Pathogenese von eitrigen gynäkologischen Erkrankungen

Derzeit haben entzündliche Erkrankungen der Beckenorgane einen multimikrobiellen Ursprung und beruhen auf einer komplexen Interaktion zwischen synergistischen Infektionserregern.

Der weibliche Körper hat im Gegensatz zum männlichen eine offene Bauchhöhle, die über die Vagina, den Gebärmutterhalskanal, die Gebärmutterhöhle und die Eileiter mit der Außenwelt in Verbindung steht, und unter bestimmten Bedingungen können Infektionen in die Bauchhöhle eindringen.

Es werden zwei Varianten der Pathogenese beschrieben: Die erste ist eine aufsteigende Infektion mit Flora aus den unteren Teilen des Genitaltrakts, die zweite ist die Ausbreitung von Mikroorganismen aus extragenitalen Herden, auch aus dem Darm.

Derzeit ist die Theorie vorherrschend, dass die Infektion aufsteigend (intrakanalikulärer) verläuft.

Geschädigtes Gewebe (Mikro- und Makroschäden bei invasiven Eingriffen, Operationen, Geburten usw.) sind Eintrittspforten für Infektionen. Anaerobier dringen aus benachbarten ökologischen Nischen der Schleimhäute der Vagina und des Gebärmutterhalskanals sowie teilweise aus dem Dickdarm, den äußeren Genitalien und der Haut ein; sie vermehren sich, breiten sich aus und verursachen den pathologischen Prozess. Der aufsteigende Infektionsweg ist auch für andere Formen von Mikroorganismen charakteristisch.

Bei Vorhandensein einer Spirale können sich Mikroorganismen auch durch den Kapillareffekt entlang der in der Vagina hängenden Fäden ausbreiten. Es wurden Wege für die Verbreitung strenger Anaerobier durch Spermien oder Trichomonaden beschrieben, wobei sie relativ leicht in die Gebärmutter, die Eileiter und die Bauchhöhle gelangen.

Forschungsdaten zufolge dringen Chlamydien aus dem Gebärmutterhalskanal in die Schleimhaut des Gebärmutterkörpers und intrakanalikulär vom Endometrium in die Eileiter ein. Bei einer Zervizitis wurden bei 41 % der Patientinnen Chlamydien im Endometrium nachgewiesen, bei einer Salpingitis in 21 % der Fälle, während klinische Manifestationen einer Endometritis bei Frauen entweder fehlten oder nur schwach ausgeprägt waren.

Auf der Grundlage ultrastruktureller Untersuchungen legte das Experiment nahe, dass eine starke Schleimansammlung, die mit Ödemen und dem Verlust des Flimmerepithels einhergeht, eine wichtige Rolle bei der Eileiterschädigung infolge einer Infektion mit Chlamydia trachomatis spielt.

Bei komplizierten Entzündungsformen und ungünstigem Verlauf isolierten Forscher besonders häufig C. trachomatis aus den Eileitern, wo es zusammen mit Escherichia coli und Haemophilus influenzae im Rahmen einer polymikrobiellen Infektion nachgewiesen wurde. Daraus schlussfolgern die Autoren, dass C. trachomatis als „Mittel zur Fortentwicklung“ bei komplizierten und schweren Infektionen angesehen werden kann.

Es wird darauf hingewiesen, dass die Bildung von tubo-ovariellen Abszessen derzeit als Folge einer sekundären Invasion von C. trachomatis nach einer primären Schädigung des Eileiters und des Eierstocks durch Gonokokken auftritt. Es werden zwei Phasen einer solchen Schädigung unterschieden: Die erste ist eine Schädigung des Eileiters mit dessen Verschluss, die zweite ist eine Sekundärinfektion des Eileiters vor dem Hintergrund bestehender Veränderungen.

Zu den spezifischen Krankheitserregern kann sich später die endogene Flora des unteren Genitaltrakts – grampositive und gramnegative aerobe Bakterien sowie Anaerobier – gesellen, was zum Fortschreiten der Krankheit und zum Auftreten von Komplikationen des eitrigen Prozesses führt.

Das Experiment zeigte, dass der Tumor-Nekrose-Faktor (TNF), der hauptsächlich von Makrophagen bei Kontakt mit Chlamydia trachomatis freigesetzt wird, ein wesentlicher Bestandteil der Pathogenese der Entzündung ist.

TNF (Zytokine) wurden von FM Guerra-Infante und S. Flores-Medina (1999) in der Peritonealflüssigkeit von Patienten mit akuter Entzündung gefunden, wobei Chlamydia trachomatis der am häufigsten isolierte Mikroorganismus war.

Im Mechanismus der Schädigung des Endothels der Eileiter durch Gonokokken schreiben PA Rice et al. (1996) Lipooligosacchariden und Pentidoglycanen eine wichtige Rolle zu. Diese Amine stimulieren zudem die Chemotaxis polymorphkerniger Leukozyten, deren Metaboliten Gewebe schädigen können. Die Autoren betonen, dass der Erforschung der immunologischen Mechanismen der Entzündungsentwicklung mehr Aufmerksamkeit gewidmet werden sollte. LSvenson (1980) geht davon aus, dass N. gonorrheae Epithelzellen schädigt und virulenter ist als C. trachomatis.

Immunpathologische Störungen während der Entzündungsentwicklung sind ein äußerst komplexer und dynamischer Prozess. Die Störungen stellen sich im Allgemeinen wie folgt dar: Zu Beginn eines akuten bakteriellen oder viralen Entzündungsprozesses spielen Zytokine (einige Interleukine, Interferone, TNF – Tumornekrosefaktor und andere) sowie Polysaccharide und Muramylpeptide der Bakterienwand die Hauptrolle, die unspezifische Aktivatoren von B-Lymphozyten und Plasmazellen sind. Daher wird in den ersten 1–2 Wochen nach Beginn des generalisierten Infektionsprozesses eine polyklonale Aktivierung der B-Zell-Verbindung beobachtet, begleitet von einem Anstieg des Serumgehalts von Antikörpern verschiedener Klassen und sehr unterschiedlicher Antigenspezifität, unter anderem aufgrund einer pathologischen Zunahme der Synthese und Sekretion zahlreicher Autoantikörper.

7–10 Tage oder länger nach Ausbruch der Krankheit spielen spezifische Immunreaktionen (Produktion von Antikörpern gegen den Erreger und seine Abfallprodukte) und antigenspezifische T-Zellen eine wichtige Rolle. Mit Abklingen des akuten Infektionsprozesses nimmt die Produktion heteroklonaler Antikörper in der Regel allmählich ab, während gleichzeitig die Produktion (Titer) von Antikörpern gegen spezifische Antigene des Infektionserregers zunimmt. Zunächst ist eine erhöhte Synthese spezifischer Antikörper der Ig-M-Klasse zu beobachten, die nach weiteren 2 Wochen durch die Synthese von Antikörpern der Ig-G-Klasse gleicher Antigenorientierung ersetzt wird. Spezifische Antikörper tragen hauptsächlich aufgrund der Mechanismen der Opsonisierung, der Aktivierung des Komplementsystems und der antikörperabhängigen Lyse zur Eliminierung des Erregers aus dem Körper bei. Gleichzeitig erfolgt die Aktivierung und Differenzierung antigenspezifischer zytotoxischer T-Lymphozyten, wodurch die selektive Zerstörung körpereigener, pathogenhaltiger Zellen gewährleistet wird. Letzteres wird entweder durch die Einleitung eines genetisch determinierten Zelltodprogramms (Apoptose) oder durch die Ausschüttung zytolytischer Faktoren durch T-Lymphozyten und natürliche Killerzellen erreicht, die die Membranen jener Körperzellen schädigen, auf denen die Präsentation von Fragmenten pathogener Antigene erfolgt.

Nach Abklingen der akuten Phase kann die Erkrankung chronisch, träge und symptomlos verlaufen oder es tritt eine klinische Genesung mit vollständiger Elimination des Erregers ein. Meistens persistiert der Erreger jedoch im Wirtsorganismus vor dem Hintergrund der Etablierung neuer, nahezu neutraler Beziehungen zwischen Mikro- und Makroorganismus. Letzteres ist typisch für fast alle menschlichen Viren (mit sehr seltenen Ausnahmen) sowie für viele nicht-virale Formen der Mikroflora wie Chlamydien, Mykoplasmen etc. Die entsprechenden Phänomene manifestieren sich in Form einer persistierenden oder latenten Infektion und gehen relativ selten mit einer Reaktivierung der Infektionspathologie einher.

Das Überleben von Mikroorganismen unter den Bedingungen eines ständig aktiven immunologischen Überwachungssystems erfordert ausgefeilte Taktiken, um der Kontrolle des Immunsystems des Wirtes zu entgehen. Diese Taktik basiert auf der Nutzung einer Reihe von Anpassungsmechanismen, die erstens eine allgemeine Hemmung der Immunität ermöglichen, deren Intensität für die Eliminierung des Erregers nicht mehr ausreicht, zweitens zusätzliche Mechanismen einbeziehen, die es dem Mikroorganismus ermöglichen, für die Effektormechanismen der Immunität „unsichtbar“ zu bleiben oder deren Toleranz zu induzieren, und drittens die Immunreaktionen des Wirtsorganismus stören und deren antimikrobielle Aktivität verringern. Die Strategie der Mikroorganismenpersistenz beinhaltet notwendigerweise einerseits eine allgemeine Immunsuppression (unterschiedlichen Schweregrades), die lebenslang anhalten kann, und führt andererseits zu einer Störung der Effektormechanismen der Immunität.

Morphologisch ist die Endosalpingitis durch das Vorhandensein eines entzündlichen Infiltrats gekennzeichnet, das hauptsächlich aus polymorphonukleären Leukozyten, Makrophagen, Lymphozyten, Plasmazellen und im Falle einer Abszessbildung aus eitrigen Körpern besteht.

Der Entzündungsprozess der Tubenschleimhaut (Endosalpingitis) breitet sich auf die Muskelmembran aus, wo es zu Hyperämie, Mikrozirkulationsstörungen, Exsudation, perivaskulären Infiltraten und interstitiellen Ödemen kommt.

Anschließend werden die seröse Hülle des Eileiters (Perisalpingitis) und das Deckepithel des Eierstocks (Periooophoritis) befallen, anschließend breitet sich die Entzündung auf das Bauchfell des kleinen Beckens aus.

Der Eierstock ist nicht immer am Entzündungsprozess beteiligt, da das ihn bedeckende Keimepithel eine ziemlich starke Barriere gegen die Ausbreitung von Infektionen, einschließlich eitriger Infektionen, darstellt.

Nach dem Bruch des Follikels infiziert sich jedoch seine körnige Membran, es tritt eine eitrige Oophoritis und dann ein Pyovar auf. Durch das Verkleben der Fimbrien und die Entwicklung von Verwachsungen im ampullen Teil des Eileiters entstehen sackförmige „Tumoren“ mit serösem (Hydrosalpinx) oder eitrigem (Pyosalpinx) Inhalt. Entzündliche Formationen in den Eierstöcken (Zysten, Abszesse) und die mit ihnen verschmelzenden Hydrosalpinx und Pyosalpinx bilden den sogenannten tubo-ovariellen „Tumor“ oder die entzündliche tubo-ovarielle Formation.

Die Chronizität, das Fortschreiten und die periodische Verschlimmerung des Entzündungsprozesses treten vor dem Hintergrund des Zerfalls des Muskelgewebes der Eileiter sowie tiefgreifender funktioneller und struktureller Veränderungen in den Gefäßen der Gebärmutteranhänge bis hin zur Entwicklung einer adenomatösen Proliferation auf.

Bei der Bildung eines Hydrosalpinx kommt es nicht nur zu tiefgreifenden morphologischen, sondern auch zu nicht minder schwerwiegenden funktionellen Veränderungen im Eileiter, weshalb in diesen Fällen alle rekonstruktiven Operationen zum Scheitern verurteilt sind.

Die meisten Patientinnen weisen zystische Veränderungen unterschiedlicher Art in den Eierstöcken auf – von kleinen einzelnen bis hin zu großen multiplen Zysten. Bei manchen Patientinnen ist die innere Auskleidung der Zysten nicht erhalten oder besteht aus indifferentem Epithel. Der Großteil davon sind Follikelzysten sowie Gelbkörperzysten.

Das chronische Stadium ist durch das Vorhandensein von Infiltraten – tubo-ovariellen Formationen – gekennzeichnet, was zu Fibrose und Sklerose des Gewebes führt. Im akuten Stadium nehmen die tubo-ovariellen Formationen deutlich an Volumen zu, was es berechtigt, diesen Prozess in der Praxis mit einem akuten gleichzusetzen.

Bei häufigen Rückfällen einer chronischen eitrigen Salpingitis steigt das Infektionsrisiko zystischer Formationen deutlich an. Dies wird durch die Bildung eines einzigen tubo-ovariellen Konglomerats erleichtert, das oft eine gemeinsame Höhle aufweist. Eierstockschäden treten fast immer in Form eines Abszesses auf, der durch die Eiterung von Zysten entsteht. Nur ein solcher Mechanismus erlaubt es, sich die Möglichkeit der Entwicklung großer und multipler Eierstockabszesse vorzustellen.

Unsere Studien haben gezeigt, dass die moderne antibakterielle Therapie zu signifikanten Veränderungen des klinischen Bildes und der Morphologie eitriger Entzündungen geführt hat. Exsudative Entzündungsformen treten seltener auf. Bei Patienten mit einem chronischen eitrigen Prozess spielt der primäre Erreger keine signifikante Rolle. Morphologische Veränderungen bestehen hauptsächlich in der Beseitigung jeglicher Unterschiede aufgrund der Polyätiologie des mikrobiellen Faktors. Die morphologische Spezifität ist anhand der strukturellen Veränderungen der Eileiterwände und der zellulären Zusammensetzung des entzündlichen Infiltrats schwer zu bestimmen. Eine Ausnahme bildet die tuberkulöse Salpingitis, bei der stets spezifische Granulome in der Schleimhaut und den Eileiterwänden gefunden werden.

Der zweite Weg – die Ausbreitung von Mikroorganismen aus extragenitalen Herden, einschließlich aus dem Darm – ist äußerst selten, aber man muss sich dieser Möglichkeit bewusst sein.

TN Hung up et al. berichteten über einen durch Salmonellen verursachten Beckenabszess (beidseitige eitrige Salpingitis und Douglas-Raum-Abszess) bei einer Jungfrau. Dies bestätigt eine seltene Variante einer Beckeninfektion mit Beteiligung gastrointestinaler Mikroorganismen bei Patientinnen mit Gastroenteritis. Ein ähnlicher Fall eines durch Salmonellen verursachten tubo-ovariellen Abszesses wurde von E. Kemmann und L. Cummins (1993) beschrieben. Die Infektion trat neun Monate vor der Abszessoperation auf.

Die moderne antibakterielle Therapie hat die Möglichkeiten der hämatogenen und lymphogenen Ausbreitungswege der Erreger eitriger Infektionen eingeschränkt, die derzeit nur bei der Verallgemeinerung des Infektionsprozesses von Bedeutung sind.

Das Vorhandensein anderer Infektionswege neben dem aufsteigenden Weg wurde von WJHueston (1992) berichtet. Er beobachtete eine Patientin mit einem tubo-ovariellen Abszess, der sich sechs Jahre nach einer Hysterektomie entwickelte, was den häufigsten aufsteigenden Infektionsweg ausschließt. Die Patientin hatte keine begleitende Appendizitis oder Divertikulitis. Der Autor vermutete, dass die Abszessbildung auf eine subakute Entzündung der Gliedmaßen vor der Operation zurückzuführen war.

Ein ähnlicher Fall wurde von N. Behrendt et al. (1994) beschrieben. Bei einer Patientin entwickelte sich neun Monate nach einer Hysterektomie aufgrund eines Uterusmyoms ein tubovarieller Abszess. Vor der Operation hatte die Patientin elf Jahre lang eine Spirale getragen. Der Erreger des Abszesses war Actinomyces Israilii.

Zusammenfassend lässt sich also sagen, dass die Vielfalt der schädigenden Substanzen und Faktoren, die Veränderung der Erreger entzündlicher Prozesse und der Einsatz verschiedener therapeutischer Interventionsmethoden, unter denen insbesondere die Antibiotikatherapie hervorzuheben ist, zu einer Veränderung des klassischen klinischen und pathomorphologischen Bildes der eitrigen Entzündung geführt haben.

Es sollte betont werden, dass eitrige Entzündungen fast immer auf der Irreversibilität des Prozesses beruhen. Ihre Irreversibilität wird nicht nur durch die oben genannten morphologischen Veränderungen, deren Tiefe und Schweregrad, sondern auch durch Funktionsstörungen verursacht, für die die einzige rationale Behandlungsmethode eine chirurgische ist.

Der Verlauf des eitrigen Prozesses wird maßgeblich vom Zustand des Immunsystems bestimmt.

Immunreaktionen sind das wichtigste Glied in der Pathogenese des eitrigen Prozesses und bestimmen maßgeblich die individuellen Ausprägungen des Krankheitsverlaufs und -ausgangs.

Bei 80 % der Frauen mit chronischer Entzündung der Gebärmutteranhangsgebilde außerhalb einer Exazerbation wird laut immunzytobiochemischen Studien ein anhaltender, latenter Entzündungsprozess diagnostiziert, und bei einem Viertel der Patientinnen besteht das Risiko oder das Vorhandensein eines Immundefizienzzustands, der eine immunkorrigierende Therapie erfordert. Die Folge langfristig wiederkehrender Entzündungsprozesse sind eitrige entzündliche Erkrankungen der Gebärmutteranhangsgebilde.

Daher lassen sich aus der Diskussion der Konzepte zur Ätiologie und Pathogenese eitriger Erkrankungen in der Gynäkologie gewisse Schlussfolgerungen ziehen.

1. Derzeit ist die pyogene Mikroflora jeglicher Genitallokalisation überwiegend assoziativer Natur, wobei gramnegative und anaerobe Mikroorganismen die wichtigsten destruktiven Faktoren sind. Gleichzeitig hat Gonokokken als Erreger des eitrigen Prozesses in den Eileitern und seltener in Gebärmutter und Eierstock nicht nur nicht an Bedeutung verloren, sondern aufgrund der begleitenden Mikroflora und vor allem sexuell übertragbarer Krankheiten auch an Aggressivität gewonnen.
2. Unter modernen Bedingungen ist das Fortschreiten der Eiterung und der anschließenden Gewebezerstörung vor dem Hintergrund einer aktiven antibakteriellen Therapie charakteristisch. Daher nehmen bei einem entzündlichen Prozess der Genitalien an der einen oder anderen Stelle der Grad und die Schwere der Intoxikation sowie die Möglichkeit der Entwicklung septischer Komplikationen aufgrund der zunehmenden Virulenz und Resistenz der Mikroflora erheblich zu.
3. Eine Insuffizienz des Immunsystems bei Patienten mit eitrigen Erkrankungen der Beckenorgane ist nicht nur eine Folge eines schweren Entzündungsprozesses und einer Langzeitbehandlung, sondern in vielen Fällen auch die Ursache für neue Rückfälle, Exazerbationen und einen schwereren Verlauf der postoperativen Phase.
4. In naher Zukunft ist nicht mit einem Rückgang der Anzahl eitriger Prozesse im Genitalbereich und postoperativer eitriger Komplikationen zu rechnen. Dies ist nicht nur auf die Zunahme von Patienten mit Immunpathologie und extragenitaler Pathologie (Adipositas, Anämie, Diabetes mellitus) zurückzuführen, sondern auch auf eine deutliche Zunahme der chirurgischen Aktivität in der Geburtshilfe und Gynäkologie. Dies betrifft insbesondere einen deutlichen Anstieg der Anzahl von Bauchgeburten, endoskopischen und allgemeinchirurgischen Eingriffen.

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