Palm- und Plantarkeratodermie: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Palmoplantarkeratosen sind eine große Gruppe von Erkrankungen, die sich in ihrer Morphologie stark unterscheiden. Manche von ihnen sind eigenständige Erkrankungen, andere sind Teil zahlreicher Syndrome und wieder andere stellen eine der Manifestationen diffuser Keratosen dar. Histogenetisch lässt sich die gesamte Vielfalt der klinischen Manifestationen auf mehrere histomorphologische Typen reduzieren.

Alle Palmoplantarkeratoden weisen gemeinsame histologische Merkmale auf: Akanthose, Hyperkeratose in unterschiedlichem Ausmaß, manchmal fokale Parakeratose; Veränderungen der Basalschicht der Epidermis und der Basalmembran fehlen. In der Dermis kommt es in der Regel nicht zu einer Entzündungsreaktion, nur gelegentlich finden sich in ihrem oberen Bereich kleine perivaskuläre Infiltrate. Zu den Merkmalen, die eine Einteilung der Palmoplantarkeratoden in verschiedene Typen ermöglichen, gehören Veränderungen in der Struktur der Körner- und Dornschicht der Epidermis: Hyperkeratose mit Zunahme der Schichtanzahl der Körnerschicht (Granulose), epidermolytische Hyperkeratose, Atrophie oder Fehlen der Körnerschicht. Hyperkeratose und Granulose treten bei der überwiegenden Mehrheit der Palmoplantarkeratoden sowohl in diffuser als auch in begrenzter Form auf.

Die folgenden nosologischen Einheiten werden als diffuse Formen der Keratodermie klassifiziert.

Tosta-Unna palmoplantare Keratodermie

Autosomal-dominant vererbt, gekennzeichnet durch diffuse Läsionen der Handflächen und Fußsohlen. Auch Veränderungen im Bereich der Interphalangealgelenke der Hände wurden beschrieben. Die Erkrankung besteht von Geburt an oder entwickelt sich im ersten Lebensjahr, selten auch später. Es besteht eine diffuse Keratose der Handflächen und Fußsohlen mit einem Streifen geschwächten Sehens entlang des Randes. Schmerzhafte Risse sind häufig.

Pathomorphologie. Ausgeprägte Hyperkeratose, Granulose, Hypertrophie der Schweißdrüsen, manchmal ein Bild einer epidermolytischen Hyperkeratose, aber in solchen Fällen ist es notwendig, eine begrenzte Form der bullösen ichthyosiformen Erythrodermie auszuschließen. Die elektronenmikroskopische Untersuchung ergab atypische Keratohyalin-Granula zweier Typen – eine weniger elektronendichte Granulatstruktur und eine elektronendichtere, die an erstere anhaftet.

Werners palmoplantare Keratodermie

Die Erkrankung wird autosomal-dominant vererbt. Es wurde eine Mutation des Gens für Keratin 9 (Locus 17ql2-q21) nachgewiesen. Die Erkrankung entwickelt sich in den ersten Lebenswochen. Das klinische Bild ähnelt dem der Tosta-Uina-Palmoplantarkeratose. Es kommt zu Hyperhidrose und Verdickung der Nagelplatten. Eine spontane Abschuppung der Hornmassen, die 1-2-mal jährlich auftritt, wurde beschrieben.

Pathomorphologie. Ähnlich der kongenitalen bullösen ichthyosiformen Erythrodermie, die elektronenmikroskopisch bestätigt wird. Es ist anzunehmen, dass die Histogenese der Erkrankung auf Störungen in der Tonofibrillenbildung beruht. Biochemische Analysen zeigten das Auftreten niedermolekularer Keratine in der Epidermis, was auf eine Störung der Epithelzelldifferenzierung hindeutet.

Keratoderma mutilans

Die Erkrankung wird autosomal-dominant vererbt und ist gekennzeichnet durch wabenförmige Keratosen an Handflächen und Fußsohlen, sternförmige Keratosen an Hand- und Fußrücken, an der Innenseite der Handgelenke und ringförmige Fingerbänder (Pseudo-Aingum). Onychodystrophien sind häufig, und diffuse Alopezie wurde beschrieben.

Eine wabenförmige Keratose, jedoch ohne Einschnürung, wird auch bei der Palmoplantarkeratose in Verbindung mit Taubheit beobachtet, bei der es, wie bei der mutilierenden Palmoplantarkeratose, zu keratotischen Herden auf den Hand- und Fußrücken mit Übergang zur Innenfläche der Handgelenke kommt.

Pathomorphologie: Hyperkeratose mit Hypergranulose.

Diffuse palmoplantare Keratodermie

Bei autosomal-dominantem Erbgang (Gen docus - 17q23-ater) kann Speiseröhrenkrebs (Howel-Evans-Syndrom) auftreten. Keratose entwickelt sich in der Regel im Alter von 5-15 Jahren, Speiseröhrenkrebs nach 30 Jahren. Mehrere Basaliome können gleichzeitig auftreten.

Meleda-Insel-Keratodermie

Syn. Die Melela-Island-Krankheit wird autosomal-repressiv vererbt. Klinisch ist sie gekennzeichnet durch eine diffuse Keratose der Handflächen und Fußsohlen, eine ausgeprägte Entzündungsreaktion in Form eines erythematösen Halos um die keratotischen Läsionen mit Läsionen, die sich bis zum Hand- und Fußrücken, den Knie- und Ellenbogengelenken, dem unteren Drittel der Unterarme und den Schienbeinen (in Form von „Handschuhen und Socken“) erstrecken. Kontrakturen und Verwachsungen der Finger sind häufig. Eine Kombination mit Pseudoaingum wurde beschrieben. Die Erkrankung geht mit Hyperhidrose und Veränderungen der Nagelplatten einher, auch eine Leukokeratose ist möglich.

Pathomorphologie. Elektronenmikroskopisch sind Keratohyalin-Granula mit komplexer Struktur zu erkennen, die aus einem weniger dichten Granulatkern und einer dichteren Randzone mit Tonofilamenten bestehen. Solche Granula befinden sich meist in Epithelzellen im Bereich der Schweißdrüsenöffnungen.

Die von A. Greither (1952) beschriebene Keratodermie ähnelt in ihren klinischen Manifestationen der Meleda-Island-Krankheit. Diese Form wird jedoch autosomal-dominant vererbt, ist gekennzeichnet durch eine weniger ausgeprägte Hyperkeratose, das Vorhandensein von Veränderungen in anderen Hautbereichen, ähnlich denen bei Erythrokeratodermie, einen weniger schweren Verlauf und eine Besserung mit zunehmendem Alter.

Papillon-Lefevre-Keratodermie

Syn. Das Papillon-Lefevre-Syndrom wird autosomal-rezessiv vererbt. Das klinische Bild ähnelt der Keratodermie der Insel Meleda. Hautläsionen gehen mit Parodontitis, Entzündungen des Zahnfleisches und der Zungenpapillen sowie einer Anfälligkeit für verschiedene Infektionskrankheiten einher. Gelegentlich werden Wachstumsverzögerungen, Hypotrichose, Verkalkung der Hirnhäute und eine Kombination mit angeborenen Bronchiektasien beobachtet.

Pathomorphologie: Massive kompakte Hyperkeratose und Hypergranulose; bei erythematös-squamösen Läsionen im Bereich der großen Gelenke und der Hand- und Fußrückenfläche ähnelt das histologische Bild der Pityriasis versicolor pilaris (Morbus Devergie): Hyperkeratose mit abwechselnden Ortho- und Parakeratosebereichen, ungleichmäßige Akanthose, geringe perivaskuläre entzündliche Infiltration in der Papillarschicht der Dermis.

Olmstead-Syndrom

Es handelt sich um eine Kombination aus diffuser palmoplantarer Keratose mit klaren Rändern, Onychodystrophie, Einschnürung der Finger und periorifizieller Keratose. Zusätzlich zu den aufgeführten Symptomen werden universelle Alopezie, Leukokeratose und Zahnanomalien beschrieben.

Begrenzte Palmoplantarkeratosen

Ein Sammelbegriff für alle begrenzten (fokalen, linearen) Formen der Keratodermie. Der Vererbungsstil ist autosomal-dominant. Klinische Manifestationen der Krankheit können in der Adoleszenz oder bei Erwachsenen auftreten. Bei großfokalen Formen der Keratodermie finden sich münzförmige, abgerundete Keratosen an Handflächen und Fußsohlen, am stärksten ausgeprägt an Druckstellen, sowie große, isolierte oder mit linearen Keratosen kombinierte Läsionen im Bereich der Beugeflächen der Finger. Eine Kombination mit spiralig gekräuseltem Haar kann beobachtet werden. Die elektronenmikroskopische Untersuchung ergab in einem Fall ein Ödem der Epithelzellen, eine erhöhte Dichte der Tonofilamente im suprabasalen Bereich, Vakuolisierung der Dornzellen, Veränderungen in der Struktur der Keratohyalingranula und Lipidtröpfchen im Stratum corneum.

Papulöse palmoplantare Keratodermen zeichnen sich durch einen diffusen Charakter und kleinere keratotische Herde aus. Sie entwickeln sich in den ersten Lebensjahren (Brauer-Keratodermie) oder im Alter von 15 bis 30 Jahren (Buschke-Fischer-Keratodermie). Klinisch sind sie durch mehrere flache, halbkugelige oder warzige keratinisierte Herde von runder oder ovaler Form gekennzeichnet, die sich meist isoliert über die gesamte Oberfläche der Handflächen und Fußsohlen und nicht nur an Druckstellen befinden. Nach Entfernung der Hornmassen bleibt eine krater- oder untertassenförmige Vertiefung zurück. A. Greither (1978) hält die aufgeführten Formen der papulösen Keratodermie für identisch.

Punktförmige kongenitale Akrokeratodermie

Syn. Die punktförmige Keratose der Handflächen und Fußsohlen ist gekennzeichnet durch das Auftreten kleiner keratotischer Papeln in der Farbe normaler Haut mit glatter, glänzender Oberfläche auf den Handflächen und Handrücken. Histologisch identifizierte FC Brown (1971) parakeratotische Säulen ähnlich denen bei der Mibelli-Porokeratose. DG Robestria et al. (1980) fanden mittels Elektronenmikroskopie intranukleäre Erkrankungen in Form multipler hypertrophierter Nukleolen in den Zellen der Basal- und Dornfortsatzschichten, die den Autoren zufolge zur Entstehung einer Hyperkeratose beitragen. Eine Kombination dieser Erkrankung mit Krebs der inneren Organe wurde beschrieben. MJ Costello und RC Gibbs (1967) betrachten papulöse und punktförmige Keratodermen als Synonyme.

Keratodermie mit durchscheinenden Papeln ist wahrscheinlich eine Variante der kongenitalen punktförmigen Akrokeratodermie. Sie wird ebenfalls autosomal-dominant vererbt und ist durch gelblich-weiße, durchscheinende Papeln mit glatter Oberfläche gekennzeichnet, die manchmal punktförmige Vertiefungen im Zentrum aufweisen und zu Plaques verschmelzen. Sie ist mit dünnem Kopfhaar und Atopie verbunden.

Die punktförmige Keratose der Palmarlinien ist durch das Vorhandensein kleiner hyperkeratotischer Pfropfchen an den Handflächen und Fußsohlen gekennzeichnet, die sich in den Vertiefungen der Hautlinien befinden und bei Druck schmerzhaft sind.

Palmoplantarkeratose mit verdrehtem Haar ist eine autosomal-dominant vererbte Erkrankung, die durch das Auftreten runder Keratosen an Handflächen und Fußsohlen gekennzeichnet ist. Pathologische Veränderungen im Haar wurden durch Rasterelektronenmikroskopie bestätigt. Ein Cysteinmangel im Haar wurde histochemisch nachgewiesen.

Rhönner-Hanhart-Syndrom

Syn.: Haut- und Augentyrosinose, Tyrosinämie Typ II ist gekennzeichnet durch schmerzhafte palmar-plantare keratotische Läsionen, herpetiforme Hornhautdystrophie und geistige Behinderung. Unbehandelt entwickelt sich mit zunehmendem Alter eine diffuse Keratodermie, mit Blasenbildung. Der Erbgang ist autosomal-rezessiv, betroffen ist der Genlocus 16q22.1-q22. Histologisch finden sich neben den für diese Keratodermiegruppe typischen Symptomen eosinophile Einschlüsse in den Zellen der Dornschicht. Elektronenmikroskopisch ist eine Zunahme der Tonofilamente in den Dornepithelzellen sowie tubuläre Kanäle in den Tonofilamentbündeln erkennbar. Die Histogenese beruht auf einem Mangel des Enzyms Tyrosinaminotransferase, der zur Anreicherung von Tyrosin im Blut und Gewebe führt. Man geht davon aus, dass L-Tyrosin-Moleküle die Bildung zusätzlicher Quervernetzungen fördern können. Dies führt zu einer Verdickung der Tonofibrillen in Epithelzellen.

Palmoplantare nummuläre Keratodermie

Die sogenannten schmerzhaften Schwielen werden autosomal-dominant vererbt. Sie entwickeln sich im Kindes- oder Jugendalter und sind durch begrenzte, große hyperkeratotische Läsionen gekennzeichnet, die in Druckbereichen lokalisiert sind: an den Fußsohlen, an der Basis und an den Seitenflächen der Zehen sowie an den Fingerspitzen, die bei Druck schmerzhaft sind. Es werden Blasen an den Rändern der Läsionen, subunguale oder periunguale Hyperkeratose, Verdickung der Nagelplatten und hyperkeratotische Läsionen an den Schienbeinen beschrieben. Histologisch wird eine epidermolytische Hyperkeratose beobachtet.

Akrokeratoelastoylose Costa

Es entwickelt sich in der Kindheit. Klinisch manifestiert es sich durch kleine, manchmal verschmelzende Papeln von schuppiger Konsistenz, gräulich gefärbt, durchscheinend, mit glänzender Oberfläche, die sich an Handflächen und Fußsohlen, entlang der Fingerränder und im Bereich der Achillessehne befinden. Histochemisch zeigen sich in der Dermis in den Läsionen Verdickungen und Fragmentierungen von Kunststofffasern, elektronenmikroskopisch Veränderungen in ihrem amorphen Teil, Störungen der Anordnung der Mikrofibrillen. Es gibt keine Veränderungen in der Körnerschicht.

Es ist zu beachten, dass eine große Gruppe palmoplantarer Keratosen weder klinisch noch histologisch klassifiziert wurde. Die Literatur enthält morphologische Beschreibungen nur einzelner Fälle. Daher bereitet die Diagnostik, insbesondere die Differenzialdiagnose, dieser Erkrankungen große Schwierigkeiten.

Unterschiede in den klinischen Merkmalen der Hautausschläge und der Art der Vererbung sowie die Besonderheiten des Krankheitsverlaufs innerhalb der von uns identifizierten Gruppen lassen eine unterschiedliche Pathogenese bei ähnlichem histologischen Bild vermuten.

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