Prävention von Hepatitis A

Die Prävention von Hepatitis A erfolgt auf die gleiche Weise wie bei anderen Darminfektionen. Sie basiert auf drei Gliedern der Epidemiekette (Infektionsquelle, Übertragungswege und anfälliger Organismus).

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Identifizierung der Infektionsquelle

Das Maßnahmensystem zur Neutralisierung der Infektionsquelle umfasst in erster Linie eine frühzeitige Diagnose aller Krankheitsfälle und eine rechtzeitige Isolierung der Patienten. Es ist jedoch zu beachten, dass diese Maßnahmen bei Hepatitis A keinen präventiven Wert haben. Der Grund dafür ist, dass die Infektionsquelle nicht so sehr Patienten mit typischen, leicht zu diagnostizierenden ikterischen Formen der Krankheit sind, sondern Patienten mit atypischen anikterischen, latenten und subklinischen Formen der Hepatitis A, deren Diagnose ohne den Einsatz moderner Laborforschungsmethoden sehr schwierig oder sogar unmöglich ist. Ebenso wichtig ist, dass die maximale Ansteckungsgefahr bei Hepatitis A am Ende der Inkubationszeit und zu Beginn der Krankheit auftritt, wenn noch keine manifesten klinischen Symptome der Krankheit vorliegen.

Es liegt auf der Hand, dass der derzeitige Stand der Hepatitis-A-Diagnostik keine wirksame Einflussnahme auf das erste Glied des epidemischen Prozesses ermöglicht. Dennoch ist es beim Auftreten des ersten Krankheitsfalls notwendig, die Infektionsquelle zu identifizieren und alle Kinder und Erwachsenen gründlich klinisch zu untersuchen. In der Kindereinrichtung ist die Anwesenheitsliste des letzten Monats zu überprüfen, keine neuen Kinder in die Gruppe aufzunehmen, in der der Patient identifiziert wurde, und keine Kinder aus dieser Gruppe in eine andere zu verlegen. Außerdem ist sicherzustellen, dass das Servicepersonal den Gruppen zugeordnet ist. Die Ausbreitung von Hepatitis A und das Auftreten der Krankheit in anderen Gruppen wird durch Verstöße gegen die Hygienevorschriften, die Isolation zwischen Gruppen sowie die Verlegung von Kindern oder Personal aus der Quarantäne in andere Gruppen begünstigt. Die Aufnahme neuer Kinder in diese Einrichtungen ist mit Genehmigung eines Epidemiologen gestattet, sofern sie zuvor Immunglobulin erhalten haben, und noch besser – nach mindestens einer Dosis des Hepatitis-A-Impfstoffs (Havrix, Avaxim, GEP-A-in-VAC usw.).

Nach der Isolierung des ersten Patienten müssen alle Kontaktpersonen während der gesamten Quarantänezeit – 35 Tage ab dem Tag der Isolierung des letzten Patienten – unter strenger klinischer Beobachtung stehen.

Bei allen Kontaktpersonen werden täglich Haut-, Lederhaut- und Schleimhautuntersuchungen durchgeführt, bei der ersten Untersuchung wird die Größe von Leber und Milz festgestellt und die Farbe von Urin und Kot dokumentiert.

Im Zentrum der Hepatitis A werden zur Identifizierung atypischer, latenter und subklinischer Formen Laboruntersuchungen empfohlen: Bestimmung der ALT-Aktivität und eines spezifischen Markers – Anti-HAV-Klasse IgM – im Blutserum (Blut zur Untersuchung wird aus dem Finger entnommen). Diese Tests können alle 10-15 Tage bis zum Ende des Ausbruchs wiederholt werden. Mithilfe dieser Tests ist es möglich, fast alle Infizierten zu identifizieren und die Infektionsquelle schnell zu lokalisieren.

Unterbrechung der Übertragungswege

Um die Übertragung von Infektionen zu verhindern, sind strenge Kontrollen der öffentlichen Gastronomie, der Trinkwasserqualität sowie der öffentlichen und persönlichen Hygiene unerlässlich. Angesichts der überwiegenden Häufigkeit der Erkrankung bei organisierten Kindern sollte den sanitären Bedingungen und dem Anti-Epidemie-Regime in Vorschuleinrichtungen, Schulen, Internaten und anderen Kindereinrichtungen besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden.

Wenn im Infektionszentrum ein Patient mit Hepatitis A identifiziert wird, werden die laufende und abschließende Desinfektion in strikter Übereinstimmung mit den Anweisungen des Gesundheitsministeriums durchgeführt.

Erhöhte Immunität gegen HAV-Infektionen

Unter den Maßnahmen zur Stärkung der Immunität der Bevölkerung gegen Hepatitis A kommt der Einführung von normalem Immunglobulin eine gewisse Bedeutung zu. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass der rechtzeitige Einsatz von Immunglobulin im Fokus von Hepatitis A zusammen mit anderen antiepidemischen Maßnahmen dazu beiträgt, Ausbrüche in Familien und Einrichtungen zu stoppen. Die Inzidenz klinisch ausgeprägter Formen bei immunisierten Personen nimmt im Vergleich zu nicht immunisierten Personen um ein Vielfaches ab.

Die prophylaktische Wirkung der Immunprophylaxe wird durch das Vorhandensein spezifischer Antikörper (Anti-HAV) der IgG-Klasse in kommerziellen γ-Globulin-Präparaten sichergestellt. Da zur Herstellung von Immunglobulinpräparaten jedoch Spenderblut (aus der Plazenta und von Abtreibungen) von Frauen verwendet wird, die keine Virushepatitis hatten, ist der Gehalt an Antikörpern gegen das Hepatitis-A-Virus in kommerziellen γ-Globulinen häufig niedrig. Dies kann die unzureichende prophylaktische Wirksamkeit vieler Serien von Immunglobulinpräparaten erklären. Um die Wirksamkeit der Immunprophylaxe zu verbessern, wurden kommerzielle γ-Globuline in den letzten Jahren anhand ihres Antikörpertiters gegen das Hepatitis-A-Virus standardisiert. Es hat sich gezeigt, dass die beste prophylaktische Wirkung bei Verwendung von Immunglobulinen mit einem Anti-HAV-Titer von 1:10.000 und höher erzielt wird. Ein derart hochtitriges Immunglobulin kann üblicherweise aus dem Blut von Spendern - Rekonvaleszenten von Hepatitis A - gewonnen werden. Derzeit wurden mithilfe neuer Technologien mehrere Präparate hochaktiver Immunglobuline hergestellt und befinden sich in der klinischen Erprobung.

Es gibt zwei Arten der Immunprophylaxe gegen Hepatitis A: geplante oder präsaisonale und je nach epidemischer Indikation.

Die geplante (vorsaisonale) Prophylaxe der Hepatitis A mit Immunglobulin wurde in unserem Land von 1967 bis 1981 durchgeführt. Es wurde Gy-Globulin (Plazenta, aus abgetriebenem Blut) verwendet, nicht titriert für Anti-HAV. Das Medikament wird Kindern in Vorschuleinrichtungen und Schulkindern jährlich in einer Dosis von 0,5-1 ml in den Zeiträumen vor dem saisonalen Anstieg der Krankheitshäufigkeit (August-Anfang September) verabreicht.

Die Ergebnisse der Massenimmunprophylaxe zeigten, dass die Gesamtinzidenz von Hepatitis A im ganzen Land nicht zurückging, obwohl die Anzahl der typischen ikterischen Formen etwas zurückging, die Anzahl der atypischen (gelöschten und anikterischen) Formen jedoch zunahm. Derzeit wurde die obligatorische geplante Immunprophylaxe vor der Saison in unserem Land aufgehoben, die Immunprophylaxe nach epidemiologischen Indikationen wurde jedoch als vorübergehende Maßnahme beibehalten. Immunglobulin ist angezeigt für Kinder von 1 bis 14 Jahren sowie für schwangere Frauen, die 7-10 Tage lang, gerechnet ab dem ersten Krankheitsfall, Kontakt zu Menschen mit Hepatitis A in der Familie oder in einer Kindertagesstätte hatten. Kinder von 1 bis 10 Jahren erhalten 1 ml 10%iges handelsübliches Immunglobulin, über 10 Jahre und Erwachsene 1,5 ml.

In Vorschuleinrichtungen mit vollständiger Isolierung einzelner Gruppen wird den Kindern der Gruppe (in der Schule - Klasse), in der die Krankheit aufgetreten ist und die keine Hepatitis A hatten, Immunglobulin verabreicht. Im Falle einer unvollständigen Isolierung von Gruppen sollte die Frage der Verabreichung von Immunglobulin an Kinder der gesamten Einrichtung individuell entschieden werden.

Angesichts der antiepidemischen Wirkung der Immunprophylaxe muss man zugeben, dass ihre Möglichkeiten begrenzt sind. Selbst wenn alle notwendigen Bedingungen erfüllt sind (allgemeine Immunisierung von Kontaktpersonen, hoher Anti-HAV-Gehalt in Präparaten), überschreitet der Effizienzindex 3 nicht. Darüber hinaus muss berücksichtigt werden, dass die Dauer der schützenden Immunität 5-6 Monate nicht überschreitet. Wenn daher nach diesem Zeitraum erneut Krankheitsfälle auftreten, muss auf die wiederholte Gabe von Immunglobulin zurückgegriffen werden, was zu einer erhöhten Sensibilisierung führen kann. Daher ist eine radikale Lösung des Problems der Hepatitis-A-Prävention nur mit Hilfe von Impfstoffen möglich.

Impfung gegen Hepatitis A

Der erste Prototyp des Impfstoffs gegen Hepatitis A wurde 1978 entwickelt. Dafür wurde formalisiertes Leberhomogenat von HAV-infizierten Personen gewonnen. Aktuell sind mehrere Varianten des inaktivierten Impfstoffs gegen Hepatitis A vorgeschlagen worden. In unserem Land wurde ein heimischer Impfstoff gegen Hepatitis A, bestehend aus kultiviertem, inaktiviertem, gereinigtem, flüssigem GEP-A-in-VAC (MP Vector, Novosibirsk), getestet und zur Verwendung zugelassen. Dieser Impfstoff ist eine Mischung aus inaktivierten, gereinigten Hepatitis A-Virionen, die an Aluminiumhydroxid adsorbiert sind. Es wurde der Virusstamm LBA-86 verwendet [eine Variante des Stamms RLU-15 (amerikanisch), gezüchtet auf einer transplantierten Zellkultur von 46-47 (Nieren der Grünen Meerkatze)]. Eine Dosis des Impfstoffs (0,5 ml) enthält mehr als 50 EIIza-Einheiten Hepatitis A-Virusantigen, nicht mehr als 0,5 mg/ml Aluminiumhydroxid und eine Beimischung von Formalin.

Von den in Russland registrierten ausländischen kommerziellen Impfstoffen:

• Havrix 1440, hergestellt von GlaxoSmithKline (UK), ist eine sterile Suspension, die das durch Formaldehyd inaktivierte Hepatitis-A-Virus (Hepatitis-A-Virusstamm HM 175) enthält, das in einer Kultur menschlicher parenchymatöser MKS-Zellen gezüchtet und an Aluminiumhydroxid adsorbiert ist;
• Havrix 720 von GlaxoSmithKline, pädiatrische Dosis;
• Avaxim von Aventis Pasteur (Frankreich);
• Vakta von der Firma „Merck Chari & Dohme“ (USA) – Vakta 50 U, Vakta 250 U;
• Twinrix – ein Impfstoff gegen Hepatitis A und B (GlaxoSmithKline).

Ein inländischer Impfstoff mit Zusatz des Immunmodulators Polyoxidonium GEN A-in-VAC-POL „Impfstoff gegen Hepatitis A, kultiviert, gereinigt, konzentriert, adsorbiert, inaktivierte Flüssigkeit mit Polyoxidonium“ wurde von der Firma Vector (Russland) entwickelt.

Impfplan gegen Hepatitis A

Es wird empfohlen, ab einem Alter von 12 Monaten mit der Hepatitis-A-Impfung zu beginnen. In der Regel wird zunächst eine Dosis verabreicht. Die unterstützende zweite Dosis wird 6–12 Monate nach der ersten Dosis empfohlen. Die Anweisungen für den Hepatitis-A-Impfstoff in der häuslichen Umgebung empfehlen drei Impfungen nach dem Schema 0; 1; 6 Monate mit anschließender Auffrischungsimpfung alle 5 Jahre.

Der Hepatitis-A-Impfstoff wird intramuskulär in den Deltamuskel oder in das obere Drittel der Außenseite des Oberschenkels verabreicht. Eine Verabreichung in den Gesäßmuskel oder subkutan wird aufgrund des Risikos einer schwachen Immunantwort nicht empfohlen.

Impfimmunität

Impfstoffe gegen Hepatitis A bilden eine humorale Immunität gegen HAV. Nach einer Impfdosis bildet sich bei 95 % der Geimpften eine schützende Immunität, die bei den meisten mindestens ein Jahr anhält. Nach der zweiten Auffrischungsdosis steigt der Antikörpertiter stark an und bietet fast jedem Menschen 5 Jahre oder länger zuverlässigen Schutz. Kontrollstudien zufolge unterscheidet sich die Antikörpermenge nach der Impfung praktisch nicht von der bei Patienten mit dieser Erkrankung, sodass die Frage nach der Zweckmäßigkeit nachfolgender Wiederholungsimpfungen noch nicht endgültig geklärt ist.

Analog zu anderen inaktivierten Impfstoffen ist davon auszugehen, dass die Immunität nach der Impfung nicht lange anhält und sich höchstwahrscheinlich erst in 5 bis 10 Jahren die Frage nach Wiederholungsimpfungen stellen wird. Diese Frage bedarf jedoch weiterer Untersuchungen. Theoretisch ist angesichts der hohen Verbreitung des Hepatitis-A-Virus in Russland davon auszugehen, dass eine natürliche Auffrischungsimpfung möglich ist und die schützende Immunität dadurch lebenslang erhalten bleibt. Ausgehend von diesen Prämissen liegt die Hauptaufgabe in der Durchführung einer Grundimmunisierung, die durch die natürliche Immunisierung kontinuierlich ergänzt wird. Gleichzeitig ist davon auszugehen, dass nach der Massenimpfung gegen Hepatitis A eine Phase mit einem starken Rückgang der Verbreitung des Hepatitis-A-Virus eintreten wird. In diesem Fall wird die natürliche Immunisierung abnehmen und höchstwahrscheinlich auch der Schutz gegen Hepatitis A sinken, wodurch sich möglicherweise die Frage nach Wiederholungsimpfungen in bestimmten Abständen verschärft.

Indikationen zur Impfung gegen Hepatitis A

Da Hepatitis A in unserem Land eine äußerst häufige Infektion ist, kann das Ziel einer flächendeckenden Impfung im Kindesalter gesetzt werden.

Aufgrund der hohen Kosten des Impfstoffs ist es jedoch nicht möglich, dieses Problem zu lösen.

In den meisten Industrieländern wird die Hepatitis-A-Impfung für Personen aus Hochrisikogruppen empfohlen: Personen, die in Regionen mit einer hohen Hepatitis-A-Inzidenz (Afrika, Asien, Naher Osten, Mittel- und Südamerika) reisen, Militärangehörige, Personen mit einem hohen beruflichen Risiko, an Hepatitis A zu erkranken (Gesundheitspersonal, Mitarbeiter in der Gastronomie, medizinische Einrichtungen, organisierte Vorschuleinrichtungen usw.), Personen, die in Regionen mit einer hohen Verbreitung epidemischer Klone des Erregers leben, mit einem niedrigen sanitären und hygienischen Lebensstandard usw.

Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen für die Hepatitis-A-Impfung

Inaktivierte Hepatitis-A-Impfstoffe sind kontraindiziert bei Überempfindlichkeit gegen Impfstoffbestandteile (vor allem gegen die humane MRC5-Zellkultur) sowie bei schweren allergischen Reaktionen wie Anaphylaxie auf eine vorherige Impfdosis. Eine vorübergehende Kontraindikation ist eine mittelschwere bis schwere akute Infektion mit hohem Fieber.

Bei Personen mit primärer und sekundärer Immunschwäche ist die Hepatitis-A-Impfung nicht kontraindiziert, angesichts der unzureichenden Immunantwort sollte die Impfdosis in diesen Fällen jedoch verdoppelt werden.

Bei Patienten mit Thrombozytopenie oder verminderter Blutgerinnung sollte der Hepatitis-A-Impfstoff aufgrund möglicher Blutungen an der Injektionsstelle mit Vorsicht verabreicht werden. In diesem Fall ist eine subkutane Verabreichung des Impfstoffs besser, obwohl die Immunität dann geringer ist.

Impfreaktionen und Komplikationen

Inaktivierte Hepatitis-A-Impfstoffe sind relativ wenig reaktogen. Etwa 15 % der Geimpften erleben eine lokale Reaktion an der Injektionsstelle in Form von Schmerzen, Schwellungen und Rötungen; 0,5 % der Geimpften leiden unter starken Schmerzen. Allgemeines Unwohlsein mit Kopfschmerzen, Unwohlsein, Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit und anderen Symptomen tritt bei höchstens 3–10 % der Geimpften auf. Sie treten in den ersten 24 Stunden nach der Impfung auf und verschwinden innerhalb weniger Stunden. Bei wiederholter Verabreichung des Impfstoffs ist die Häufigkeit von Nebenwirkungen deutlich geringer.

Die Hepatitis-A-Impfung kann mit allen anderen im Impfkalender aufgeführten Impfstoffen kombiniert werden, sofern sie an unterschiedlichen Körperstellen und mit unterschiedlichen Spritzen verabreicht werden.