Primäre Tuberkulose - Pathogenese

Primäre Tuberkulose geht mit Schäden an Lymphknoten, Lunge, Pleura und manchmal auch anderen Organen einher: Nieren, Gelenken, Knochen und Bauchfell. Der Bereich der spezifischen Entzündung kann sehr klein sein und bei der Untersuchung verborgen bleiben. Bei einem großen Schadensvolumen wird dieser in der Regel bei der klinischen und radiologischen Untersuchung des Patienten festgestellt.

Es gibt drei Hauptformen der primären Tuberkulose:

• Tuberkuloseintoxikation;
• Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten;
• primärer Tuberkulosekomplex.

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Tuberkuloseintoxikation

Die tuberkulöse Intoxikation ist eine frühe klinische Form der primären Tuberkulose mit minimalem spezifischen Schaden. Sie entwickelt sich bei Menschen mit relativ geringen Funktionsstörungen des Immunsystems. Durch die Bildung toxischer Produkte kommt es zu vorübergehender Bakteriämie und Toxämie, was die spezifische Sensibilisierung des Gewebes gegenüber Mykobakterien und deren Stoffwechselprodukten verstärkt und die Neigung zu ausgeprägten toxisch-allergischen Gewebereaktionen erhöht.

Mykobakterien bei Tuberkuloseintoxikation kommen hauptsächlich im Lymphsystem vor, siedeln sich allmählich in den Lymphknoten an und verursachen eine Hyperplasie des Lymphgewebes. Infolgedessen entwickelt sich eine Mikropolyadenopathie, die für alle Formen der primären Tuberkulose charakteristisch ist.

Eine tuberkulöse Intoxikation äußert sich in verschiedenen Funktionsstörungen, hoher Tuberkulinempfindlichkeit und Mikropolyadenopathie. Die Dauer einer tuberkulösen Intoxikation als Form der primären Tuberkulose beträgt höchstens 8 Monate. Sie verläuft in der Regel günstig. Die spezifische Entzündungsreaktion klingt allmählich ab, isolierte tuberkulöse Granulome durchlaufen eine Bindegewebstransformation. Calciumsalze lagern sich im Bereich der tuberkulösen Nekrose ab und es bilden sich Mikroverkalkungen.

Manchmal wird eine Tuberkuloseintoxikation chronisch oder schreitet mit der Bildung lokaler Formen der primären Tuberkulose fort. Die umgekehrte Entwicklung einer Tuberkuloseintoxikation wird durch die Behandlung mit Tuberkulosemedikamenten beschleunigt.

Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten

Die Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten ist die häufigste klinische Form der primären Tuberkulose und betrifft verschiedene Gruppen intrathorakaler Lymphknoten. Entzündungen entwickeln sich am häufigsten in den Lymphknoten der bronchopulmonalen und tracheobronchialen Gruppe, meist ohne Beteiligung des Lungengewebes. Tuberkulöse Läsionen der Lymphknoten der bronchopulmonalen Gruppe werden oft als Bronchoadenitis bezeichnet.

Nach einer Infektion mit Mycobacterium tuberculosis entwickelt sich eine hyperplastische Reaktion in den Lymphknoten mit anschließender Bildung tuberkulöser Granulome. Das Fortschreiten der spezifischen Entzündung führt zum allmählichen Ersatz des Lymphgewebes durch tuberkulöse Granulationen. Der Bereich der käsigen Nekrose kann mit der Zeit deutlich zunehmen und sich auf nahezu den gesamten Lymphknoten ausbreiten. Paraspezifische und unspezifische entzündliche Veränderungen treten im angrenzenden Gewebe, den Bronchien, Gefäßen, Nervenstämmen und der mediastinalen Pleura auf. Der pathologische Prozess schreitet fort und befällt andere, bisher unveränderte Lymphknoten des Mediastinums. Das Gesamtvolumen der lokalen Schäden kann erheblich sein.

Abhängig von der Größe der betroffenen intrathorakalen Lymphknoten und der Art des Entzündungsprozesses wird die Erkrankung üblicherweise in infiltrative und tumoröse (tumorartige) Formen unterteilt. Unter der infiltrativen Form versteht man eine überwiegend hyperplastische Reaktion des Lymphknotengewebes mit geringer verkäster Nekrose und perifokaler Infiltration. Die tumoröse Form ist mit einer ausgeprägten verkäster Nekrose im Lymphknoten und einer sehr schwachen infiltrativen Reaktion im umgebenden Gewebe verbunden.

Der Verlauf einer unkomplizierten Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten ist häufig günstig, insbesondere bei frühzeitiger Diagnose und rechtzeitiger Behandlung. Die perifokale Infiltration löst sich auf, es bilden sich Verkalkungen an der Stelle der käsigen Massen, die Lymphknotenkapsel hyalinisiert und es entwickeln sich fibröse Veränderungen. Die klinische Genesung mit der Bildung charakteristischer Restveränderungen erfolgt durchschnittlich 2-3 Jahre nach Ausbruch der Krankheit.

Ein komplizierter oder fortschreitender Verlauf der Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten kann zu spezifischen Schäden am Lungengewebe führen. Eine lymphatische und bronchogene Generalisierung des Prozesses wird bei Patienten mit fortschreitenden Störungen des Immunsystems beobachtet, die sich vor dem Hintergrund der Tuberkulose vertiefen. Dies tritt häufiger bei später Erkennung der Krankheit und unzureichender Behandlung auf.

Primärer Tuberkulosekomplex

Der primäre Tuberkulosekomplex ist die schwerste Form der primären Tuberkulose und betrifft sowohl den primären Tuberkulosekomplex als auch den Erreger. Er ist mit einer hohen Virulenz und einer erheblichen Beeinträchtigung der zellulären Immunität verbunden.

Der primäre Tuberkulosekomplex ist eine lokale klinische Form der primären Tuberkulose, bei der drei Komponenten spezifischer Schäden unterschieden werden: Primäraffekt mit perifokaler Reaktion, Tuberkulose des regionalen Lymphknotens und der sie verbindenden Zone der tuberkulösen Lymphangitis.

Der primäre Tuberkulosekomplex mit Lungen- und intrathorakalen Lymphknotenläsionen kann sich auf zwei Arten entwickeln. Bei einer massiven aerogenen Infektion mit virulenten Mykobakterien der Tuberkulose tritt ein primärer Lungenbefall in Form einer azinösen oder lobulären käsigen Pneumonie mit einer perifokalen Entzündungszone an der Einschleppungsstelle in das Lungengewebe auf. Der Befall ist in gut belüfteten Lungenbereichen, meist subpleural, lokalisiert. Die Entzündungsreaktion breitet sich auf die Wände der Lymphgefäße aus. Mykobakterien der Tuberkulose dringen mit dem Lymphfluss in die regionalen Lymphknoten ein. Die Einschleppung von Mykobakterien führt zur Hyperplasie des Lymphgewebes und zur Entwicklung einer Entzündung, die nach einer kurzzeitigen unspezifischen exsudativen Phase einen spezifischen Charakter annimmt.

So entsteht ein Komplex bestehend aus einem betroffenen Lungenareal, einer spezifischen Lymphangitis und einem tuberkulösen Entzündungsgebiet in den regionalen Lymphknoten.

Darüber hinaus können Tuberkulose-Mykobakterien bei einer aerogenen Infektion durch die intakte Bronchialschleimhaut in die peribronchialen Lymphgeflechte und weiter in die Lymphknoten der Lungenwurzel und des Mediastinums eindringen, wo sich eine spezifische Entzündung entwickelt. Im angrenzenden Gewebe kommt es zu einer unspezifischen Entzündungsreaktion. Die daraus resultierenden Störungen führen zu Lymphostase und Erweiterung der Lymphgefäße.

Ein lymphogener retrograder Entwicklungsweg ist möglich. Wenn sich eine Entzündung von einem Lymphknoten auf die Wand eines benachbarten Bronchus ausbreitet, können Mykobakterien über den bronchogenen Weg in das Lungengewebe eindringen. Das Eindringen von Mykobakterien in das Lungengewebe führt zur Entwicklung einer Entzündungsreaktion, die üblicherweise die terminalen Bronchiolen, mehrere Azini und Läppchen betrifft. Die Entzündung nimmt schnell einen spezifischen Charakter an: Es bildet sich eine Zone käsiger Nekrose, umgeben von Granulationen. So bildet sich nach der Niederlage der intrathorakalen Lymphknoten die pulmonale Komponente des primären Tuberkulosekomplexes.

Beim primären Tuberkulosekomplex werden weit verbreitete spezifische, ausgeprägte paraspezifische und unspezifische Veränderungen beobachtet. Die Tendenz zu einem gutartigen Krankheitsverlauf bleibt jedoch bestehen. Die Reversion erfolgt langsam. Eine frühzeitige Diagnose des primären Tuberkulosekomplexes und der rechtzeitige Beginn einer adäquaten Behandlung tragen zu einem positiven Ergebnis bei.

Mit der umgekehrten Entwicklung des primären Tuberkulosekomplexes löst sich die perifokale Infiltration allmählich auf, Granulationen verwandeln sich in Bindegewebe, käsige Massen verdichten sich und werden mit Calciumsalzen imprägniert. Um die entstehende Läsion bildet sich eine hyaline Kapsel. Allmählich bildet sich anstelle der pulmonalen Komponente eine Ghon-Läsion. Mit der Zeit kann die Ghon-Läsion verknöchern. In den Lymphknoten verlaufen ähnliche Reparaturprozesse etwas langsamer und enden ebenfalls mit der Bildung von Verkalkungen. Die Heilung der Lymphangitis geht mit einer fibrösen Verdichtung des peribronchialen und perivaskulären Gewebes einher.

Die Bildung eines Ghon-Herdes im Lungengewebe und die Bildung von Verkalkungen in den Lymphknoten ist eine morphologische Bestätigung der klinischen Heilung des primären Tuberkulosekomplexes, die durchschnittlich 3,5–5 Jahre nach Ausbruch der Krankheit eintritt.

Bei Patienten mit schwerer Immunschwäche nimmt die primäre Tuberkulose manchmal einen chronischen, wellenförmigen, stetig fortschreitenden Verlauf an. In den Lymphknoten finden sich neben sich langsam bildenden Verkalkungen auch frische käsig-nekrotische Veränderungen. Neue Lymphknotengruppen werden allmählich in den pathologischen Prozess involviert, und es kommt zu wiederholten Wellen lymphohämatogener Ausbreitung mit Schädigung bisher unveränderter Lungenanteile. Auch in anderen Organen bilden sich Herde hämatogener Ausbreitung: Nieren, Knochen, Milz.

Bei allen Formen der primären Tuberkulose gehen die Rückentwicklung des Tuberkuloseprozesses und die klinische Heilung mit dem Absterben der meisten Mykobakterien und ihrer Ausscheidung aus dem Körper einher. Einige Mykobakterien wandeln sich jedoch in L-Formen um und verbleiben in posttuberkulösen Herden. Die veränderten und nicht reproduzierbaren Mykobakterien behalten eine unsterile Anti-Tuberkulose-Immunität, die eine relative Resistenz des Menschen gegen eine exogene Tuberkulose-Infektion gewährleistet.