Prostatakrebs (Prostatakarzinom) - Diagnose

Derzeit umfasst das optimale Diagnoseverfahren zur frühen und damit rechtzeitigen Diagnose von Prostatakrebs eine digitale rektale Untersuchung sowie die Bestimmung der Aktivität von Serum-PSA und seinen Derivaten.

Prostata-Ultraschall (transrektal, transabdominal) und transrektale multifokale Prostatabiopsie. Eine genaue klinische Stadienbestimmung ist entscheidend für die Wahl der optimalen Behandlungsstrategie bei Patienten mit Prostatakrebs und hilft, den wahrscheinlichen Ausgang zu bestimmen. Diagnostische Methoden helfen bei der Untersuchung der Prävalenz der Erkrankung. Digitale rektale Untersuchung, Bestimmung des PSA-Wertes und der Tumordifferenzierung, Strahlendiagnostik von Prostatakrebs (Prostatakarzinom) und pelvine Lymphadenektomie.

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Digitale rektale Untersuchung

Die digitale rektale Untersuchung ist eine grundlegende diagnostische Technik für die Erstuntersuchung von Patienten mit Prostataadenom. Ihre einfache Anwendung geht mit einer relativ geringen Genauigkeit bei der Bestimmung der Prävalenz des Tumorprozesses einher. Mithilfe der digitalen rektalen Untersuchung können bis zu 50,0 % der Tumoren mit extrakapsulärem Wachstum identifiziert werden. Etwa die Hälfte der Fälle von lokalisiertem Prostatakrebs werden laut digitaler rektaler Untersuchung intraoperativ in die Stadien T3 und sogar T4 eingeteilt, was den Wert dieser Technik mindert. Dennoch machen die Einfachheit und die geringen Kosten die digitale rektale Untersuchung sowohl in der Primärdiagnostik als auch beim nachfolgenden Staging unverzichtbar, insbesondere in Kombination mit anderen Methoden. Das prostataspezifische Serumantigen PSA ist eine Serinprotease, die fast ausschließlich vom Prostataepithel produziert wird. Der maximale Normalwert für PSA beträgt 4,0 ng/ml. Neuere Studien weisen auf eine relativ hohe Erkennungshäufigkeit klinisch signifikanter Fälle von Prostatakrebs (bis zu 26,9 %) bei niedrigeren PSA-Werten hin. In diesem Zusammenhang empfehlen die meisten ausländischen Autoren, eine Prostatabiopsie durchzuführen, wenn der PSA-Wert über 2 ng/ml steigt.

Der PSA-Wert spiegelt im Allgemeinen die Prävalenz wider und steht in direktem Zusammenhang mit dem pathologischen Stadium und Volumen des Tumors. Viele Forscher stellen eine klare Korrelation zwischen dem präoperativen Serum-PSA-Wert und der Häufigkeit einer extrakapsulären Ausbreitung fest. Es wurde nachgewiesen, dass bei Patienten mit einem PSA-Wert über 10,0 ng/ml ein erhebliches Risiko einer extrakapsulären Ausbreitung besteht. In dieser Patientenkategorie ist die Wahrscheinlichkeit einer Tumorausbreitung außerhalb der Prostata etwa doppelt so hoch wie bei Patienten mit einem PSA-Wert unter 10,0 ng/ml. Darüber hinaus haben 20 % der Männer mit einem PSA-Wert über 20,0 ng/ml und 75 % mit einem Wert über 50 ng/ml Läsionen der regionalen Beckenlymphknoten. Ein PSA-Wert über 50 ng/ml ist mit einem hohen Risiko eines disseminierten Prozesses verbunden und mehr als 100 ng/ml weist immer auf Fernmetastasen hin.

Da der PSA-Wert von einer Reihe von Begleiterkrankungen der Drüse (Prostatitis, Adenom) und dem Grad der Tumordifferenzierung abhängt, muss er in Kombination mit anderen Indikatoren beurteilt werden.

Um die Spezifität dieser Diagnostik von Prostatakrebs (Vorsteherdrüsenkrebs) zu erhöhen, werden verschiedene PSA-Parameter (Derivate) vorgeschlagen, von denen die folgenden von großer klinischer Bedeutung sind: das Verhältnis von freiem und Gesamt-PSA (f/t-PSA), das Niveau des jährlichen PSA-Wachstums, der Wert der PSA-Dichte der Prostata und Übergangszone, Altersnormen und der Zeitraum der Verdoppelung des PSA-Spiegels. Von größter klinischer Bedeutung ist die Bestimmung des Koeffizienten des Verhältnisses von freiem und gebundenem PSA (f/t-PSA). Wenn dieses Verhältnis 7 – 10 % nicht übersteigt, sprechen wir hauptsächlich von Krebs, während wir bei einem Koeffizienten von 25 % sicher von einem Prostataadenom sprechen können. Die PSA-Dichte ist das Verhältnis des PSA-Spiegels im Serum zum Prostatavolumen. Werte des berechneten Werts über 0,15 ng/(ml x cm² ⁾ weisen auf Prostatakrebs hin. Ein jährlicher Anstieg des PSA-Spiegels mit aufeinanderfolgenden Messungen von mehr als 0,75 ng/ml bedeutet ebenfalls einen bösartigen Prozess. Allerdings ist die Spezifität dieses Indikators aufgrund der Verwendung von Testsystemen mit unterschiedlicher Schwellenempfindlichkeit recht gering.

Die Nutzung neuester Erkenntnisse der Molekularbiologie ermöglicht es uns, neue Tumormarker mit höherer Sensitivität und Spezifität als PSA zu entdecken und in die klinische Praxis einzuführen. Zu den möglichen Alternativen zählen die Bestimmung von Hepsin, NMP 48 und einer Reihe weiterer Marker. Einer der vielversprechendsten Biomarker ist PSA3 (DD3), das nach einer digitalen rektalen Untersuchung der Prostata im Urin bestimmt werden kann. Die Sensitivität und Spezifität dieser Methode liegen bei 74 bzw. 91 %, was insbesondere bei Patienten mit einem PSA-Wert unter 4,0 ng/ml von Bedeutung ist.

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Prostatabiopsie

Die Prostatabiopsie ist ein wichtiger und notwendiger Schritt in der Prostatakrebsdiagnostik. Sie dient nicht nur der histologischen Verifizierung der Diagnose, sondern ermöglicht auch die Beurteilung der Prävalenz des Tumors und seiner Größe, des Differenzierungsgrads und der Art des Wachstums. Diese Daten haben entscheidenden Einfluss auf das klinische Stadium der Erkrankung und die Prognose für einen bestimmten Patienten sowie auf die Wahl der Behandlungsmethode.

Die derzeit akzeptierte Methode ist die transrektale multifokale Biopsie unter Ultraschallkontrolle mit einer speziellen dünnen automatischen Nadel. Die früher weit verbreitete Aspirationsbiopsie, die lediglich die Bestätigung des Vorhandenseins eines Tumors ermöglichte, aber keine zuverlässigen Informationen über die histologische Struktur lieferte, wird immer seltener eingesetzt.

Mit der Einführung der Serum-PSA-Bestimmung in die klinische Praxis haben sich die Indikationen zur Durchführung einer Biopsie erweitert.

Standardindikationen:

• ein Anstieg des PSA-Wertes über die Altersnorm hinaus: Als Schwellenwert gelten 4 ng/ml. Bei Patienten unter 50 Jahren ist dieser Grenzwert jedoch auf 2,5 ng/ml gesenkt;
• ein Knoten in der Prostata, der bei einer digitalen rektalen Untersuchung entdeckt wurde;
• durch TRUS erkannte echoarme Herde;
• die Notwendigkeit der Abklärung des Krankheitsstadiums und der Festlegung der Behandlungsmethode bei bestätigtem Prostatakrebs bei fehlenden ausreichenden Daten (nach TUR, offener Adenomektomie) sowie bei der Beobachtung nach einer Strahlentherapie bei Verdacht auf einen Rückfall der Erkrankung.

Kontraindikationen für eine Biopsie können ausgeprägte Hämorrhoiden sein, die das Einführen einer Ultraschallsonde in das Rektum erschweren, eine Proktitis, ein schwerer Allgemeinzustand des Patienten, eine Verschlimmerung von Infektionskrankheiten, Fieber sowie die Einnahme von Medikamenten, die die Blutgerinnung hemmen.

Das wichtigste technische Prinzip ist die systematische Durchführung der Biopsie, d. h. Gewebesäulen werden nicht nur aus verdächtigen Bereichen, sondern gleichmäßig aus der gesamten peripheren Zone entnommen. Derzeit ist der Standard immer noch das Sechs-Felder-Biopsieschema (Sextant), bei dem drei Gewebesäulen aus der peripheren Zone jedes Prostatalappens entnommen werden: aus dem basalen, mittleren (zwischen Basis und Spitze) und apikalen Teil der Drüse. Die Säulen werden durch die Winkelhalbierende zwischen der Vertikalen und der Geraden erhalten, die in der transversalen Abtastebene entlang des Randes der Prostata verläuft. Weitere Säulen werden aus hypoechogenen oder tastbaren Herden entnommen.

Derzeit ist die Technik der Lateralisierung der Injektionen vielversprechender. Die Säule wird entlang der Kante der Drüsenkontur geführt, wodurch eine maximale Darstellung des Gewebes der peripheren Zone in der Säule gewährleistet wird. In den letzten Jahren haben sich Schemata mit 8, 10, 12 oder mehr Injektionen zunehmend verbreitet, was sich insbesondere bei PSA-Werten unter 10 ng/ml und einem Prostatavolumen von über 50 cm² als vorteilhaft erwiesen hat ^. Für eine Drüse mit einem Volumen von weniger als 50 cm² ^wurde eine Fächerbiopsietechnik vorgeschlagen, bei der alle sechs Injektionen in einer Ebene durchgeführt werden, die durch die Drüsenspitze verläuft, wodurch eine vollständigere Erfassung des Gewebes der peripheren Zone gewährleistet wird.

Eine Biopsie aus den Samenbläschen wird durchgeführt, wenn der PSA-Wert über 20 ng/ml liegt, der Tumor in den basalen Teilen der Drüse lokalisiert ist und im Ultraschall Anzeichen einer Invasion vorliegen.

Bei der Auswertung des gewonnenen Biopsiematerials muss nicht nur das Vorhandensein eines Prostataadenokarzinoms berücksichtigt werden, sondern auch das Ausmaß der Läsion (ein oder beide Drüsenlappen, die Anzahl der Säulen mit dem Tumor und seine Lokalisation innerhalb des Lappens, die Häufigkeit des Nachweises von Tumorgewebe oder dessen Ausmaß in jeder Säule), der Grad der Tumordifferenzierung nach der Gleason-Skala, die Beteiligung der Drüsenkapsel, vaskuläre und perineurale Invasion (als ungünstiges prognostisches Zeichen) sowie eine intraepitheliale Prostataneoplasie, insbesondere hochgradigen, die als präkanzeröser Zustand gilt.

Da das Fehlen von Krebszellen in den bei der Biopsie gewonnenen Gewebeproben nicht unbedingt das Fehlen eines bösartigen Tumors garantiert, stellt sich natürlich die Frage nach der Notwendigkeit einer erneuten Biopsie. Indikationen für eine erneute Biopsie:

• hochgradige intraepitheliale Neoplasie der Prostata, festgestellt bei der ersten Biopsie;
• eine Tendenz zu einem Anstieg des PSA-Spiegels bei einem Patienten mit einer primär negativen Biopsie, ein jährlicher Anstieg des PSA-Spiegels von über 0,75 ng/ml;
• Erkennung von zuvor nicht nachweisbaren palpatorischen und/oder Ultraschallveränderungen bei einem Patienten mit einer primär negativen Biopsie;
• Zweifel an der nichtradikalen Natur der Strahlentherapie während der Patientenbeobachtung;
• Mangel an ausreichenden Informationen über den Tumor nach der ersten Aspirationsbiopsie.

Die Technik der wiederholten transrektalen multifokalen Prostatabiopsie unterscheidet sich von der primären Biopsie dadurch, dass Gewebeproben nicht nur aus der peripheren Zone der Drüse, sondern auch aus der Übergangszone entnommen werden müssen, da die Wahrscheinlichkeit, dort Krebs zu entdecken, bei einer primären negativen Biopsie aus der peripheren Zone deutlich steigt. Dadurch erhöht sich die Anzahl der Biopsien während des wiederholten Eingriffs im Vergleich zur ersten Biopsie. Der wiederholte Eingriff wird 3-6 Monate nach dem ersten durchgeführt.

Die häufigsten Komplikationen der transrektalen Prostatabiopsie sind Makrohämaturie, Hämospermie, Rektalblutungen, vegetativ-vaskuläre Reaktionen, Fieber, akuter Harnverhalt, Blasen- und Harnröhrenschäden. Es besteht außerdem das Risiko eines Prostataabszesses und einer Nebenhodenentzündung. Die Ausbreitung von Tumorzellen entlang der Nadel in das Prostatagewebe hat bisher keine nachgewiesene klinische Bedeutung, ebenso wie eine mögliche hämatogene Ausbreitung des Tumors infolge der Biopsie.

Differenzierungsgrad des Prostatakrebses (Prostatakrebs)

Der Grad der Adenokarzinomdifferenzierung beeinflusst auch die Häufigkeit einer extrakapsulären Ausbreitung. Die Wahrscheinlichkeit, eine extrakapsuläre Ausbreitung im Operationsmaterial mit einer Gleason-Summe von weniger als 7 zu erkennen, liegt bei 3,7–16,0 %, bei einer Gleason-Summe von 7 oder mehr bei 32–56 %. Die Genauigkeit der Vorhersage einer extraprostatischen Tumorausbreitung anhand des PSA-Werts und der Gleason-Summe (insbesondere bei Patienten mit einem PSA-Wert über 10 ng/ml und einer Gleason-Summe von mehr als 7) übertrifft die Ergebnisse der MRT deutlich und beträgt 89,7 % bzw. 63,3 %.

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Strahlendiagnostik des Prostatakarzinoms (Prostatakarzinom)

TRUS, CT und MRT werden in der Diagnostik und präoperativen Stadienbestimmung von Prostatakrebs zu drei Zwecken eingesetzt: Bestimmung des lokalen Ausbreitungsgrades des Prozesses (hypoechoische Herde, extrakapsuläre Ausdehnung und Invasion in die Samenbläschen), des Zustands der regionalen Lymphknoten und des Vorhandenseins von Fernmetastasen. Viele Studien haben keinen Unterschied in der Genauigkeit der Bestimmung des lokalen Ausbreitungsgrades von Prostatakrebs zwischen MRT und TRUS gezeigt. Es wurde gezeigt, dass die Sensitivität von TRUS bei der Untersuchung des Vorhandenseins und der Lokalisierung der extrakapsulären Ausdehnung nur 66,0 % beträgt und die Spezifität bei der Diagnose von Prostatakrebs 46,0 % beträgt.

Die Einführung der MRT mit einer endorektalen Spule in die klinische Praxis hat die Sensitivität und Spezifität der Methode bei der Diagnostik der extrakapsulären Ausdehnung erhöht. Auswahlkriterien für solche Gruppen:

• mehr als 50,0 % positive Säulen bei Prostatabiopsien mit einem PSA-Wert von weniger als 4 ng/ml und einem Gleason-Score von 7:
• PSA-Wert 4–10 ng/ml mit Gleason-Score 5–7:
• PSA-Wert 10–20 ng/ml mit Gleason-Score 2–7

Die relativ geringe Effizienz von Strahlungsmethoden bei der Diagnose regionaler Lymphknotenbeteiligung schränkt ihren Einsatz ein. Die meisten Autoren halten es für angebracht, CT und MRT durchzuführen, um die Beteiligung regionaler Lymphknoten bei Patienten mit fokalen Veränderungen in der digitalen rektalen Untersuchung in Form von Knoten mit „knorpeliger Dichte“ (hohe Wahrscheinlichkeit einer extrakapsulären Ausdehnung) und ungünstigen Ergebnissen der Prostatabiopsie (Gleason-Summe über 7, perineurale Invasion) festzustellen.

Das Vorhandensein und die Prävalenz von Knochenmetastasen spiegeln die Prognose deutlich wider, und ihre frühzeitige Erkennung warnt den Arzt vor möglichen Komplikationen. Die empfindlichste Methode zum Nachweis von Knochenmetastasen ist die Szintigraphie. In ihrer Sensitivität ist sie der körperlichen Untersuchung, der Bestimmung der alkalischen Phosphataseaktivität im Blutserum (in 70 % der Fälle gehen Knochenmetastasen mit einer erhöhten Aktivität der Knochenisoform der alkalischen Phosphatase einher) und der Radiographie überlegen. Die Wahrscheinlichkeit, Knochenmetastasen mit einem niedrigen PSA-Spiegel zu erkennen, ist gering, und in Ermangelung von Beschwerden mit einem PSA von weniger als 20 ng/ml, hoch- und mäßig differenzierten Tumoren kann auf eine Szintigraphie verzichtet werden. Gleichzeitig ist bei niedrig differenzierten Tumoren und Kapselinvasion unabhängig vom PSA-Spiegel eine Osteoszintigraphie indiziert.

Beckenlymphadenektomie

Die pelvine Lymphadenektomie (offen oder laparoskopisch) ist aufgrund der geringen Sensitivität und Spezifität klinischer und radiologischer Methoden der „Goldstandard“ zur Bestimmung des Ausmaßes des Tumorprozesses in den regionalen Lymphknoten. So beträgt laut Nomogrammen (Partins Tabelle) die Wahrscheinlichkeit eines regionalen Lymphknotenbefalls mit einer Gleason-Summe von 8-10 8-34 %, während die histologische Untersuchung der bei der Lymphknotendissektion entfernten Knoten bei dieser Patientengruppe in 55-87 % das Vorhandensein eines Tumorprozesses ergab. Die Lymphknotendissektion wird häufig vor verschiedenen Behandlungsmethoden von Patienten mit Prostatakrebs (retropubische, perineale Prostatektomie, Strahlentherapie) durchgeführt. Die Kriterien für die Durchführung einer pelvinen laparoskopischen Lymphadenektomie vor der endgültigen Behandlungsoption sind noch nicht endgültig festgelegt. Am häufigsten wird sie bei Patienten mit einer Gleason-Summe von über 8 und einer hohen Wahrscheinlichkeit einer extrakapsulären Ausdehnung laut digitaler rektaler Untersuchung durchgeführt. PSA über 20 ng/ml oder das Vorhandensein vergrößerter Lymphknoten gemäß radiologischer Diagnostik eines Prostatakarzinoms (Prostatakarzinoms).

Es ist zu beachten, dass der prädiktive Wert der oben genannten Indikatoren mit ihrer Gesamtbewertung steigt. Einen wichtigen Beitrag in diesem Bereich leisteten AV Partin et al., die nach der Analyse der Ergebnisse der RP bei mehreren tausend Patienten Nomogramme (Partin-Tabellen) erstellten, die eine Vorhersage der Wahrscheinlichkeit von lokalisiertem Prostatakrebs, extrakapsulärer Ausbreitung, Lymphknoten- und Samenblasenläsionen bei Patienten ermöglichen. Diese Tabellen wurden basierend auf einem Vergleich präoperativer PSA-Werte, Gleason-Summe, Prostatabiopsiedaten und pathomorphologischen Schlussfolgerungen der Makropräparation nach der Operation entwickelt.