapie

Technik

• Die Anästhesie erfolgt mit einem in Amethocain-Lösung getränkten Tupfer bzw. einer subkonjunktivalen Injektion von Lidocain im Quadranten der Dystrophie.
• Bei postäquatorialen Dystrophien kann es erforderlich sein, einen kleinen Bindehautschnitt vorzunehmen, um den gewünschten Bereich mit der Spitze besser erreichen zu können.
• Bei der indirekten Ophthalmoskopie wird mit der Spitze des Handstücks eine leichte Kompression der Sklera durchgeführt;
• der dystrophische Fokus ist auf eine Reihe von Kryokoagulanzien beschränkt; der Effekt ist abgeschlossen, wenn die Netzhaut blass wird;
• Die Kryotip-Spitze wird erst nach vollständigem Auftauen entfernt, da eine vorzeitige Entfernung zu Aderhautrupturen und Aderhautblutungen führen kann.
• Um die Entwicklung einer Chemosis zu verhindern, wird für vier Stunden ein Verband am Auge angelegt. Dem Patienten wird geraten, eine Woche lang auf größere körperliche Aktivitäten zu verzichten. Etwa zwei Tage lang ist der betroffene Bereich aufgrund eines Ödems blass. Nach fünf Tagen beginnt eine Pigmentierung zu erscheinen. Anfangs ist sie mild, später wird sie ausgeprägter und geht mit einer unterschiedlich stark ausgeprägten Atrophie der Chorioretinalen einher.

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Mögliche Komplikationen

• Chemosis und Augenlidödem sind häufige und harmlose Komplikationen.
• Vorübergehende Diplopie, wenn der äußere Augenmuskel während der Kryokoagulation beschädigt wird.
• Durch großflächige Einwirkung kann Vitreit entstehen.
• Makulopathie ist selten.

Gründe für Ausfälle

Die Hauptgründe für eine erfolglose Prävention: unzureichende Behandlung, Bildung eines neuen Risses.

Eine unzureichende Behandlung kann folgende Gründe haben:

• Eine unzureichende Begrenzung des Risses bei der Laserkoagulation in zwei Reihen, insbesondere an der Basis des U-förmigen Risses, ist die häufigste Ursache für ein Versagen. Ist der peripherste Teil des Risses für die Laserkoagulation unzugänglich, ist eine Kryotherapie erforderlich.
• Unzureichend dichte Platzierung von Koagulanzien bei der Koagulation ausgedehnter Rupturen und Risse.
• Unzureichende Exzision der dynamischen vitreoretinalen Traktion mit ausgedehntem U-förmigem Riss mit Einsetzen des Explantats und fehlgeschlagenem Versuch, das Explantat in einem Auge mit subklinischer Netzhautablösung einzusetzen.

Die Bildung einer neuen Lücke ist in den Zonen möglich:

• Innerhalb oder in der Nähe der Gerinnungszone, häufig aufgrund einer Überdosierung, insbesondere im Bereich der „Gitterdystrophie“.
• Auf einer Netzhaut, die trotz angemessener Behandlung der Dystrophie „normal“ erscheint und zu einem Riss neigt, was eine der Grenzen der vorbeugenden Behandlung darstellt.

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Verstöße, die keiner Prävention bedürfen

Es ist wichtig, die folgenden peripheren Netzhautdystrophien zu kennen, die nicht gefährlich sind und keiner vorbeugenden Behandlung bedürfen:

• mikrozystische Degeneration – kleine Bläschen mit undeutlichen Rändern auf grauweißem Hintergrund, die der Netzhaut ein verdicktes und weniger transparentes Aussehen verleihen;
• "Schneeflocken" - glänzende, gelblich-weiße Flecken, die diffus am Rand des Fundus verstreut sind. Bereiche, in denen nur Dystrophien vom Schneeflockentyp festgestellt werden, sind sicher und erfordern keine Behandlung;

Allerdings wird der Schneeflockendystrophie eine klinische Bedeutung beigemessen, da sie, wie bereits erwähnt, häufig von einer Gitterdystrophie, einer Schneckenspurdystrophie oder einer erworbenen Retinoschisis begleitet wird.

• Die Pflastersteindystrophie ist durch einzelne gelblich-weiße Herde einer lokalisierten chorioretinalen Atrophie gekennzeichnet, die einigen Daten zufolge normalerweise bei 25 % der Augen auftritt.
• Waben- oder retikuläre Degeneration – eine altersbedingte Veränderung, die durch ein feines Netzwerk perivaskulärer Pigmentierung gekennzeichnet ist, das sich bis zum Äquator erstrecken kann;
• Drusen oder kolloidale Körper werden durch kleine blasse Ansammlungen dargestellt, manchmal mit Hyperpigmentierung an den Rändern.
• Bei der perioralen Pigmentdegeneration handelt es sich um eine altersbedingte Veränderung, die durch ein Band von Hyperpigmentierung entlang der Linea dentatus gekennzeichnet ist.