Normale Röntgenanatomie der Lunge

Auf einer allgemeinen Röntgenaufnahme in direkter Projektion sind die oberen 5-6 Rippenpaare fast über ihre gesamte Länge sichtbar. Jeder von ihnen kann durch einen Körper sowie ein vorderes und ein hinteres Ende unterschieden werden. Die unteren Rippen sind teilweise oder vollständig hinter dem Schatten des Mediastinums und der im subdiaphragmatischen Raum befindlichen Organe verborgen. Das Bild der vorderen Enden der Rippen bricht in einem Abstand von 2-5 cm vom Brustbein ab, da die Rippenknorpel auf den Bildern keinen erkennbaren Schatten erzeugen. Bei Personen über 17 bis 20 Jahren treten in diesen Knorpeln Kalkablagerungen in Form schmaler Streifen entlang der Rippenkante und kleiner Inseln in der Mitte des Knorpels auf. Sie sollten natürlich nicht mit einer Verdichtung des Lungengewebes verwechselt werden. Auf Röntgenaufnahmen der Lunge sind auch die Knochen des Schultergürtels (Schlüsselbeine und Schulterblätter), die Weichteile der Brustwand, die Brustdrüsen und die im Brustraum liegenden Organe (Lunge, Mediastinalorgane) zu sehen.

Beide Lungenflügel sind auf einer einfachen Röntgenaufnahme getrennt zu sehen; sie bilden die sogenannten Lungenfelder, die von den Schatten der Rippen durchzogen sind. Zwischen den Lungenfeldern befindet sich ein intensiver Schatten des Mediastinums. Die Lungen eines gesunden Menschen sind mit Luft gefüllt und erscheinen daher auf der Röntgenaufnahme sehr hell. Die Lungenfelder haben eine bestimmte Struktur, die als Lungenmuster bezeichnet wird. Es wird durch die Schatten der Arterien und Venen der Lunge und in geringerem Maße durch das sie umgebende Bindegewebe gebildet. In den medialen Teilen der Lungenfelder, zwischen den vorderen Enden der 2. und 4. Rippe, zeichnet sich der Schatten der Lungenwurzeln ab. Das Hauptmerkmal einer normalen Wurzel ist die Heterogenität ihres Bildes: Es ist möglich, die Schatten einzelner großer Arterien und Bronchien zu unterscheiden. Die Wurzel der linken Lunge befindet sich etwas oberhalb der Wurzel der rechten, ihr unterer (Schwanz-)Teil ist hinter dem Schatten des Herzens verborgen.

Die Lungenfelder und ihre Struktur sind nur sichtbar, weil die Alveolen und Bronchien Luft enthalten. Bei einem Fötus oder Totgeborenen sind weder die Lungenfelder noch ihr Muster im Bild zu sehen. Erst mit dem ersten Atemzug nach der Geburt gelangt Luft in die Lunge, woraufhin ein Bild der Lungenfelder und ihres Musters erscheint.

Die Lungenfelder sind in die Scheitelpunkte unterteilt - die Bereiche oberhalb der Schlüsselbeine, die oberen Abschnitte - vom Scheitelpunkt bis zur Höhe des vorderen Endes der 2. Rippe, die mittleren - zwischen der 2. und 4. Rippe, die unteren - von der 4. Rippe bis zum Zwerchfell. Von unten werden die Lungenfelder durch den Schatten des Zwerchfells begrenzt. Jede Hälfte bildet bei Betrachtung in direkter Projektion einen flachen Bogen, der von der seitlichen Brustwand zum Mediastinum verläuft. Der äußere Abschnitt dieses Bogens bildet mit dem Bild der Rippen einen spitzen kostophrenischen Winkel, der dem äußeren Abschnitt des kostophrenischen Sinus der Pleura entspricht. Der höchste Punkt der rechten Zwerchfellhälfte wird auf Höhe der vorderen Enden der 5. - 6. Rippe projiziert (links - 1 - 2 cm tiefer).

Im seitlichen Bild überlagern sich die Bilder beider Brusthälften und beider Lungen, wobei die Struktur der dem Film am nächsten gelegenen Lunge schärfer zum Ausdruck kommt als die gegenüberliegende. Das Bild der Lungenspitze, der Schatten des Brustbeins, die Konturen beider Schulterblätter und die Schatten von ThIII-ThIX mit ihren Bögen und Fortsätzen sind deutlich zu erkennen. Von der Wirbelsäule bis zum Brustbein verlaufen die Rippen schräg nach unten und vorne.

Im Lungenfeld fallen auf dem seitlichen Bild zwei helle Bereiche auf: der retrosternale Raum – der Bereich zwischen dem Brustbein und dem Schatten des Herzens und der aufsteigenden Aorta – und der retrokardiale Raum – zwischen dem Herzen und der Wirbelsäule. Vor dem Hintergrund des Lungenfeldes kann man ein Muster erkennen, das von den Arterien und Venen gebildet wird, die zu den entsprechenden Lungenlappen führen. Beide Hälften des Zwerchfells sehen auf dem seitlichen Bild wie bogenförmige Linien aus, die von der vorderen zur hinteren Brustwand verlaufen. Der höchste Punkt jedes Bogens befindet sich ungefähr an der Grenze seines vorderen und mittleren Drittels. Ventral zu diesem Punkt befindet sich die kurze vordere Neigung des Zwerchfells und dorsal zu diesem Punkt die lange hintere Neigung. Beide Neigungen bilden spitze Winkel mit den Wänden der Brusthöhle, die dem Sinus costophrenicus entsprechen.

Die Lunge ist durch Interlobärspalten in Lappen unterteilt: die linke in zwei - obere und untere, die rechte in drei - obere, mittlere und untere. Der obere Lappen ist durch eine schräge Interlobärspalte vom übrigen Lungenteil getrennt. Die Kenntnis der Projektion der Interlobärspalten ist für den Radiologen sehr wichtig, da sie die Erstellung der Topographie intrapulmonaler Herde ermöglicht, die Grenzen der Lappen sind auf den Bildern jedoch nicht direkt sichtbar. Schräge Fissuren verlaufen von der Höhe des Dornfortsatzes Thin bis zur Verbindungsstelle der knöchernen und knorpeligen Teile der IV. Rippe. Die Projektion der horizontalen Fissur verläuft vom Schnittpunkt der rechten schrägen Fissur und der mittleren Axillarlinie bis zur Befestigungsstelle der IV. Rippe am Brustbein.

Eine kleinere Struktureinheit der Lunge ist das bronchopulmonale Segment. Dies ist ein Lungenabschnitt, der durch einen separaten (segmentalen) Bronchus belüftet und durch einen separaten Ast der Lungenarterie versorgt wird. Gemäß der anerkannten Nomenklatur ist die Lunge in zehn Segmente unterteilt (in der linken Lunge fehlt häufig das mediale Basalsegment).

Die elementare morphologische Einheit der Lunge ist der Acinus – eine Reihe von Ästen einer terminalen Bronchiole mit Alveolargängen und Alveolen. Mehrere Acini bilden einen Lungenläppchen. Die Grenzen normaler Läppchen sind auf Bildern nicht differenziert, ihr Bild erscheint jedoch auf Röntgenbildern und insbesondere auf Computertomogrammen mit venöser Lungenstauung und Verdichtung des interstitiellen Lungengewebes.

Allgemeine Röntgenaufnahmen liefern ein summatives Bild der gesamten Dicke der Gewebe und Organe des Brustkorbs – der Schatten einiger Teile überlagert den Schatten anderer teilweise oder vollständig. Die Röntgentomographie dient einer genaueren Untersuchung der Lungenstruktur.

Wie bereits erwähnt, gibt es zwei Arten der Röntgentomographie: die lineare und die Computertomographie (CT). Die lineare Tomographie kann in vielen Röntgenräumen durchgeführt werden. Aufgrund ihrer Verfügbarkeit und geringen Kosten ist sie nach wie vor weit verbreitet.

Lineare Tomogramme erzeugen ein scharfes Bild der Formationen in der untersuchten Schicht. Die Schatten von Strukturen in unterschiedlicher Tiefe sind im Bild unscharf („verschmiert“). Die Hauptindikationen für die lineare Tomographie sind: Untersuchung des Zustands großer Bronchien, Identifizierung von Karies- oder Kalkablagerungen in Lungeninfiltraten und Tumorformationen, Analyse der Struktur der Lungenwurzel, insbesondere Bestimmung des Zustands der Lymphknoten der Wurzel und des Mediastinums.

Weitere wertvolle Informationen über die Morphologie der Brustorgane können durch Computertomographie gewonnen werden. Je nach Untersuchungszweck wählt der Arzt bei der Bildanalyse die „Fensterbreite“. So konzentriert er sich auf die Untersuchung der Struktur entweder der Lunge oder der Mediastinalorgane.

Unter normalen Bedingungen schwankt die Dichte des Lungengewebes laut Densitometriedaten zwischen -650 und -850 N. Diese geringe Dichte erklärt sich dadurch, dass 92 % des Lungenparenchyms aus Luft und nur 8 % aus Weichgewebe und Blut in den Kapillaren bestehen. Auf Computertomogrammen werden die Schatten der Lungenarterie und -venen bestimmt, die Hauptlappen- und Segmentbronchien sowie die intersegmentalen und interlobären Septen klar differenziert.

Die Mediastinalorgane sind von Mediastinalfett umgeben. Seine Dichte liegt zwischen -70 und -120 HU. Lymphknoten können darin sichtbar sein. Normalerweise sind sie rund, oval oder dreieckig. Überschreitet die Größe eines Lymphknotens 1 cm, gilt er als pathologisch verändert. Anhand von Schnitten in unterschiedlichen Tiefen lassen sich die prä- und paratrachealen Lymphknoten, die Knoten im aortopulmonalen „Fenster“, in den Lungenwurzeln und unter der Tracheabifurkation darstellen. Die CT spielt eine wichtige Rolle bei der Beurteilung des Zustands der Mediastinalorgane: Sie ermöglicht die Untersuchung feiner Details der Morphologie des Lungengewebes (Beurteilung des Zustands der Läppchen und des perilobulären Gewebes, Identifizierung von Bronchiektasien, Bronchiolaremphysemen, kleinen Entzündungsherden und Tumorknoten). Um die Beziehung der in der Lunge erkannten Formation zur parietalen Pleura, zum Perikard, zu den Rippen und zu großen Blutgefäßen festzustellen, ist häufig eine CT erforderlich.

Die Magnetresonanztomographie wird bei Lungenuntersuchungen aufgrund der geringen Signalstärke des Lungengewebes seltener eingesetzt. Der Vorteil der MRT liegt in der Möglichkeit, Schichten in verschiedenen Ebenen (axial, sagittal, frontal usw.) zu isolieren.

Die Ultraschalluntersuchung hat bei der Untersuchung des Herzens und der großen Gefäße des Brustraums eine große Bedeutung erlangt, liefert aber auch wichtige Informationen über den Zustand der Pleura und der oberflächlichen Lungenschicht. Mit ihrer Hilfe wird eine geringe Menge Pleuraexsudat früher erkannt als mit Röntgenstrahlen.

Mit der Entwicklung der CT und Bronchoskopie haben sich die Indikationen für eine spezielle Röntgenuntersuchung der Bronchien – die Bronchographie – deutlich verringert. Bei der Bronchographie wird der Bronchialbaum künstlich mit röntgendichten Substanzen kontrastiert. In der klinischen Praxis ist die Indikation für den Einsatz eine vermutete Anomalie in der Entwicklung der Bronchien sowie eine innere Bronchial- oder Bronchopleurafistel. Als Kontrastmittel wird Propyliodon in Form einer Ölsuspension oder eines wasserlöslichen Jodpräparats verwendet. Die Untersuchung wird überwiegend unter örtlicher Betäubung der Atemwege mit einer 1%igen Dicain- oder Lidocainlösung durchgeführt, in einigen Fällen, vor allem bei der Bronchographie bei Kleinkindern, wird jedoch auch eine intravenöse oder Inhalationsanästhesie angewendet. Das Kontrastmittel wird über röntgendichte Katheter verabreicht, die unter Durchleuchtung gut sichtbar sind. Einige Kathetertypen verfügen über ein Kontrollsystem für das Endstück, das das Einführen des Katheters in jede beliebige Stelle des Bronchialbaums ermöglicht.

Bei der Analyse von Bronchogrammen wird jeder kontrastierte Bronchus identifiziert und Position, Form, Kaliber und Umriss aller Bronchien bestimmt. Ein normaler Bronchus hat eine konische Form, geht in einem spitzen Winkel von einem größeren Stamm ab und gibt mehrere nachfolgende Äste im gleichen Winkel ab. Im Anfangsabschnitt der Bronchien zweiter und dritter Ordnung finden sich häufig flache kreisförmige Verengungen, die den Positionen der physiologischen Schließmuskeln entsprechen. Die Konturen des Bronchialschattens sind glatt oder leicht gewellt.

Die Blutversorgung der Lunge erfolgt über die Lungen- und Bronchialarterien. Erstere bilden den Lungenkreislauf; sie übernehmen die Funktion des Gasaustauschs zwischen Luft und Blut. Das System der Bronchialarterien gehört zum Systemkreislauf und versorgt die Lunge mit Nährstoffen. Die Bronchialarterien sind auf Röntgen- und Tomogrammen nicht darstellbar, aber die Äste der Lungenarterie und der Lungenvenen sind recht gut umrissen. In der Lungenwurzel hebt sich der Schatten des Astes der Lungenarterie (rechts bzw. links) ab, von dem aus ihre Lappen- und weiteren Segmentäste in die Lungenfelder strahlen. Die Lungenvenen entspringen nicht an der Wurzel, sondern kreuzen ihr Bild in Richtung des linken Vorhofs.

Strahlungsmethoden ermöglichen es, die Morphologie und Funktion der Blutgefäße der Lunge zu untersuchen. Mittels Spiral-Röntgentomographie und Magnetresonanztomographie lassen sich der initiale und proximale Anteil des Truncus pulmonalis sowie dessen rechter und linker Äste darstellen und deren Beziehungen zur aufsteigenden Aorta, der oberen Hohlvene und den Hauptbronchien bestimmen. Darüber hinaus können die Verzweigungen der Pulmonalarterie im Lungengewebe bis in kleinste Unterteilungen verfolgt und Defekte der Gefäßfüllung bei Thromboembolien der Pulmonalarterienäste erkannt werden.

Nach besonderen Indikationen werden Röntgenuntersuchungen durchgeführt, bei denen ein Kontrastmittel in das Gefäßbett eingeführt wird - Angiopulmonographie, Bronchialarteriographie, Venokavographie.

Die Angiopulmonographie ist die Untersuchung des Lungenarteriensystems. Nach der Katheterisierung der Ellenbogen- oder Oberschenkelvene wird das Katheterende durch den rechten Vorhof und die rechte Herzkammer in den Lungenstamm eingeführt. Der weitere Ablauf hängt von der jeweiligen Aufgabenstellung ab: Sollen große Äste der Lungenarterie kontrastiert werden, wird das Kontrastmittel direkt in den Lungenstamm oder seine Hauptäste injiziert. Sollen jedoch kleine Gefäße untersucht werden, wird der Katheter distal bis zur gewünschten Höhe vorgeschoben.

Bei der Bronchialarteriographie handelt es sich um die Kontrastierung der Bronchialarterien. Dazu wird ein dünner, röntgendichter Katheter über die Arteria femoralis in die Aorta und von dort in eine der Bronchialarterien (es gibt bekanntlich mehrere pro Seite) eingeführt.

Die Indikationen für Angiopulmonographie und Bronchialarteriographie sind in der klinischen Praxis nicht sehr breit gefächert. Eine Angiopulmonographie wird bei Verdacht auf eine arterielle Entwicklungsanomalie (Aneurysma, Stenose, arteriovenöse Fistel) oder eine Lungenembolie durchgeführt. Eine Bronchialarteriographie ist bei Lungenblutungen (Hämoptyse) erforderlich, deren Art durch andere Untersuchungen, einschließlich Fibrobronchoskopie, nicht geklärt werden konnte.

Der Begriff „Kavographie“ bezeichnet die künstliche Kontrastierung der oberen Hohlvene. Die Untersuchung der Vena subclavia, der Vena innominata und der oberen Hohlvene erleichtert die Wahl des venösen Zugangs, die rationelle Platzierung von Kathetern, die Installation eines Filters in der Hohlvene sowie die Bestimmung des Ausmaßes und der Ursache einer venösen Blutflussbehinderung.

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