Parenterale Ernährung

In der Praxis wird parenterale Ernährung unter verschiedenen Begriffen verwendet: totale parenterale Ernährung, partielle parenterale Ernährung, zusätzliche parenterale Ernährung. Einige Autoren sind der Ansicht, dass die parenterale Ernährung ausreichend sein sollte und mit natürlicher oder Sondenernährung kombiniert werden kann.

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Was ist parenterale Ernährung?

Bei Nahrungsmangel sind die Abwehrkräfte des Körpers erschöpft, die Funktion der Epithelbarriere von Haut und Schleimhäuten gestört, die Funktion der T-Zellen gestört, die Synthese von Immunglobulinen nimmt ab, die bakterizide Funktion der Leukozyten verschlechtert sich, wodurch das Risiko für Infektionskrankheiten und Sepsis steigt. Hypoalbuminämie wirkt sich negativ auf die Wundheilung aus und erhöht das Risiko von Ödemen (Lunge und Gehirn) sowie Dekubitus.

Bei einem Mangel an essentiellen Fettsäuren (Linolsäure, Linolensäure, Arachidonsäure) entwickelt sich ein spezifisches Syndrom, das sich in einer Wachstumsverzögerung des Kindes, einer abblätternden Haut und einer verminderten Widerstandsfähigkeit gegen Infektionen äußert. Dieses Syndrom kann auch bei kurzfristiger (5-7 Tage) parenteraler Ernährung von Kindern ohne Einschluss von Fettemulsionen auftreten.

Nährlösungen zur parenteralen Ernährung sollten die gleichen Grundbestandteile (und in den gleichen Anteilen) enthalten wie bei der normalen Nahrungsaufnahme: Aminosäuren, Kohlenhydrate, Fette, Elektrolyte, Spurenelemente, Vitamine.

Der Behandlungserfolg hängt maßgeblich von der Ausgewogenheit der zugeführten Nährstoffe und der sorgfältigen Berechnung aller Komponenten ab. Bei Sepsis, schwerem Durchfall und Toxikose wird ein Zustand des Hypermetabolismus beobachtet, bei dem die Verdaulichkeit von Fetten zunimmt und die von Kohlenhydraten abnimmt. In diesen Fällen kann die Aufnahme einer großen Menge an Kohlenhydraten zu einer Stressverstärkung mit einem Anstieg der Katecholaminmenge, einem erhöhten Sauerstoffbedarf und einem Überschuss an Kohlendioxid führen. Die Ansammlung der letzteren trägt zur Entwicklung von Hyperkapnie und damit verbundener Dyspnoe sowie Atemversagen (RF) bei.

Bei der Verordnung einer parenteralen Ernährung wird die Phase der Stressreaktion berücksichtigt:

1. adrenergisch (in den ersten 1-3 Tagen);
2. Kortikoid, umgekehrte Entwicklung (am 4.-6. Tag);
3. Übergang zur anabolen Phase des Stoffwechsels (am 6.-10. Tag);
4. Phase der Fett- und Proteinansammlung (von 1 Woche bis zu mehreren Monaten oder Jahren nach der Entwicklung eines Schocks oder einer Stressreaktion).

In Phase I baut der Körper einen Notfallschutz zum Überleben auf, der mit einer Erhöhung des Tonus des sympathisch-nebennierenrindischen Systems unter Beteiligung einer Vielzahl von Hormonen (Hypophyse, Nebennieren etc.) einhergeht, der Energiebedarf stark ansteigt, der durch den Abbau eigener Proteine, Fette, Glykogen gedeckt wird, und die VEO ist gestört (Wasser- und Natriumretention im Körper sowie die Ausschüttung erhöhter Mengen an Kalium, Kalzium, Magnesium und Phosphor im Urin werden beobachtet).

In der zweiten Phase der Stressreaktion sinkt der Spiegel an kontraindizierten Hormonen, Katecholaminen und Glukokortikoiden, die Diurese nimmt zu, der Stickstoffverlust nimmt ab, der Katabolismus nimmt ab, was sich klinisch in einer Abnahme der Körpertemperatur, dem Auftreten von Appetit und einer Verbesserung der Hämodynamik und Mikrozirkulation widerspiegelt.

In Phase III beginnt die Proteinsynthese, charakteristisch ist eine Hypokaliämie. Wichtig sind hierbei eine ausreichende Nahrungsaufnahme des Patienten, unabhängig von deren Möglichkeiten (enteral oder parenteral), sowie die zusätzliche Gabe von Kalium- und Phosphorsalzen.

In Phase IV ist eine Ansammlung von MT nur bei erhöhtem Verzehr von Kunststoffen mit Nahrungsmitteln möglich. Die Verwertung von 1 g Protein (Aminosäuren) benötigt 25–30 kcal Energie. Je stärker der Stress, desto mehr Energiematerialien benötigt der Patient. Dabei sind die Erholungsphase von der Stressreaktion und die Verträglichkeit der parenteralen Ernährung unbedingt zu berücksichtigen.

Indikationen und Kontraindikationen für die parenterale Ernährung

Indikationen zur parenteralen Ernährung:

• Darmversagen, einschließlich anhaltendem Durchfall;
• mechanischer Darmverschluss;
• Kurzdarmsyndrom;
• schwere Pankreatitis (Pankreasnekrose);
• äußere Fistel des Dünndarms;
• Präoperative Vorbereitung im Rahmen der Infusions-Transfusionstherapie.

Kontraindikationen für die parenterale Ernährung:

• Unverträglichkeit gegenüber einzelnen Nährstoffen (einschließlich Anaphylaxie);
• Schock;
• Überhydratation.

Präparate zur parenteralen Ernährung

Zu den in der parenteralen Ernährung verwendeten Arzneimitteln gehören Glukose- und Fettemulsionen. Kristalline Aminosäurelösungen, die in der parenteralen Ernährung verwendet werden, dienen ebenfalls als Energiesubstrat, ihr Hauptzweck ist jedoch plastischer Natur, da verschiedene körpereigene Proteine aus Aminosäuren synthetisiert werden. Damit Aminosäuren diesen Zweck erfüllen können, ist es notwendig, den Körper durch Glukose und Fett – nicht-proteinbasierte Energiesubstrate – ausreichend mit Energie zu versorgen. Bei einem Mangel an sogenannten Nicht-Protein-Kalorien werden Aminosäuren in den Prozess der Neoglukogenese einbezogen und dienen nur noch als Energiesubstrat.

Kohlenhydrate für die parenterale Ernährung

Der am häufigsten verwendete Nährstoff für die parenterale Ernährung ist Glukose. Ihr Energiewert beträgt etwa 4 kcal/g. Der Glukoseanteil in der parenteralen Ernährung sollte 50–55 % des tatsächlichen Energieverbrauchs betragen.

Die sinnvolle Rate der Glukosezufuhr bei parenteraler Ernährung ohne Risiko einer Glukosurie beträgt 5 mg/(kg x min) [0,25-0,3 g/(kg x h)], die maximale Rate beträgt 0,5 g/kg x h). Die während der Glukoseinfusion erforderliche Insulindosis ist in Tabelle 14-6 angegeben.

Die täglich verabreichte Glukosemenge sollte 5-6 g/kg x Tag nicht überschreiten. Beispielsweise wird bei einem Körpergewicht von 70 kg die Verabreichung von 350 g Glukose pro Tag empfohlen, was 1750 ml einer 20%igen Lösung entspricht. In diesem Fall liefern 350 g Glukose 1400 kcal.

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Fettemulsionen für die parenterale Ernährung

Fettemulsionen zur parenteralen Ernährung enthalten den energieintensivsten Nährstoff – Fette (Energiedichte 9,3 kcal/g). Fettemulsionen enthalten in einer 10%igen Lösung etwa 1 kcal/ml, in einer 20%igen Lösung etwa 2 kcal/ml. Die Dosierung von Fettemulsionen beträgt bis zu 2 g/kg Körpergewicht x Tag. Die Verabreichungsrate beträgt bis zu 100 ml/h bei einer 10%igen Lösung und 50 ml/h bei einer 20%igen Lösung.

Beispiel: Einem 70 kg schweren Erwachsenen werden täglich 140 g bzw. 1400 ml einer 10%igen Fettemulsionslösung verschrieben, die 1260 kcal liefern soll. Dieses Volumen wird mit der empfohlenen Rate innerhalb von 14 Stunden transfundiert. Bei Verwendung einer 20%igen Lösung halbiert sich das Volumen.

Historisch gesehen unterscheidet man drei Generationen von Fettemulsionen.

• Erste Generation. Fettemulsionen auf Basis langkettiger Triglyceride (Intralipid, Lipofundin 5 usw.). Die erste dieser Emulsionen, Intralipid, wurde 1957 von Arvid Wretlind entwickelt.
• Zweite Generation. Fettemulsionen auf Basis einer Mischung lang- und mittelkettiger Triglyceride (MCG und LCT). Das Verhältnis MCT/LCT beträgt 1/1.
• Dritte Generation. Strukturierte Lipide.

Unter den Lipiden haben sich in den letzten Jahren Arzneimittel mit den in Fischöl (Omegaven) enthaltenen Co-3-Fettsäuren Eicosapentaensäure (EPA) und Decosapentaensäure (DPA) weit verbreitet. Die pharmakologische Wirkung von Co-3-Fettsäuren beruht auf dem Ersatz von EPA/DPA durch Arachidonsäure in der Phospholipidstruktur der Zellmembran, wodurch die Bildung entzündungsfördernder Metaboliten der Arachidonsäure – Thromboxane, Leukotriene, Prostaglandine – reduziert wird. Omega-3-Fettsäuren stimulieren die Bildung entzündungshemmender Eicosanoide, reduzieren die Freisetzung von Zytokinen (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) und Prostaglandinen (PGE2) durch mononukleäre Zellen, verkürzen die Häufigkeit von Wundinfektionen und die Dauer von Krankenhausaufenthalten.

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Aminosäuren für die parenterale Ernährung

Der Hauptzweck von Aminosäuren zur parenteralen Ernährung besteht darin, den Körper mit Stickstoff für plastische Prozesse zu versorgen. Bei Energiemangel werden sie jedoch auch zu einem Energiesubstrat. Daher ist es notwendig, ein rationales Verhältnis von Nicht-Protein-Kalorien zu Stickstoff einzuhalten - 150/1.

Anforderungen der WHO an Aminosäurelösungen zur parenteralen Ernährung:

• absolute Transparenz der Lösungen;
• enthält alle 20 Aminosäuren;
• das Verhältnis von essentiellen zu ersetzbaren Aminosäuren beträgt 1:1;
• das Verhältnis von essentiellen Aminosäuren (g) zu Stickstoff (g) liegt näher bei 3;
• das Leucin/Isoleucin-Verhältnis beträgt etwa 1,6.

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Verzweigtkettige Aminosäuren für die parenterale Ernährung

Der Einschluss essentieller verzweigtkettiger Aminosäuren (Valin, Leucin, Isoleucin-VLI) in die Lösung kristalliner Aminosäuren erzeugt ausgeprägte therapeutische Effekte, die sich insbesondere bei Leberversagen manifestieren. Im Gegensatz zu aromatischen Aminosäuren verhindern verzweigtkettige Aminosäuren die Ammoniakbildung. Die VLI-Gruppe dient als Quelle für Ketonkörper – eine wichtige Energiequelle für Patienten in kritischen Zuständen (Sepsis, Multiorganversagen). Die erhöhte Konzentration verzweigtkettiger Aminosäuren in modernen Lösungen kristalliner Aminosäuren ist durch ihre Fähigkeit zur direkten Oxidation im Muskelgewebe begründet. Sie dienen als zusätzliches und wirksames Energiesubstrat bei langsamer Aufnahme von Glukose und Fettsäuren.

Arginin wird unter Stress zu einer essentiellen Aminosäure. Es dient auch als Substrat für die Bildung von Stickoxid und wirkt sich positiv auf die Sekretion von Polypeptidhormonen (Insulin, Glucagon, somatotropes Hormon, Prolaktin) aus. Die zusätzliche Aufnahme von Arginin in die Nahrung reduziert die Thymushypotrophie, erhöht den T-Lymphozytenspiegel und verbessert die Wundheilung. Darüber hinaus erweitert Arginin periphere Gefäße, senkt den systemischen Druck, fördert die Natriumausscheidung und erhöht die Myokarddurchblutung.

Pharmakonährstoffe (Nutraceuticals) sind Nährstoffe mit therapeutischer Wirkung.

Glutamin ist das wichtigste Substrat für die Zellen des Dünndarms, der Bauchspeicheldrüse, des Alveolarepithels der Lunge und der Leukozyten. Etwa 1/3 des gesamten Stickstoffs wird als Teil von Glutamin im Blut transportiert. Glutamin wird direkt für die Synthese anderer Aminosäuren und Proteine verwendet. Es dient auch als Stickstoffspender für die Synthese von Harnstoff (Leber) und Ammoniakgenese (Nieren), dem Antioxidans Glutathion, Purinen und Pyrimidinen, die an der Synthese von DNA und RNA beteiligt sind. Der Dünndarm ist das Hauptorgan, das Glutamin verbraucht. Unter Stress erhöht sich die Verwendung von Glutamin durch den Darm, was seinen Mangel verstärkt. Glutamin, die Hauptenergiequelle für die Zellen der Verdauungsorgane (Enterozyten, Kolonozyten), lagert sich in der Skelettmuskulatur ab. Eine Abnahme des freien Glutaminspiegels in den Muskeln auf 20–50% der Norm wird als Zeichen einer Schädigung angesehen. Nach chirurgischen Eingriffen und anderen kritischen Zuständen verringert sich die intramuskuläre Glutaminkonzentration um das Zweifache und der Mangel bleibt bis zu 20–30 Tage bestehen.

Die Gabe von Glutamin schützt die Schleimhaut vor der Entstehung von Magengeschwüren. Die Aufnahme von Glutamin in die Nahrungsergänzung reduziert die bakterielle Translokation signifikant, indem sie Schleimhautatrophie verhindert und die Immunfunktion stimuliert.

Am häufigsten wird das Alanin-Glutamin-Dipeptid (Dipeptiven) verwendet. 20 g Dipeptiven enthalten 13,5 g Glutamin. Das Medikament wird intravenös zusammen mit handelsüblichen Lösungen kristalliner Aminosäuren zur parenteralen Ernährung verabreicht. Die durchschnittliche Tagesdosis beträgt 1,5–2,0 ml/kg, was 100–150 ml Dipeptiven pro Tag für einen 70 kg schweren Patienten entspricht. Es wird empfohlen, das Medikament mindestens fünf Tage lang einzunehmen.

Laut moderner Forschung ermöglicht die Alanin-Glutamin-Infusion bei Patienten, die parenteral ernährt werden:

• Verbesserung der Stickstoffbilanz und des Proteinstoffwechsels;
• Aufrechterhaltung des intrazellulären Glutaminpools;
• die katabole Reaktion korrigieren;
• Verbesserung der Immunfunktion;
• schützen die Leber. Multizentrische Studien haben festgestellt:
• Wiederherstellung der Darmfunktion;
• Verringerung der Häufigkeit infektiöser Komplikationen;
• Senkung der Sterblichkeit;
• Verkürzung der Krankenhausaufenthaltsdauer;
• Senkung der Behandlungskosten durch parenterale Gabe von Glutamindipeptiden.

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Parenterale Ernährungstechnik

Die moderne parenterale Ernährungstechnologie basiert auf zwei Prinzipien: der Infusion aus verschiedenen Behältern („Flasche“) und der 1974 von K. Solassol entwickelten „All-in-One“-Technologie. Die „All-in-One“-Technologie wird in zwei Versionen angeboten: „Zwei in Eins“ und „Drei in Eins“.

Technik der Infusion aus verschiedenen Behältern

Die Methode beinhaltet die getrennte intravenöse Verabreichung von Glucose, kristallinen Aminosäurelösungen und Fettemulsionen. Dabei wird die Technik der gleichzeitigen Transfusion von kristallinen Aminosäurelösungen und Fettemulsionen im Synchroninfusionsmodus (tropfenweise) aus verschiedenen Fläschchen über einen Y-förmigen Adapter in eine Vene verwendet.

Die „Zwei in Eins“-Methode

Zur parenteralen Ernährung werden Präparate verwendet, die eine Glucoselösung mit Elektrolyten und eine Lösung kristalliner Aminosäuren enthalten und üblicherweise in Form von Zweikammerbeuteln (Nutriflex) hergestellt werden. Der Beutelinhalt wird vor Gebrauch gemischt. Diese Technik ermöglicht die Einhaltung steriler Bedingungen während der Infusion und die gleichzeitige Verabreichung von parenteralen Ernährungskomponenten, deren Inhaltsstoffe vorab ausbalanciert sind.

Die „Drei in Eins“-Methode

Bei dieser Methode werden alle drei Komponenten (Kohlenhydrate, Fette, Aminosäuren) aus einem Beutel (Kabiven) zugeführt. Die „Drei-in-Eins“-Beutel verfügen über eine zusätzliche Öffnung zur Zugabe von Vitaminen und Spurenelementen. Diese Methode gewährleistet die Zufuhr einer vollständig ausgewogenen Nährstoffzusammensetzung und reduziert das Risiko einer bakteriellen Kontamination.

Parenterale Ernährung bei Kindern

Bei Neugeborenen ist die Stoffwechselrate pro Körpergewicht dreimal höher als bei Erwachsenen, wobei etwa 25 % der Energie für das Wachstum aufgewendet werden. Gleichzeitig verfügen Kinder im Vergleich zu Erwachsenen über deutlich geringere Energiereserven. Beispielsweise verfügt ein Frühgeborenes mit einem Geburtsgewicht von 1 kg nur über 10 g Fettreserven, die daher bei Nährstoffmangel schnell im Stoffwechsel verbraucht werden. Die Glykogenreserven werden bei jüngeren Kindern innerhalb von 12–16 Stunden und bei älteren Kindern innerhalb von 24 Stunden aufgebraucht.

Bei Stress werden bis zu 80 % der Energie aus Fett gewonnen. Die Reserve ist die Bildung von Glukose aus Aminosäuren – die Gluconeogenese, bei der Kohlenhydrate aus den Proteinen des kindlichen Körpers, hauptsächlich aus Muskelproteinen, gewonnen werden. Der Proteinabbau erfolgt durch Stresshormone: GCS, Katecholamine, Glucagon, somatotrope und schilddrüsenstimulierende Hormone, cAMP sowie Hunger. Dieselben Hormone haben kontrainsuläre Eigenschaften, daher verschlechtert sich die Glukoseverwertung in der akuten Stressphase um 50–70 %.

Bei pathologischen Zuständen und Hunger entwickeln Kinder schnell einen MT-Verlust und eine Dystrophie. Um dies zu verhindern, ist eine rechtzeitige parenterale Ernährung erforderlich. Es sollte auch daran erinnert werden, dass sich das Gehirn des Kindes in den ersten Lebensmonaten intensiv entwickelt und sich die Nervenzellen weiter teilen. Unterernährung kann nicht nur zu einer Verringerung der Wachstumsraten, sondern auch der geistigen Entwicklung des Kindes führen, die später nicht kompensiert wird.

Für die parenterale Ernährung werden drei Hauptgruppen von Inhaltsstoffen verwendet, darunter Proteine, Fette und Kohlenhydrate.

Proteinmischungen (Aminosäuren): Proteinhydrolysate – „Aminozol“ (Schweden, USA), „Amigen“ (USA, Italien), „Izovac“ (Frankreich), „Aminon“ (Deutschland), Hydrolysin-2 (Russland) sowie Aminosäurelösungen – „Polyamin“ (Russland), „Levamin-70“ (Finnland), „Vamin“ (USA, Italien), „Moriamine“ (Japan), „Friamin“ (USA) usw.

Fettemulsionen: „Intralipid-20%“ (Schweden), „Lipofundin-S 20%“ (Finnland), „Lipofundin-S“ (Deutschland), „Lipozyne“ (USA) usw.

Kohlenhydrate: Normalerweise wird Glukose verwendet – Lösungen verschiedener Konzentrationen (von 5 bis 50 %); Fruktose in Form von 10- und 20-prozentigen Lösungen (weniger reizend für die Venenintima als Glukose); Invertose, Galaktose (Maltose wird selten verwendet); Alkohole (Sorbit, Xylit) werden Fettemulsionen zugesetzt, um Osmolarität zu erzeugen und als zusätzliches Energiesubstrat.

Es wird allgemein angenommen, dass die parenterale Ernährung so lange fortgesetzt werden sollte, bis die normale Magen-Darm-Funktion wiederhergestellt ist. Meistens ist die parenterale Ernährung für einen sehr kurzen Zeitraum (von 2-3 Wochen bis 3 Monaten) erforderlich. Bei chronischen Darmerkrankungen, chronischem Durchfall, Malabsorptionssyndrom, Short-Loop-Syndrom und anderen Erkrankungen kann sie jedoch länger dauern.

Die parenterale Ernährung bei Kindern kann den Grundbedarf des Körpers (in der stabilen Phase einer Darmentzündung, in der präoperativen Phase, bei langfristiger parenteraler Ernährung, im bewusstlosen Zustand des Patienten), einen mäßig erhöhten Bedarf (bei Sepsis, Kachexie, Magen-Darm-Erkrankungen, Pankreatitis, bei Krebspatienten) sowie einen erhöhten Bedarf (bei schwerem Durchfall nach Stabilisierung der VEO, Verbrennungen II-III Grades – mehr als 40 %, Sepsis, schwere Verletzungen, insbesondere des Schädels und des Gehirns) decken.

Die parenterale Ernährung erfolgt üblicherweise durch Katheterisierung der Venen des Patienten. Eine Katheterisierung (Venenpunktion) peripherer Venen wird nur durchgeführt, wenn die voraussichtliche Dauer der parenteralen Ernährung weniger als zwei Wochen beträgt.

Berechnung der parenteralen Ernährung

Der Energiebedarf von Kindern ab 6 Monaten errechnet sich nach der Formel: 95 - (3 x Alter, Jahre) und wird in kcal/kg*Tag angegeben.

Für Kinder in den ersten 6 Lebensmonaten beträgt der Tagesbedarf 100 kcal/kg oder (nach anderen Formeln): bis 6 Monate – 100-125 kcal/kg*Tag), für Kinder über 6 Monate und bis 16 Jahre wird er anhand der Berechnung ermittelt: 1000 + (100 n), wobei n die Anzahl der Jahre ist.

Bei der Berechnung des Energiebedarfs können Sie sich auf Durchschnittswerte für den minimalen (grundlegenden) und optimalen Stoffwechsel konzentrieren.

Bei einer Erhöhung der Körpertemperatur bei GS sollte der angegebene Mindestbedarf um 10–12 %, bei mäßiger körperlicher Belastung – um 15–25 %, bei schwerer körperlicher Belastung oder Krämpfen – um 25–75 % erhöht werden.

Der Wasserbedarf wird anhand der benötigten Energiemenge ermittelt: für Säuglinge – ab einem Verhältnis von 1,5 ml/kcal, für ältere Kinder – 1,0–1,25 ml/kcal.

Bezogen auf das Körpergewicht beträgt der tägliche Wasserbedarf für Neugeborene über 7 Tage und Säuglinge 100–150 ml/kg, bei einem Körpergewicht von 10 bis 20 kg 50 ml/kg + 500 ml, über 20 kg 20 ml/kg + 1000 ml. Für Neugeborene in den ersten 7 Lebenstagen lässt sich die Flüssigkeitsmenge nach folgender Formel berechnen: 10–20 ml/kg xl, wobei n das Alter in Tagen ist.

Bei Frühgeborenen und Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht und einem Körpergewicht unter 1.000 g liegt dieser Wert bei 80 ml/kg oder mehr.

Es ist auch möglich, den Wasserbedarf mithilfe des Aber-Dean-Nomogramms zu berechnen, wobei das Volumen der pathologischen Verluste hinzugerechnet wird. Bei einem MT-Mangel, der durch akuten Flüssigkeitsverlust (Erbrechen, Durchfall, Schwitzen) entsteht, ist es notwendig, diesen Mangel zunächst nach dem Standardschema zu beseitigen und erst dann mit der parenteralen Ernährung fortzufahren.

Fettemulsionen (Intralipid, Lipofundin) werden den meisten Kindern, mit Ausnahme von Frühgeborenen, intravenös verabreicht, beginnend mit 1–2 g/kg-Tag) und die Dosis in den nächsten 2–5 Tagen auf 4 g/kg-Tag erhöht) (bei Verträglichkeit). Bei Frühgeborenen beträgt die 1. Dosis 0,5 g/kg-Tag), bei reifen Neugeborenen und Säuglingen 1 g/kg-Tag. Bei der Entfernung von Kindern der ersten Lebenshälfte mit schwerer Hypotrophie aus dem Zustand der Darmtoxikose wird die Anfangsdosis der Lipide auf 0,5 g/kg-Tag festgelegt) und in den nächsten 2–3 Wochen nicht mehr als 2 g/kg-Tag). Die Lipidverabreichungsrate beträgt 0,1 g/kg-Stunde) oder 0,5 ml/(kg-Stunde).

Mit Hilfe von Fetten werden dem Körper des Kindes 40–60 % der Energie zugeführt. Bei der Fettverwertung werden 9 kcal pro 1 g Lipide freigesetzt. In Emulsionen beträgt dieser Wert 10 kcal aufgrund der Verwendung von Xylitol, Sorbitol, das der Mischung als Emulsionsstabilisator zugesetzt wird, und Substanzen, die für die Osmolarität der Mischung sorgen. 1 ml 20%iges Lipofundin enthält 200 mg Fett und 2 kcal (1 Liter 20%ige Mischung enthält 2000 kcal).

Lipidlösungen dürfen bei intravenöser Verabreichung nicht mit anderen Substanzen vermischt werden; ihnen darf kein Heparin zugesetzt werden, obwohl dessen Verabreichung (intravenös, per Jetstream parallel zur Verabreichung von Fettemulsionen) in normalen therapeutischen Dosen wünschenswert ist.

Nach Rosenfelds bildlichem Ausdruck „verbrennen Fette in der Flamme der Kohlenhydrate“, daher ist es bei der parenteralen Ernährung nach dem skandinavischen Schema notwendig, die Einführung von Fetten mit der Transfusion von Kohlenhydratlösungen zu kombinieren. Kohlenhydrate (Glukoselösung, seltener Fruktose) sollten nach diesem System die gleiche Energiemenge wie Fette liefern (50:50 %). Die Verwertung von 1 g Glucose ergibt 4,1 kcal Wärme. Insulin kann in einer Menge von 1 U pro 4-5 g Glucose in Glucoselösungen eingeführt werden, dies ist jedoch für eine langfristige parenterale Ernährung nicht erforderlich. Bei einem schnellen Anstieg der Glucosekonzentration in den intravenös verabreichten Lösungen kann sich eine Hyperglykämie mit Koma entwickeln; um dies zu vermeiden, sollte die Dosis alle 6-12 Stunden der Infusion schrittweise um 2,5-5,0 % erhöht werden.

Das Dadrick-Schema erfordert Kontinuität bei der Einführung von Glukoselösungen: Schon eine Stunde Pause kann zu Hypoglykämie oder hypoglykämischem Koma führen. Die Glukosekonzentration wird ebenfalls langsam reduziert – parallel zur Reduzierung des Volumens der parenteralen Ernährung, also über 5–7 Tage.

Daher birgt die Verwendung hochkonzentrierter Glukoselösungen eine gewisse Gefahr, weshalb es so wichtig ist, die Sicherheitsregeln einzuhalten und den Zustand des Patienten mithilfe klinischer und Laboranalysen zu überwachen.

Glukoselösungen können gemischt mit Aminosäurelösungen verabreicht werden, was den endgültigen Glukosegehalt in der Lösung reduziert und das Risiko einer Venenentzündung verringert. Beim skandinavischen Schema der parenteralen Ernährung werden diese Lösungen täglich 16–22 Stunden lang kontinuierlich verabreicht, beim Dadrick-Schema rund um die Uhr ohne Unterbrechung per Tropf oder mit Spritzenpumpen. Den Glukoselösungen werden die erforderliche Menge an Elektrolyten (Calcium und Magnesium werden nicht gemischt) sowie Vitaminmischungen (Vitafuzin, Multivitamin, Intravit) zugesetzt.

Aminosäurelösungen (Levamin, Moriprom, Aminon usw.) werden intravenös verabreicht, basierend auf dem Proteingehalt: 2–2,5 g/kg/Tag bei Kleinkindern und 1–1,5 g/kg/Tag bei älteren Kindern. Bei teilweise parenteraler Ernährung kann die Gesamtproteinmenge 4 g/kg/Tag erreichen.

Es ist besser, den Proteinbedarf zur Beendigung des Katabolismus anhand der Menge des im Urin verlorenen Proteins, d. h. anhand des Aminostickstoffs des Harnstoffs, genau zu berechnen:

Die Menge an Reststickstoff im täglichen Urin, g/lx 6,25.

1 ml einer 7%igen Aminosäuremischung (Levamin usw.) enthält 70 mg Protein, eine 10%ige Mischung (Polyamin) 100 mg. Die Verabreichungsrate beträgt 1–1,5 ml/(kg-h).

Das optimale Verhältnis von Proteinen, Fetten und Kohlenhydraten für Kinder beträgt 1:1:4.

Das tägliche parenterale Ernährungsprogramm wird nach folgender Formel berechnet:

Menge der Aminosäurelösung, ml = Erforderliche Proteinmenge (1–4 g/kg) x MT, kg x K, wobei der Koeffizient K bei einer Lösungskonzentration von 10 % 10 und bei einer Konzentration von 7 % 15 beträgt.

Der Bedarf an Fettemulsion wird unter Berücksichtigung des Energiewerts bestimmt: 1 ml 20 %ige Emulsion ergibt 2 kcal, 1 ml 10 %ige Lösung – 1 kcal.

Die Konzentration der Glucoselösung wird unter Berücksichtigung der Menge an Kilokalorien ausgewählt, die während ihrer Verwendung freigesetzt werden: So enthält 1 ml einer 5%igen Glucoselösung 0,2 kcal, eine 10%ige Lösung 0,4 kcal, 15 % 0,6 kcal, 20 % 0,8 kcal, 25 % 11 kcal, 30 % 1,2 kcal, 40 % 1,6 kcal und 50 % 2,0 kcal.

In diesem Fall sieht die Formel zur Bestimmung der prozentualen Konzentration einer Glucoselösung wie folgt aus:

Konzentration der Glukoselösung, % = Anzahl der Kilokalorien / Wasservolumen, ml x 25

Beispiel für die Berechnung eines totalen parenteralen Ernährungsprogramms

• Körpergewicht des Kindes - 10 kg,
• Energievolumen (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• Wasservolumen (600 kcal x 1,5 ml) - 90 0 ml,
• Proteinvolumen (2 g x 10 kg x 15) – 300 ml,
• Fettvolumen (300 kcal: 2 kcal/ml) – 150 ml 20 % Lipofundin.

Das verbleibende Wasservolumen zum Verdünnen der Glukose (900 - 450) beträgt 550 ml. Der Anteil der Glukoselösung (300 kcal: 550 ml x 25) beträgt 13,5 %. Natrium (3 mmol/kg) und Kalium (2 mmol/kg) werden ebenfalls zugegeben, und zwar in einer Menge von 3 bzw. 2 mmol pro 115 ml Flüssigkeit. Elektrolyte werden üblicherweise im gesamten Volumen der Glukoselösung verdünnt (mit Ausnahme von Calcium und Magnesium, die nicht in einer Lösung gemischt werden können).

Bei der partiell parenteralen Ernährung wird das Volumen der verabreichten Lösungen durch Abzug der Gesamtmenge an Kalorien und Inhaltsstoffen ermittelt, die mit der Nahrung zugeführt werden.

Beispiel für die Berechnung eines partiell parenteralen Ernährungsprogramms

Die Problematik ist dieselbe: Das Kind wiegt 10 kg, bekommt aber täglich 300 g Milchnahrung.

• Futtervolumen - 300 ml,
• verbleibendes Energievolumen (1/3 von 600 kcal) - 400 kcal,
• das restliche Wasservolumen (2/9 von 900 ml) - 600 ml,
• Proteinvolumen (2/3 von 300 ml) - 200 ml 7% Levamin,
• Fettvolumen (1/3 von 150 ml) - 100 ml 20% Lipofundin (200 kcal),
• Wasservolumen zum Verdünnen der Glukose (600 ml – 300 ml) – 300 ml.

Der Anteil der Glukoselösung (200 kcal: 300 ml x 25) beträgt 15 %, d. h. diesem Kind müssen 300 ml 15 %ige Glukoselösung, 100 ml 20 %iges Lipofundin und 200 ml 7 %iges Levamin verabreicht werden.

Bei fehlenden Fettemulsionen kann eine parenterale Ernährung mit der Hyperalimentationsmethode (nach Dadrick) erfolgen.

Ein Beispiel für die Berechnung eines partiell parenteralen Ernährungsprogramms nach der Dadrick-Methode

• Futtermenge - 300 ml, Wassermenge - 600 ml,
• Proteinvolumen (1/3 von 300 ml) - 200 ml 7%ige Levaminlösung,
• Glucosemenge: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, das entspricht einer 25%igen Glucoselösung, die in einer Menge von 400 ml verwendet werden sollte.

Gleichzeitig darf die Entwicklung eines Mangels an essentiellen Fettsäuren (Linol- und Linolensäure) beim Kind nicht zugelassen werden; deren benötigte Menge kann bei dieser Art der parenteralen Ernährung durch eine Plasmatransfusion in einer Dosis von 5–10 ml/kg (einmal alle 7–10 Tage) bereitgestellt werden. Es ist jedoch zu beachten, dass die Plasmazufuhr bei Patienten nicht zur Energie- und Proteinergänzung dient.

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Komplikationen der parenteralen Ernährung

• infektiös (Phlebitis, angiogene Sepsis);
• metabolisch (Hyperglykämie, Hyperchlorämie, Azidose, hyperosmolares Syndrom);
• Fettembolie des Lungen- und Hirnarteriensystems;
• Infektion mit der Entwicklung von Phlebitis (dies wird durch die Hyperosmolarität der Lösungen erleichtert), Embolie und Sepsis;
• Azidose mit Entwicklung einer Hyperventilation;
• osmotische Diurese (Hyperglykämie) mit Dehydration;
• hyper- oder hypoglykämisches Koma;
• Ungleichgewicht von Elektrolyten und Mikroelementen.

Bei der parenteralen Ernährung ist darauf zu achten, dass die Glukosekonzentration im Blutplasma im Bereich von 4–11 mmol/l liegt (die Blutprobe wird aus dem Finger entnommen, nicht aus der Vene, in die die Glukoselösung injiziert wird). Der Glukoseverlust im Urin sollte 5 % der tagsüber injizierten Menge nicht überschreiten.

Bei der Verabreichung von Lipiden kann eine visuelle Beurteilung verwendet werden: die Transparenz des Plasmas des Patienten 30 Minuten nach Verabreichung (langsame Strahlinjektion) von 1/12 der Tagesdosis der Fettemulsion.

Es ist notwendig, täglich den Harnstoff-, Kreatinin- und Albuminspiegel, die Osmolarität, den Elektrolytgehalt im Blutplasma und Urin, die Indikatoren für den Säure-Basen-Haushalt und die Bilirubinkonzentration zu bestimmen sowie die Dynamik der MT des Kindes und seine Diurese zu überwachen.

Bei einer langfristigen parenteralen Ernährung (Wochen, Monate) ist die Versorgung der Patienten mit Mikroelementen (Fe, Zn, Cu, Se), essentiellen Lipiden und Vitaminen erforderlich.

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