Placebo und Nocebo bei der Behandlung von Rückenschmerzen

Placebo

Patrick D. Wall beschreibt in einem Schmerzhandbuch die Placebowirkung und schreibt, dass das Wort „Placebo“ in Psalm 117,9 in der ersten Zeile des Abendgebets erwähnt wird: „Placebo Domo in regione vivorum“. Priester und Mönche schikanierten Menschen, indem sie sie zwangen, für das Abendgebet zu bezahlen. Placebo war Ausdruck der Verachtung für unpopuläre und teure Gebete, wie Francis Bacon 1625 schrieb: „Singt ihm ein Lied vom Placebo statt der Absolution.“ Drei Jahre später schrieb Burton in „Die Anatomie der Melancholie“: „Oft hat ein weiser Arzt oder ein törichter Chirurg merkwürdigere Heilungen erzielt als ein weiser Arzt, weil der Patient mehr Vertrauen zu ihm hat.“ Heute, mehr als 400 Jahre später, wird die Placebowirkung immer noch in der Medizin eingesetzt, und der Mechanismus hinter diesem Phänomen wird immer besser verstanden.

Placebo ist eine physiologisch inerte Substanz, die als Arzneimittel verwendet wird und deren positive therapeutische Wirkung mit der unbewussten psychologischen Erwartung des Patienten verbunden ist. Darüber hinaus bezieht sich der Begriff "Placeboeffekt" auf das Phänomen nichtmedikamentöser Wirkungen, nicht nur eines Arzneimittels, sondern beispielsweise auch von Strahlung (manchmal werden verschiedene "Blitzgeräte", "Lasertherapie" verwendet) usw. Laktose wird häufig als Placebosubstanz verwendet. Der Grad der Manifestation des Placeboeffekts hängt von der Suggestibilität einer Person und den äußeren Umständen der "Behandlung" ab, beispielsweise von der Größe und Helligkeit der Farbe der Tablette, dem Grad des Vertrauens in den Arzt und der Autorität der Klinik.

Der erste Chefarzt der Anästhesie am Massachusetts General Hospital, Henry Beecher, veröffentlichte 1955 sein klassisches Lehrbuch „Die Macht des Placebos“. Darin schlug er vor, dass die Erwartung des Patienten auf einen Nutzen ausreiche, um einen therapeutischen Effekt zu erzielen. Er schlug außerdem vor, dass die gesamte analgetische Wirkung von Morphin die Summe seiner medizinischen Wirkung und des Placeboeffekts sei. Rund fünfzig Jahre später konnte die wissenschaftliche Forschung mithilfe moderner Technologie Beechers Hypothese bestätigen und den neurobiologischen Mechanismus dieses Phänomens nachweisen. Moderne Forschung hat zudem gezeigt, dass der Placeboeffekt alles andere als ein Wunder ist. Je nach Bedingungen kann der Placeboeffekt gezielt und somatotopisch organisiert sein.

Der Mechanismus der Placebo-Analgesie wird aus verschiedenen Perspektiven betrachtet. Die kognitive Theorie besagt, dass die Patientenerwartungen eine wichtige Rolle bei der Placebo-Reaktion spielen. Patientenerwartungen sind der beste Prädiktor für den Erfolg in der Schmerztherapie. Es wird angenommen, dass die Placebo-Analgesie teilweise durch endogene Opioide vermittelt wird, da die Wirkung durch den Opioid-Antagonisten Naloxon gehemmt werden kann. Es wird vermutet, dass die Erwartung einer Schmerzlinderung die Freisetzung endogener Opioide im zentralen Nervensystem auslösen kann. Die Konditionierungstheorie besagt, dass das Erlernen assoziativer Zusammenhänge für die Placebo-Reaktion wichtig ist. Diese Theorie geht davon aus, dass die Placebo-Reaktion eine konditionierte Reaktion auf einen Reiz ist, der eine Linderung der Symptome und eine Verbesserung des körperlichen Zustands bewirkt. Es werden Ähnlichkeiten mit dem klassischen konditionierten Reflex vermutet, den I. Pawlow bei Hunden beschrieb. Er berichtete von Hunden, denen Morphin in einer bestimmten Kammer verabreicht wurde und die trotz fehlender Morphingabe eine morphinähnliche Wirkung zeigten, als sie wieder in dieselbe Kammer gebracht wurden. Wiederholte Assoziationen zwischen wirksamen Analgetika, Schmerzlinderung und dem therapeutischen Umfeld können eine konditionierte analgetische Placeboreaktion hervorrufen. Wie oben dargelegt, können endogene Opioide zumindest teilweise für die Placeboanalgesie verantwortlich sein, da der Opioidantagonist Naloxon die Placeboanalgesie aufheben kann. Amanzio und Benedetti induzierten mithilfe eines experimentellen Modells für ischämischen Schmerz beim Menschen eine Placeboanalgesie mit einem Scheinmedikament, Medikamenten (Morphin oder Ketorol) und einer Kombination aus beiden. Das Scheinmedikament induzierte einen Placeboeffekt, der durch den Opioidantagonisten Naloxon vollständig blockiert wurde. Die kombinierte Anwendung von Placebo und Morphin verursachte ebenfalls einen Placeboeffekt, der durch Naloxon vollständig neutralisiert wurde. Die Anwendung von Morphin ohne Placebo verursachte einen Naloxon-reversiblen Placeboeffekt. Der durch die Einnahme von Ketorol und einem Placebo hervorgerufene Placeboeffekt wurde durch Naloxon jedoch nur teilweise neutralisiert. Die Anwendung von Ketorol ohne Placebo verursachte eine Placeboreaktion, die nicht auf Naloxon ansprach. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass Erwartung die Freisetzung endogener Opioide auslöst, während Maßnahmen zur Verbesserung der körperlichen Verfassung bestimmte Subsysteme aktivieren.

Positronen-Emissions-Tomographie-Studien haben gezeigt, dass das Opioid-Analgetikum und das Placebo dieselben neuronalen Strukturen aktivieren, darunter den rostralen anterioren cingulären Cortex, den präfrontalen Cortex und den Hirnstamm – Regionen, die an der Schmerzmodulation beteiligt sind. Die Studie legt zudem nahe, dass die unterschiedliche Placeboreaktion zwischen Individuen mit der individuellen Fähigkeit zur Aktivierung dieses Systems zusammenhängen könnte. Interessanterweise zeigten Personen mit einer guten Placeboreaktion eine stärkere Aktivierung dieses Systems während der Remifentanil-Analgesie.

Es wurde vermutet, dass Dopamin den erwartungsbedingten Placeboeffekt vermittelt. Eine PET-Studie an Parkinson-Patienten mit SP-markiertem Racloprid zeigte, dass die placeboinduzierte endogene Dopaminfreisetzung mit einer Symptomreduktion einherging. Das Ausmaß der Dopaminreaktion im Placeboeffekt war vergleichbar mit der therapeutischen Dosis von Levodopa.

Benedetti et al. untersuchten 1999 die Rolle des Opioidsystems bei der gezielten Antizipation von Analgesie. Sie stimulierten Füße und Hände mit subkutan verabreichtem Capsaicin. Die spezifische Antizipation von Analgesie wurde durch das Auftragen einer Placebocreme auf einen dieser Körperteile induziert, wobei den Probanden erklärt wurde, es handele sich um ein starkes Lokalanästhetikum. Die Ergebnisse zeigten, dass ein hochgradig somatotopisch organisiertes endogenes Opioidsystem Antizipation, Aufmerksamkeit und Körperschemata integriert.

Der Placeboeffekt kann durch eine gute Arzt-Patienten-Interaktion verstärkt werden. Auch die Erwartungen des Therapeuten und die Hoffnung des Patienten tragen zum Placeboeffekt bei.

Nocebo

Patienten im Placeboarm berichten häufig von ähnlichen Nebenwirkungen wie im eigentlichen Behandlungsarm. Solche unerwünschten Placeboeffekte werden Noceboeffekte genannt. Die kognitiven und konditionierten Mechanismen, die die Noceboreaktion auslösen, sind dieselben wie bei der Placeboreaktion. Dies muss bei der Planung klinischer Studien berücksichtigt werden. Die Ergebnisse können beeinflusst werden, wenn die Patienten über Nebenwirkungen informiert werden und gezielte Fragen dazu gestellt werden. Wichtig ist auch, dass Patienten zu Studienbeginn, also vor Beginn der Studie, häufig Symptome wie Müdigkeit, vermehrtes Schwitzen und Verstopfung verspüren. Um die Unwissenheit der Patienten zu verstärken, werden manchmal aktive Placebos eingesetzt. Ein aktives Placebo ahmt das zu untersuchende Medikament nach und verursacht Nebenwirkungen, ohne die zugrunde liegenden Krankheitssymptome gezielt zu beeinflussen.

Placebo-Effekt in der Klinik

Die Forschung zeigt, dass die Placebo-Analgesie eine neurophysiologische Grundlage hat und dass verschiedene Personen ein breites Spektrum an Placebo-Reaktionen zeigen. Daher ist klar, dass Placebos nicht verwendet werden können, um festzustellen, ob ein Patient tatsächlich Schmerzen hat oder nicht. Placebos sind keine Alternative zu Schmerzmitteln. Die entdeckten Mechanismen der Placebo-Analgesie, insbesondere in der Arzt-Patienten-Interaktion, können jedoch genutzt werden, um die Wirksamkeit der Behandlung zu verbessern. Die Bedeutung der Arzt-Patienten-Interaktion ist seit jeher bekannt, ihre neurobiologischen Grundlagen werden jedoch erst jetzt deutlicher. Wenn Pflegekräfte wirksame Techniken anwenden würden, an die sie glauben, und diese Überzeugung dem Patienten vermitteln würden, wäre ihre Behandlung wirksamer als die gleiche Behandlung von Skeptikern.