Chirurgie bei Blasenkrebs

Chirurgische Behandlung von Blasenkrebs (Ta, Tl, CIS)

Transurethrale Resektion der Blase

Eine gründliche Untersuchung der Blase mit Optiken mit unterschiedlichen Winkeln (immer 30°, 70°, selten 120°) ermöglicht nicht nur die Identifizierung aller Tumoren (einschließlich der für CIS verdächtigen Bereiche), sondern auch die Festlegung des Operationsplans.

Die transurethrale Resektion der Blase erfolgt mit einer 30°-Optik unter kontinuierlicher Spülung, um ein Überlaufen der Blase zu verhindern. Dies kann zu einer Ausdünnung der Blasenwand und dem Risiko einer Perforation führen. Die transurethrale Resektion der Blase unter Videoüberwachung ermöglicht eine Vergrößerung (und Verbesserung) des Bildes, ermöglicht die Beobachtung der Operation zu Schulungszwecken durch Dritte und die Dokumentation des gesamten Eingriffs. Zunächst wird der endovesikale Anteil des Tumors in einzelnen Abschnitten entfernt, dann wird seine Basis bis auf das sichtbare Muskelgewebe reseziert. Das Material wird in separaten Behältern zur morphologischen Untersuchung geschickt. Frei schwebende, hochdifferenzierte Tumoren können oft und vorzugsweise mechanisch mit einer Schlinge ohne Einsatz elektrischer Energie entfernt (ausgeschabt) werden, wodurch das Perforationsrisiko eliminiert wird. Niedrigdifferenzierte Tumoren mit fester Struktur sowie die Basis eines Tumors sollten elektrochirurgisch mit anschließender Blutstillung entfernt werden. Eine Fulguration beeinträchtigt die Möglichkeit einer anschließenden morphologischen Untersuchung des Operationspräparats.

Nach Abschluss der Resektion wird ein zusätzlicher Schlingenschnitt oder eine „kalte“ Biopsie mit einer Zange der Tumorbasis durchgeführt, um die morphologische Bestimmung der Tumorinvasion in die Muskelschicht zu ermöglichen (das Präparat wird separat zur morphologischen Untersuchung eingesandt). Die endgültige Beurteilung der Hämostasequalität erfolgt unter Bedingungen minimaler Spülung oder nach deren Beendigung.

Traditionell wurde die transurethrale Resektion der Blase mit sterilem Wasser als Spülmittel durchgeführt, da Kochsalzlösungen elektrisch leitend sind, was zu einer Dispersion elektrischer Energie aus der monopolaren Schleife des Resektoskops führt. In den letzten Jahrzehnten wurde häufiger eine Glycerinlösung verwendet, die zwar teurer ist, aber gegenüber Wasser Vorteile bietet. Derzeit wurden Resektoskope mit bipolarer Elektroresektion entwickelt und finden zunehmend Verwendung. Letztere ermöglichen die Durchführung der Operation mit 0,9%iger Natriumchloridlösung und verringern das Risiko einer Reflexreizung des Musculus obturatorius, die zu einer starken Kontraktion des Adduktormuskels des Oberschenkels mit möglicher Blasenperforation führen kann. Diese ziemlich schwerwiegende Komplikation kann durch eine Vollnarkose mit der Einführung von Muskelrelaxantien oder die lokale Injektion von 20–30 ml Lidocain in die Fossa obturatorica verhindert werden, was jedoch nicht immer zuverlässig ist.

Entfernung eines Tumors in einem Blasendivertikel

In diesem Fall ist Vorsicht geboten. Ein Divertikel ist eine Schleimhautvorwölbung (ohne darunterliegende Muskelschicht), sodass eine Resektion fast zwangsläufig zu einer Perforation der Blase führt. Bei hochdifferenzierten Tumoren ist jedoch eine Resektion und Koagulation der Tumorbasis möglich. Im Falle einer Perforation sichert eine langfristige transurethrale Drainage der Blase (5 Tage) die Heilung. Bei schlecht differenzierten Divertikeltumoren ist eine Resektion der Blase oder eine radikale Zystektomie angezeigt. Tumoren an der Vorderwand oder am Fundus der Blase können schwer zugänglich sein. Eine minimale Füllung der Blase und suprapubischer Druck erleichtern die Entfernung solcher Tumoren. Sehr selten, insbesondere bei extrem adipösen Patienten, ist eine TUR der Blase nur durch eine temporäre Urethrostomie möglich.

Entfernung von Tumoren im Harnleitereingang

Die TUR der Blase erfordert besondere Vorsicht bei Tumoren in der Harnleiteröffnung. Um eine Obstruktion der oberen Harnwege durch eine narbige Verengung der Harnleiteröffnung zu verhindern, sollte nur der Schneidemodus verwendet werden; bei Bedarf ist eine Resektion der Öffnung selbst möglich. In solchen Fällen ist eine vorübergehende Drainage der Niere mit einem Katheter oder Stent oder die Bereitstellung einer reichlichen Diurese innerhalb der nächsten 24 Stunden vorzuziehen. Für eine genaue Stadienbestimmung der Erkrankung sollte der Tumor mit der Muskelschicht entfernt werden, um den Grad der Invasion morphologisch beurteilen zu können. Andernfalls ist eine wiederholte TUR der Blase notwendig. Minimale Blutungen und Reizsymptome sind typisch für die frühe postoperative Phase. Schwere Komplikationen (signifikante Hämaturie, klinische Manifestation einer Blasenperforation) treten in weniger als 5 % der Fälle auf, obwohl bei den meisten Patienten während einer Zystographie eine Perforation festgestellt wird. In den meisten Fällen tritt eine extraperitoneale Blasenperforation auf, aber auch eine intraabdominale Perforation ist bei Tumoren am Blasenboden möglich. Bei einer extraperitonealen Perforation ist die transurethrale Drainage der Blase ausreichend lang (bis zu 5 Tage). Bei einer intraabdominalen Perforation ist oft eine offene Operation erforderlich. Eine sorgfältige Beachtung der technischen Details der Operation (Vermeidung einer Blasenüberdehnung, Vermeidung einer Reflexreizung des N. obturatorius) kann das Risiko einer Blasenperforation deutlich reduzieren.

Erneute transurethrale Resektion

Manchmal ist eine wiederholte transurethrale Resektion der Blase notwendig, da der Tumor während der ersten Operation nicht vollständig entfernt werden kann (signifikante Tumorgröße, anatomische Unzugänglichkeit, Perforationsrisiko, erzwungener Operationsabbruch aufgrund intraoperativer Komplikationen usw.). Häufiger sind jedoch andere Gründe (niedrig differenzierte T1-Tumoren, fehlendes Muskelgewebe im Präparat) Indikationen für eine wiederholte transurethrale Resektion der Blase. Bei einer wiederholten transurethralen Resektion der Blase, die innerhalb von 6 Wochen nach der ersten Operation durchgeführt wird, wird in 40 % der Fälle ein Resttumor im Eingriffsbereich festgestellt.

Fehlt Muskelgewebe im chirurgischen Präparat, wird ein schlecht differenzierter Tumor im Stadium T1 nach wiederholter Intervention bei den meisten Patienten als Stadium T2 klassifiziert. Eine wiederholte transurethrale Blasenresektion verändert bei einem Drittel der Patienten die Behandlungstaktik. Es ist mittlerweile allgemein anerkannt, dass Patienten im Stadium T1 und einem schlecht differenzierten Tumor im Stadium Ia eine wiederholte TUR benötigen.

Behandlung von Blasenkrebs (Stadien T2, T3, T4)

Radikale Zystektomie

Indikationen zur radikalen Zystektomie:

• Blasenkrebs im Stadium T2-T4a, N0-Nx. M0;
• onkologische Tumoren mit hohem Risiko (schlecht differenziertes Übergangszellkarzinom im Stadium T1, CIS, Tumoren, die gegen eine adjuvante Immuntherapie resistent sind);
• nicht-übergangszellige histologische Tumortypen, die unempfindlich gegenüber Chemo- und Strahlentherapie sind.

Eine „Salvage“-Zystektomie ist angezeigt, wenn eine nicht-chirurgische Behandlung (Chemotherapie, Strahlentherapie) oder eine Resektion der Blase nicht erfolgreich ist.

Eine präoperative Chemotherapie oder Strahlentherapie ist bei einer radikalen Zystektomie nicht angezeigt.

Kontraindikationen für eine radikale Zystektomie

Hierzu zählen schwerwiegende Begleiterkrankungen und ein untragbar hohes Operationsrisiko für den Patienten.

Bei der radikalen Zystektomie werden die Harnblase mit dem umgebenden Fettgewebe und den angrenzenden Organen (Prostata und Samenbläschen beim Mann, Gebärmutter mit Anhängseln bei der Frau) entfernt. Die Harnleiter werden im juxtavesikalen Abschnitt durchtrennt und im Falle eines CIS einer morphologischen Expressuntersuchung unterzogen. Liegt der Tumor bei Frauen im Blasenhalsbereich oder wächst er bei Männern in den Prostataabschnitt der Harnröhre hinein, ist eine Uterektomie (gleichzeitig oder als zweiter Schritt) indiziert. Bei manchen Männern kann die Potenz durch den Erhalt der paraprostatischen neurovaskulären Bündel erhalten werden (ähnlich der RPE-Technik).

Die pelvine Lymphadenektomie ist ein obligatorischer Bestandteil der radikalen Zystektomie. Befallene Lymphknoten werden während der radikalen Zystektomie bei 10 % der Patienten im Stadium T1 und bei jedem dritten Patienten im Stadium T3-T4a nachgewiesen. Die Lymphknotendissektion hat einen hohen prognostischen Wert, ermöglicht die Bestimmung des Bedarfs einer adjuvanten systemischen Chemotherapie und verbessert bei einigen Patienten mit minimaler Lymphknotenbeteiligung die Operationsergebnisse.

Trotz der deutlichen Tendenz, den Anwendungsbereich der Lymphadenektomie vom Bereich der inneren, äußeren und gemeinsamen Beckengefäße, der präsakralen Region bis hin zur Aortengabelung auszuweiten, gilt die Entfernung von Lymphknoten aus dem Bereich der Fossa obturatis derzeit als Standard.

Durch die Expressbiopsie verdächtiger Lymphknoten kann intraoperativ ein Plan zur Urinableitung erstellt werden (wenn Metastasen festgestellt werden, kann ein einfacherer und sichererer Typ ausgewählt werden).

Postoperative Komplikationen und Mortalität bei radikaler Zystektomie sind in den letzten 2–3 Jahrzehnten deutlich zurückgegangen, liegen aber immer noch bei etwa 30 % bzw. 3,7 %. Spätkomplikationen sind meist mit einer supravesikalen Harnableitung verbunden. Das Risiko einer Impotenz ist hoch und hängt vom Alter der Patienten und der Operationstechnik ab.

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Supravesikale Harnableitung und Blasenersatz

Aufgrund der intensiven Entwicklung des Problems der Harnableitung nach Zystektomie wurden zahlreiche verschiedene Operationen in die klinische Praxis eingeführt.

Operationsgruppen zur supravesikalen Harnableitung und zum Blasenersatz.

• „Feuchte“ Kutaneostomie (Ureterostomie-Darm-Conduits).
• „Trockene“ zurückhaltende (kontinentale) Kutanestotomien mit Schaffung von Niederdruck-Harnreservoirs aus verschiedenen Teilen des Darms
  (Magen, Jejunum, Dickdarm).
• Ableitung des Harns in den Darm (Rektalblase, Ureterosigmoidostomie, sigmoidorektales Reservoir Mainz-Pouch P).
• Ersatz der Harnblase (Substitution) durch ein Niederdruckreservoir, das aus verschiedenen Darmabschnitten (Ileum, Colon ascendens, Colon sigmoideum) gebildet und mit dem membranösen Abschnitt der Harnröhre anastomosiert wird.

Die bisher durchgeführte Ureterokutaneostomie ist eine Zwangsoperation (Notwendigkeit zur Risikominimierung). Die klassische Ureterosigmoidostomie wird derzeit aufgrund der hohen Häufigkeit von Harnwegsinfekten und des Risikos der Entwicklung eines Adenokarzinoms im Bereich des Harnleiter-Darm-Übergangs praktisch nicht mehr angewendet.

In den letzten zwei Jahrzehnten haben Operationen zur Bildung von Niederdruck-Harnreservoirs im Darm stark an Popularität gewonnen. Das Prinzip der Bildung von Niederdruckreservoirs basiert auf der antimesenterialen Dissektion des Darms mit anschließender Bildung eines sphärischen Reservoirs. Die fehlende isotonische Kontraktion des Darms sorgt für einen niedrigen Druck im Reservoir, und die Kugelform gewährleistet dessen großes Fassungsvermögen. Die Anastomose der Harnleiter mit dem Reservoir kann mit oder ohne Antirefluxtechniken durchgeführt werden. Harnretention (Kontinenz) entsteht durch die submuköse Lage des efferenten Darmabschnitts, der zur Haut herausgeführt wird (Mitrofanov-Prinzip), dessen Intussuszeption oder die Verwendung einer natürlichen Klappe (Bauhin-Klappe). Der Patient führt die regelmäßige Katheterisierung des Reservoirs selbstständig durch.

Obwohl die meisten Methoden zur Harnableitung eine gute Lebensqualität bieten, erfreut sich die Blasensubstitution in den letzten Jahren zunehmender Beliebtheit.

Die radikale Zystektomie mit Harnableitung ist ein komplexer Eingriff. Daher sollte die Operation nur in spezialisierten Zentren durchgeführt werden, die solche Operationen regelmäßig durchführen. Die endgültige Entscheidung über die radikale Zystektomie und die Wahl der Ableitungsmethode erfolgt ausschließlich auf Grundlage der informierten Einwilligung des Patienten.

Weitere Behandlung von Blasenkrebs

Empfehlungen zur Überwachung von Patienten mit oberflächlichen Blasentumoren nach deren Entfernung (TUR der Blase) hängen vom Stadium und Differenzierungsgrad des Tumors sowie anderen Risikofaktoren ab.

Oberflächlicher Blasenkrebs (Ta, Tl, CIS)

Zur Nachuntersuchung von Patienten mit oberflächlichen Blasentumoren können Zystoskopie, Ultraschalluntersuchung, intravenöse Urographie und mehrere Biopsien der Blasenschleimhaut durchgeführt werden. Die Zystoskopie ist der „Standard“ zur Überwachung von Patienten nach TUR der Blase und wird bei allen Patienten nach 3 Monaten durchgeführt.

Bei hochdifferenzierten Tumoren im Stadium Ta (etwa 50 % aller Patienten) sollte nach 3 und 9 Monaten und dann jährlich über 5 Jahre eine Zystoskopie durchgeführt werden. Die morphologischen Eigenschaften dieser Tumoren bleiben im Falle eines Rezidivs bei 95 % der Patienten unverändert.

Bei Hochrisikopatienten (15 % aller Patienten) ist eine Zystoskopie alle 3 Monate über 2 Jahre, dann alle 4 Monate im dritten Jahr nach der Operation und anschließend alle 6 Monate über 5 Jahre erforderlich. Zusätzlich ist eine jährliche intravenöse Urographie (5 Jahre) indiziert.

Bei Patienten mit einem durchschnittlichen onkologischen Risiko ist die Taktik der zystoskopischen Beobachtung mittlerer Natur und hängt von den zuvor genannten prognostischen Anzeichen ab.

Wenn die Standardbehandlung von Blasenkrebs nicht erfolgreich ist (Rezidiv, Progression), wird eine neue Taktik gewählt. Wenn der oberflächliche Tumor fortschreitet und in die Muskelschicht der Blasenwand eindringt, ist eine radikale Zystektomie angezeigt. Die Standardbehandlung von Blasenkrebs gilt als unwirksam, wenn die Krankheit fortschreitet (Primärtumor Ta – Rezidiv T1), schlecht differenzierte Zellen auftreten oder sich ein CIS entwickelt. Wenn früh nach TUR (nach 3–6 Monaten) ein Rezidiv (auch im gleichen Stadium der Krankheit) auftritt, gilt die Behandlung von Blasenkrebs ebenfalls als unwirksam. Bei manchen Patienten kann die Umstellung von Immuntherapie auf Chemotherapie zu einer Remission führen, bei schlecht differenzierten Tumoren ist jedoch aufgrund des hohen Risikos einer Tumorinvasion in die Muskelschicht mit Bildung von Metastasen eine radikale Zystektomie vorzuziehen. Auch bei „günstigen“ Tumoren führt eine wiederholte TUR mit intravesikaler Chemo- oder Immuntherapie zu einer Abnahme der Blasenkapazität und erheblichen Störungen beim Wasserlassen, was eine radikale Zystektomie vorzuziehen macht.

Rezidive Tumoren werden am häufigsten in den ersten zwei Jahren der Beobachtung entdeckt. Mit jedem Rückfall der Krankheit beginnt die Häufigkeit der zystoskopischen Beobachtung erneut. Die Möglichkeit eines Rückfalls besteht auch nach 10-12 Jahren. Patienten mit Rückfällen der Krankheit in den ersten vier Jahren sollten lebenslang unter zystoskopischer Kontrolle stehen oder sich einer Zystektomie unterziehen.

Bei einem einzelnen, hochdifferenzierten Tumor im Stadium Ta und ohne Rezidiv kann die Beobachtung nach 5 Jahren abgebrochen werden. In anderen Fällen ist eine Beobachtung für 10 Jahre und bei Patienten mit hohem onkologischem Risiko lebenslang erforderlich.

Die Ultraschalluntersuchung kann die Zystoskopie nicht ersetzen. Die Urinzytologie ist bei hochdifferenzierten Tumoren wenig hilfreich, gilt jedoch bei schlecht differenzierten Tumoren (insbesondere CIS) als wertvolle Beobachtungsmethode.

Wiederholte Biopsien der Blasenschleimhaut sind nur bei Sehstörungen oder positiven zytologischen Ergebnissen bei Patienten mit CIS angezeigt.

Invasiver Blasenkrebs (Stadien T2, T3, T4)

Patienten nach radikaler Zystektomie und Strahlentherapie müssen überwacht werden, um ein Fortschreiten der Erkrankung (lokales Rezidiv, Metastasierung) möglichst früh zu erkennen. Bei Bedarf werden zusätzliche Behandlungsmaßnahmen durchgeführt (Salvage-Zystektomie bei wirkungsloser Strahlentherapie, Urethrektomie oder Nephroureterektomie bei onkologischen Läsionen der Harnröhre oder des Harnleiters, systemische Chemotherapie).

Nicht weniger wichtig ist die Überwachung möglicher Nebenwirkungen und Komplikationen der supravesikalen Harnableitung und deren rechtzeitige Beseitigung.

Nach einer radikalen Zystektomie erfolgt die erste Kontrolluntersuchung drei Monate postoperativ. Sie umfasst eine körperliche Untersuchung, die Bestimmung des Serumkreatininspiegels und des Säure-Basen-Haushalts, eine Urinanalyse, eine Ultraschalluntersuchung der Nieren, der Leber und des Retroperitoneums sowie eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Eine solche Kontrolluntersuchung sollte alle vier Monate erfolgen. Bei Lymphknotenmetastasen (pN+) sind zusätzlich eine Becken-Computertomographie und eine Knochenszintigraphie erforderlich. Bei Patienten mit CIS ist zusätzlich eine regelmäßige Untersuchung der oberen Harnwege erforderlich. Wurde die Harnröhre im Rahmen der Zystektomie nicht entfernt, sollten zusätzlich eine Urethroskopie und eine zytologische Untersuchung der Harnröhrenspülungen durchgeführt werden.

Nach einer Strahlentherapie bei Blasenkrebs sind neben den oben genannten Untersuchungen auch eine CT der Beckenorgane, eine Zystoskopie und eine zytologische Untersuchung des Urins angezeigt, da die größte Gefahr im lokalen Fortschreiten der Erkrankung liegt.

Prognose bei Blasenkrebs

Die Fünfjahresüberlebensrate der Patienten hängt vom Stadium der Erkrankung ab und beträgt 75 % im Stadium pT1, 63 % im Stadium pT2, 31 % im Stadium pT3 und 24 % im Stadium pT4. Der zweite Faktor, der die Ergebnisse der Blasenkrebsbehandlung bestimmt, ist das Vorhandensein von Metastasen in den Lymphknoten.

Strahlentherapie bei invasiven Blasentumoren (Stadien T2, T3, T4)

Die Fünfjahresüberlebensrate bei Blasenkrebs im Stadium T2 und T3 beträgt 18–41 %. Lokale Rezidive treten bei 33–68 % der Patienten auf. Eine erfolgreiche Behandlung von Blasenkrebs ist nur durch die enge Zusammenarbeit von Ärzten verschiedener Fachrichtungen (Urologe, Strahlentherapeut, Chemotherapeut, Morphologe) möglich. Eine sorgfältige Überwachung ist erforderlich, um bei fehlender Strahlentherapie eine rechtzeitige „rettende“ Zystektomie durchführen zu können.