Pocken: Epidemiologie, Pathogenese, Formen

Pocken (lat. variola, variola major) sind eine anthroponotische, besonders gefährliche Virusinfektion mit aerosolischer Übertragung des Erregers, die durch schwere Intoxikation, zweiwelliges Fieber sowie vesikulär-pustulöse Exantheme und Enantheme gekennzeichnet ist.

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Epidemiologie der Pocken

Quelle und Reservoir des Erregers ist der Patient von den letzten Tagen der Inkubationszeit bis zur vollständigen Genesung (die größte Gefahr geht vom 3. bis 8. Krankheitstag aus).

Der Mechanismus der Pockeninfektion ist Aerosol. Der Erreger wird durch Tröpfchen oder Staub in der Luft übertragen. Übertragungsfaktoren: mit dem Virus infizierte Luft, Staub, Unterwäsche und Bettwäsche. Eine Infektion ist über die Bindehaut und geschädigte Haut möglich; bei Schwangeren - transplazentare Infektion des Fötus. Auch die Leichen von Pockenverstorbenen stellen eine epidemische Gefahr dar. Die natürliche Anfälligkeit der Menschen erreicht 95 %. Nach der Erkrankung entwickelt sich in der Regel eine anhaltende Immunität, aber auch eine Zweiterkrankung ist möglich (bei 0,1-1 % der Betroffenen). Pocken sind eine hochansteckende Krankheit. In Ländern Afrikas, Südamerikas und Asiens wurde eine hohe Morbidität mit epidemischem Charakter und zyklischen Anstiegen alle 6-8 Jahre verzeichnet. Am häufigsten infizierten sich Kinder im Alter von 1-5 Jahren. In endemischen Ländern wurde im Winter-Frühling ein Anstieg der Morbidität festgestellt.

Der letzte Pockenfall wurde am 26. Oktober 1977 gemeldet. 1980 bestätigte die WHO die weltweite Ausrottung der Pocken. 1990 empfahl der WHO-Ausschuss für Orthopockenvirusinfektionen ausnahmsweise die Impfung von Forschern, die in spezialisierten Labors und bei Affenpockenausbrüchen mit pathogenen Orthopockenviren (einschließlich Pockenviren) arbeiten.

Bei der Identifizierung von Pockenpatienten oder bei Verdacht auf die Erkrankung werden umfassende restriktive Maßnahmen (Quarantäne) ergriffen. Kontaktpersonen werden 14 Tage lang in einer spezialisierten Beobachtungsabteilung isoliert. Zur Notfallprävention von Pocken werden Methisazon und Ribavirin (Virazol) in therapeutischen Dosen bei gleichzeitiger Anwendung eines Pockenimpfstoffs eingesetzt.

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Was verursacht Pocken?

Pocken werden durch ein großes DNA-haltiges Virus, das Orthopoxvirus variola, aus der Familie der Poxviridae der Gattung Orthopoxviren verursacht. Die ziegelförmigen Virionen sind 250–300 x 200 x 250 nm groß. Das Virion hat eine komplexe Struktur. An der Außenseite befindet sich eine Membran, die sich beim Verlassen der Zelle bildet. Die äußere Lipoproteinmembran, die Glykoproteine enthält, ist im Zytoplasma um den Zellkern angeordnet. Der in der inneren Membran eingeschlossene Nukleoproteinkomplex besteht aus Proteinen und einem Molekül doppelsträngiger linearer DNA mit kovalent geschlossenen Enden.

Das Pockenvirus besitzt vier Hauptantigene: das frühe ES-Antigen, das vor der Synthese der Virus-DNA gebildet wird; das gattungsspezifische LS-Antigen, ein nicht-strukturelles Polypeptid; das gruppenspezifische Nukleoprotein-NP-Antigen (das virusneutralisierende Antikörper produziert), das aus einer Reihe von Strukturpolypeptiden besteht; und das speziesspezifische Hämagglutinin, ein Glykoprotein, das in der Lipoproteinmembran des Virions lokalisiert ist.

Die wichtigsten biologischen Eigenschaften, die für die Labordiagnostik von Pocken wichtig sind:

• während der Reproduktion im Zytoplasma von Epithelzellen werden spezifische zytoplasmatische Einschlüsse gebildet - B-Einschlüsse (Virosomen) oder Guarnieri-Körper;
• Auf der Chorion-Allantois-Membran von Hühnerembryos vermehrt sich das Virus und bildet klar abgegrenzte, monomorphe, kuppelförmige, weiße Pockennarben.
• hat eine mäßige Hämagglutinationsaktivität;
• verursacht zytopathische Wirkungen und das Phänomen der Hämadsorption in den Zellen der transplantierten Linie von Schweineembryonen.

Der Erreger der Pocken ist sehr resistent gegen Umwelteinflüsse. In Pockenkrusten überlebt das Virus bei Raumtemperatur bis zu 17 Monate; bei -20 °C – 26 Jahre (Beobachtungszeitraum), in trockener Umgebung bei 100 °C wird es nach 10-15 Minuten inaktiviert, bei 60 °C – nach 1 Stunde. Unter dem Einfluss einer 1-2%igen Chloraminlösung stirbt es nach 30 Minuten, einer 3%igen Phenollösung – nach 2 Stunden.

Pathogenese der Pocken

Beim Aerosol-Infektionsmechanismus werden die Zellen der Schleimhäute von Nasopharynx, Trachea, Bronchien und Alveolen befallen. Innerhalb von 2–3 Tagen akkumuliert das Virus in der Lunge und dringt in die regionalen Lymphknoten ein, wo es sich aktiv repliziert. Über den Lymph- und Blutkreislauf (primäre Virämie) gelangt es in Milz, Leber und freie Makrophagen des Lymphsystems, wo es sich vermehrt. Nach 10 Tagen entwickelt sich eine sekundäre Virämie. Die Zellen der Haut, der Nieren, des Zentralnervensystems und anderer innerer Organe werden infiziert und die ersten Krankheitszeichen treten auf. Der Tropismus des Virus für die Zellen der Haut und Schleimhäute führt zur Entwicklung typischer Pockenelemente. Es kommt zu dystrophischen Veränderungen in den parenchymatösen Organen. Bei hämorrhagischen Pocken sind die Gefäße betroffen und es entwickelt sich eine disseminierte intrazelluläre Infektion (DIC).

Symptome von Pocken

Die Inkubationszeit der Pocken beträgt durchschnittlich 10-14 Tage (von 5 bis 24 Tagen). Mit Varioloid - 15-17 Tage, mit Alastrim - 16-20 Tage.

Der Verlauf der Pocken wird in vier Phasen unterteilt: Prodromalphase (2–4 Tage), Ausschlagphase (4–5 Tage), Eiterungsphase (7–10 Tage) und Rekonvaleszenz (30–40 Tage). Während der Prodromalphase steigt die Temperatur plötzlich auf 39–40 °C mit Schüttelfrost. Folgende Pockensymptome treten auf: starke Kopfschmerzen, Myalgie, Schmerzen in der Lenden- und Bauchgegend, Übelkeit und manchmal Erbrechen. Bei einigen Patienten treten am 2.–3. Tag typische Pockensymptome im Bereich des Simon-Femurdreiecks und der Brustdreiecke auf: masern- oder scharlachähnlicher Prodromalausschlag (Rose Rack). Ab dem 3.–4. Krankheitstag tritt vor dem Hintergrund eines Temperaturabfalls ein echter Ausschlag auf, der den Beginn der Ausschlagsphase anzeigt. Der Ausschlag breitet sich zentrifugal aus: Gesicht → Rumpf → Gliedmaßen. Die Elemente des Ausschlags durchlaufen eine charakteristische Entwicklung: Makula (rosa Fleck) → Papel → Bläschen (mehrkammerige Bläschen mit einer nabelförmigen Vertiefung in der Mitte, umgeben von einer hyperämischen Zone) → Pustel → Krusten. In einem Bereich ist der Ausschlag immer monomorph. Weitere Exanthemelemente finden sich im Gesicht und an den Extremitäten, einschließlich der Hand- und Fußsohlenflächen. Enanthem ist gekennzeichnet durch die schnelle Umwandlung von Bläschen in Erosionen und Geschwüre, begleitet von Schmerzen beim Kauen, Schlucken und Wasserlassen. Vom 7. bis 9. Tag, während der Eiterungsphase, verwandeln sich die Bläschen in Pusteln. Die Temperatur steigt stark an, und die Intoxikationssymptome nehmen zu.

Am 10.-14. Tag beginnen die Pusteln auszutrocknen und verwandeln sich in gelblich-braune, dann schwarze Krusten, was von quälendem Hautjucken begleitet wird. Am 30.-40. Tag der Krankheit, während der Rekonvaleszenzphase, kommt es zum Abschälen, manchmal lamellaren, und Krusten fallen ab, wobei sich strahlende, rosafarbene Narben bilden, die anschließend blass werden und der Haut ein raues Aussehen verleihen.

Klassifizierung der Pocken

Es gibt mehrere klinische Klassifikationen der Pocken. Am gebräuchlichsten sind die von den WHO-Gremien anerkannte Rao-Klassifikation (1972) und die Klassifikation nach dem Schweregrad der klinischen Formen.

Klassifikation der klinischen Pockentypen (Variola major) mit den Hauptmerkmalen des Verlaufs nach Rao (1972)

Typ (Form)	Untertypen (Variante)	Klinisches Bild	Sterblichkeit, %
			Bei ungeimpften Personen	Bei geimpften Personen
Normal	Abfluss	Konfluierender Ausschlag im Gesicht und an den Streckseiten der Extremitäten, diskret - an anderen Körperteilen	62,0	26.3
	Halbentwässerung	Konfluierender Ausschlag im Gesicht und diskreter Ausschlag am Körper und an den Gliedmaßen	37,0	84
	Diskret	Die Pockennarben sind über den ganzen Körper verteilt. Dazwischen befindet sich unveränderte Haut.	9.3	0,7
Modifiziert (Varioloid)	Abfluss Halbentwässerung Diskret	Charakteristisch sind ein beschleunigter Verlauf und das Ausbleiben von Vergiftungserscheinungen.	0	0
Pocken ohne Ausschlag		Vor dem Hintergrund von Fieber und Prodromalsymptomen gibt es keinen Pockenausschlag. Die Diagnose wird serologisch bestätigt.	0	0
Wohnung	Abfluss Halbentwässerung Diskret	Flache Hautausschlagelemente	96,5	66,7
Hämorrhagisch	Früh	Blutungen an Haut und Schleimhäuten bereits im Prodromalstadium	100,0	100,0
	Spät	Blutungen auf der Haut und den Schleimhäuten nach dem Auftreten eines Hautausschlags	96,8	89,8

Klassifizierung der Schwere der klinischen Formen der Pocken mit den Hauptmerkmalen des Verlaufs

Bilden	Schwere	Klinisches Bild
„Große Pocken“ (Variola major)
Hämorrhagisch (Variola haemorrhagica s. nigra)	Schwer	1 Bei der Pockenpurpura (Purpura variolosa) treten bereits in der Prodromalphase Blutungen auf. Ein tödlicher Ausgang ist möglich, bevor der Ausschlag auftritt. 2 Hämorrhagischer Pustelausschlag "schwarze Pocken" (Variola haemorrhagica pustulosa - Variola nigra) Phänomene der hämorrhagischen Diathese treten während der Eiterung der Pusteln auf
Pflaume (Variola confluens)	Schwer	Die Elemente des Ausschlags verschmelzen und bilden durchgehende, mit Eiter gefüllte Blasen.
Gewöhnliche Variola vera	Mittelschwer	Klassische Strömung
Varioloid - Pocken bei Geimpften (Variolose)	Einfach	In der Prodromalphase sind die Symptome schwach ausgeprägt. Subfebrile Fieber dauert 3-5 Tage. Die Periode der Hautausschläge tritt am 2.-4. Tag der Krankheit auf: Makulae verwandeln sich in Papeln und Bläschen, ohne dass sich Pusteln bilden
Pocken ohne Ausschlag (Variola sine exanthemata)	Licht	Allgemeine Intoxikation, Kopfschmerzen, Myalgie und Schmerzen im Kreuzbein sind schwach ausgeprägt. Die Körpertemperatur ist subfebril. Die Diagnose wird serologisch bestätigt
Pocken ohne Fieber (Variola afebnlis)	Einfach	Es gibt keine Vergiftungssymptome. Beschleunigtes Fortschreiten
"Pocken" (Variola minor)
Alastrim - Weiße Pocken (Alastrim)	Einfach	In der Prodromalphase sind alle Symptome ausgeprägt, doch am dritten Tag nach Krankheitsbeginn normalisiert sich die Temperatur und es tritt ein vesikulärer Ausschlag auf, der die Haut wie mit Kalkspritzern bedeckt erscheinen lässt. Pusteln bilden sich nicht. Die zweite Fieberwelle bleibt aus.

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Komplikationen der Pocken

• Primär: infektiöser toxischer Schock, Enzephalitis, Meningoenzephalitis, Panophthalmitis.
• Sekundär (verbunden mit einer zusätzlichen bakteriellen Infektion): Iritis, Keratitis, Sepsis, Bronchopneumonie, Pleuritis, Endokarditis, Phlegmone, Abszesse usw.

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Mortalität

Die Sterblichkeitsrate für klassische (gewöhnliche) Pocken und Alastrim betrug unter den Ungeimpften durchschnittlich 28 % bzw. 2,5 %. Bei hämorrhagischen und flachen Pocken starben 90–100 % der Patienten, bei konfluierenden Pocken 40–60 % und bei mittelschweren Pocken 9,5 %. Bei Varioloidea, Pocken ohne Hautausschlag und Pocken ohne Fieber gab es keine Todesfälle.

Diagnose von Pocken

Die Pockendiagnostik umfasst die virologische Untersuchung von Papelnabstrichen, Hautausschlaginhalt, Mund- und Nasopharynxabstrichen mittels Hühnerembryos oder sensitiver Zellkulturen mit obligatorischer Identifizierung durch die Krankenschwester. Mittels ELISA werden Virusantigene im Untersuchungsmaterial identifiziert und spezifische Antikörper im Blutserum nachgewiesen, das während des Krankenhausaufenthalts und 10–14 Tage später entnommen wird.

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Differentialdiagnose von Pocken

Die Differentialdiagnose von Pocken wird mit Windpocken, Affenpocken, vesikulärer Rickettsiose (gekennzeichnet durch primären Affekt und regionale Lymphadenitis), Pemphigus unbekannter Ätiologie (gekennzeichnet durch Nikolsky-Symptom und das Vorhandensein von akantholytischen Zellen in Abstrichen) durchgeführt. In der Prodromalphase und mit Pockenpurpura - mit fieberhaften Erkrankungen, begleitet von einem kleinpunktförmigen oder petechialen Ausschlag (Meningokokkämie, Masern, Scharlach, hämorrhagisches Fieber).

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Behandlung von Pocken

Regime und Diät

Die Patienten werden ab Krankheitsbeginn 40 Tage lang stationär behandelt. Bettruhe (bis zum Abfallen der Krusten) ist vorgeschrieben. Luftbäder werden empfohlen, um Juckreiz zu lindern. Die Ernährung ist mechanisch und chemisch schonend (Tabelle 4).

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Medikamentöse Behandlung von Pocken

Ätiotrope Behandlung von Pocken:

• Methisazon 0,6 g (Kinder - 10 mg pro 1 kg Körpergewicht) 2-mal täglich für 4-6 Tage:
• Ribavirin (Virazol) – 100–200 mg/kg einmal täglich für 5 Tage;
• Anti-Pocken-Immunglobulin - 3-6 ml intramuskulär;
• Vorbeugung einer sekundären bakteriellen Infektion – halbsynthetische Penicilline, Makrolide, Cephalosporine.

Pathogenetische Behandlung der Pocken:

• Herz-Kreislauf-Medikamente;
• Vitamintherapie;
• Desensibilisierungsmittel;
• Glucosesalz- und polyionische Lösungen;
• Glukokortikoide.

Symptomatische Behandlung von Pocken:

• Analgetika;
• Schlafmittel;
• Lokale Behandlung: Mundhöhle mit 1%iger Natriumbicarbonatlösung 5-6 mal täglich und vor den Mahlzeiten - 0,1-0,2 g Benzocain (Anästhetikum), Augen - 15-20%ige Natriumsulfacyllösung 3-4 mal täglich, Augenlider - 1%ige Borsäurelösung 4-5 mal täglich, Hautausschlag - 3-5%ige Kaliumpermanganatlösung. Während der Krustenbildung wird 1%ige Mentholsalbe verwendet, um den Juckreiz zu lindern.

Ambulante Beobachtung

Nicht reguliert.

Wie ist die Prognose bei Pocken?

Die Prognose bei Pocken ist unterschiedlich und hängt von der klinischen Form der Pocken ab.