Persönlichkeitsstörungen

Persönlichkeitsstörungen sind tiefgreifende und anhaltende Verhaltensmuster, die erheblichen Leidensdruck und Funktionsbeeinträchtigungen verursachen. Es gibt zehn verschiedene Persönlichkeitsstörungen, die in drei Gruppen eingeteilt werden. Die Diagnose basiert auf klinischen Befunden. Die Behandlung umfasst Psychotherapie und manchmal Medikamente.

Persönlichkeitsmerkmale sind Denk-, Wahrnehmungs-, Reaktions- und Beziehungsmuster, die über die Zeit und in verschiedenen Situationen relativ stabil bleiben. Persönlichkeitsmerkmale treten typischerweise zwischen der späten Adoleszenz und dem frühen Erwachsenenalter auf. Obwohl viele Merkmale lebenslang bestehen bleiben, können einige mit zunehmendem Alter verblassen oder sich verändern. Eine Persönlichkeitsstörung liegt vor, wenn diese Merkmale so starr und unangepasst werden, dass sie die Funktionsfähigkeit beeinträchtigen. Die psychologischen Bewältigungsmechanismen, die jeder Mensch unbewusst von Zeit zu Zeit anwendet, sind bei Menschen mit Persönlichkeitsstörungen oft unreif und unangepasst.

Menschen mit Persönlichkeitsstörungen sind oft frustriert und lassen ihre Wut sogar an anderen (einschließlich Ärzten) aus. Die meisten machen sich Sorgen um ihr Leben, haben Probleme mit der Arbeit und Beziehungen. Persönlichkeitsstörungen gehen oft mit Stimmungsschwankungen, Angstzuständen, Drogenmissbrauch und Essstörungen einher. Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen haben ein hohes Risiko für Hypochondrie, Gewalt und selbstzerstörerisches Verhalten. In der Familie können sie eine inkonsistente, unzusammenhängende, übermäßig emotionale, grausame oder verantwortungslose Erziehung führen, was zur Entwicklung körperlicher und somatischer Probleme bei ihren Kindern führt.

Etwa 13 % der Bevölkerung leiden an einer Persönlichkeitsstörung. Die antisoziale Persönlichkeitsstörung tritt bei etwa 2 % der Bevölkerung auf, wobei die Prävalenz bei Männern höher ist als bei Frauen (6:1). Die Borderline-Persönlichkeitsstörung tritt bei etwa 2 % der Bevölkerung auf, wobei die Prävalenz bei Frauen höher ist als bei Männern (3:1).

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Diagnose und Klassifizierung von Persönlichkeitsstörungen

Die emotionalen Reaktionen des Patienten, seine Sicht auf die Ursachen seiner Probleme, die Einstellung anderer ihm gegenüber – all dies kann Aufschluss über die Störung geben. Die Diagnose basiert auf der Beobachtung wiederkehrender Verhaltens- oder Wahrnehmungsmerkmale, die Stress und Störungen des sozialen Funktionierens verursachen. Der Patient steht diesen Verhaltensmerkmalen in der Regel nicht kritisch genug gegenüber, daher beginnt die Beurteilung am besten mit Informationen von Personen, die mit dem Patienten in Kontakt kommen. Oft entsteht der Verdacht auf das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung durch ein Unbehagen beim Arzt, meist wenn dieser beginnt, Wut oder Anspannung zu verspüren.

Gemäß den Allgemeinen Kriterien (DSM-IV) des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4. Auflage) liegt der Schwerpunkt auf der Berücksichtigung möglicher Einflüsse anderer psychischer oder körperlicher Störungen (z. B. Depression, Substanzmissbrauch, Schilddrüsenüberfunktion) auf das Verhalten des Patienten. Das DSM-IV identifiziert zehn verschiedene Persönlichkeitsstörungen, die in drei Gruppen unterteilt sind: A – ungewöhnlich/exzentrisch; B – beeinflussbar/wechselhaft; und C – ängstlich/furchtsam.

Bewältigungsmechanismen

Mechanismus	Definition	Ergebnis	Persönlichkeitsstörungen
Vorsprung	Die eigenen unbewussten Gefühle anderen zuschreiben	Führt zu Vorurteilen, Rückzug aus engen Beziehungen aufgrund paranoider Verdächtigungen, übermäßiger Wachsamkeit gegenüber äußeren Gefahren und dem Anhäufen von Ungerechtigkeiten	Typisch für paranoide und schizotypische Persönlichkeiten; tritt bei Menschen mit Borderline-, antisozialer oder narzisstischer Persönlichkeit in Situationen akuten Stresses auf
Teilt	Schwarz und Weiß, Alles-oder-Nichts-Wahrnehmung oder -Denken, wo alle Menschen in gute Retter und schreckliche Schurken unterteilt werden	Ermöglicht es Ihnen, das Unbehagen der Ambivalenz (z. B. Liebe und Abneigung für dieselbe Person), Unsicherheit und Hilflosigkeit zu vermeiden	Typisch für eine Borderline-Persönlichkeit
Aktion draußen	Direkte Verhaltensmanifestationen unbewusster Wünsche oder Triebe, die es einer Person ermöglichen, das Bewusstsein für die damit einhergehenden schmerzhaften oder angenehmen Gefühle zu vermeiden.	Führt zu einer Reihe von delinquenten, gedankenlosen, gestörten und substanzbezogenen Verhaltensweisen, die so zur Gewohnheit werden können, dass der Täter sich dessen nicht bewusst ist und nicht das Gefühl hat, die Handlung selbst initiiert zu haben.	Sehr häufig bei Menschen mit antisozialer, zyklothymer oder Borderline-Persönlichkeit
Aggression gegen sich selbst richten	Die Wut nicht auf andere, sondern auf sich selbst richten; direkt spricht man von Selbstverletzung, indirekt von passiver Aggression	Verinnerlichung von Gefühlen über das Versagen anderer; Teilnahme an albernen, provokativen Clownerien	Liegt einer passiv-aggressiven und depressiven Persönlichkeit zugrunde; dramatisch bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeit, die ihre Wut auf andere in Form von Selbstverletzungen ausdrücken
Fantasien	Die Tendenz, imaginäre Beziehungen und das eigene Glaubenssystem zu nutzen, um Konflikte zu lösen und Einsamkeit zu lindern	Führt zu Exzentrizität und Vermeidung von Intimität	Wird von Menschen mit vermeidender oder schizoider Persönlichkeit verwendet, die im Gegensatz zu psychotischen Patienten der Realität nicht sicher sind und ihre Fantasien nicht in die Tat umsetzen.
Hypochondrie	Somatische Beschwerden nutzen, um Aufmerksamkeit zu erregen	Sucht möglicherweise die mitfühlende Aufmerksamkeit anderer; zeigt möglicherweise Wut gegenüber anderen, die sich dessen nicht bewusst sind	Wird von Menschen mit abhängiger, hysterischer oder Borderline-Persönlichkeit verwendet

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Cluster A

Patienten, die zum Cluster A gehören, neigen dazu, distanziert und misstrauisch zu sein.

Die paranoide Persönlichkeit weist Merkmale auf, wie Kälte und Distanz in Beziehungen, ein Bedürfnis, die Situation zu kontrollieren, und eine Tendenz zur Eifersucht, wenn eine Bindung entsteht.

Menschen mit dieser Störung sind oft verschlossen und misstrauisch. Sie neigen dazu, Veränderungen gegenüber misstrauisch zu sein und sehen in den Handlungen anderer oft feindselige und böse Motive. Diese feindseligen Motive sind meist eine Projektion ihrer eigenen Feindseligkeit gegenüber anderen. Ihre Reaktionen überraschen oder erschrecken andere manchmal. Sie können die daraus resultierende Wut und Ablehnung anderer (d. h. projektive Identifikation) nutzen, um ihre eigenen Wahrnehmungen zu bestätigen. Paranoide Menschen neigen zu berechtigter Empörung und leiten oft rechtliche Schritte gegen andere ein. Diese Menschen können hochqualifiziert und gewissenhaft sein, benötigen aber meist relative Isolation, um arbeiten zu können. Diese Störung muss von der paranoiden Schizophrenie unterschieden werden.

Die schizoide Persönlichkeit ist durch Introversion, sozialen Rückzug, Isolation, emotionale Kälte und Distanziertheit gekennzeichnet. Solche Menschen sind meist in ihre eigenen Gedanken und Gefühle vertieft und vermeiden enge, intime Beziehungen zu anderen. Sie sind schweigsam, neigen zum Tagträumen und ziehen theoretisches Denken dem praktischen Handeln vor.

Die schizotypische Persönlichkeit umfasst, wie die schizoide Persönlichkeit, sozialen Rückzug und emotionale Kälte, aber auch ungewöhnliches Denken, Wahrnehmung und Kommunikation, wie z. B. magisches Denken, Hellsehen, Referenzvorstellungen oder paranoides Denken. Diese Eigenheiten deuten auf Schizophrenie hin, sind aber nicht schwerwiegend genug, um deren Kriterien zu erfüllen. Es wird angenommen, dass Menschen mit schizotypischer Persönlichkeit eine latente Expression von Genen aufweisen, die Schizophrenie verursachen.

Cluster B

Diese Patienten neigen dazu, emotional instabil, impulsiv und beeinflussbar zu sein.

Die Borderline-Persönlichkeit ist durch instabile Selbstwahrnehmung, Stimmung, Verhalten und Beziehungen zu anderen gekennzeichnet. Diese Personen neigen dazu, zu glauben, als Kind nicht ausreichend umsorgt worden zu sein, und fühlen sich infolgedessen leer, wütend und beklagen ihre Erziehung. Infolgedessen suchen sie ständig nach Fürsorge und reagieren empfindlich auf das Gefühl ihrer Abwesenheit. Ihre Beziehungen zu anderen Menschen sind meist dramatisch und intensiv. Wenn sie sich umsorgt fühlen, wirken sie wie einsame, ziellos dahintreibende Menschen, die Hilfe bei Depressionen, Drogenmissbrauch, Essstörungen oder früherem Missbrauch suchen. Wenn sie Angst haben, ihre Bezugsperson zu verlieren, zeigen sie oft unangemessene, intensive Wut. Diese Stimmungsschwankungen gehen meist mit extremen Veränderungen ihrer Welt-, Selbst- und Fremdbilder einher, zum Beispiel von schlecht zu gut, von Hass zu Liebe. Wenn sie sich einsam fühlen, können sie dissoziieren oder sehr impulsiv werden. Ihr Realitätsbild ist so schwach, dass sie kurze Episoden psychotischer Störungen wie paranoide Wahnvorstellungen oder Halluzinationen entwickeln können. Sie werden oft selbstzerstörerisch und können sich selbst verletzen und Selbstmordversuche unternehmen. Anfangs fordern sie besondere Aufmerksamkeit, doch nach wiederholten Krisen, vagen, unbegründeten Beschwerden und der Nichtbefolgung therapeutischer Empfehlungen werden sie als Nörgler wahrgenommen, die Hilfe meiden. Die Borderline-Persönlichkeitsstörung lässt mit zunehmendem Alter tendenziell nach und stabilisiert sich.

Die antisoziale Persönlichkeit ist durch eine grobe Missachtung der Rechte und Gefühle anderer gekennzeichnet. Menschen mit einer antisozialen Persönlichkeitsstörung nutzen andere für materiellen Gewinn oder persönliches Vergnügen aus. Sie sind leicht frustriert und haben eine geringe Stresstoleranz. Charakteristisch für sie ist der impulsive und verantwortungslose Ausdruck ihrer Konflikte, der manchmal von Aggression und Gewalt begleitet wird. Sie können die Folgen ihres Verhaltens nicht vorhersehen und empfinden im Nachhinein meist keine Schuldgefühle oder Reue. Viele von ihnen besitzen eine ausgeprägte Fähigkeit, ihr Verhalten aktiv zu rationalisieren und anderen die Schuld dafür zu geben. Betrug und Täuschung prägen ihre Beziehungen zu anderen. Bestrafung führt selten zu Verhaltensänderungen und verbesserter Gesetzestreue. Die antisoziale Persönlichkeitsstörung führt häufig zu Alkoholismus, Drogenkonsum, Promiskuität, Nichterfüllung von Verpflichtungen, häufigem Reisen und Schwierigkeiten bei der Einhaltung von Gesetzen. Die Lebenserwartung ist reduziert, aber die Störung lässt mit zunehmendem Alter nach und kann sich stabilisieren.

Die narzisstische Persönlichkeit ist geprägt von Größenwahn. Solche Menschen haben ein übertriebenes Gefühl der eigenen Überlegenheit und erwarten, mit Respekt behandelt zu werden. Ihre Beziehungen sind geprägt vom Bedürfnis nach Bewunderung anderer, sie reagieren extrem empfindlich auf Kritik, Misserfolge und Verluste. Können solche Menschen ihrer hohen Selbsteinschätzung nicht gerecht werden, können sie wütend oder tief depressiv und selbstmordgefährdet werden. Sie glauben oft, andere seien eifersüchtig. Sie nutzen andere aus, weil sie glauben, ihre Überlegenheit rechtfertige dies.

Die histrionische (hysteroide) Persönlichkeit zeichnet sich durch ein auffälliges Streben nach Aufmerksamkeit aus. Solche Menschen legen zudem übermäßigen Wert auf ihr Äußeres und verhalten sich theatralisch. Ihre Gefühlsäußerungen wirken oft übertrieben, unreif und oberflächlich. Zudem fordern sie oft wohlwollende und erotische Aufmerksamkeit von anderen. Beziehungen zu anderen Menschen sind meist leicht aufzubauen, Sexualität wird überbetont, doch neigen die Kontakte dazu, oberflächlich und kurzlebig zu sein. Ihr verführerisches Verhalten und ihre Tendenz, somatische Probleme zu übertreiben (d. h. Hypochondrie), verbergen oft grundlegende Bedürfnisse nach Abhängigkeit und Schutz.

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Cluster C

Solche Patienten neigen dazu, nervös und passiv oder starr und geistesabwesend zu sein.

Die abhängige Persönlichkeit ist dadurch gekennzeichnet, dass sie Verantwortung auf andere abwälzt. Solche Menschen ordnen sich möglicherweise anderen unter, um deren Unterstützung zu gewinnen. Beispielsweise lassen sie zu, dass die Bedürfnisse der Menschen, von denen sie abhängig sind, ihre eigenen dominieren. Ihnen fehlt das Selbstvertrauen und sie haben das starke Gefühl, nicht ausreichend für sich selbst sorgen zu können. Sie glauben, dass andere fähiger sind und sprechen ihre Angst, ihre Initiative könnte die Menschen, von denen sie abhängig sind, vor den Kopf stoßen, nur ungern aus. Bei anderen Persönlichkeitsstörungen kann sich die Abhängigkeit hinter offensichtlichen Verhaltensstörungen verbergen; beispielsweise maskiert theatralisches oder Borderline-Verhalten die zugrunde liegende Abhängigkeit.

Die vermeidende Persönlichkeit ist gekennzeichnet durch eine Überempfindlichkeit gegenüber Zurückweisung und die Angst vor neuen Beziehungen oder neuen Aktivitäten aufgrund des Risikos des Scheiterns oder der Enttäuschung. Aufgrund ihres starken, bewussten Verlangens nach Zuneigung und Anerkennung leiden solche Menschen oft unter Isolation und der Unfähigkeit, angenehme Beziehungen zu anderen zu pflegen. Schon auf kleinste Anzeichen von Zurückweisung reagieren sie mit Rückzug.

Die zwanghafte Persönlichkeit zeichnet sich durch Gewissenhaftigkeit, Genauigkeit und Zuverlässigkeit aus, doch ihre mangelnde Flexibilität führt oft dazu, dass sie sich nicht an Veränderungen anpassen kann. Sie nimmt Verantwortung ernst, doch weil sie Fehler und Unvollständigkeit hasst, verliert sie sich in Details und verliert das Ziel aus den Augen. Infolgedessen fällt es ihnen schwer, Entscheidungen zu treffen und Aufgaben zu erledigen. Solche Probleme machen Verantwortung zu einer Quelle der Angst, und solche Patienten empfinden ihre Leistungen selten als besonders befriedigend. Die meisten zwanghaften Merkmale sind adaptiv, wenn sie in Maßen zum Ausdruck kommen. Menschen mit diesen Persönlichkeitsmerkmalen können viel erreichen, insbesondere in den Naturwissenschaften und anderen akademischen Bereichen, in denen Ordnung, Perfektionismus und Beharrlichkeit erwünscht sind. Sie können sich jedoch unwohl fühlen, wenn Gefühle, zwischenmenschliche Beziehungen und Situationen außer Kontrolle geraten, wenn sie sich auf andere Menschen verlassen müssen oder wenn Ereignisse unvorhersehbar sind.

Andere Persönlichkeitstypen: Einige Persönlichkeitstypen werden im DSM-IV beschrieben, aber nicht als Störungen klassifiziert.

Die passiv-aggressive (negativistische) Persönlichkeit vermittelt meist den Eindruck von Dummheit oder Passivität, doch dahinter verbirgt sich der Wunsch, Verantwortung, Kontrolle oder Bestrafung durch andere zu vermeiden. Passiv-aggressives Verhalten wird durch Aufschieberitis, Inkompetenz und unrealistische Aussagen über die eigene Hilflosigkeit bestätigt. Oftmals wollen solche Menschen, nachdem sie einer Aufgabe zugestimmt haben, diese nicht ausführen und sabotieren dann subtil die Erfüllung der Aufgabe. Solches Verhalten deutet meist auf Verleugnung, versteckte Feindseligkeit oder Ablehnung hin.

Die zyklothyme Persönlichkeit schwankt zwischen glühender Fröhlichkeit und Niedergeschlagenheit und Pessimismus; jede Stimmungsvariante dauert eine Woche oder länger. Charakteristischerweise sind rhythmische Stimmungsschwankungen regelmäßig und treten ohne verlässliche äußere Ursache auf. Wenn diese Merkmale die soziale Anpassung nicht stören, gilt Zyklothymie als Temperament und tritt bei vielen begabten und kreativen Menschen auf.

Die depressive Persönlichkeit ist geprägt von ständiger Niedergeschlagenheit, Angst und Schüchternheit. Solche Menschen haben eine pessimistische Einstellung, die ihre Initiative zerstört und andere deprimiert. Selbstzufriedenheit erscheint ihnen unverdient und sündig. Sie betrachten ihr Leiden unbewusst als Zeichen der Tugend, notwendig, um die Liebe oder Gunst anderer zu verdienen.

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Behandlung von Persönlichkeitsstörungen

Obwohl die Behandlung je nach Art der Persönlichkeitsstörung unterschiedlich ausfällt, gibt es einige allgemeine Grundsätze. Familie und Freunde können das problematische Verhalten oder die Gedanken des Patienten entweder verstärken oder abschwächen, daher ist ihr Eingreifen hilfreich und oft entscheidend. Frühzeitig sollte versucht werden, dem Patienten zu helfen, zu erkennen, dass das Problem bei ihm selbst liegt. Ein weiterer Grundsatz ist, dass die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen zeitaufwändig ist. Wiederholte Konfrontationen in einer Langzeitpsychotherapie oder im Umgang mit anderen sind meist notwendig, damit sich der Betroffene seiner psychischen Abwehrmechanismen, Überzeugungen und unangepassten Verhaltensmuster bewusst wird.

Da Persönlichkeitsstörungen äußerst schwierig zu behandeln sind, ist es wichtig, dass der Therapeut erfahren und enthusiastisch ist und die erwartete emotionale Sensibilität und die üblichen Bewältigungsmechanismen des Patienten versteht. Positive Einstellungen und Ratschläge allein wirken sich nicht positiv auf Persönlichkeitsstörungen aus. Die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen kann eine Kombination aus Psychotherapie und Medikamenten umfassen. Die Symptome sprechen jedoch in der Regel nicht gut auf Medikamente an.

Die Linderung von Angstzuständen und Depressionen ist ein vorrangiges Ziel, und Medikamente können hilfreich sein. Auch die Reduzierung von externem Stress kann diese Symptome schnell lindern. Maladaptives Verhalten, gekennzeichnet durch Rücksichtslosigkeit, sozialen Rückzug, mangelndes Selbstvertrauen und emotionale Ausbrüche, kann sich über Monate hinweg verändern. Gruppentherapie und Verhaltensmodifikation, die zu Hause oder in einer Tagesklinik durchgeführt werden, sind manchmal wirksam. Auch die Teilnahme an Selbsthilfegruppen oder Familientherapie kann helfen, sozial unangemessenes Verhalten zu ändern. Verhaltensänderungen sind besonders wichtig für Patienten mit Borderline-, antisozialen oder vermeidenden Persönlichkeitsstörungen. Die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) hat sich bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung als wirksam erwiesen. Die DBT, die wöchentliche Einzel- und Gruppentherapie sowie telefonischen Kontakt mit einem Therapeuten zwischen den Sitzungen umfasst, hilft dem Patienten, sein Verhalten zu verstehen und vermittelt ihm Problemlösungsfähigkeiten und adaptives Verhalten. Auch psychodynamische Therapie ist bei Patienten mit Borderline- und vermeidenden Persönlichkeitsstörungen sehr wirksam. Ein wichtiger Bestandteil einer solchen Therapie ist es, dem Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung zu helfen, seinen emotionalen Zustand zu verändern und über die Auswirkungen seines Verhaltens auf andere nachzudenken.

Die Lösung zwischenmenschlicher Beziehungsprobleme wie Abhängigkeit, Misstrauen, Arroganz und Manipulation dauert in der Regel länger als ein Jahr. Grundlage für wirksame Veränderungen zwischenmenschlicher Beziehungen ist eine individuelle Psychotherapie, die dem Patienten hilft, die Ursachen seiner Beziehungsprobleme zu verstehen. Der Therapeut sollte den Patienten wiederholt auf die unerwünschten Folgen seiner Gedanken und Verhaltensweisen hinweisen und ihm regelmäßig Grenzen setzen. Eine solche Therapie ist für Patienten mit histrionischen, abhängigen oder passiv-aggressiven Persönlichkeitsstörungen notwendig. Manchen Patienten mit Persönlichkeitsstörungen, die unterschiedliche Vorlieben, Erwartungen und Überzeugungen umfassen (z. B. narzisstische oder zwanghafte Typen), wird eine Psychoanalyse empfohlen, die in der Regel drei Jahre oder länger dauert.