Phlegmonöse Halsentzündung

Phlegmonöse Mandelentzündung oder akute Paratonsillitis (nach BS Preobrazhensky) ist eine akute eitrige Entzündung des Peritonsillargewebes, die primär oder sekundär als Komplikation 1-3 Tage nach einer follikulären oder lakunären Mandelentzündung auftritt.

Bei der phlegmonösen Mandelentzündung ist der Verlauf in den allermeisten Fällen einseitig, am häufigsten tritt er bei Menschen im Alter von 15–40 Jahren auf, seltener – im Alter unter 15 Jahren und sehr selten – im Alter unter 6 Jahren.

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Ursache der phlegmonösen Mandelentzündung

Der ätiologische Faktor sind pyogene Mikroorganismen, meist Streptokokken, die aus den tiefen Lakunen der Gaumenmandeln, die sich aufgrund einer Schädigung der Tonsillenpseudokapsel in einem Entzündungszustand befinden, in das paratonsilläre Gewebe und andere extratonsilläre Gewebe eindringen. Eine phlegmonöse Mandelentzündung kann auch als Folge einer Schädigung des peritonsillären Gewebes bei Diphtherie- und Scharlachmandelentzündung auftreten.

Es gibt drei Formen der Paratonsillitis:

• ödematös;
• infiltrativ;
• Abszesse.

Im Wesentlichen fungieren diese Formen mit der vollständigen Entwicklung eines Peritonsillarabszesses als Stadien einer einzigen Krankheit, die in einem Abszess oder einer Phlegmone endet. Es sind jedoch auch abortive Formen der Peritonsillitis möglich, die in den ersten beiden Stadien enden.

Am häufigsten ist die phlegmonöse Mandelentzündung im Bereich des oberen Pols der Mandel lokalisiert, seltener - im retrotonsilären Raum oder hinter der Mandel im Bereich des hinteren Bogens. Es werden auch bilaterale phlegmonöse Mandelentzündungen, Abszesse im Bereich der Fossa supratinsilaris oder im Parenchym der Mandeln unterschieden.

Symptome einer phlegmonösen Mandelentzündung

Es werden starke Schmerzen im Hals auf einer Seite festgestellt, die den Patienten dazu zwingen, sogar flüssige Nahrung zu verweigern. Die Stimme wird nasal, die Sprache ist undeutlich, der Patient bringt den Kopf in eine erzwungene Position mit einer Neigung nach vorne und in Richtung Abszess. Aufgrund einer Parese des weichen Gaumens fließt beim Versuch, flüssige Nahrung herunterzuschlucken, aus der Nase. Auf der Seite des Abszesses tritt eine Kontraktur des Kiefergelenks auf, aufgrund derer der Patient seinen Mund nur wenige Millimeter öffnen kann. Aus dem Mund ist ein unangenehmer Geruch mit einer Beimischung von Aceton zu spüren, starker Speichelfluss, das Schlucken von Speichel wird von erzwungenen Hilfsbewegungen in der Halswirbelsäule begleitet. Die Körpertemperatur steigt auf 40 ° C, der Allgemeinzustand ist mäßig, es treten starke Kopfschmerzen, starke Schwäche, Müdigkeit, Schmerzen in den Gelenken hinter dem Brustbein auf, die regionalen Lymphknoten sind stark vergrößert und schmerzen beim Abtasten.

Am 5.-7. Tag (ungefähr am 12. Tag nach Beginn der Angina pectoris, meist 2-4 Tage nach Abklingen aller Symptome) kann eine deutliche Vorwölbung des weichen Gaumens festgestellt werden, meist über den oberen Pol der Mandeln. In diesem Fall wird die Untersuchung des Rachens aufgrund einer Kontraktur des Kiefergelenks (Schwellung des Ligamentum pterygomandibularis des gleichnamigen Muskels) zunehmend schwieriger. Die Pharyngoskopie zeigt eine starke Hyperämie und Schwellung des weichen Gaumens. Die Mandel ist zur Mittellinie und nach unten verlagert. Im Bereich des sich bildenden Abszesses wird ein stark schmerzhaftes Infiltrat festgestellt, das in Richtung Oropharynx vorsteht. Bei einem reifen Abszess werden an der Spitze dieses Infiltrats die Schleimhaut und die Abszesswand dünner und Eiter scheint in Form eines weiß-gelben Flecks durch. Wird in dieser Zeit ein Abszess geöffnet, treten bis zu 30 ml zäher, übelriechender, grüner Eiter aus der Höhle aus.

Nach der spontanen Öffnung des Abszesses bildet sich eine Fistel, der Zustand des Patienten normalisiert sich schnell, wird stabil, die Fistel schließt sich nach narbiger Obliteration der Abszesshöhle und es tritt eine Genesung ein. Mit der chirurgischen Öffnung des Abszesses verbessert sich auch der Zustand des Patienten, aber am nächsten Tag steigt aufgrund der Verklebung der Schnittränder und der Eiteransammlung in der Abszesshöhle die Körpertemperatur wieder an, die Halsschmerzen verstärken sich wieder und der Allgemeinzustand des Patienten verschlechtert sich erneut. Das Trennen der Schnittränder führt erneut zum Verschwinden der Schmerzen, zur freien Öffnung des Mundes und zu einer Verbesserung des Allgemeinzustandes.

Der Ausgang eines Peritonsillarabszesses wird von vielen Faktoren bestimmt, vor allem von seiner Lokalisation:

1. spontane Öffnung durch die verdünnte Kapsel des Abszesses in die Mundhöhle, die Fossa supratindalaris oder in seltenen Fällen in das Parenchym der Mandeln; in diesem Fall tritt eine akute parenchymatöse Mandelentzündung auf, die phlegmonöser Natur ist und mit dem Schmelzen des Mandelgewebes und dem Durchbruch von Eiter in die Mundhöhle einhergeht;
2. Eindringen von Eiter durch die Seitenwand des Rachens in den Parapharyngealraum mit der Entstehung einer anderen nosologischen Form - laterale Halsphlegmone, die aufgrund ihrer sekundären Komplikationen (Eindringen der Infektion in die muskulären perifaszialen Räume, Aufstieg der Infektion zur Schädelbasis oder Abstieg ins Mediastinum) sehr gefährlich ist;
3. allgemeine Sepsis durch Ausbreitung infizierter Thromben aus den kleinen Tonsillenvenen in Richtung Venenplexus pterygopalatinus internus, dann entlang der Vena facialis posterior zur Vena facialis communis und zur Vena jugularis interna.

Fälle von intrakraniellen Komplikationen (Meningitis, Thrombose des oberen Längssinus, Hirnabszess) werden bei Peritonsillarabszessen beschrieben, die durch die Ausbreitung eines Thrombus vom inneren Venenplexus pterygopalatinus nicht nach unten, also nicht in Richtung der hinteren Gesichtsvene, sondern nach oben – zu den Orbitalvenen und weiter zum Längssinus – entstanden.

Komplikationen der phlegmonösen Mandelentzündung

Eine ernste Komplikation eines Peritonsillarabszesses ist eine Thrombophlebitis des Sinus cavernosus. Die Infektion dringt in den Sinus durch die Verbindungen der Tonsillenvenen mit dem Sinus durch den Venenplexus pterygoideus ein, wobei die Venen durch die ovalen und runden Öffnungen in die Schädelhöhle gelangen, oder retrograd durch die innere Drosselvene und den Sinus petrosus inferior.

Eine der gefährlichsten Komplikationen des Peritonsillarabszesses und der lateralen Halsphlegmone ist die Arrosionsblutung (nach AV Belyaeva - in 0,8% der Fälle), die als Folge der Zerstörung der Gefäße auftritt, die die Gaumenmandeln versorgen, oder größerer Blutgefäße, die im parapharyngealen Raum verlaufen. Eine weitere ebenso gefährliche Komplikation sind peripharyngeale Abszesse.

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Behandlung von phlegmonöser Mandelentzündung und Peritonsillarabszess

Die Behandlung des Peritonsillarabszesses wird in nicht-chirurgische, halbchirurgische und chirurgische Verfahren unterteilt. Die nicht-chirurgische Behandlung umfasst alle oben im Zusammenhang mit der Behandlung von Mandelentzündungen beschriebenen Methoden und Maßnahmen. Es ist jedoch zu beachten, dass sie in den meisten Fällen die Entwicklung des Entzündungsprozesses nicht beeinflussen und nur den schmerzhaften Zustand des Patienten verlängern. Daher bieten viele Autoren im Gegenteil verschiedene Methoden an, die die Reifung des Abszesses beschleunigen und ihn in das eitrige Stadium bringen, in dem er geöffnet wird. Einige Autoren schlagen vor, das Infiltrat bereits vor der Eiterbildung präventiv zu "öffnen", um die Spannung des entzündeten und schmerzhaften Gewebes zu reduzieren und die Reifung des Abszesses zu beschleunigen.

Ist die Lage der Abszessöffnung schwer zu bestimmen (tiefe Lage), wird eine diagnostische Punktion in Richtung des vermuteten Infiltrats durchgeführt. Darüber hinaus kann der durch die Punktion gewonnene Eiter sofort zur mikrobiologischen Untersuchung und Bestimmung des Antibiogramms (Empfindlichkeit von Mikroorganismen gegenüber Antibiotika) geschickt werden.

Punktion eines Peritonsillarabszesses

Nach Anästhesie der Schleimhaut über dem Infiltrat durch zweifache Befeuchtung mit einer 5%igen Kokainlösung wird eine lange, dicke Nadel einer 10-ml-Spritze an einer Stelle leicht oberhalb und innerhalb des letzten unteren Backenzahns injiziert. Die Nadel wird langsam in einem leichten Winkel von unten nach oben und innen bis zu einer Tiefe von nicht mehr als 2 cm vorgeschoben. Während des Vorschiebens der Nadel wird versucht, den Eiter abzusaugen. Beim Eindringen der Nadel in die Abszesshöhle entsteht ein Fallgefühl. Kann der Abszessinhalt nicht entnommen werden, erfolgt eine erneute Injektion in den weichen Gaumen an einer Stelle in der Mitte der Linie, die die Basis des Zäpfchens mit dem letzten unteren Backenzahn verbindet. Wird kein Eiter gewonnen, wird der Abszess nicht geöffnet und (vor dem Hintergrund der nicht-operativen Behandlung) eine abwartende Haltung eingenommen, da die Punktion selbst entweder die Rückentwicklung des Entzündungsprozesses fördert oder die Reifung des Abszesses mit anschließender spontaner Ruptur beschleunigt.

Das Öffnen eines Peritonsillarabszesses besteht aus einem stumpfen Öffnen des Abszesses durch die Fossa supratinsilaris mit einer Nasenzange, einer gebogenen Klemme oder einer Rachenzange: Applikationsanästhesie mit 5 – 10 % Kokainchloridlösung oder Bonin-Mischung (je 1 – 2 ml Menthol, Phenol, Kokain) oder einem Aerosolanästhetikum (3 – 5 Sek. mit 1 Min Pause – insgesamt 3-mal). Die Anästhesie wird im Bereich der infiltrierten Bögen und der Oberfläche der Mandeln und des Infiltrats durchgeführt. Eine Prämedikation kann verwendet werden (Diphenhydramin, Atroin, Sedalgin). Die Infiltrationsanästhesie des Abszessbereichs mit Novocain verursacht stechende Schmerzen, die intensiver sind als die Schmerzen, die während der Öffnung selbst auftreten, und erzielt nicht den gewünschten Effekt. Die Einführung von 2 ml Ultracain oder 2%iger Novocainlösung in den Retrotonsillenraum oder die Infiltration des weichen Gaumens und der hinteren Rachenwand mit 1%iger Novocainlösung außerhalb der Zone des entzündlichen Infiltrats führen jedoch zu positiven Ergebnissen - sie verringern die Schwere der Schmerzen und vor allem die Schwere der Kontraktur des Kiefergelenks und erleichtern ein weiteres Öffnen des Mundes. Wenn der „Trismus“ weiterhin besteht, können Sie versuchen, seine Schwere zu verringern, indem Sie das hintere Ende der mittleren Nasenmuschel mit einer 5%igen Kokainlösung oder einer Bonin-Mischung schmieren, wodurch Sie eine reperkussive anästhetische Wirkung auf das Pterygopalatinum-Ganglion erzielen, das in direktem Zusammenhang mit den Kaumuskeln der entsprechenden Seite steht.

Die stumpfe Eröffnung des Abszesses erfolgt wie folgt. Nach Erreichen der Anästhesie wird eine geschlossene Nasenzange mit etwas Kraftaufwand und unter Überwindung des Gewebewiderstands 1–1,5 cm tief in die Fossa supratindalaris eingeführt. Anschließend werden die Zangenäste auseinandergespreizt und 2–3 Bewegungen nach oben, hinten und unten ausgeführt, um den vorderen Bogen von der Mandel zu trennen. Diese Manipulation schafft die Voraussetzungen für die Entleerung der Abszesshöhle von Eiter, der sofort in die Mundhöhle fließt. Es ist darauf zu achten, dass eitrige Massen nicht verschluckt werden oder in die Atemwege gelangen. Dazu wird der Kopf des Patienten im Moment des Eiteraustritts nach vorne und unten geneigt.

Einige Autoren empfehlen, eine stumpfe Dissektion nicht nur nach der Bildung des Abszesses, sondern auch in den ersten Tagen der Infiltratbildung durchzuführen. Diese Methode wird durch zahlreiche Beobachtungen gerechtfertigt, die darauf hinweisen, dass sich der Prozess nach einer solchen Dissektion umkehrt und sich kein Abszess bildet. Ein weiteres positives Ergebnis der Infiltratdrainage ist eine schnelle Schmerzlinderung, Erleichterung beim Öffnen des Mundes und eine Verbesserung des Allgemeinzustandes des Patienten. Dies erklärt sich dadurch, dass durch die Infiltratdrainage blutige Flüssigkeit freigesetzt wird, die eine große Anzahl aktiver Mikroorganismen und deren Abfallprodukte (Biotoxine) enthält, was das Intoxikationssyndrom stark reduziert.

Unmittelbar nach dem Öffnen des Peritonsillarabszesses mit stumpfen Mitteln werden dem Patienten Spülungen mit verschiedenen antiseptischen Lösungen oder Kräuterabkochungen (Kamille, Salbei, Johanniskraut, Minze) angeboten. Am nächsten Tag wird die am Vortag durchgeführte Manipulation (ohne Voranästhesie) wiederholt, indem eine Pinzette in das zuvor gebohrte Loch eingeführt und ihre Äste in der Abszesshöhle geöffnet werden.

Die chirurgische Behandlung eines Peritonsillarabszesses erfolgt im Sitzen, wobei ein Assistent den Kopf des Patienten von hinten festhält. Es wird ein scharfes Skalpell verwendet, dessen Klinge mit Watte oder Klebeband umwickelt ist, sodass eine 1–1,5 cm lange Spitze frei bleibt (um ein tieferes Eindringen des Instruments zu verhindern). Das Skalpell wird an der Stelle der größten Vorwölbung oder an einem Punkt injiziert, der der Mitte einer Linie entspricht, die von der Basis des Zäpfchens bis zum letzten unteren Backenzahn gezogen wird. Der Einschnitt wird entlang des vorderen Gaumenbogens um eine Distanz von 2–2,5 cm nach unten verlängert. Anschließend wird ein stumpfes Instrument (Nasenzange oder Rachenbogenzange) in den Einschnitt eingeführt und tief in die Abszesshöhle bis zu der Stelle vorgeschoben, aus der der Eiter während der Punktion gewonnen wurde. Die Zweige des Instruments werden mit etwas Kraft auseinandergespreizt. Bei erfolgreicher Operation tritt sofort dicker, cremiger, übelriechender Eiter mit Blut vermischt aus dem Einschnitt aus. Diese Phase der Operation ist trotz Narkose äußerst schmerzhaft, aber nach 2-3 Minuten verspürt der Patient eine deutliche Linderung, der spontane Schmerz verschwindet, der Mund beginnt sich fast vollständig zu öffnen und nach 30-40 Minuten sinkt die Körpertemperatur auf subfebrile Werte und normalisiert sich nach 2-3 Stunden wieder.

Normalerweise treten in der folgenden Nacht und am Morgen des folgenden Tages erneut Schmerzen und Schwierigkeiten beim Öffnen des Mundes auf. Diese Phänomene werden durch das Verkleben der Wundränder und neue Eiteransammlung verursacht, sodass die Ränder des Einschnitts erneut auseinander gespreizt werden, indem eine Pinzette in die Abszesshöhle eingeführt wird. Es ist ratsam, diesen Vorgang nachts am Ende des Arbeitstages zu wiederholen. Nach dem Öffnen des Abszesses werden dem Patienten warme (36 – 37 ° C) Spülungen mit verschiedenen antiseptischen Lösungen verschrieben und er erhält 3 – 4 Tage lang ein Sulfonamid-Medikament oder ein Antibiotikum zur oralen (intramuskulären) Anwendung, oder die begonnene Behandlung wird für denselben Zeitraum fortgesetzt. Die vollständige Genesung tritt normalerweise am 10. Tag nach der Eröffnung ein, aber der Patient kann bei einem günstigen postoperativen Verlauf 3 Tage nach der Operation aus dem Krankenhaus entlassen werden.

Retrotonsilläre Abszesse öffnen sich in der Regel von selbst oder werden ebenfalls mit der oben beschriebenen Methode geöffnet. Bei einem Abszess des vorderen oder hinteren Bogens wird ein Einschnitt entlang des Abszesses vorgenommen, die Ränder des Einschnitts werden mit einem Instrument mit dünneren Ästen auseinander bewegt, die Abszesshöhle wird auf übliche Weise durchdrungen und entleert.

Wenn auf dem Höhepunkt eines Peritonsillarabszesses eine Erleichterung beim Öffnen des Mundes und eine starke Schmerzlinderung ohne Öffnung des Abszesses eintritt, jedoch mit einer fortschreitenden Verschlechterung des Allgemeinzustandes des Patienten und dem Auftreten einer Schwellung unter dem Unterkieferwinkel, dann deutet dies auf einen Eiterdurchbruch in den Peripharyngealraum hin.

Jede Öffnung eines Peritonsillarabszesses sollte als palliative, symptomatische Behandlung angesehen werden, da sie nicht zur Beseitigung der Krankheitsursache – der infizierten Mandeln und des umgebenden Gewebes – führt. Daher sollten jedem Patienten, der jemals einen Peritonsillarabszess erlitten hat, die Mandeln entfernt werden. Die Entfernung der Mandeln nach einem Peritonsillarabszess in der „kalten“ Phase ist jedoch mit großen technischen Schwierigkeiten verbunden, die mit dem Vorhandensein dichter Narben verbunden sind, die manchmal mit Kalziumsalzen gesättigt sind und sich nicht mit einer Tonsillotomieschleife schneiden lassen. Daher wird in vielen Kliniken der UdSSR seit 1934 die Entfernung der Gaumenmandeln in der „warmen“ oder sogar „heißen“ Phase des Abszesses (Abszess-Tonsillektomie) praktiziert.

Eine Operation an der Abszessseite ist, wenn sie unter örtlicher Betäubung durchgeführt wird, durch erhebliche Schmerzen gekennzeichnet. Bei Vorhandensein von Eiter im Peritonsillarraum erleichtert sie jedoch die Ablösung der Mandeln, da der eitrige Prozess selbst, wenn sich Eiter um die Mandelkapsel verteilt, diese Arbeit teilweise „erledigt“. Die Operation sollte auf der erkrankten Seite begonnen werden. Nach dem Entfernen der Mandeln und der Revision der Abszesshöhle ist es notwendig, den verbleibenden Eiter vorsichtig zu entfernen, die Mundhöhle mit einer Lösung aus gekühltem Furacilin zu spülen, die Nische der Gaumenmandeln und die Abszesshöhle mit einer 70%igen Ethylalkohollösung zu behandeln und erst dann mit der Operation auf der gegenüberliegenden Seite fortzufahren. Einige Autoren empfehlen, eine Abszess-Tonsillektomie nur an der „kausalen“ Mandel durchzuführen.

Laut BS Preobrazhensky ist eine Abszess-Toisillektomie angezeigt:

1. bei wiederkehrenden Mandelentzündungen und Abszessen;
2. bei langwierigem Peritonsillarabszess;
3. im Falle einer beginnenden oder entwickelten Septikämie;
4. wenn nach chirurgischer oder spontaner Eröffnung eines Abszesses Blutungen aus der Peritonsillarregion beobachtet werden.

Im letzteren Fall ist es, abhängig von der Intensität der Blutung, ratsam, vor der Entfernung der Mandeln die A. carotis externa provisorisch zu ligieren und in den kritischsten Phasen der Operation mit einer speziellen elastischen (weichen) Gefäßklemme abzuklemmen. Nach dem Abbinden des blutenden Gefäßes in der Wunde wird die Klemme gelöst und das Operationsfeld auf Blutungen überprüft.