Not-Kaiserschnitt

Ein Notfallkaiserschnitt wird in folgenden Situationen durchgeführt:

1. Unmittelbare Bedrohung für das Leben der Mutter oder des Kindes.
2. Pathologie der Mutter oder des Fötus, die keine unmittelbare Lebensgefahr darstellt.
3. Die Notwendigkeit einer frühen Entbindung ohne Pathologie der Mutter oder des Fötus.
4. Zu einem Zeitpunkt, der sowohl für die Patientin als auch für den Geburtshelfer passt.

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Präoperative Vorbereitung für den Notfallkaiserschnitt

• Eine kurze präoperative Untersuchung wird durchgeführt, um Allergien, eingenommene Medikamente, vorherige Narkose und den allgemeinen Gesundheitszustand zu überprüfen. Es ist auch notwendig zu klären, wann die letzte Mahlzeit oder das letzte Getränk eingenommen wurde.
• Legen Sie einen intravenösen Zugang, falls noch nicht geschehen. Beginnen Sie mit der Rehydratation – schnelle Kristalloidinfusion oder Kolloid/Blut bei Hypovolämie.
• Prämedikation: Natriumcitrat 0,3 M 30 ml per os bei geplanter oder wahrscheinlicher Arthrose. Metoclopramid 10 mg oder Ranitidin 50 mg können intravenös verabreicht werden, wenn genügend Zeit vorhanden ist.
• Position auf dem Rücken mit Neigung nach links – legen Sie etwas unter die rechte Seite oder neigen Sie die Tischfläche. Wenn keine Verzögerungen mit Beginn der Anästhesie und der Operation zu erwarten sind, kann diese Position sofort eingenommen werden. Bei einer Verzögerung ist die Position auf der linken Seite vorzuziehen, da in dieser Position die aortokavale Kompression minimal ist.
• Mit der Präoxygenierung sollte begonnen werden, sobald der Patient auf dem Operationstisch liegt.

Notfallkaiserschnitt: Wahl der Anästhesiemethode

• Eine Vollnarkose kann schneller als jede andere Narkose eingeleitet werden, ist aber mit einer größeren Anzahl potenziell lebensbedrohlicher Komplikationen für die Mutter und der raschen Entwicklung einer fetalen Depression verbunden. Faktoren, die für die Wahl der Narkosemethode schnell geklärt werden müssen, sind: die Dringlichkeit der Situation (mit dem Chirurgen absprechen), die Präferenz der Mutter (mit der Patientin sprechen) sowie spezifische Kontraindikationen und Schwierigkeiten (kurze Anamnese, wie oben erwähnt, präoperative Untersuchung der Atemwege, Body-Mass-Index, Rücken, Gerinnungsstatus). Bei einer Regionalanästhesie muss vor Beginn der Vollnarkose ein Zeitlimit festgelegt werden.
• Die Ansätze zur Verwendung eines bereits platzierten Epiduralkatheters sind unterschiedlich.

Ein Epiduralkatheter, der während der Wehen ausreichend Schmerzlinderung bietet, kann in manchen Fällen nicht ausreichen, um eine schmerzfreie Operation zu gewährleisten. Manche Krankenhäuser injizieren routinemäßig ein Lokalanästhetikum in den Epiduralkatheter, sobald die Entscheidung für einen Kaiserschnitt gefallen ist, während andere, wann immer möglich, einen Spinalschnitt versuchen. Ein alternativer selektiver Ansatz wird unten beschrieben.

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Vollnarkose

• Formal gesehen umfasst die Präoxygenierung vor einer Vollnarkose das Einatmen von 100%igem Sauerstoff durch eine dicht schließende Gesichtsmaske für 3 Minuten. Zusätzliche CPAP-Beatmung oder mehrere tiefe Atemzüge können den Atemwegskollaps reduzieren und das Ventilations-Perfusions-Verhältnis sowie die Denitrogenisierung und den PaO2-Wert verbessern. Drei Minuten Atemzugvolumenbeatmung führen zu einer effektiveren Denitrogenisierung als eine Präoxygenierung mit vier VEP-Atemzügen.
• Im Falle einer Hypovolämie oder Hypotonie bei der Mutter ist es ratsam, die Narkose mit Ketamin oder Etomidat anstelle von Thiopental einzuleiten.
• Bei fetaler Insuffizienz muss während der Geburt ein FiO2-Gehalt von 100 % aufrechterhalten werden, die Konzentration des inhalierten Inhalationsanästhetikums erhöht werden, um den N2O-Mangel auszugleichen.

Spinalanästhesie

• In dringenden Fällen kann eine schnelle Spinalanästhesie erforderlich sein. Der Anästhesist kennt die Position für die Spinalpunktion, kann aber aufgrund eines Nabelschnurvorfalls oder einer Nabelschnurkompression manchmal auf Sitzen oder Liegen auf der Seite verzichten. Nach der Spinalpunktion und der Verabreichung des Lokalanästhetikums wird die Patientin auf den Rücken gelegt und nach links geneigt.
• Die Gabe eines zusätzlichen lipophilen Opioids (25 µg Fentanyl oder 0,3 mg Diamorphin) kann die Beschwerden bei einem gewissen Grad der sensorischen Blockade lindern. Das Warten auf dieses Medikament sollte jedoch kein Grund sein, den Beginn der Spinalanästhesie zu verzögern. Es ist zu beachten, dass die Ampullenverpackung möglicherweise nicht steril ist.
• Eine bestimmte Dosis bewirkt eine stärkere Spinalblockade, wenn sie nach einer Epiduralanästhesie verabreicht wird. Dieser Effekt ist umso größer, je größer das Volumen (Volumeneffekt) der kurz zuvor verabreichten Dosis des konzentrierten Lokalanästhetikums ist (zusätzlicher Blockadeeffekt). Ebenso kommt es nach einer Epiduralanästhesie häufiger zu einer gefährlich starken Spinalblockade, die eine Intubation erforderlich machen kann (1 von 60 gegenüber 1 von mehreren Tausend nach alleiniger Spinalanästhesie), und das Risiko gilt nach einer kürzlich erfolgten Epiduralanästhesie als höher. Die in dieser Situation für eine Spinalblockade zu verabreichenden Dosen ist Gegenstand vieler Debatten: Eine zu hohe Dosis erzeugt eine starke Blockade, eine zu niedrige Dosis eine unzureichende Blockade.

Bei Dringlichkeitsstufen 2 und 3 wird manchmal eine niedrig dosierte kombinierte Spinal-Epiduralanästhesie empfohlen.

In dringenderen Situationen ist man allgemein der Meinung, dass eine einmalige Spinalinjektion mit einer Reduzierung der Lokalanästhesiedosis um 20–40 % sinnvoll ist.

Schnelle Spinalanästhesie

• Sorgen Sie für zusätzliches Personal zur Überwachung und Katheterisierung der Vene. Beginnen Sie mit der Einführung in die Spinalvene erst, wenn ein intravenöser Katheter vorhanden und gesichert ist.
• Bei einem Versuch einer Spinalanästhesie muss der Patient präoxygeniert werden.
• No-Touch-Technik – nur Handschuhe; Chlorhexidin auf einer sterilen Serviette; verwenden Sie die Handschuhverpackung als sterile Oberfläche.
• Wenn es die Zeit erlaubt, fügen Sie 25 µg Fentanyl zu 2,5 ml 0,5 % starkem Bupivacain hinzu. Wenn eine Verzögerung der Fentanylverabreichung möglich ist, erhöhen Sie die Bupivacain-Menge auf 3 ml.
• Eine lokale Infiltration ist nicht erforderlich.
• Es kann nur ein Versuch der Spinalpunktion durchgeführt werden, ein zweiter ist nur zulässig, wenn die Korrektur einen Erfolg garantiert.
• Sollte die Operation bei einem absteigenden Blockniveau > Th10 erforderlich sein, müssen Sie mit der Umstellung auf Vollnarkose rechnen. Informieren Sie die Gebärende.

Epidurale Einphasenanästhesie

• Verwendete Lokalanästhetika: Lidocain 2 %, Bupivacain 0,5 %, deren Mischung 50:50, L-Bupivacain 0,5 %, Ropivacain 0,75 %.
• Mögliche Zusatzstoffe:
  • Adrenalin 1:200.000 (100 µg pro 20 ml Lokalanästhesielösung)
  • Natriumbicarbonat 8,4 % (2 ml pro 20 ml Lidocain oder eine Mischung aus Lidocain und Bupivacain, 0,2 ml pro 20 ml Bupivacain);
  • 100 µg Fentanyl.
• Einige Mischungen beschleunigen nachweislich die Wirkung, allerdings sollte dabei der Zeitaufwand für die Zubereitung berücksichtigt werden.
• Bei dringendem Notfall 1. Grades sollte eine Narkoseeinleitung im Kreißsaal in Erwägung gezogen werden.

Für einen Notfallkaiserschnitt müssen Sie folgende Dinge bereithalten:

• Tropfer für schnelle Infusion;
• Vasopressor;
• Sauerstoffversorgung und die Fähigkeit zur Beatmung der Lunge.

Bei einem Notfallkaiserschnitt sollte der Arzt alle 15 Sekunden eine Sicherheitsabfrage durchführen:

• Befindet sich die Nadel im Epiduralraum (d. h. besteht ein Leck)?
• Ist die Spinalpunktion fehlgeschlagen – liegt eine übermäßige motorische Blockade ± wiederkehrende Hypotonie vor?
• Wird das Medikament intravenös verabreicht?
• Ist die Blockade wirksam – sind häufige Wiederholungsinjektionen erforderlich ± Symptome einer Lokalanästhetika-Toxizität?

Bei Bedarf kann eine zusätzliche Verabreichung von Medikamenten alle 2 Minuten erforderlich sein.

Das Standardgesamtvolumen für die zusätzliche Verabreichung beträgt 20 ml. Reduzieren Sie auf 15 ml, wenn der Block hoch und dicht ist oder die Frau klein ist.

Bupivacain 0,5 %

• Injizieren Sie 3 ml (±1 ml für den Totraum des Filterkatheters); warten Sie 30 Sekunden; beurteilen Sie Blockadeänderungen (z. B. Kältegefühl in S1, Dorsalflexion des Fußes), die auf eine spinale Verabreichung hinweisen können.
• Geben Sie weitere 2 ml, warten Sie 1 Minute und beurteilen Sie die Symptome (fremder Geschmack, Klingeln in den Ohren), die auf eine intravenöse Verabreichung hinweisen können.
• Geben Sie den Rest ein.

Lidocain 2 %

Wie bei Bupivacain, aber:

• Injizieren Sie zunächst 2 ml (±1 ml für den „Totraum“ des Filterkatheters).
• Weitere 3 ml hinzufügen.
• Geben Sie den Rest ein.

Bei einem Eingriff wie einem Notfallkaiserschnitt muss der Arzt bei der Frau bleiben und mit ihr in Kontakt bleiben. Überwachen Sie Blutdruck und Puls. Stellen Sie sich auf die Entwicklung eines hohen Drucks ein. Hinweis: Bei einer Punktion der Dura mater oder dem Verdacht auf eine solche können im Kreißsaal keine weiteren Injektionen verabreicht werden.

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