Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie - Behandlung

Wenn eine Panikstörung (mit oder ohne Agoraphobie) diagnostiziert wird und somatische oder neurologische Pathologien ausgeschlossen sind, sind SSRIs normalerweise die Medikamente der Wahl, in manchen Situationen werden jedoch Ausnahmen gemacht.

Bei den meisten Patienten mit Panikstörung, insbesondere bei Patienten mit einer komorbiden schweren Depression oder Substanzmissbrauch in der Vorgeschichte, sollte die Behandlung mit einem SSRI begonnen werden. Patienten mit Panikstörung erhalten zunächst sehr niedrige Dosen: 5–10 mg Fluoxetin, 25 mg Fluvoxamin, 25 mg Sertralin oder 10 mg Paroxetin. Der Patient sollte umfassend über die Nebenwirkungen von SSRIs informiert werden, insbesondere über eine mögliche erhöhte Erregbarkeit. Sexuelle Nebenwirkungen und das Risiko einer manischen Erkrankung sollten ebenfalls erwähnt werden. Der Arzt sollte auf die Begleittherapie achten. Zunächst werden SSRIs morgens verschrieben, um die Möglichkeit einer Erregung zu berücksichtigen. Manche Patienten verspüren jedoch im Gegenteil Schläfrigkeit – in diesem Fall ist es ratsam, die Medikamenteneinnahme auf den Abend zu verschieben.

Die SSRI-Dosis wird schrittweise, in der Regel einmal wöchentlich, erhöht. Dabei wird sorgfältig beobachtet, ob die Dosis bei Angstzuständen oder Panikattacken zunimmt. Nach einigen Wochen kann die Dosis schneller erhöht werden. Bei zunehmender Angst wird die Dosis reduziert oder langsamer erhöht. Die Überwachung der SSRI-Blutkonzentrationen wird in der klinischen Praxis nicht angewendet. Es kann jedoch erforderlich sein, die Konzentration von Begleitmedikamenten wie trizyklischen Antidepressiva zu überwachen.

Die angstlösende Wirkung von SSRIs tritt in der Regel frühestens eine Woche nach Therapiebeginn ein. Der therapeutische Effekt erreicht sein Maximum nach mehreren Wochen oder Monaten, abhängig von der Verträglichkeit des Arzneimittels und damit der Dosissteigerungsrate. Bei Panikstörungen sind die gleichen Dosen wirksam wie bei schweren Depressionen. Die untere Grenze der wirksamen Dosen liegt bei 20 mg/Tag Fluoxetin und Paroxetin, 50 mg/Tag Sertralin, 150 mg/Tag Fluvoxamin und 40 mg/Tag Citalopram. Die Tagesdosis der meisten SSRIs kann einmal täglich eingenommen werden.

Obwohl es keine überzeugenden Beweise für die Überlegenheit eines bestimmten Medikaments in seiner Wirksamkeit gibt, beeinflussen eine Reihe von Faktoren die Wahl des Medikaments für einen bestimmten Patienten. Muss ein Patient beispielsweise neben einem SSRI weitere Medikamente einnehmen, hängt die Wahl des SSRI von dessen Wirkung auf Cytochrom P450 ab – es ist notwendig, die Verschreibung eines Medikaments zu vermeiden, das den Stoffwechsel eines anderen Medikaments beeinflusst und Komplikationen verursachen kann. Darüber hinaus müssen Unterschiede in den pharmakokinetischen Parametern berücksichtigt werden. Daher ist es für „undisziplinierte“ Patienten besser, Medikamente mit einer langen Halbwertszeit zu verschreiben, beispielsweise Fluoxetin. Versäumt der Patient die Einnahme eines Medikaments mit einer kurzen Halbwertszeit, kann ein Entzugssyndrom mit erneuter Zunahme der Angstzustände auftreten. Bei der Einnahme eines Medikaments mit einer langen Halbwertszeit sind diese Phänomene jedoch selten. Wenn dem Patienten jedoch andere Medikamente verschrieben werden müssen, ist es besser, einen SSRI mit einer kürzeren Halbwertszeit zu wählen. Aufgrund der langen Wirkungsdauer von Fluoxetin bleibt die Fluoxetinkonzentration im Blut auch nach Absetzen des Medikaments noch mehrere Wochen lang recht hoch. Dies erschwert die Verschreibung anderer Medikamente, insbesondere von MAO-Hemmern und trizyklischen Antidepressiva, die häufig in behandlungsresistenten Fällen verschrieben werden.

Hochwirksame Benzodiazepine sind bei Panikstörungen hauptsächlich in zwei Situationen angezeigt. Erstens können Benzodiazepine das Mittel der Wahl bei Patienten sein, die nicht von Psychopharmaka abhängig sind und gleichzeitig an einer schweren Depression leiden, wenn die lähmende Angst des Patienten schnell gelindert werden muss (die Wirkung von SSRIs entwickelt sich zu langsam). Aber auch ohne anamnestische Hinweise auf Substanzmissbrauch muss der Patient gründlich über das Risiko einer körperlichen Abhängigkeit aufgeklärt werden. Aufgrund dieses Risikos gelten Benzodiazepine als Medikamente der zweiten Wahl bei der Behandlung von Panikstörungen. Typischerweise werden Patienten SSRIs verschrieben, und Benzodiazepine werden nur im Anfangsstadium zur schnellen Linderung der Symptome eingesetzt.

Darüber hinaus werden Benzodiazepine bei Patienten mit einer Manie-Vorgeschichte bevorzugt. Im Gegensatz zu anderen Behandlungen von Panikstörungen lösen Benzodiazepine keine Manie aus und können zur Behandlung dieser Erkrankung eingesetzt werden.

Die Behandlung mit Benzodiazepinen wird, wie auch mit SSRIs, mit niedrigen Dosen begonnen. Normalerweise wird Clonazepam bevorzugt, teilweise wegen des höheren Risikos von Entzugssyndrom bei Alprazolam. Es gibt jedoch vereinzelte Berichte, dass Clonazepam häufiger eine Verstärkung der Depression verursacht als Alprazolam. Bei vielen Patienten ist Clonazepam in einer Dosis von 0,25–0,5 mg 2-3-mal täglich wirksam (bei Bedarf ist eine zusätzliche Dosis derselben Dosis erlaubt). Bei mittelschwerer Panikstörung beträgt die wirksame Tagesdosis normalerweise nicht mehr als 2 mg. Manchmal muss die Dosis jedoch auf 4 mg/Tag erhöht werden, um eine vollständige Remission zu erreichen. Die Behandlung mit Alprazolam wird mit einer Dosis von 0,25–0,5 mg 3-mal täglich begonnen und anschließend auf 2–6 mg/Tag erhöht. In einigen Fällen muss die Dosis jedoch auf 10 mg/Tag erhöht werden, die maximal empfohlene Dosis. Aufgrund der kurzen Halbwertszeit von Alprazolam wird es viermal täglich verschrieben, wobei bei Bedarf zusätzliche Dosen zulässig sind.

Bei positiver Wirkung sollte die Medikamenteneinnahme mindestens sechs Monate lang verlängert werden. Beim Absetzen von Benzodiazepinen können Entzugserscheinungen auftreten. In diesen Fällen empfiehlt sich eine langsamere Dosisreduktion über 1–2 Monate. Der Entzug von Benzodiazepinen kann auch durch eine unterstützende kognitive Verhaltenstherapie erleichtert werden. Verträgt der Patient selbst eine langsame Dosisreduktion nicht, empfiehlt es sich, das Medikament durch ein Benzodiazepin mit längerer Halbwertszeit zu ersetzen oder zusätzlich einen SSRI zu verabreichen und erst dann zu versuchen, das Benzodiazepin abzusetzen. Bei guter Wirkung empfiehlt sich eine längere Fortsetzung der Behandlung. Viele Patienten ziehen es jedoch dennoch vor, die Medikamente so schnell wie möglich abzusetzen.

Bei Unwirksamkeit von SSRIs kann ein Benzodiazepin, ein trizyklisches Antidepressivum oder ein neuer gemischter Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (z. B. Venlafaxin) verschrieben werden. Vor der Verordnung eines trizyklischen Antidepressivums ist bei Patienten mit somatischen Erkrankungen, Kindern und älteren Menschen ein EKG erforderlich, um kardiale Reizleitungsstörungen auszuschließen. Patienten sollten auf die Möglichkeit anticholinerger Nebenwirkungen und orthostatischer Hypotonie hingewiesen werden. Die Behandlung mit Venlafaxin sollte, wie bei SSRIs, mit einer niedrigen Dosis begonnen werden, da es zu einer vorübergehenden Angstverstärkung führen kann.

Bei Angststörungen sind trizyklische Antidepressiva in der gleichen Dosierung wirksam wie bei schweren Depressionen. Die Behandlung von Panikstörungen mit Imipramin beginnt mit einer Dosis von 10 mg 1-2-mal täglich und wird dann auf 200 mg/Tag (1,5-3 mg/kg/Tag) erhöht. Die optimale Dosis beträgt 2,25 mg/kg/Tag. Wie bei SSRIs wird die Dosis des trizyklischen Antidepressivums zu Beginn der Behandlung schrittweise erhöht, üblicherweise um 10 mg 1-2-mal pro Woche. Der optimale Spiegel von Imipramin und N-Desmethylimipramin liegt zwischen 110 und 140 ng/ml.

Es liegen nicht genügend Daten zu optimalen Dosen und Blutkonzentrationen anderer trizyklischer Antidepressiva bei der Behandlung von Panikstörungen vor. Bei der Therapie sollte man sich daher an den Dosen und Konzentrationen orientieren, die bei der Behandlung schwerer Depressionen verwendet werden. Die therapeutische Blutkonzentration für Desipramin beträgt 125 ng/ml, für Nortriptylin 50–150 ng/ml (dies ist das einzige trizyklische Antidepressivum, bei dem der therapeutische Bereich für schwere Depressionen nach oben begrenzt ist). Die Anfangsdosis von Desipramin beträgt üblicherweise 25 mg/Tag, dann wird sie auf 150–200 mg/Tag und in einigen Fällen auf bis zu 300 mg/Tag erhöht. Die Behandlung mit Nortriptylin wird üblicherweise mit einer Dosis von 10–25 mg/Tag begonnen und dann auf 100–150 mg/Tag erhöht. Bei den meisten körperlich gesunden Erwachsenen ist eine EKG-Überwachung nicht erforderlich. Bei Kindern und älteren Menschen sollte jedoch vor jeder Dosisänderung ein EKG aufgezeichnet werden, da möglicherweise Nebenwirkungen im Zusammenhang mit Reizleitungsstörungen des Herzens auftreten können.

Bei wirkungsloser Behandlung mit Erst- und Zweitlinienmedikamenten können MAO-Hemmer verschrieben werden. MAO-Hemmer sind bei Panikstörungen hochwirksam, ihre Anwendung ist jedoch durch die Möglichkeit schwerwiegender Nebenwirkungen eingeschränkt. Einer der Hauptnachteile der Behandlung mit MAO-Hemmern ist die Notwendigkeit einer Einnahmepause (eine sogenannte „Auswaschphase“) zwischen dem Absetzen der SSRIs und der Einnahme eines MAO-Hemmers. Bei einer Überlappung ihrer Wirkungen ist ein Serotonin-Syndrom möglich. Nach der Behandlung mit einem kurzwirksamen SSRI sollte die Therapiepause mindestens zwei Wochen betragen; nach der Einnahme eines Medikaments mit langer Halbwertszeit (z. B. Fluoxetin) sollte die Therapiepause bis zu zwei Monate dauern. Die Behandlung mit MAO-Hemmern wird üblicherweise mit einer niedrigen Dosis (15 mg Phenelzin oder 10 mg Tranylcypromin) begonnen und anschließend ein- bis zweimal wöchentlich erhöht.

Die Zweckmäßigkeit der Überwachung der MAO-Aktivität in Thrombozyten bei schweren Depressionen wird diskutiert, da der therapeutische Effekt nur bei signifikanter Unterdrückung der Enzymaktivität erreicht wird. Bei der Behandlung von Angstzuständen ist diese Methode äußerst selten erforderlich. Bei Panikstörungen werden MAO-Hemmer üblicherweise 2-3 Mal täglich verschrieben, wobei die wirksame Dosis von Phenelzin 60-75 mg/Tag (ca. 1 mg/kg) und von Tranylcypromin 20-30 mg/Tag beträgt.

Ist die Anwendung von MAO-Hemmern unerwünscht, werden in resistenten Fällen zwei Antipanika kombiniert, deren Wirkung sich gegenseitig verstärken kann. Um die Wirkung zu verstärken, wird beispielsweise ein Benzodiazepin zu einem SSRI gegeben oder umgekehrt. Auch die Kombination von trizyklischen Antidepressiva mit Benzodiazepinen ist weit verbreitet. Der Nachteil dieses Ansatzes besteht darin, dass sich die Nebenwirkungen der einzelnen Medikamente gegenseitig verstärken können. Zudem gibt es keine überzeugenden Daten, die die Wirksamkeit dieses Ansatzes bestätigen. Für die meisten Kombinationen (einschließlich der Kombination eines der Medikamente mit Psychotherapie) liegen keine randomisierten klinischen Studien vor, die ihren Vorteil gegenüber einer Monotherapie bestätigen würden. Bei der Kombination von Medikamenten ist Vorsicht geboten und es sollten Medikamente vermieden werden, deren Wechselwirkungen gefährliche Folgen haben können (z. B. SSRI und MAO-Hemmer). In der Kombinationstherapie können auch Medikamente der dritten Wahl eingesetzt werden, darunter Antikonvulsiva (bei Anzeichen einer bipolaren Störung) oder Kalziumantagonisten.

Obwohl die meisten Patienten mit einer der oben genannten Therapien erfolgreich sind, verläuft die Panikstörung oft chronisch oder rezidivierend, sodass die Behandlung langfristig erfolgen sollte. Nach Erreichen der Wirkung sollte der Patient das Medikament mindestens sechs Monate lang in einer stabilen Dosis einnehmen. Bei schnellem Ansprechen auf die Behandlung ist ein Absetzen innerhalb eines Jahres gerechtfertigt. Lässt sich der Zustand des Patienten nur schwer stabilisieren, ist eine längere Therapie erforderlich. Bei fast allen Medikamenten wird eine langsame Dosisreduktion empfohlen, um Entzugserscheinungen zu vermeiden. Vorläufigen Daten zufolge kann eine adjuvante Psychotherapie die Dosisreduktion bei Patienten, die ein bestimmtes Medikament schon lange einnehmen, erleichtern.

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