Merkmale der vegeto-vaskulären Dystonie bei Kindern

Vegetative Störungen bei Kindern können generalisiert, systemisch oder stark lokal sein. Da es sich bei der vegetativen Dystonie um eine syndromale Diagnose handelt, muss neben dem Leitsyndrom (wenn möglich) auch die nosologische Zugehörigkeit (Neurose, residuale organische Enzephalopathie, erbliche Konstitutionsform etc.) angegeben werden. Bei überwiegend vegetativer Dysfunktion in einem viszeralen System (Herz-Kreislauf, Magen-Darm etc.) kommt es fast immer zu allgemeinen Verschiebungen, die eine verminderte Anpassungsfähigkeit des kindlichen Körpers widerspiegeln. Tatsächlich ist es bei ausreichend detaillierter Untersuchung von Kindern mit vegetativer Dystonie unmöglich, ein System oder Organ zu finden, das nicht irgendwie an allgemeinen pathophysiologischen Verschiebungen beteiligt ist.

Daher hat die These über die „Generalisierung – systemisch – lokale“ Natur von Veränderungen in der Kindheit eine sehr relative Bedeutung, und die Zuordnung einzelner Formen der vegetativen Dystonie nach dem Leitsyndrom ist eine erzwungene Maßnahme, die vielmehr die Wahl eines Arztes (Kinderarzt, Kardiologe, Neurologe) voraussetzt, dessen Fachgebiet die identifizierten Störungen „näher“ sind. Unbestreitbar ist die Beteiligung von mindestens zwei Systemen: dem Nervensystem und einem der somatoviszeralen Systeme (zum Beispiel dem Herz-Kreislauf-System).

Der klinische Schweregrad der Symptome der vegetativen Dystonie kann variieren, und oft werden Arzt und Patient von der Prävalenz eines Symptoms angezogen, aber eine detaillierte Befragung und Untersuchung ermöglicht es, zahlreiche andere vegetative Manifestationen zu erkennen. Bislang hat die klinische Analyse trotz der Bedeutung instrumenteller Methoden den führenden Platz in der Diagnostik der vegetativen Dystonie eingenommen. Je nach klinischem Verlauf werden bei Kindern wie bei Erwachsenen permanente und paroxysmale Formen der vegetativen Dystonie festgestellt.

Im Gegensatz zu Erwachsenen haben Panikstörungen bei Kindern ihre eigenen Besonderheiten, abhängig vom Alter des Kindes. Es wird festgestellt, dass vegetativ-somatische Manifestationen in der Angriffsstruktur gegenüber Panik und emotionalen Erfahrungen bei jüngeren Kindern überwiegen. In älteren Altersgruppen nimmt die vagale Reaktionsrichtung ab, die sympathische Komponente bei Paroxysmen nimmt zu, was die allgemeine Intensivierung der humoralen Regulationsverbindung widerspiegelt. Natürlich verläuft die vegetative Dystonie im Kindesalter, wie jede Krankheit, phasenweise. Dies ist wichtig zu berücksichtigen, da bei einem paroxysmalen Verlauf das Vorhandensein von Krisen eindeutig auf eine Exazerbationsphase hinweist und bei einem permanenten Verlauf nur eine dynamische Beobachtung und Untersuchung eine solche Schlussfolgerung zulässt.

Es erscheint wichtig, im Kindesalter die allgemeinen Charakteristika des autonomen Nervensystems zu bestimmen und in der Diagnose zu berücksichtigen: sympathikoton, vagoton (parasympathisch) oder gemischter Typ. Die Feststellung dieser Charakteristika, die recht einfach ist, ermöglicht es dem Kinderarzt und Neurologen, sofort die allgemeine Linie im Diagnoseprozess zu wählen, verschiedene klinische Symptome zu einem gemeinsamen pathophysiologischen Konzept zu verknüpfen und die Therapiewahl zu steuern. Neben der klinischen Untersuchung ist es wichtig, der gründlichen Befragung der Eltern, insbesondere der Mutter, große Aufmerksamkeit zu widmen. Dies ermöglicht es, Persönlichkeitsmerkmale und Verhalten des Kindes sowie pathocharakteristische Abweichungen zu identifizieren, die nicht sofort erkennbar sind.

Bei der klinischen Untersuchung eines Kindes wird vor allem auf den Zustand der Haut geachtet. Diese ist ein wichtiges Körpersystem, eine Art repräsentatives Organ des autonomen Nervensystems, insbesondere in der frühen Kindheit und Pubertät, in Zeiten maximaler Beteiligung dieses Systems an autonomen Reaktionen. In diesem Fall können vaskuläre Reaktionen der Haut und der Schweißdrüsen, insbesondere in den distalen Teilen der Hände, auftreten. Bei Vagotonie, einer allgemeinen Tendenz zur Hautrötung, sind die Hände zyanotisch (Akrozyanose), feucht und fühlen sich kalt an. Am Körper zeigt sich eine Marmorierung der Haut („vaskuläre Halskette“), vermehrtes Schwitzen (allgemeine Hyperhidrose), eine Neigung zu Akne (in der Pubertät häufiger Acne vulgaris); Manifestationen von Neurodermitis, verschiedene allergische Reaktionen (wie Urtikaria, Quincke-Ödem usw.) sind häufig. Diese Kategorie von Kindern mit vegetativer Dystonie neigt zu Flüssigkeitsansammlungen und vorübergehenden Schwellungen im Gesicht (unter den Augen).

Bei Dominanz des sympathischen Teils des autonomen Nervensystems ist die Haut von Kindern blass, trocken, das Gefäßmuster ist nicht ausgeprägt. Die Haut an den Händen ist trocken, kalt, manchmal treten ekzematöse Erscheinungen und Juckreiz auf. Konstitutionelle Merkmale sind in der Vegetologie des Kindesalters von großer Bedeutung. Für verschiedene Varianten der vegetativen Dystonie gibt es eigene, bevorzugte Konstitutionstypen. Kinder mit Sympathikotonie sind eher dünn als rundlich, haben aber einen gesteigerten Appetit. Bei Vagotonie neigen Kinder zu Fettleibigkeit, Polylymphadenopathie, haben vergrößerte Mandeln, oft Polypen. Wie die Arbeit vieler Forscher zeigt, ist die Neigung zu Übergewicht ein genetisch bedingtes Merkmal, das in 90 % der Fälle bei einem der Elternteile beobachtet wird.

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Störungen der Thermoregulation

Störungen der Thermoregulation sind ein charakteristisches Zeichen für permanente und paroxysmale vegetative Störungen in der Kindheit. Kinder vertragen auch hohe Temperaturen gut. Nur bei sehr hohen Werten (39–40 °C) treten asthenische Beschwerden auf. Im Allgemeinen bleiben sie aktiv und nehmen an Spielen teil. Die Temperatur kann sehr lange – Monate – bei subfebrilen Werten (37,2–37,5 °C) bleiben, was oft in einen kausalen Zusammenhang mit einer chronischen somatischen Erkrankung (Rheuma, chronische Cholezystitis usw.) oder einer früheren Infektion gebracht wird, da sich „Temperaturausläufer“ über viele Wochen hinziehen. Krisenhafte Temperaturanstiege (hyperthermische Krisen) treten vor dem Hintergrund emotionaler Erlebnisse auf, während die Kinder „Fieber“ und leichte Kopfschmerzen bemerken. Die Temperatur sinkt spontan und ändert sich während des Amidopyrin-Tests nicht.

Zu den Besonderheiten von Temperaturstörungen gehört die Tatsache, dass sie in der Regel während der Sommerferien von Kindern fehlen und mit Beginn des Schuljahres wieder auftreten (die sogenannten „7. September-Krankheiten“). Bei der Untersuchung von Kindern mit Fieber aufgrund einer autonomen Dysfunktion wird auf die normale (kalte) Temperatur der Haut an Stirn und Extremitäten geachtet. Tatsächlich wird erhöhte Temperatur nur in der Achselhöhle registriert, und es können thermische Asymmetrien auftreten. Anzeichen von Thermoregulationsstörungen bei Kindern mit autonomer Dystonie sind Frösteln (schlechte Toleranz gegenüber niedrigen Temperaturen, Zugluft, feuchtem Wetter). Daher ziehen sich solche Patienten gerne warm an und entwickeln leicht Schüttelfrost.

Es ist wichtig zu beachten, dass im Gegensatz zu infektiösem Fieber alle hyperthermischen Erscheinungen beim Einschlafen verschwinden; nachts haben diese Kinder eine normale Temperatur. Ein Temperaturanstieg ist vor allem für die Eltern sehr beängstigend, deren zunächst angemessenes Verhalten (Einberufung eines Arztes, Konsultationen, Tests, Behandlung) beunruhigend wird, da der erwartete therapeutische Effekt unbedeutend ist oder fehlt. Das Messen der Temperatur des Kindes wird immer häufiger durchgeführt und nimmt einen obsessiven, autarken Charakter an, was sich äußerst negativ auf Kinder auswirkt. Ein solches Verhalten der Eltern führt dazu, dass das Kind auf seinen "Defekt" fixiert ist und zusätzlich psychogene Reaktionen phobischer, depressiver Natur hervorruft.

Atmungsorgane

Bei der Untersuchung von Kindern mit vegetativer Dystonie werden in 1/4 - 1/3 der Fälle pathologische Manifestationen festgestellt, deren Spektrum recht breit ist. Die häufigsten Beschwerden sind Unzufriedenheit beim Einatmen, ein Gefühl von Luftmangel, eingeschränkte Atmung und Dyspnoe. Atemwegserkrankungen werden in den meisten Fällen von unangenehmen affektiven Störungen begleitet. Charakteristische Merkmale der Atmung bei Kindern mit vegetativer Dystonie sind eine Vertiefung der Einatmung mit unvollständiger Ausatmung oder seltene forcierte Einatmung mit langer, geräuschvoller Ausatmung. Oft seufzen Kinder vor dem Hintergrund normaler Atmung tief und laut, was in manchen Fällen obsessiv sein kann. Diese Beschwerden sind am häufigsten bei Kindern mit einer parasympathischen Ausrichtung der vegetativen Dystonie. Gleichzeitig bestätigen plötzliche Kurzatmigkeit bei mäßiger körperlicher Anstrengung und Anfälle von paroxysmalem neurotischem Husten (krampfhafter Vagushusten) bei emotionalen Erlebnissen den psychogenen Ursprung dieser Atemwegserkrankungen.

Kinder mit vegetativer Dystonie können nachts Atemnotanfälle haben - Pseudoasthma, ein Gefühl von Luftmangel ("Ersticken") bei Angstzuständen; letztere Manifestation tritt häufig im Rahmen vegetativer Krisen (bei einer paroxysmalen Form der vegetativen Dystonie) auf und wird von einem Gefühl lebensbedrohlicher Angst begleitet. Ein Gefühl von Luftmangel und Stauung in der Brust tritt bei kranken Kindern zu bestimmten Zeiten auf (nach dem Aufwachen, beim Einschlafen, nachts) und ist mit Stimmungsschwankungen und dem Durchzug atmosphärischer Fronten verbunden. Die Unfähigkeit, tief durchzuatmen, die kranke Kinder von Zeit zu Zeit benötigen, ist schwer zu ertragen und wird als Hinweis auf eine schwere Lungenerkrankung wahrgenommen; tritt häufiger bei maskierter Depression auf. Ein charakteristisches Symptom sind Anfälle häufiger flacher Brustatmung mit einem schnellen Wechsel von Ein- zu Ausatmung und der Unfähigkeit, den Atem lange anzuhalten (2-3-mal kürzer als die Norm von 5-60 s).

Anfälle von psychogener Dyspnoe gehen oft mit Kardialgie und Herzklopfen einher, die von Angstgefühlen und Unruhe begleitet werden. Alle Atemwegserkrankungen bei Kindern werden vor dem Hintergrund einer depressiven Stimmung, Angst und Angst vor Erstickungstod erkannt. Anfälle von imaginärem Asthma werden von einem bestimmten Geräuschmuster begleitet: stöhnende Atmung, Seufzen, Stöhnen, pfeifendes Einatmen und lautes Ausatmen, während in der Lunge kein Keuchen zu hören ist. Die Atembewegungen während eines pseudoasthmatischen Anfalls erhöhen sich auf 50–60 pro Minute, während die unmittelbare Ursache jede Art von Aufregung, ein unangenehmes Gespräch usw. sein kann. Hyperventilationsstörungen gehen mit Schwäche und allgemeinem Unwohlsein einher. Kinder klagen über krampfhafte Kontraktionen in den Fingern, Wadenmuskeln und unangenehme Empfindungen (Parästhesien) in verschiedenen Körperteilen. Nach einem Anfall von Pseudoasthma verspüren die Patienten allgemeine Schwäche, Schläfrigkeit, Schluckauf und Gähnen.

Bei der Anamnese von Kindern mit Atemwegserkrankungen zeigt sich häufig, dass sie unter Todesangst durch Ersticken litten (oder Atemwegserkrankungen bei Verwandten beobachteten usw.), was zur neurotischen Fixierung beitrug. Häufiges Gähnen obsessiver Natur wird oft bei Kindern mit vegetativer Dystonie beobachtet, insbesondere mit asthenischen Merkmalen. Es ist jedoch sehr schwierig für das Kind, diese Reihe von Gähnbewegungen zu überwinden, sie enden spontan. Kinder mit Atemwegserkrankungen in der Struktur des vegetativen Dystonie-Syndroms haben in der Anamnese häufig asthmatische Bronchitis und häufige Virusinfektionen der Atemwege.

Magen-Darm-System

Bei Kindern mit vegetativer Dystonie kommt es häufig zu Beschwerden im Magen-Darm-Trakt. Diese sind besonders typisch für Kinder mit vagotoner Ausrichtung des vegetativen Tonus. Die häufigsten Beschwerden sind Übelkeit, Bauchschmerzen, Erbrechen, Sodbrennen, dyskinetische Manifestationen in Form von Verstopfung oder unerklärlichem Durchfall. Appetitstörungen bereiten Eltern häufig Sorgen.

Erhöhter Speichelfluss ist spürbar, seltener nimmt er ab. Übelkeit und Erbrechen bei Kindern sind häufige somatovegetative Manifestationen emotionaler Erfahrungen. Diese Symptome treten einmal nach akuter Psychogenie (Angst) auf, bleiben bestehen und wiederholen sich dann ständig als Reaktion auf Stressbelastungen. Bei kleinen Kindern können häufiges Aufstoßen und Erbrechen eine Manifestation von gastrointestinalen Dyskinesien sein, insbesondere Pylorospasmus, erhöhte Darmmotilität, in höherem Alter - das Ergebnis von Kardiospasmus. Bauchschmerzen bei Kindern mit vegetativer Dystonie sind ein häufiges und charakteristisches Symptom und stehen nach Kopfschmerzen an zweiter Stelle.

Langfristige Schmerzen sind für die Kindheit weniger typisch als Episoden kurzfristiger, oft recht schwerer abdominaler Krisen, die häufiger im Alter von bis zu 10 Jahren beobachtet werden. Während eines solchen Anfalls wird das Kind blass, hört auf zu spielen oder wacht weinend auf und kann den Schmerz normalerweise nicht lokalisieren. Wenn abdominale Krisen mit einem Temperaturanstieg (d. h. akutem Abdomen) und einer entzündlichen Verschiebung der Blutformel einhergehen, ist es sehr schwierig, keine chirurgische Pathologie (Blinddarmentzündung, Mesadenitis usw.) zu vermuten, aber man sollte auch an die Möglichkeit einer "periodischen Erkrankung" - des Reimann-Syndroms - denken. Anfälle von Bauchschmerzen haben eine helle vegetative Färbung, hauptsächlich parasympathisch orientiert. Diese Art von paroxysmalem Verlauf der vegetativen Dystonie überwiegt bei jüngeren Kindern und ist weniger typisch für ältere Kinder und Jugendliche.

Es ist wichtig, sich an die „abdominale Migräne“ zu erinnern, die in Form von paroxysmalen Bauchschmerzen auftritt, deren charakteristisches Merkmal eine Kombination oder ein Wechsel mit starken Kopfschmerzen migräneartiger Natur ist. Die Anfälle beginnen plötzlich, dauern durchschnittlich mehrere Minuten und enden spontan (oft mit Durchfall). Bei Kindern mit wiederkehrenden Bauchschmerzen sollte eine EEG-Studie in den Untersuchungskomplex einbezogen werden.

Zu den äußeren Manifestationen eines epileptischen Anfalls im Temporallappen zählen Bauchschmerzen. Eine Bauchaura kann Bestandteil eines partiellen komplexen Anfalls sein, der ohne Bewusstseinsstörung verläuft.

Unter anderen vegetativen Symptomen ist das Gefühl eines Kloßes im Hals, Schmerzen hinter dem Brustbein, verbunden mit spastischen Kontraktionen der Rachen- und Speiseröhrenmuskulatur, zu beachten, die häufig bei neurotischen, egozentrischen Kindern beobachtet werden. Mit zunehmendem Alter lässt sich eine gewisse Dynamik der Beschwerden feststellen: im ersten Lebensjahr - am häufigsten Aufstoßen, Koliken; mit 1-3 Jahren - Verstopfung und Durchfall; mit 3-8 Jahren - episodisches Erbrechen; mit 6-12 Jahren - paroxysmale Bauchschmerzen, Gallendyskinesien, verschiedene Manifestationen einer Gastroduodenitis.

Herz-Kreislauf-System

Der Zustand des Herz-Kreislauf-Systems bei Kindern mit vegetativer Dystonie ist der komplexeste und wichtigste Bereich der kindlichen Vegetatologie. Kardiovaskuläre Manifestationen finden sich bei verschiedenen Varianten der vegetativen Dystonie. Das Syndrom der vegetativen Dysfunktionen wird am deutlichsten durch eine kardiale Dysfunktion repräsentiert. Abhängig vom Leitsymptomkomplex wird die Dysregulation (hauptsächlich) nach dem kardialen (funktionelle Kardiopathien – FCP) oder vaskulären Typ (arterielle Dystonie vom hypertensiven oder hypotensiven Typ) unterschieden. Gemäß den Empfehlungen der WHO werden Blutdruckänderungen heute jedoch üblicherweise als Hypertonie bzw. Hypotonie bezeichnet. Aus diesem Grund ist es korrekter, von vegetativer Dystonie mit arterieller Hypertonie oder vegetativer Dystonie mit arterieller Hypotonie zu sprechen.

Was ist der Vorteil eines solchen Einteilungsprinzips? Erstens liegt die Hauptlast der Diagnose und Behandlung aufgrund der weiten Verbreitung autonomer Störungen bei Kindern bei den Kinderärzten, denen es leichter fällt, den Patienten therapeutisch zu charakterisieren, ohne sich mit den Komplexitäten psychovegetativ-somatischer Zusammenhänge auseinandersetzen zu müssen. Zweitens ist das psychovegetative Syndrom im Kindesalter in seiner klinischen Präsentation extrem polymorph (Alter und Geschlecht spielen eine wichtige Rolle), sodass die verwendete Einteilung in die angegebenen Typen autonomer Dystonie nur eine unterstützende Funktion darstellt. Ergänzend zu diesen Daten über den Zustand anderer Systeme erhält man ein klares Bild vom Grad und der Art der autonomen Dysfunktion.

Vegetative Dystonie vom kardialen Typ (funktionelle Kardiopathien)

Dieser Abschnitt umfasst eine große Gruppe von Funktionsstörungen der Herztätigkeit aufgrund einer gestörten vegetativen Regulation. Herzrhythmus- und Reizleitungsstörungen sind der komplexeste Bereich der klinischen Pädiatrie und Vegetatologie. Leider gibt es noch kein einheitliches Verständnis der pathogenetischen Mechanismen, die für das Auftreten von Herzrhythmusstörungen verantwortlich sind. Derzeit werden alle Ursachen von Rhythmus- und Reizleitungsstörungen in kardiale, extrakardiale und kombinierte unterteilt. Jede organische Herzerkrankung (Myokarditis, Defekte usw.) trägt zum Auftreten von Arrhythmien bei. Pathologische Einflüsse verursachen eine elektrische Instabilität des Myokards – ein Zustand, bei dem ein Reiz, der die Schwellenintensität nicht überschreitet, wiederholte elektrische Aktivität des Herzens verursachen kann. Bei der Entstehung dieser Erkrankung sind neben organischen auch vegetative und humorale regulatorische Einflüsse von großer Bedeutung. Zu den extrakardialen Faktoren, die zur Entstehung von Arrhythmien beitragen, zählen Störungen der Innervation des Herzens aufgrund einer funktionellen Insuffizienz der suprasegmentalen und segmentalen Teile des kindlichen Nervensystems, die unter dem Einfluss eines perinatalen Traumas entstehen, sowie eine erblich bedingte Unzulänglichkeit der vegetativen Regulation. Zu den extrakardialen Faktoren zählen auch humorale Störungen, einschließlich endokrin-humoraler Veränderungen während der Pubertät.

Daher wird bei vielen Herzrhythmusstörungen der Hypersympathikotonie große Bedeutung beigemessen. Der Vagusnerv beeinflusst die elektrischen Parameter der Ventrikel indirekt durch eine Verringerung der erhöhten Aktivität des adrenergen Apparats. Es wird angenommen, dass der cholinerge Antagonismus auf einer muskarinischen Stimulation beruht, die die Freisetzung von Noradrenalin aus den Enden der sympathischen Nerven hemmt und die Wirkung von Katecholaminen auf Rezeptoren schwächt. Eine übermäßige parasympathische Stimulation ist ebenfalls gefährlich; sie kann sich vor dem Hintergrund einer erhöhten sympathischen Aktivität in Form von kompensatorischer Bradykardie, Hypotonie bei Patienten mit Neigung zu arterieller Hypertonie, Mitralklappenprolaps usw. äußern.

Die Art der Arrhythmien im Kindesalter lässt keine Rückschlüsse auf ihre extra- oder kardiale Genese zu; lediglich ventrikuläre paroxysmale Tachykardie, „bedrohliche“ ventrikuläre Extrasystolen, Flimmern und Kammerflimmern sowie ein kompletter atrioventrikulärer Block sind charakteristischer für organische Herzerkrankungen.

Die funktionelle Natur von Arrhythmien bei Kindern und ihr Zusammenhang mit der Aktivität der autonomen suprasegmentalen Regulationssysteme wurden durch die Einführung der täglichen EKG-Überwachung (Holter-Methode) bestätigt. Es stellte sich heraus, dass bei absolut gesunden Kindern im Laufe des Tages einzelne pathologische EKG-Phänomene auftreten können, ohne dass ein Zusammenhang mit der organischen Beteiligung des Herzens besteht. Während der Holter-Überwachung bei 130 gesunden Kindern wurde festgestellt, dass die Herzfrequenz tagsüber zwischen 45 und 200 pro Minute schwankt, atrioventrikuläre Blockaden ersten Grades bei 8 % auftreten, zweiten Grades vom Mobitz-Typ - bei 10 % der Kinder und häufiger nachts, isolierte atriale und ventrikuläre Extrasystolen werden bei 39 % der Untersuchten festgestellt.

Für das Auftreten der oben genannten Arten funktioneller Herzerkrankungen sind die grundlegenden Indikatoren der autonomen Regulation, insbesondere Tonus und Reaktivität, von großer Bedeutung. In der Gruppe der funktionellen Kardiopathien werden folgende unterschieden:

Gestörte Repolarisationsprozesse (unspezifische ST-T-Veränderungen) sind mit einem absoluten Anstieg des endogenen Katecholaminspiegels oder einer erhöhten Empfindlichkeit der Myokardrezeptoren gegenüber Katecholaminen verbunden. Bei Kindern in Ruhe und in Orthostase zeigt das EKG geglättete oder negative ST-, aVF-, V5-, 6-Zähne-Verschiebungen unterhalb der ST-Strecken-Isolinie um 1-3 mm. Der funktionelle Charakter der Verschiebungen wird durch die Normalisierung des EKG bei Tests mit Kaliumchlorid (0,05–0,1 g/kg), Obzidan (0,5–1 mg/kg) sowie einem kombinierten Kalium-Obzidan-Test (0,05 g/kg Kaliumchlorid und 0,3 mg/kg Obzidan) bestätigt.

Ein atrioventrikulärer Block (AVB) ersten Grades wird am häufigsten bei Kindern mit vagotonem vegetativem Tonus beobachtet. Um den funktionellen Charakter der Verschiebungen zu bestätigen, wird Folgendes durchgeführt:

• EKG-Untersuchung der Eltern, wobei der Nachweis einer Verlängerung des PR-Intervalls bei ihnen auf eine erbliche Ursache der AVB beim Kind hinweist;
• EKGs werden in Orthostase aufgezeichnet – bei 1/3 – 1/2 der Kinder ist das PR-Intervall in vertikaler Position normalisiert;
• Bei subkutaner oder intravenöser Verabreichung von Atropin wird AVB entfernt.

Das Syndrom der vorzeitigen ventrikulären Erregung (Wolff-Parkinson-White-Syndrom) tritt am häufigsten bei Kindern mit vagotonem vegetativem Ausgangstonus im Herz-Kreislauf-System auf. Es sollte gesagt werden, dass die aufgeführten Syndrome durch eine EKG-Untersuchung diagnostiziert werden, aber ihre enge Verbindung mit dem Funktionszustand des Herz-Kreislauf-Systems, eine wichtige Rolle bei der Entstehung einer Reihe von klinischen Manifestationen, wie z. B. Anfälle von paroxysmaler Tachykardie, Einbeziehung in die Gruppe der Risikofaktoren für den plötzlichen Tod (WHO-Nomenklatur), machen es notwendig, diese Syndrome zu kennen.

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Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW)

Das Wolff-Parkinson-White-Syndrom tritt in 60–70 % der Fälle bei Kindern ohne organische Herzerkrankung auf. Die tatsächliche Häufigkeit des Syndroms in der Bevölkerung ist aufgrund seines vorübergehenden Charakters unbekannt. Das WPW-Syndrom ist mit der Reizleitung entlang des Kent-Bündels verbunden. Ein Beleg dafür, dass die Reizleitung entlang zusätzlicher Bahnen einen zusätzlichen, kompensatorischen Wert hat, ist das Vorhandensein einer Sigma-Welle im EKG bei 60 % der gesunden Kinder. Bei der Entstehung des WPW-Syndroms spielt (bei 85 % der Patienten) eine gestörte vegetative Regulation die Hauptrolle, die sich klinisch durch SVD manifestiert.

Die EKG-Kriterien für das WPW-Syndrom lauten wie folgt:

• Verkürzung (weniger als 0,10 s) des PR-Intervalls;
• Verbreiterung des QRS-Komplexes um mehr als 0,10–0,12 s;
• Vorhandensein der 5. Welle (auf dem aufsteigenden QRS-Komplex);
• sekundäre ST-T-Veränderungen;
• häufige Kombination mit paroxysmaler Tachykardie und Extrasystole.

60 % der Kinder mit WPW-Syndrom stammen aus Familien mit psychosomatischer Vererbungsbelastung für Erkrankungen des trophotropen Kreises (Magengeschwür, Neurodermitis etc.). In der Hälfte der Fälle weisen ihre Eltern ähnliche Veränderungen im EKG auf. Das Auftreten einer vegetativen Dysfunktion bei Kindern mit WPW-Syndrom wird immer durch einen ungünstigen Schwangerschafts- und Geburtsverlauf begünstigt. In den meisten Fällen ging das klinische Bild der vegetativen Dysfunktion bei diesen Kindern mit Beschwerden über Kopfschmerzen, Schwitzen, Schwindel, Ohnmachtsanfälle, Schmerzen „im Herzbereich“, im Unterleib, in den Beinen, häufiger nachts, einher. Im Status werden arterielle Hypotonie und Bradykardie festgestellt.

Die neurologischen Symptome beschränken sich auf einzelne Mikrozeichen; in zwei Dritteln der Fälle wird ein kompensiertes intrakraniales Hypertonie-Syndrom registriert. In emotionaler und persönlicher Hinsicht zeichnen sich Kinder mit WPW durch ein hohes Maß an Neurotizismus, Sensibilität, Ängstlichkeit, das Vorhandensein von phobischen Störungen und oft einen ausgeprägten asthenischen Symptomkomplex aus. Ein charakteristisches Merkmal ist der vagotone Tonus. Die Beseitigung des WPW-Syndroms mithilfe von Stress- und Drogentests ermöglicht es uns, seine organische Ursache auszuschließen. Bei Verwendung eines Atropintests (0,02 mg/kg) verschwindet das WPW-Syndrom bei 30–40 % und bei Verwendung von Ajmalin (1 mg/kg) bei 75 % der Kinder. Das Fortbestehen des WPW-Phänomens nach dem Drogentest erfordert Einschränkungen bei der Ausübung von Hochleistungssport. Insbesondere Kinder, bei denen Ajmalin WPW nicht lindert, haben eine kurze effektive Refraktärzeit, d. h. sie sind einem plötzlichen Herztod ausgesetzt. Anfälle von paroxysmaler Vorhoftachykardie, die bei 40 % der Kinder mit WPW-Syndrom beobachtet werden, sind Manifestationen eines vegetativen Paroxysmus sympathischer Spannung vor einem vagotonen Hintergrund.

Die Prognose des WPW-Syndroms ist im Allgemeinen günstig. Die Behandlung der wichtigsten klinischen Manifestationen mit vegetotropen und psychotropen Medikamenten ist notwendig.

Das Clerk-Levi-Cristesco-Syndrom (CLC) – das kurze PR-Intervall-Syndrom – ist eine Form des vorzeitigen ventrikulären Erregungssyndroms, das durch die Zirkulation von Impulsen durch Nebenbündel verursacht wird. Das CLC-Syndrom ist durch eine Kombination mit Anfällen einer paroxysmalen Vorhoftachykardie gekennzeichnet und tritt häufiger bei Mädchen auf. Dieses Syndrom kann bei Kindern mit initialer Vagotonie auftreten; in diesem Fall sind Anfälle einer paroxysmalen Tachykardie charakteristisch. Drogentests (z. B. mit Hilurythmie) beseitigen dieses Phänomen, die vegetative Dystonie bleibt jedoch bestehen.

Das Mahaim-Syndrom tritt deutlich häufiger auf. Die klinischen und pathophysiologischen Merkmale ähneln denen des WPW-Syndroms. Die Behandlung erfolgt analog zu den oben genannten Syndromen.

Bei Kindern mit vegetativer Dystonie können Herzrhythmusstörungen auftreten, die auf eine Störung der neurohumoralen Rhythmusregulation zurückzuführen sind (ohne Anzeichen einer organischen Herzerkrankung): supraventrikuläre und rechtsventrikuläre Extrasystolen in Ruhe, Anfälle paroxysmaler Tachykardie, nicht paroxysmaler heterotroper supraventrikulärer Tachykardie, chronischer Sinustachykardie und Bradykardie.

Vegetative arterielle Dystonie

Für eine korrekte Diagnose einer arteriellen Dystonie muss man sich an die Empfehlungen der WHO zur Bestimmung des Blutdrucks erinnern, wobei man berücksichtigen muss, wie schwierig es ist, zwischen Norm und Pathologie zu unterscheiden. Schon die Tatsache, dass der Blutdruck eines Kindes richtig gemessen wird, ist von großer Bedeutung. Nach der Blutdruckmessung werden die Durchschnittswerte und Grenzwerte der Perzentilverteilung des systolischen Blutdrucks (SBP) und des diastolischen Blutdrucks (DBP) bei Schulkindern gemäß den vorhandenen Blutdrucktabellen für Schulkinder im Alter von 7 bis 17 Jahren bestimmt, die auf dem Schreibtisch jedes Kinderarztes liegen sollten. Zur Gruppe der Menschen mit hohem Blutdruck gehören Kinder, deren SBP und DBP 95 % der Grenzwerte der Verteilung überschreiten, zur Gruppe mit niedrigem Blutdruck – mit SBP, dessen Werte unter 5 % der Verteilungskurve liegen. Tatsächlich können der Einfachheit halber die folgenden Werte als Obergrenzen der Blutdrucknorm bei Kindern angenommen werden: 7–9 Jahre – 125/75 mm Hg, 10–13 Jahre – 130/80 mm Hg. Art., 14–17 Jahre – 135/85 mm Hg. Art. Bluthochdruck bei Kindern wird häufig versehentlich festgestellt – bei einer medizinischen Untersuchung, in einer Sportabteilung usw., aber die Bestätigung der festgestellten Bluthochdruckwerte bei Kindern erfordert aufgrund der Labilität der Indikatoren und der großen Rolle des emotionalen Faktors systematische (im Abstand von mehreren Tagen) Messungen.

Vegetative Dystonie mit arterieller Hypertonie

Vegetative Dystonie mit arterieller Hypertonie (neurozirkulatorische Dystonie vom hypertensiven Typ) wird bei Kindern mit arteriellen Blutdruckwerten über der 95. Perzentile beobachtet; sie sind durch einen labilen Anstieg des arteriellen Blutdrucks ohne Anzeichen einer anhaltenden Organbeteiligung gekennzeichnet. Diese Form der vegetativ-vaskulären Dysregulation tritt häufiger bei Schulkindern mittleren und höheren Alters, d. h. in der Adoleszenz, auf. Sie ist in der Kinderbevölkerung weit verbreitet. Erhöhte Blutdruckwerte werden bei 4,8-14,3 % der Kinder festgestellt, bei Kindern im Schulalter bei 6,5 %.

Bluthochdruck tritt bei Schulkindern in der Stadt doppelt so häufig auf wie bei Schulkindern auf dem Land. Mit zunehmendem Alter übertreffen junge Männer die Mädchen in der Häufigkeit dieser Form der vegetativen Dystonie (14,3 bzw. 9,55 %), obwohl in den jüngeren Gruppen Mädchen dominieren. Diese Form der vegetativen Dystonie kann sich in Bluthochdruck verwandeln, daher sollte jeder Arzt bei der Durchführung medizinischer Untersuchungen besondere Sorgfalt walten lassen.

Im klinischen Bild der vegetativen Dystonie mit arterieller Hypertonie ist der Beschwerdeumfang meist gering. Am häufigsten sind dies Kopfschmerzen, Kardialgie, Reizbarkeit, Müdigkeit, Gedächtnisstörungen und seltener nicht-systemischer Schwindel. Normalerweise besteht kein Zusammenhang zwischen dem Blutdruck und dem Auftreten von Beschwerden; hier wirken sich eher der allgemeine emotionale Zustand des Kindes und seine Fixierung auf die eigene Gesundheit aus. Im Krankenhaus können solche Kinder einen normalen Blutdruck haben, obwohl Funktionstests die Diagnose bestätigen.

Je nach Schweregrad und Persistenz der Symptome werden drei Stadien der Erkrankung unterschieden: vorübergehende arterielle Hypertonie, labile und stabile. Die ersten beiden Varianten decken mindestens 90 % aller Kinder mit Blutdruckschwankungen ab. Die Stadieneinteilung ermöglicht differenzierte Therapielösungen und vermeidet die unnötige frühzeitige Gabe von Adrenozeptorblockern und anderen starken blutdrucksenkenden Mitteln.

Die erbliche Belastung von Kindern dieser Gruppe mit Bluthochdruck (das Vorliegen dieser Krankheit bei einem oder beiden Elternteilen) ist Voraussetzung für die Einstufung als Risikogruppe (mit jährlicher Beobachtung und vorbeugenden Maßnahmen). Aus den anamnestischen Daten ist ersichtlich, dass diese Kinder eine ungünstige perinatale Phase haben (schnelle Wehen, früher Blasensprung usw.).

Die klinische Untersuchung zeigt eine normale oder beschleunigte sexuelle Entwicklung sowie eine Manifestation vegetativ-vaskulärer Dysfunktionen. Fettleibigkeit ist ein wichtiger Begleitfaktor, der mit der Prädiktoren von Bluthochdruck bei dieser Kindergruppe zusammenhängt. Zur Bestimmung von Übergewicht können verschiedene Methoden verwendet werden, beispielsweise der Quetelet-Index.

Quetelet-Index = Körpergewicht, kg / Größe 2, m2

Die folgenden Werte des Quetelet-Index entsprechen dem Vorhandensein von Übergewicht: im Alter von 7–8 Jahren – >20, mit 10–14 Jahren – >23, mit 15–17 Jahren – >25. Das körperliche Aktivitätsniveau der Kinder dieser Gruppe ist unzureichend; es wurde nachgewiesen, dass es 5–6 Mal niedriger ist als üblich für das entsprechende Alter. Bei Mädchen steigen die Blutdruckwerte an bestimmten Tagen des Menstruationszyklus häufig an, was bei der Untersuchung berücksichtigt werden sollte.

Kopfschmerzen mit vegetativer Dystonie und hohem Blutdruck haben ihre eigenen Merkmale, unter denen ihre Lokalisation hervorgehoben werden sollte - hauptsächlich im okzipitalen, parietalen-okzipitalen Bereich. Der Schmerz ist dumpf, drückend, monoton, tritt morgens kurz nach dem Aufwachen oder tagsüber auf und verstärkt sich bei körperlicher Anstrengung. Manchmal nimmt er einen pulsierenden Charakter mit einseitigem Akzent an (ähnelt Migräne). Übelkeit wird auf dem Höhepunkt der Schmerzen festgestellt, Erbrechen ist jedoch selten. Stimmung und Leistungsfähigkeit von Kindern sind zum Zeitpunkt der Kopfschmerzen reduziert.

Die Art der objektiven Erfahrungen bei Kindern und Jugendlichen mit vegetativer Dystonie und erhöhtem Blutdruck hängt von Alter und Geschlecht ab. Die meisten Beschwerden treten bei Mädchen in der Pubertät auf: Tränenfluss, Müdigkeit, Reizbarkeit, Stimmungsschwankungen, Kopfschmerzen; Jungen berichten häufiger von Kopfschmerzen, Gedächtnisverlust und Müdigkeit.

Bei einigen Patienten kann die vegetative Dystonie einen Krisenverlauf aufweisen, insbesondere in der Pubertät. Der Anfall geht mit ausgeprägten vegetativen Symptomen einher: Schwitzen, Tachykardie, erhöhter Blutdruck, Hautrötung, Schwindel, Ohrensausen, Bauchschmerzen, Polyurie. Diese Gruppe von Kindern zeichnet sich durch eine erhöhte emotionale Labilität und die Möglichkeit aus, Anfälle vor dem Hintergrund von Angstzuständen zu entwickeln.

Das Vorhandensein von 3–4 oder mehr neurologischen Mikrozeichen (normalerweise Konvergenzinsuffizienz, Grinasymmetrie, Nystagmus ohne Vestibularisstörungen usw.) weist auf eine gewisse organische Hirninsuffizienz bei Kindern dieser Gruppe im Vergleich zu gesunden Kindern hin. Diese Symptome werden oft vor dem Hintergrund einer allgemeinen Sehnenhyperreflexie, einer Dissoziation des Reflexausdrucks entlang der Körperachse und Symptomen einer erhöhten neuromuskulären Erregbarkeit (Chvostek-Symptom) festgestellt. Ein hypertensiv-hydrozephales Syndrom bei Kindern mit Bluthochdruck wird in 78 % der Fälle beobachtet und ist, anders als bei anhaltenden organischen Prozessen im Zentralnervensystem, nicht schwerwiegend. Die Echoenzephaloskopie zeigt oft eine Erweiterung des dritten oder seitlichen Hirnventrikels sowie eine erhöhte Amplitude der Signalpulsation. Ein typisches ophthalmologisches Zeichen bei Kindern dieser Gruppe ist eine Verengung der Netzhautarterien.

Ungünstige Anzeichen, die die Therapiemöglichkeiten und die Prognose verschlechtern, sind ein ausgeprägter vagotoner vegetativer Ausgangstonus und eine hypersympathisch-tonische vegetative Reaktivität. Die Aktivitätsunterstützung kann normal sein, aber bei Orthoklinosonden werden häufig hyperdiastolische und hypersympathisch-tonische Varianten aufgezeichnet; bei anhaltendem Blutdruckanstieg wird eine asympathisch-tonische Variante des Tests festgestellt. Wertvolle Informationen liefert die Fahrradergometrie mit der FWCi70-Methode, um die vegetative Aktivitätsunterstützung zu bewerten und so eine vaskuläre Hyperreaktivität sowie den Grad der Beteiligung sympathisch-adrenaler Mechanismen an der Belastung zu erkennen. Kindern mit einer Tendenz zu erhöhtem Blutdruck wird eine zunehmend dosierte körperliche Aktivität empfohlen, beginnend mit 0,5–1 W/kg. Bei Kindern mit einem deutlichen Anstieg des Blutdrucks in Reaktion auf körperliche Betätigung (über 180/100 mmHg mit PWC170) ist das Risiko, in Zukunft an Bluthochdruck zu erkranken, höher als bei Kindern mit normalen Werten, und zwar unabhängig von der Höhe des Blutdrucks im Ruhezustand.

Daten aus der Fahrradergometrie zeigen, dass bei Kindern mit einer hypertensiven Reaktion ein Risiko für arterielle Hypertonie besteht, insbesondere bei erblicher Belastung und Adipositas. Die Art der Hämodynamik unterscheidet Kinder dieser Gruppe von gesunden Kindern; so ist aufgrund der Prävalenz von Hyper- und Hypokinetik eine Abnahme der eukinetischen Variante zu beobachten. Die hyperkinetische Variante tritt häufiger bei Jungen auf und ist auf einen hämodynamischen Schock oder einen relativen Anstieg des totalen peripheren Gefäßwiderstands (TPVR) zurückzuführen. Die hypokinetische Variante tritt häufiger bei Mädchen auf.

Am ungünstigsten hinsichtlich Prognose und Übergang zu Hypertonie sind hypo- und eukinetische hämodynamische Varianten mit erhöhtem OPSS. Im zerebralen Gefäßbecken werden, insbesondere vor dem Hintergrund von Kopfschmerzen, Schweregefühl im Hinterkopfbereich, laut REG-Daten, Labilität der Kurvenform, interhemisphärische Asymmetrie, Abnahme oder auffällige Asymmetrie der Blutfüllung im vertebrobasilären Becken, die sich bei einem Test mit Kopfdrehung verschlimmert, festgestellt. Schwierigkeiten beim venösen Abfluss sind ein häufiges REG-Zeichen dieser Kinder. Während eines Kopfschmerzanfalls weist REG auf einen erhöhten Tonus der kleinen Arterien hin, was darauf hinweist, dass dieser Patientenkategorie Medikamente verschrieben werden müssen, die die Mikrozirkulation beeinflussen und den venösen Abfluss verbessern (Trental, Troxevasin usw.).

Das EEG zeigt in der Regel keine groben Verstöße, es werden hauptsächlich unspezifische Veränderungen festgestellt. Das wichtigste Merkmal der bioelektrischen Aktivität des Gehirns bei Kindern mit Neigung zu Bluthochdruck ist das Vorhandensein von Anzeichen einer erhöhten Aktivität der mesencephalen Formatio reticularis, die sich in einer erhöhten Frequenz von "abgeflachten" EEGs und einer Abnahme des Alpha-Index unter Belastung manifestiert. Leichte Rhythmusstörungen, bilateral synchrone Ausbrüche langsamer Rhythmen, sind typischer für Kinder unter 11 Jahren; darin unterscheiden sie sich kaum von gesunden Kindern.

Emotionale, persönliche und verhaltensbezogene Merkmale sind für die Entwicklung einer arteriellen Hypertonie von entscheidender Bedeutung. Versuche, die Entwicklung von Bluthochdruck mit einer bestimmten Persönlichkeitsstruktur in Zusammenhang zu bringen, sind derzeit erfolglos, was auf die Heterogenität der psychischen Faktoren und ihren unterschiedlichen Beitrag zu den pathogenetischen Mechanismen der Erkrankung hindeutet. Emotionale Labilität, Asthenie und Sensibilität sind wichtige Persönlichkeitsmerkmale eines zu Bluthochdruck neigenden Jugendlichen.

Die psychologischen Merkmale von Jungen mit dieser Form der vegetativen Dystonie unterscheiden sie deutlich von Mädchen. Jungen zeichnen sich durch hohe Ängstlichkeit mit einer Tendenz zu unangenehmen somatoviszeralen Empfindungen aus, was ihre Anpassung erschwert, die Introversion verstärkt und zur Entstehung innerer Spannungen beiträgt. Mädchen neigen ebenfalls zu ängstlichen Affekten und leichter hypochondrischer Fixierung, sind jedoch aktiver, egozentrischer und zeigen deutliche hysterische Manifestationen in ihrem Verhalten. Diese Kategorie von Jugendlichen zeichnet sich durch eine erhöhte Repräsentation akzentuierter Persönlichkeiten aus.

Ungünstige Merkmale sind ein überhöhtes Selbstwertgefühl und eine anhaltende affektive Verarbeitung von Stresssituationen. Dies trägt zur Aufrechterhaltung von Blutdruckreaktionen im Herz-Kreislauf-System bei. Bei der Entstehung einer vegetativen Dystonie mit Tendenz zu erhöhtem Blutdruck sind die Erziehungsbedingungen des Kindes und die Beziehungen innerhalb der Familie von großer Bedeutung. In solchen Familien ist in der Regel ein widersprüchlicher (kontrastierender) Erziehungsstil zu beobachten, Väter distanzieren sich von den Erziehungsproblemen und Mütter erleben Unsicherheit und Angst. Solche Beziehungen sind stressig und tragen zur Entstehung von Unzufriedenheit beim Kind mit der Haltung der Mutter und des Vaters bei, mit einem unbewussten Gefühl von Protest und Aggression. Dies äußert sich in einer Tendenz zur Führung in der Gruppe, Konflikten mit Klassenkameraden und Kameraden, was sich in den Reaktionen des Herz-Kreislauf-Systems widerspiegelt.

Eine psychologische Beurteilung ermöglicht einen korrekteren Behandlungsansatz und die geeignete Auswahl der Dosierung psychotroper Medikamente und Psychotherapiemethoden.

Daher erfordert die vegetative Dystonie mit arterieller Hypertonie als charakteristische Form der neurohumoralen Dysregulation im Kindes- und Jugendalter einen umfassenden Diagnose- und Behandlungsansatz sowie die frühzeitige Umsetzung ambulanter Maßnahmen.

Vegetative Dystonie mit arterieller Hypotonie

Primäre arterielle Hypotonie, neurozirkulatorische Dystonie vom hypotonen Typ, hypotone Erkrankung, essentielle Hypotonie.

Derzeit wird diese Form der arteriellen Dyskinesie als eigenständige nosologische Einheit angesehen, was sich in der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (1981) widerspiegelt. Im Kindesalter ist die vegetative Dystonie mit arterieller Hypotonie eine häufige Erkrankung, die bei verschiedenen Patienten mehr oder weniger schwerwiegend sein kann. Diese Form wird früh erkannt, meist beginnt sie im Alter von 8-9 Jahren. Statistische Daten zur Prävalenz der vegetativen Dystonie mit arterieller Hypotonie sind widersprüchlich – von 4 bis 18 %.

Arterielle Hypotonie bei Kindern kann durch einen arteriellen Druck im Bereich des 5.-25. Perzentils der Verteilungskurve diagnostiziert werden. Hypotonie kann systolisch, systolisch-diastolisch und seltener diastolisch sein. Sie ist durch einen niedrigen Pulsdruck gekennzeichnet, der 30-35 mmHg nicht überschreitet. Bei der Diagnose dieser Form der vegetativen Dystonie muss berücksichtigt werden, dass die arterielle Hypotonie nur eine Komponente eines einzelnen Symptomkomplexes eines eigentümlichen psychovegetativen Syndroms der Kindheit ist.

Für eine korrekte Diagnose ist es notwendig, die Kriterien der physiologischen arteriellen Hypotonie zu kennen, die als isolierter Blutdruckabfall ohne Beschwerden oder Leistungseinbußen verstanden wird; physiologische Hypotonie wird bei Menschen beobachtet, die aus dem hohen Norden, aus Hochgebirgsregionen, bei trainierten Sportlern als konstitutionelles Merkmal ankamen, das sich bei der Anpassung an ungewöhnliche Bedingungen manifestierte. Alle anderen Arten der arteriellen Hypotonie (pathologisch) werden in primäre (worüber wir sprechen) und symptomatische Hypotonie unterteilt, die sich im Rahmen einer somatischen Erkrankung oder als Folge einer Infektion, Intoxikation (mit Myokarditis, Hypothyreose usw.) entwickelt.

Der allgemein akzeptierte Standpunkt ist, dass arterielle Hypotonie eine polyätiologische Erkrankung ist, deren Auftreten eine Kombination eines Komplexes exogener und endogener Ursachen erfordert. Unter den endogenen Faktoren sticht zunächst eine erbliche Veranlagung zur arteriellen Hypotonie hervor, die sich über zwei Generationen hinweg verfolgen lässt, wobei trophotrope Erkrankungen den Familienfonds hauptsächlich mütterlicherseits ausmachen. Das Auftreten dieser Form der Pathologie wird stark von der Pathologie der Schwangerschaft und der Geburt beeinflusst. Es wurde festgestellt, dass bei Müttern mit arterieller Hypotonie dieser wichtige Lebensabschnitt von zahlreichen Komplikationen überschattet wird, insbesondere während der Geburt (Frühgeburt, Wehenschwäche, Asphyxie, häufige intrauterine Hypoxie des Feten, Fehlgeburten usw.). Es wird angenommen, dass dies auf uteroplazentare und fetoplazentare hämodynamische Störungen aufgrund niedrigen Blutdrucks bei der Mutter zurückzuführen ist.

Zu den wichtigsten exogenen Faktoren zählt vor allem der Einfluss psychischer Belastungen, die als prädispositionelle und auslösende Faktoren von herausragender Bedeutung sind. Kinder mit arterieller Hypotonie sind im Hinblick auf die Belastung mit Stresssituationen die am wenigsten begünstigte Gruppe unter anderen Formen der vegetativen Dystonie. Der Anteil an Alleinerziehenden ist hoch, wenn die Eltern der Mutter ein Einzelkind erziehen. Alkoholismus der Eltern hat einen ambivalenten Einfluss auf die Entwicklung einer vegetativen Dystonie bei Kindern. Leidet die Mutter bereits vor der Geburt des Kindes an Alkoholismus, ist das Kind zu einer ausgeprägten vegetativen Dysfunktion, oft mit Sympathikotonie und schweren psychopathologischen Manifestationen, prädestiniert. In der Regel begegnet ein Kind dem pathogenen Einfluss von Alkoholismus im Vorschul- und Grundschulalter, also in der Zeit der größten Stressanfälligkeit. Unter Kindern, deren Eltern in diesem Alter erstmals Alkohol trinken und trinken, ist der Anteil der Patienten mit arterieller Hypotonie am höchsten (35 %).

Die Beschwerden von Kindern mit arterieller Hypotonie sind zahlreich und vielfältig. In der Regel klagen Kinder bereits im Alter von 7–8 Jahren über verschiedene Schmerzempfindungen, unter denen Kopfschmerzen an erster Stelle stehen (76 %). Kopfschmerzen treten in der Regel nachmittags während des Unterrichts auf, haben einen drückenden, quetschenden, schmerzenden Charakter und sind hauptsächlich in den frontal-parietalen und parietal-okzipitalen Bereichen lokalisiert. Seltener werden Kopfschmerzen in der temporal-frontalen Region mit einem pulsierenden Farbton beobachtet. Zeitpunkt des Auftretens, Intensität und Art der Kopfschmerzen hängen vom emotionalen Zustand des Kindes, seiner Belastung, der Tageszeit und anderen Faktoren ab. Oftmals können eine Unterrichtspause, Spaziergänge an der frischen Luft und Aufmerksamkeitswechsel die Kopfschmerzen stoppen oder lindern.

Zu den häufigsten Beschwerden gehört Schwindel (32 %), der kurz nach dem Schlafen auftritt, oft mit einer plötzlichen Veränderung der Körperhaltung, beim Aufstehen und auch mit langen Pausen zwischen den Mahlzeiten. Schwindel tritt häufiger bei Kindern im Alter von 10–12 Jahren auf; bei älteren Kindern und Jugendlichen tritt er morgens auf. Kardialgie wird bei 37,5 % der Kinder beobachtet, häufiger bei Mädchen; ihr Auftreten geht mit einer Zunahme der Angst einher.

Die zahlreichste Gruppe von Beschwerden betrifft emotionale und persönliche Störungen; dabei handelt es sich vor allem um emotionale Labilität mit einer Tendenz zu depressiven Zuständen (begleitet von Tränen, Jähzorn, Stimmungsschwankungen), die bei 73 % der Patienten beobachtet wird.

Ein signifikantes Symptom der vegetativen Dystonie mit arterieller Hypotonie ist eine schlechte Toleranz gegenüber körperlicher Aktivität: 45 % der Kinder stellen eine erhöhte Müdigkeit fest. Ein charakteristisches Merkmal der Patienten in dieser Gruppe sind auch Beschwerden über Gedächtnisverlust, Ablenkbarkeit, Geistesabwesenheit und Leistungsabfall (41 %). Gastroenterologische Beschwerden sind typisch für V3-Kinder in dieser Gruppe: normalerweise handelt es sich dabei um verminderten Appetit, Bauchschmerzen unabhängig von der Nahrungsaufnahme und dyspeptische Störungen. Verschiedene Krisenzustände können als wichtiges Merkmal von Patienten mit arterieller Hypotonie angesehen werden: Vegetative Anfälle treten in Form von Panikattacken auf – mit ausgeprägter Lebensangst, Tachykardie, schüttelfrostartiger Hyperkinese, erhöhtem Blutdruck, Atembeschwerden, Polyurie – bei 30 % der Kinder, häufiger in der Adoleszenz. Synkopen – bei 17 % der Kinder. Bei schwerer arterieller Hypotonie sind häufige (1-2 Mal pro Monat) vegetative Anfälle für Kinder meist schwer zu ertragen, insbesondere wenn ausgeprägte Hyperventilationsstörungen in Kombination mit vestibulären und gastrointestinalen Beschwerden (Schwindel, Übelkeit, Magenknurren, Schmerzen, Durchfall usw.) vorliegen. Der Nachtschlaf dieser Kinder ist unruhig, mit unangenehmen Träumen, morgens fühlen sie sich lethargisch und erschöpft.

Arterielle Hypotonie kann mehr oder weniger schwerwiegend sein und den Patienten stark disadaptieren. Die schwere Form ist durch eine stabile arterielle Hypotonie mit einem Blutdruckabfall unter 5 % der Verteilungskurve gekennzeichnet. Im Alter von 8–9 Jahren liegt der Blutdruck unter 90/50 mmHg, mit 11–12 Jahren unter 80/40 (Jungen) und 90/45 mmHg (Mädchen), mit 14–15 Jahren unter 90/40 (Jungen) und 95/50 mmHg (Mädchen). Diese Kinder leiden unter langfristigen, häufig wiederkehrenden morgendlichen Kopfschmerzen, die die Leistungsfähigkeit und allgemeine Anpassungsfähigkeit des Kindes stark beeinträchtigen und die schulischen Leistungen verschlechtern.

Vegetative Krisen treten sehr häufig auf – von einmal wöchentlich bis zweimal monatlich, oft mit vegetativ-vestibulären Manifestationen und präsynkopalen Empfindungen. Es besteht ein ausgeprägter Meteotropismus und Vestibulopathie sowie eine orthostatische Synkope. Bei der moderaten Form der arteriellen Hypotonie liegt der Blutdruck innerhalb von 5–10 % der Verteilungskurve, vegetative Paroxysmen werden deutlich seltener beobachtet (1–2 Mal jährlich); Gemeinsamkeiten der ersten Gruppe sind eine schlechte Verträglichkeit gegenüber stickigem Gefühl und Hitze, Vestibulopathie, Schwindelgefühl und orthostatische präsynkopale Zustände. Die Intensität und Dauer der Kopfschmerzen war bei dieser Kindergruppe geringer.

Wenn der Blutdruck innerhalb von 10–25 % der Verteilungskurve abfällt, deutet seine labile Natur auf eine leichte Form der arteriellen Hypotonie hin. Im klinischen Bild überwiegen asthenoneurotische Manifestationen und episodische Kephalgien. Im klinischen Bild der vegetativen Dystonie mit arterieller Hypotonie fällt eine leichte Verzögerung der körperlichen Entwicklung dieser Kinder auf, die wir bei 40 % festgestellt haben. Das Körpergewicht der Hälfte der Kinder ist reduziert, selten übergewichtig. So beträgt der Anteil der geringen körperlichen Entwicklung 15 %, unterdurchschnittlich – 25 %. Es wurde ein direkter Zusammenhang zwischen dem Grad der Verzögerung der körperlichen Entwicklung und der Schwere der arteriellen Hypotonie festgestellt. Auch die sexuelle Entwicklung hinkt bei 12 % der Kinder leicht hinter dem Altersstandard zurück. Die genannten Abweichungen treten bei Kindern mit physiologischer arterieller Hypotonie nicht auf.

Kinder mit arterieller Hypotonie sind in der Regel blass mit einem ausgeprägten Gefäßmuster der Haut, und es wird ein roter diffuser Dermographismus festgestellt. Bei der Untersuchung werden Anzeichen eines "vagalen" Herzens (leichte Ausdehnung des Randes nach links, gedämpfter 1. und 3. Ton an der Spitze) mit einer Tendenz zur Bradykardie festgestellt. Im EKG - Bradyarrhythmie, möglicher unvollständiger Block des rechten Beins des His-Bündels, frühes Repolarisationssyndrom, erhöhte T-Wellen in den linken Brustableitungen.

Die vegetative Homöostase bei Kindern mit arterieller Hypotonie ist in 70 % der Fälle durch eine parasympathische Ausrichtung des anfänglichen vegetativen Tonus gekennzeichnet, während bei physiologischer arterieller Hypotonie in 69 % der Fälle ein Mischtonus beobachtet wird. Bei anderen Patienten mit Hypotonie wird eine vegetative Labilität mit parasympathischer Ausrichtung festgestellt. Die vegetative Reaktivität ist erhöht, was sich bei 80 % der Kinder in Form von hypersympathisch-tonischen Reaktionen im Herz-Kreislauf-System äußert. Die vegetative Unterstützung der Aktivität bei Kindern mit primärer arterieller Hypotonie ist unzureichend, und bei der Durchführung eines orthoklinostatischen Tests werden die maladaptivsten Varianten aufgezeichnet - hyperdiastolisch, tachykard. Die Durchführung eines orthostatischen Tests geht bei fast 10 % der Kinder mit Blässe, Unwohlsein, Schwindel, Übelkeit und Blutdruckabfall bis hin zur Entwicklung einer Ohnmacht einher, die häufiger bei Kindern mit schwerer arterieller Hypotonie beobachtet wird. Bei den meisten Kindern mit arterieller Hypotonie kommt es bei körperlicher Belastung zu einem leichten Anstieg des SBP und DBP. Bei Kindern mit einem deutlichen Anstieg liegt in der Regel eine erbliche Hypertonie-Veranlagung vor und sie müssen ambulant beobachtet werden.

Alle Kinder mit arterieller Hypotonie sind durch eine leichte residuale organische Hirninsuffizienz gekennzeichnet. Im Status manifestiert es sich in Form von neurologischen Mikrosymptomen, die nicht den Grad der beschriebenen organischen Syndrome erreichen, in Kombination mit Anzeichen eines leichten hypertensiv-hydrozephalen Syndroms. Verglichen mit anderen Formen der vegetativen Dystonie ist die arterielle Hypotonie durch den höchsten Grad an Insuffizienz zerebraler Strukturen gekennzeichnet, die offenbar in den frühen Stadien der Ontogenese erworben wurde. Der Zustand unspezifischer, integrativer Systeme des Gehirns bei vegetativer Dystonie mit arterieller Hypotonie ist durch eine ausgeprägte Dysfunktion der Strukturen des limbisch-retikulären Komplexes gekennzeichnet. Im EEG spiegelt sich dies in Form von Anzeichen einer funktionellen Insuffizienz diencephaler Strukturen wider, die mit der Entstehung von Beta-Aktivität verbunden sind. Der Schweregrad der EEG-Veränderungen korreliert in der Regel mit dem Schweregrad der arteriellen Hypotonie.

Psychologisch gesehen zeichnen sich Patienten mit vegetativer Dystonie und arterieller Hypotonie durch hohe Angstzustände, emotionale Anspannung, Konflikte und eine pessimistische Einschätzung der eigenen Perspektiven aus. Mittels experimenteller psychologischer Methoden (MIL, Rosenzweig-Test) wurden ein geringes Aktivitätsniveau, eine asthenische Reaktion und eine hypochondrische Fixierung auf die eigenen Erfahrungen festgestellt. Die Verletzung der freien Selbstverwirklichung bei zwei Dritteln der Jugendlichen, charakterisiert als neurotische Überkontrolle, trug zum Rückzug in die Krankheit und zu einem depressiven Stimmungshintergrund bei.

Im Allgemeinen korrelierten die pathocharakteristischen Merkmale der Kinder dieser Gruppe eng mit dem Schweregrad der arteriellen Hypotonie, dem Alter (eine Verschlechterung wurde während der Pubertät festgestellt) und der Anspannung im psychosozialen Umfeld des Kindes. Daher müssen bei der Therapieverschreibung alle oben genannten Merkmale des Krankheitsbildes berücksichtigt werden; neben Psychopharmaka müssen unbedingt auch psychokorrektive Maßnahmen einbezogen werden.