Zwangsneurosen.

Zwangsstörungen sind gekennzeichnet durch störende Gedanken, Bilder oder Zwangshandlungen (Obsessionen) und den Drang, etwas zu unternehmen, um diese Angst zu lindern. Die Ursachen der Entwicklung sind unbekannt. Die Diagnose basiert auf anamnestischen Informationen. Die Behandlung besteht aus Psychotherapie, medikamentöser Therapie oder in schweren Fällen aus einer Kombination aus beidem. Zwangsstörungen treten bei Männern und Frauen etwa gleich häufig auf, sie werden bei etwa 2 % der Bevölkerung beobachtet.

Laut DSM-IV ist die Zwangsstörung eine Form der Angststörung, die durch die zwanghafte Wiederholung unerwünschter, unangenehmer Gedanken, Bilder oder Impulse (Obsessionen) und/oder sich wiederholende Handlungen gekennzeichnet ist, die eine Person zwanghaft und nach bestimmten Regeln ausführt (Zwänge). Das Vorhandensein sowohl von Obsessionen als auch von Zwängen ist für eine Diagnose nicht erforderlich. Bei den meisten Patienten treten sie jedoch kombiniert auf und nur in wenigen Fällen werden sie getrennt voneinander beobachtet. Der Patient versucht in der Regel, Obsessionen aktiv zu unterdrücken oder zu neutralisieren, indem er sich von ihrer Irrationalität überzeugt, provozierende Situationen (falls vorhanden) vermeidet oder Zwänge ausführt. In den meisten Fällen dienen Zwänge der Angstlinderung, verstärken aber oft nur die Angst, da sie erheblichen Energie- und Zeitaufwand erfordern.

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Pathogenese der Zwangsstörung

Zwangsstörungen ähnliche Zustände wurden erstmals vor über 300 Jahren beschrieben. In jeder Phase der Entwicklung der Vorstellungen über Zwangsstörungen wurden diese durch das intellektuelle und wissenschaftliche Klima der jeweiligen Zeit modifiziert. Frühe Theorien erklärten Zwangsstörungen ähnliche Zustände als perverse religiöse Erfahrungen. Englische Autoren des 18. und späten 17. Jahrhunderts führten obsessive blasphemische Bilder auf den Einfluss Satans zurück. Auch heute noch glauben manche Patienten mit Gewissensbissen, vom Teufel besessen zu sein und versuchen, den bösen Geist auszutreiben. Französische Autoren des 19. Jahrhunderts betonten bei ihren Diskussionen über Obsessionen die zentrale Rolle von Zweifel und Unentschlossenheit. Im Jahr 1837 verwendete der französische Arzt Esquirol den Begriff „folie du doute“ (Krankheit des Zweifels), um diese Gruppe von Symptomen zu beschreiben. Später brachten französische Autoren, darunter Pierre Janet im Jahr 1902, die Entwicklung von Zwangszuständen mit Willensverlust und geringer geistiger Energie in Verbindung.

Während eines Großteils des 20. Jahrhunderts dominierten psychoanalytische Theorien zur Zwangsstörung. Demnach sind Obsessionen und Zwänge Abwehrmechanismen, die unangepasste Versuche darstellen, mit ungelösten unbewussten Konflikten umzugehen, die in den frühen Stadien der psychosexuellen Entwicklung entstehen. Die Psychoanalyse bietet eine elegante Metapher für geistige Aktivität, basiert jedoch nicht auf Erkenntnissen der Hirnforschung. Diese Theorien haben an Attraktivität verloren, da sie nicht zur Entwicklung wirksamer und reproduzierbarer Behandlungsmethoden geführt haben. Psychoanalytiker haben sich auf die symbolische Bedeutung von Obsessionen und Zwängen konzentriert, der Form der Symptome – wiederholten, unangenehmen, sinnlosen, gewalttätigen Gedanken und Handlungen – jedoch nicht genügend Aufmerksamkeit geschenkt. Der Inhalt der Symptome zeigt jedoch eher an, was einem bestimmten Patienten am wichtigsten ist oder was ihm Angst macht, erklärt aber nicht, warum ein bestimmter Patient eine Zwangsstörung entwickelt hat. Andererseits kann der Inhalt einiger Symptome, wie etwa jener, die mit dem Erbrechen oder dem Horten in Zusammenhang stehen, durch die Aktivierung stereotyper Handlungsprogramme (z. B. unreife komplexe Verhaltenshandlungen) erklärt werden, die von den Bereichen des Gehirns ausgeführt werden, die an der Zwangsstörung beteiligt sind.

Zwangsstörung – was ist los?

Symptome einer Zwangsstörung

Das dominierende Thema von Zwangsgedanken können Schaden, Risiko, Kontamination, Zweifel, Beschädigung oder Aggression sein. Typischerweise fühlen sich Patienten mit dieser Störung gezwungen, sich auf repetitive, zielgerichtete Rituale einzulassen, um ihre Zwangsgedanken zu reduzieren. Beispielsweise wirkt Waschen der Angst vor Kontamination entgegen, Kontrollieren dem Zweifel und Horten dem Gedanken an Beschädigung. Patienten meiden möglicherweise Menschen, die ihrem angstgetriebenen Verhalten aggressiv begegnen. Die meisten Rituale, wie Händewaschen oder das Überprüfen von Schlössern, sind offensichtlich, einige, wie zwanghaftes Zählen, sind jedoch weniger offensichtlich.

Patienten mit Zwangsstörungen verstehen bis zu einem gewissen Grad, dass ihre Zwangsvorstellungen unbegründet sind und ihr angstreduzierendes Verhalten übertrieben und unangemessen ist. Die Bewahrung der Kritikfähigkeit, auch wenn sie nur unzureichend ausgeprägt ist, ermöglicht es, Zwangsstörungen von psychotischen Störungen zu unterscheiden, bei denen der Realitätsbezug verloren geht.

Aus Scham oder Stigmatisierung verbergen Patienten mit Zwangsstörungen oft ihre Obsessionen und Rituale, denen sie täglich bis zu mehrere Stunden nachgehen können. Beziehungen werden oft gestört, und die schulischen und beruflichen Leistungen können nachlassen. Depressionen sind oft ein sekundäres Symptom.

Zwangsstörung - Symptome

Diagnose einer Zwangsstörung

Die klinische Diagnose basiert auf den Kriterien des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. Auflage (DSM-IV). Expositionstherapie und Ritualpräventionstherapie sind wirksam; ihr Hauptelement ist der Aufenthalt in provokativen Situationen oder mit Personen, die die zwanghaften Gedanken und Handlungen des Patienten auslösen. Nach der Exposition verzichtet der Patient auf Rituale, wodurch die Angst zunimmt und durch Gewöhnung wieder abnimmt. Die Genesung erfolgt über mehrere Jahre, insbesondere bei Patienten, die diesen Ansatz anwenden und nach der Hauptbehandlung. Allerdings erholen sich nicht alle Patienten vollständig.

Zwangsstörung - Diagnose

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Behandlung von Zwangsstörungen

Die meisten Experten sind der Meinung, dass die beste Wirkung mit einer Kombination aus Psychotherapie und medikamentöser Therapie erzielt wird, insbesondere in schweren Fällen. SSRIs und Clomipramin (ein trizyklisches Antidepressivum mit ausgeprägter serotonerger Wirkung) sind wirksam. Bei den meisten SSRIs sind niedrige Dosen (z. B. Fluoxetin 20 mg/Tag einmal, Fluvoxamin 100 mg/Tag einmal, Sertralin 50 mg/Tag einmal, Paroxetin 40 mg/Tag einmal) in der Regel genauso wirksam wie hohe Dosen.

In der Vergangenheit galt die Zwangsstörung als behandlungsresistent. Traditionelle Psychotherapiemethoden, die auf psychoanalytischen Prinzipien basierten, waren selten erfolgreich. Auch die Ergebnisse verschiedener Medikamente waren enttäuschend. In den 1980er Jahren änderte sich die Situation jedoch durch das Aufkommen neuer Methoden der Verhaltenstherapie und Pharmakotherapie, deren Wirksamkeit in groß angelegten Studien bestätigt wurde. Die wirksamste Form der Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen ist die Methode der Exposition und Reaktionsprävention. Bei der Exposition wird der Patient in eine Situation gebracht, die das mit Obsessionen verbundene Unbehagen hervorruft. Gleichzeitig erhalten die Patienten Anweisungen, wie sie zwanghaften Ritualen widerstehen können – Reaktionsprävention.

Die wichtigsten Behandlungsmethoden für Zwangsstörungen sind derzeit Clomipramin oder selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs). Clomipramin ist ein trizyklisches Präparat und somit ein Serotonin-Wiederaufnahmehemmer.

Die moderne Ära der Pharmakotherapie von Zwangsstörungen begann in der zweiten Hälfte der 1960er Jahre mit der Beobachtung, dass Clomipramin, nicht aber andere trizyklische Antidepressiva (wie Imipramin), bei Zwangsstörungen wirksam waren. Clomipramin, ein 3-Chlor-Analogon des trizyklischen Imipramins, ist ein hundertfach stärkerer Serotonin-Wiederaufnahmehemmer als die Muttersubstanz. Diese besonderen klinischen und pharmakologischen Eigenschaften von Clomipramin führten zu der Hypothese, dass Serotonin eine Rolle in der Pathogenese von Zwangsstörungen spielt. Die Überlegenheit von Clomipramin gegenüber Placebo und nicht-serotonergen Antidepressiva wurde durch zahlreiche Doppelblindstudien bestätigt. Die Wirkung von Clomipramin bei Zwangsstörungen wurde am gründlichsten untersucht. Clomipramin war das erste Medikament, das in den USA von der FDA zur Behandlung von Zwangsstörungen zugelassen wurde.

Zwangsstörung - Behandlung