Physiotherapeutische Behandlung von Schulterschmerzen bei Patienten mit zerebralem Schlaganfall

Schlaganfälle zählen weltweit zu den häufigsten Morbiditäts- und Mortalitätsursachen. Aufgrund der Invalidität der Erwerbsbevölkerung sowie der Kosten für Langzeitbehandlung und Rehabilitation verursachen Schlaganfälle enorme wirtschaftliche Schäden für die Gesellschaft. Akute zerebrovaskuläre Unfälle gehen neben neurologischen Symptomen mit zahlreichen Begleiterkrankungen und Komplikationen einher. Schmerzen im Schulter- und Schultergürtelbereich sind bei Schlaganfallpatienten bekanntermaßen eine weit verbreitete Erkrankung, die sich negativ auf die Genesung und die Lebensqualität der Patienten nach einem Schlaganfall auswirkt.

Die Prävalenz des post-schlaganfallartigen Schmerzsyndroms im Schulterbereich liegt laut verschiedenen Autoren zwischen 16 % und 80 %. Diese hohe Schadenshäufigkeit erklärt sich weitgehend durch die anatomischen und biomechanischen Besonderheiten des Schultergelenks sowie die Physiologie des Sehnengewebes. Die Hauptbedingungen für die Entstehung von Schmerzen im Schulterbereich sind: hohe Beweglichkeit und unzureichende Stabilität des Humeruskopfes in der Schultergelenkpfanne, Verletzlichkeit der Strukturen des peripheren Nervensystems im Schultergürtel und in der Schulter sowie erhebliche funktionelle Belastungen des neuromuskulären Apparats des Schultergelenks.

Der Zeitpunkt des Auftretens des Schmerzsyndroms variiert laut verschiedenen Forschern zwischen 2 Wochen nach dem Schlaganfall und 2–3 Monaten oder innerhalb eines Jahres nach einem Schlaganfall. Studien aus dem Jahr 2002 zeigten, dass bei 34 % der Patienten Schulterschmerzen innerhalb des ersten Tages nach einem Schlaganfall auftraten, bei 28 % innerhalb der ersten 2 Wochen und 87 % der Patienten angaben, 2 Monate nach einem Schlaganfall noch Schmerzen zu haben. Dieselben Autoren stellten fest, dass frühere Perioden des Auftretens des Schmerzsyndroms auf eine ungünstige Prognose für die Genesung hinweisen. Es gibt Daten zum Altersfaktor bei der Entwicklung von Schmerzen im Schultergelenk. Schulterschmerzen treten am häufigsten bei Patienten im Alter zwischen 40 und 60 Jahren auf, wenn degenerative Veränderungen im Gelenkbereich beobachtet werden. Es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen der Schwere des Schlaganfalls und der Schwere der Schmerzen im Schulterbereich auf der Seite der Parese.

Schulterschmerzen bei Patienten nach einem Schlaganfall können durch eine Vielzahl ätiologischer Faktoren verursacht werden. Diese Faktoren lassen sich in zwei Gruppen einteilen: Erstens neurologische Ursachen, zweitens lokale Ursachen, die durch Schädigungen des periartikulären Gewebes verursacht werden. Zu den neurologischen Ursachen von Schulterschmerzen nach einem Schlaganfall zählen das komplexe regionale Syndrom, Schmerzen zentralen Ursprungs, Schädigungen des Plexus brachialis und Veränderungen des Muskeltonus in der paretischen Extremität. Darüber hinaus können sensorische agnostische Störungen, das Neglect-Syndrom, kognitive Beeinträchtigungen und Depressionen zu dieser Gruppe gehören. Zu den lokalen Faktoren für die Entstehung von Schulterschmerzen bei Patienten mit Hemiplegie zählen folgende Läsionen: adhäsive Kapsulitis, Rotationsrisse der Schultermanschette durch Fehlbewegungen oder -positionen, Arthritis des Schultergelenks, Arthritis des Akromioklavikulargelenks, Tendovaginitis des Bizepsmuskels, subdeltoide Tendovaginitis und „Rotatorenmanschettenkompressionssyndrom der Schulter“.

Die Behandlung von Schmerzen im Schulterbereich nach einem Schlaganfall sollte in erster Linie auf die Normalisierung des Muskeltonus (Physiotherapie, Bobath-Therapie, Massage, Botulinumtoxin-Injektionen), die Schmerzlinderung (mit Medikamenten in Abhängigkeit von den ätiologischen Faktoren des Schmerzsyndroms), die Verringerung des Subluxationsgrades (Fixierung des Schultergelenks mit Bandagen, Kinesiotaping, elektrische Stimulation der Schultermuskulatur) und die Behandlung von Entzündungen der Schultergelenkkapsel (Steroidinjektionen) abzielen. Darüber hinaus ist es notwendig, das Bewusstsein, das Interesse und die aktive Teilnahme des Patienten am Rehabilitationsprozess sicherzustellen.

Der Rehabilitationsprozess beginnt mit der Einschränkung der Belastung des betroffenen Gelenks. Dem Patienten sind Bewegungen erlaubt, die keine erhöhten Schmerzen verursachen. Eine lange Ruhigstellungsphase muss vermieden werden, da diese die Funktionsinsuffizienz des Gelenks weiter verstärkt und zu einer anhaltenden Bewegungseinschränkung führt.

Die elektrische Stimulation gelähmter Gliedmaßen hat eine gute therapeutische Wirkung. Bei zentraler Lähmung erzeugt die elektrische Stimulation eine zentripetale Afferenz, die die Enthemmung blockierter Hirnzentren um den ischämischen Bereich fördert, die Ernährung und Trophie gelähmter Muskeln verbessert und der Entstehung von Kontrakturen vorbeugt. Die Bestimmung der Stromparameter für die elektrische Stimulation basiert auf elektrodiagnostischen Daten und erfolgt streng individuell, da die Erregbarkeit des neuromuskulären Apparats unter pathologischen Bedingungen weit schwankt. Die gewählte Pulsform sollte den funktionellen Fähigkeiten des Muskels entsprechen. Antagonistenmuskeln im Hypertonus werden nicht stimuliert. Beim Auftreten aktiver Bewegungen wird die elektrische Stimulation durch therapeutische Übungen ersetzt. Elektrische Stimulation wird bei hämorrhagischem Schlaganfall nicht angewendet, insbesondere nicht in der akuten und frühen Phase eines Schlaganfalls. Verschiedenen Studien zufolge reduziert die funktionelle Elektrostimulation (FES) den Grad der Subluxation, es gibt jedoch keine überzeugende Evidenzbasis für die Linderung des Schmerzsyndroms.

Die transkutane elektrische Neurostimulation (TENS) kann im Gegensatz zu anderen analgetischen Methoden (Amplipuls, DDT, Interferenztherapie usw.) durch kurze bipolare Impulse (0,1–0,5 ms) mit einer Frequenz von 2–400 Hz sensorische Nervenfasern stimulieren, ohne motorische Fasern zu involvieren. Dadurch entstehen überschüssige Impulse entlang der Hautafferenzen, die interkaläre Hemmneuronen auf segmentaler Ebene stimulieren und indirekt die Schmerzsignalisierung im Bereich der Enden primärer Schmerzafferenzen und der Zellen des Tractus spinothalamicus blockieren. Der daraus resultierende afferente Fluss von Nervenimpulsen im Zentralnervensystem blockiert die Schmerzimpulse. Dadurch hört der Schmerz für einige Zeit (3–12 Stunden) auf oder lässt nach. Der Mechanismus der analgetischen Wirkung lässt sich anhand der „Gate-Control“-Theorie erklären, wonach die elektrische Stimulation eine Aktivierung kutaner, niedrigschwelliger Nervenfasern vom Typ A mit anschließender stimulierender Wirkung auf die Neuronen der gallertartigen Substanz bewirkt. Dies führt wiederum zu einer Blockierung der Schmerzweiterleitung entlang hochschwelliger Fasern vom Typ C.

Die bei TENS verwendeten Stromimpulse sind in Dauer und Frequenz mit der Frequenz und Dauer der Impulse in dicken myelinierten A-Fasern vergleichbar. Der Fluss rhythmisch geordneter afferenter Impulse, der während des Verfahrens auftritt, kann Neuronen der gallertartigen Substanz der Hinterhörner des Rückenmarks stimulieren und auf dieser Ebene die Weiterleitung nozigener (schmerzhafter) Informationen blockieren, die durch dünne unmyelinierte Fasern des A- und C-Typs kommen. Eine gewisse Rolle spielt auch die Aktivierung der Serotonin- und peptidergen Systeme des Gehirns während TENS. Außerdem aktiviert das Fibrillieren der Hautmuskulatur und der glatten Muskulatur der Arteriolen, das als Reaktion auf rhythmische Stimulation auftritt, die Zerstörungsprozesse algogener Substanzen (Bradykinin) und Mediatoren (Acetylcholin, Histamin) im Schmerzherd. Dieselben Prozesse liegen der Wiederherstellung der beeinträchtigten Tastsensibilität in der Schmerzzone zugrunde. Bei der Entstehung der therapeutischen Wirkung von TENS ist auch der suggestive Faktor von großer Bedeutung. Die Position der Elektroden wird durch die Art der Pathologie bestimmt.

Normalerweise werden Elektroden unterschiedlicher Konfiguration und Größe entweder auf beiden Seiten des schmerzenden Bereichs oder entlang des Nervenstamms oder an Akupunkturpunkten platziert. Auch segmentale Wirkungsmethoden werden verwendet. Am häufigsten werden zwei Arten der Kurzpuls-Elektroanalgesie verwendet. Die erste verwendet Stromimpulse von bis zu 5–10 mA, gefolgt von einer Frequenz von 40–400 Hz. Ausländischen Autoren zufolge werden unterschiedliche Arten von Schmerzsyndromen durch unterschiedliche TENS-Modi beeinflusst. Hochfrequente Impulse (90–130 Hz) wirken auf akute und oberflächliche Schmerzen. In diesem Fall tritt die Wirkung nicht sofort ein, sondern hält an. Niederfrequente Impulse (2–5 Hz) sind bei chronischen Schmerzsyndromen wirksamer und die Wirkung ist nicht anhaltend.

Trotz der weit verbreiteten Anwendung von Botulinumtoxin-Injektionen bei der Behandlung von Schulterschmerzen nach einem Schlaganfall gibt es keine überzeugenden Beweise für die Wirksamkeit dieser Methode.

Früher glaubte man, dass Steroidinjektionen Schmerzen lindern, indem sie die natürliche Dauer der Schmerzphase verkürzen. Untersuchungen der letzten Jahre zeigen jedoch, dass intraartikuläre Steroidinjektionen keinen Einfluss auf Schmerzen im Schultergelenk haben.

Trotz der geringen Anzahl an Studien zum Einfluss von Massagen auf die Schmerzlinderung im Schulterbereich nach einem Schlaganfall stellen Forscher einen positiven Effekt nicht nur auf die Schmerzintensität, sondern auch auf die Genesung und die Lebensqualität von Schlaganfallpatienten fest. Mok E. und Woo C. (2004) untersuchten 102 Patienten, die in eine Haupt- und eine Kontrollgruppe eingeteilt wurden. Die Hauptgruppe erhielt sieben Tage lang eine zehnminütige Rückenmassage. Vor und nach den Massagesitzungen wurden die Schmerzintensität im Schulterbereich, das Angstniveau, die Herzfrequenz und der Blutdruck der Patienten untersucht. Die Patienten der Hauptgruppe zeigten eine Verbesserung aller Indikatoren.

Bei der Kombination von Aromatherapie und Akupressur wurde eine signifikante Schmerzlinderung festgestellt. 2007 wurden in Korea Studien mit 30 Patienten durchgeführt. Die Patienten wurden in eine Haupt- und eine Kontrollgruppe eingeteilt. Die Patienten der Hauptgruppe erhielten zwei Wochen lang zweimal täglich 20-minütige Akupunkturmassagen mit aromatischen Ölen (Lavendel-, Minz- und Rosmarinöl), die Patienten der Kontrollgruppe erhielten ausschließlich Akupunktur. Nach einer zweiwöchigen Behandlung zeigten die Patienten der Hauptgruppe eine signifikante Schmerzlinderung.

Kürzlich wurden im Ausland Studien zur Wirkung der Blockade des Nervus suprascapularis durch Injektion einer Depot-Medrol-Suspension (Methylprednisolon) mit Anästhetikum durchgeführt. Der Nervus suprascapularis sorgt für eine sensible Innervation der Schultergelenkkapsel. Der Eingriff dient der Anästhesie und wird dreimal im wöchentlichen Abstand durchgeführt. Die Pharmakopunktur – die Einführung eines pharmakologischen Arzneimittels in Akupunkturpunkte – hat sich bewährt. Neben Novocain und Lidocain wird Traumeel S erfolgreich als Injektionspräparat eingesetzt. Pro Sitzung wird 1 Ampulle (2,2 ml) verwendet.

Traumeel S ist ein homöopathisches Präparat, das folgende Kräuter enthält: Arnika, Tollkirsche, Eisenhut, Ringelblume, Hamamelis, Kamille, Schafgarbe, Johanniskraut, Beinwell, Gänseblümchen, Sonnenhut sowie Substanzen, die zur Linderung von Entzündungen und Gelenkschmerzen sowie zur Verbesserung des Trophismus des periartikulären Gewebes (Bänder, Sehnen, Muskeln) notwendig sind. Darüber hinaus reduziert Traumeel S Schwellungen und Hämatome im Gelenkbereich und beugt deren Neubildung vor; beteiligt sich an der Regeneration geschädigten Gewebes; lindert Schmerzen; reduziert Blutungen; stärkt und tonisiert die Venen; verbessert die Immunität. Das Einbringen der Salbe in das betroffene Gelenk mittels Ultraschallphonophorese ist wirksam.

Darüber hinaus werden Elektrotherapie mit sinusförmig modulierten (SMT) und diadynamischen Strömen (DDT) sowie die Elektrophorese von Analgetikamischungen und nichtsteroidalen Antirheumatika wie Fastum-Gel zur Schmerzlinderung eingesetzt. Das Forschungsinstitut für Neurologie der Russischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften setzt zur Schmerzbehandlung Methoden der schmerzlindernden Elektropulstherapie ein: transkutane Stimulationsanalgesie, diadynamische und sinusförmig modulierte Ströme sowie gepulste Magnetfeldtherapie. Es ist zu beachten, dass physiotherapeutische Methoden bei Kapsulitis unwirksam sind.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]