Psoriasis-Behandlung: Phototherapie, lokale und systemische Behandlung

Die Behandlungsmöglichkeiten für Psoriasis sind vielfältig und umfassen Erweichungsmittel, Salicylsäure, Teerpräparate, Anthralin, Glukokortikoide, Calcipotriol, Tazaroten, Methotrexat, Retinoide, Immunsuppressiva, Immuntherapeutika und Phototherapie.

Phototherapie

Phototherapie wird häufig zur Behandlung von Patienten mit ausgedehnter Psoriasis eingesetzt. Der Wirkmechanismus ist unbekannt, UVB-Strahlen hemmen jedoch die DNA-Synthese. Phototherapie mit Psoralen und Ultraviolett-A-Strahlung, orale Einnahme von Methoxypsoralen, Photosensibilisatoren in Kombination mit langwelliger UVA-Bestrahlung (330–360 nm). Die Phototherapie wirkt antiproliferativ und trägt zur Normalisierung der Keratinozytendifferenzierung bei. Die anfängliche Dosis der Phototherapie ist gering, kann aber später erhöht werden. Eine Überdosierung von Medikamenten oder UVA kann schwere Verbrennungen verursachen. Obwohl diese Behandlungsform schonender ist als die Anwendung topischer Mittel, ist eine langfristige Remission möglich, wiederholte Behandlungen können jedoch Hautkrebs verursachen. Bei oraler Gabe von Retinoiden ist weniger UV-Strahlung erforderlich. Schmalband-UVB ist eine wirksame Behandlung und erfordert kein Psoralen. Die Excimer-Lasertherapie ist eine Phototherapie mit einem extrem schmalen langwelligen Spektrum.

Systemische (allgemeine) Photochemotherapie (PUVA-Therapie). Liegen keine Kontraindikationen für die PTC vor, muss unbedingt die Empfindlichkeit der Haut des Patienten gegenüber UV-Strahlung bestimmt werden. Hierzu wird eine Biodosis oder MED (minimale Erythemdosis) verwendet, d. h. die Mindestbestrahlungsdauer, bei der eine deutlich ausgeprägte Rötung der Haut auftritt. Die Biodosis wird in Minuten oder als Energiemenge pro Flächeneinheit ausgedrückt: mJ/cm² ⁽ UV-B) oder J/cm² ^. Die PUVA-Therapie ist bei der vulgären Form der Psoriasis am wirksamsten. Nach 15–20 PUVA-Therapiesitzungen ist eine Hautreinigung von Psoriasis-Ausschlägen um 75–90 % festzustellen.

Selektive Phototherapie (SPT). Die SPT verwendet mittelwellige Ultraviolettstrahlen (UV-B) mit einer Wellenlänge von 315–320 nm. Die Therapie beginnt mit einer UV-B-Dosis von 0,05–0,1 J/cm². Die Methode ^besteht aus vier- bis sechsmaliger Bestrahlung pro Woche. Die UV-B-Dosis wird ^bei jeder weiteren Behandlung schrittweise um 0,1 J/cm² erhöht. Die Behandlung umfasst in der Regel 25–30 Behandlungen.

Aromatische Retinoide (AR). Neotigazon wird in einer Dosierung von 0,5 mg pro 1 kg Patientengewicht angewendet. Bei Bedarf kann die Dosierung des Arzneimittels auf 1 mg pro 1 kg Patientengewicht pro Tag erhöht werden. Die Behandlung dauert 6-8 Wochen. Neotigazon hat eine gute therapeutische Wirkung bei der Behandlung von Psoriasis-Arthritis, Psoriasis der Handflächen und Fußsohlen sowie psoriatischen Läsionen der Nagelplatten.

Re-PUVA-Therapie. Diese Therapiemethode basiert auf der kombinierten Anwendung von PUVA-Therapie und AR. In diesem Fall wird die Dosis von UFO und AR deutlich reduziert (fast auf die Hälfte). Die Re-PUVA-Therapie hat eine ausgeprägte therapeutische Wirkung bei der Behandlung von psoriatischer Erythrodermie (nach Abklingen akuter Symptome), anhaltender und schwerer vulgärer Psoriasis sowie Psoriasis-Arthritis.

Topische Medikamente gegen Psoriasis

Die Auswahl an äußerlichen Psoriasis-Therapeutika ist vielfältig und hängt vom Stadium und der klinischen Form der Erkrankung ab. Die Anwendung lokaler Präparate reduziert Entzündungen, Abschuppungen und Hautinfiltrationen. Zu diesen Präparaten gehören Salben und Cremes mit Salicylsäure (2 %), Schwefel (2–10 %), Harnstoff (10 %), Digranol (0,25–3 %) sowie Glukokortikoid-Cremes, Salben (Diprosalik, Belosalik, Dermovat, Lokazalen usw.) und Lotionen (bei Kopfhautläsionen), je nach Stadium und klinischem Verlauf der Erkrankung. Lokale Immunmodulatoren (Elidel, Protopic) und Calcipatriol sowie die Gabe von Zytostatika sind ebenfalls wirksam.

Zu den Emollientien gehören Cremes, Salben, Vaseline, Paraffin und Pflanzenöle. Sie reduzieren die Schuppenbildung und sind am wirksamsten, wenn sie zweimal täglich oder unmittelbar nach dem Baden angewendet werden. Die Läsionen können nach Abklingen der Schuppenbildung röter werden. Emollientien sind sicher und sollten bei leichten bis mittelschweren Fällen angewendet werden.

Salicylsäure ist ein Keratolytikum, das Schuppen aufweicht, ihre Entfernung erleichtert und die Aufnahme anderer Produkte verbessert. Dies ist besonders hilfreich bei der Behandlung der Kopfhaut, da die Schuppenbildung auf der Haut sehr stark sein kann.

Subtypen der Psoriasis

Untertyp	Beschreibung	Behandlung und Prognose
Psoriasis guttata	Das plötzliche Auftreten zahlreicher Plaques am Körper von Kindern und Jugendlichen mit einem Durchmesser von 0,5 bis 1,5 cm nach einer Streptokokken-Pharyngitis	Behandlung: Antibiotika gegen Streptokokkeninfektion Prognose: Gut bei fortgesetzter Behandlung
Psoriatische Erythrodermie	Allmähliche oder plötzliche Entwicklung eines ausgedehnten Erythems mit oder ohne Plaquebildung. Meistens aufgrund der unsachgemäßen Anwendung topischer oder systemischer Glukokortikoide oder Phototherapie	Behandlung: Wirksame systemische Medikamente (z. B. Methotrexat, Ciclosporin) oder intensive Lokaltherapie. Teer, Anthralin und Phototherapie können eine Verschlimmerung verursachen. Prognose: Gut, wenn die auslösenden Faktoren beseitigt werden.
Generalisierte Psoriasis pustulosa	Plötzliches Auftreten eines ausgedehnten Erythems mit Pustelbildung	Behandlung: Einsatz systemischer Retinoide Prognose: möglicherweise tödlicher Ausgang durch Herzstillstand
Psoriasis pustulosa der Handflächen und Fußsohlen	Allmähliches Auftreten tiefer Pusteln an Handflächen und Fußsohlen, die schmerzhaft und behindernd sein können. Der typische Ausschlag muss nicht vorhanden sein.	Behandlung: Einsatz systemischer Retinoide
Psoriasis großer Falten	Psoriasis in der Leistengegend, im Gesäßbereich, in den Achselhöhlen, im substernalen, retroaurikulären Bereich und am Penis mit nicht entfernter Vorhaut. Es können sich Risse in der Mitte oder an den Rändern der Läsionen bilden.	Behandlung: Lokale Anwendung von minimal wirksamen Glukokortikoiden. Teer oder Anthralin können Reizungen hervorrufen.
Nagelpsoriasis	Grübchenbildung, Körnung, Fleckenbildung, Verfärbung und/oder Verdickung der Nagelplatte mit oder ohne Ablösung (Onycholyse). Kann einer Pilzinfektion ähneln. Tritt bei 30–50 % der Patienten mit anderen Formen der Psoriasis auf.	Therapie: gute systemische Therapie. Mögliche intraläsionale Glukokortikoidgabe. Prognose: meist schlecht behandelbar.
Acrodermatitis Gallopeau	Läsionen der distalen Teile der Gliedmaßen, manchmal nur eines Fingers, mit anschließender Schuppenbildung	Behandlung: Einsatz von systemischen Retinoiden, Calcipotriol

Steinkohlenteerhaltige Salben, Lösungen und Shampoos wirken entzündungshemmend und reduzieren die Hyperproliferation von Keratinozyten. Teerpräparate werden üblicherweise abends aufgetragen und morgens abgewaschen und können auch in Kombination mit topischen Glukokortikoiden oder mit Bestrahlung mit natürlichem oder künstlichem UV-B-Licht (280–320 nm) mit schrittweiser Steigerung der Bestrahlung (Gekkerman-Schema) angewendet werden.

Anthralin ist eine topische Substanz mit antiproliferativer und entzündungshemmender Wirkung, deren Wirkmechanismus unbekannt ist. Die wirksame Dosis beträgt 0,1 % Creme oder Salbe, wobei der Substanzgehalt auf bis zu 1 % ansteigen kann. Anthralin kann Reizungen und Verfärbungen der Haut verursachen, daher ist bei der Anwendung in intertriginösen Bereichen Vorsicht geboten. Reizungen und Verfärbungen können vermieden werden, wenn Anthralin 20–30 Minuten nach der Anwendung entfernt wird. Bei der Anwendung von liposomalem Anthralin treten deutlich weniger Beschwerden auf.

Glukokortikoide werden üblicherweise topisch angewendet, können aber auch intraläsional verabreicht werden. Systemische Glukokortikoide können das Fortschreiten der Psoriasis pustulosa beschleunigen und sollten bei keiner Form von Psoriasis angewendet werden. Topische Glukokortikoide werden zweimal täglich, manchmal mit Anthralin oder Steinkohlenteer, vor dem Schlafengehen angewendet. Glukokortikoide sind am wirksamsten, wenn sie nachts mit Okklusivverbänden angewendet werden. Cremes werden tagsüber ohne Verbände aufgetragen. Die Wahl der Glukokortikoidstärke richtet sich nach dem Ausmaß der Läsion. Mit fortschreitender Besserung der Läsion sollten Glukokortikoide seltener oder in niedrigeren Konzentrationen angewendet werden, um die Bildung von Striae und Teleangiektasien zu minimieren. Idealerweise sollten Glukokortikoide nach etwa drei Wochen für ein bis zwei Wochen durch Emolliens ersetzt werden. Dies begrenzt die Glukokortikoiddosis und beugt einer Tachyphylaxie vor. Topische Glukokortikoide sind teuer, da für die Behandlung des gesamten Körpers größere Mengen (ca. 30 Gramm) benötigt werden. Die langfristige Anwendung von Glukokortikoiden auf großen Körperflächen kann den Zustand verschlimmern. Bei kleinen, infiltrierten, lokalisierten oder ausgedehnten Läsionen sind potente Glukokortikoide mit Okklusivverbänden wirksam, die nachts angelegt und morgens gewechselt werden. Nach Absetzen topischer Glukokortikoide tritt ein Rückfall früher auf als bei anderen Wirkstoffen.

Calcipotriol ist ein Vitamin-D-Analogon, das zur Normalisierung der Proliferation und Verhornung von Keratinozyten beiträgt. Es kann in Kombination mit topischen Glukokortikoiden angewendet werden (z. B. kann Calcipotriol an Wochentagen und Glukokortikoide am Wochenende angewendet werden).

Tazaroten ist ein topisches Retinoid, das weniger wirksam als Glukokortikoide ist, aber als Ergänzung nützlich ist.

Systemische Behandlung von Psoriasis

Die orale Verabreichung von Methotrexat ist die wirksamste Behandlung für schwere Formen der Psoriasis, insbesondere für Psoriasis-Arthritis, Psoriasis-Erythrodermie oder Psoriasis pustulosa, die nicht auf topische Medikamente oder eine Phototherapie mit Psoralen und UV-A-Licht ansprechen.

Methotrexat unterdrückt die Proliferation epidermaler Zellen. Blutbild, Nieren- und Leberfunktion sollten ständig überwacht werden. Das Dosierungsschema variiert, daher kann nur ein auf diesem Gebiet spezialisierter Arzt Methotrexat verschreiben. Methotrexat wird häufig zur Behandlung besonders schwerer Fälle von refraktärer Psoriasis (arthropathische, pustulöse, Erythrodermie) und anderen lymphoproliferativen Prozessen eingesetzt. Es wird üblicherweise in zwei Dosen täglich oral zu je 2,5 mg oder 5 mg einmal täglich intramuskulär über 5 Tage verschrieben, gefolgt von einer 3-tägigen Pause. Nach einem anderen Schema wird Methotrexat in Dosen von bis zu 25 mg oral oder 25–30 mg intramuskulär oder einmal wöchentlich intravenös eingenommen. Um eine klinische Remission der Psoriasis zu erreichen, werden üblicherweise 4 oder 5 solcher Zyklen durchgeführt. Die klinische Erfahrung zeigt, dass Methotrexat (EBEWE) neben einer hohen therapeutischen Wirkung weniger Nebenwirkungen hat. Um Nebenwirkungen zu vermeiden, empfiehlt sich die Kombination mit Calciumfolinat.

Die Anwendung systemischer Retinoide (Acitretin, Isotretinoin) kann bei hartnäckigem Verlauf von Psoriasis vulgaris, Psoriasis pustulosa (für die Isotretinoin vorzuziehen ist) und Psoriasis palmoplantaris wirksam sein. Aufgrund der teratogenen Wirkung und der langfristigen Präsenz von Acitretin im Körper sollte es von Schwangeren nicht eingenommen werden. Eine Schwangerschaft sollte nach Beendigung der Behandlung mindestens zwei Jahre lang vermieden werden. Auch bei der Anwendung von Isotretinoin gibt es Einschränkungen hinsichtlich der Schwangerschaft, die Verweildauer im Körper beträgt jedoch nicht länger als einen Monat. Eine Langzeitbehandlung kann eine ausgedehnte idiopathische Skeletthyperostose verursachen.

Cyclosporin ist ein Immunsuppressivum zur Behandlung schwerer Formen der Psoriasis. Die Behandlung dauert mehrere Monate (manchmal bis zu einem Jahr) und wird im Wechsel mit anderen Therapieformen durchgeführt. Die Auswirkungen auf die Nieren und die langfristige Wirkung auf das Immunsystem verhindern eine langfristige Anwendung. Cyclosporin A (Sandimmun-Neoral) wird oral in einer Dosis von 3-4 mg/kg/Tag verschrieben. Cyclosporin ist für Patienten mit schwerer Psoriasis angezeigt, wenn eine konventionelle Therapie unwirksam ist oder Kontraindikationen für andere Behandlungsmethoden vorliegen.

Andere Immunsuppressiva wie Harnsäure, 6-Thioguanin und Mycophenolatmofetil sind nicht völlig sicher und werden nur bei hartnäckiger Psoriasis eingesetzt.

Zu den Immuntherapeutika gehören Tumornekrosefaktor (TNF)-alpha-Hemmer (Etanercept und Infliximab), Alefacept und Efalizumab. TNF-alpha-Hemmer haben sich als wirksam bei der Behandlung von Psoriasis erwiesen, ihre Sicherheit wird jedoch noch untersucht. Alefacept ist ein rekombinantes humanes Proteingemisch, bestehend aus CD2, gebunden an Leukozyten-funktional-assoziiertes Antigen (LFA) Typ 3, und dem Fc-Teil von humanem IgG- _v. Alefacept unterdrückt die Anzahl der Gedächtnis-T-Zellen, ohne die Anzahl der T-Zellen zu beeinträchtigen, und beugt wirksam der Plaquebildung vor. Efalizumab ist ein monoklonaler Antikörper, der kompetitiv an CD11a, eine Untergruppe von LFA-1, bindet und dadurch die T-Zell-Aktivität blockiert.

Glukokortikoide werden bei pustulöser, arthropathischer Psoriasis und psoriatischer Erythrodermie verschrieben, wenn andere systemische Therapien für den Patienten kontraindiziert sind, sich als weniger wirksam erwiesen haben oder keine Wirkung gezeigt haben. Es wird empfohlen, Triamcinolon oder Dexamethason anstelle von Prednisolon zu verwenden. Die Hormondosis wird individuell je nach Schweregrad und klinischem Verlauf der Psoriasis bestimmt. In der Regel werden niedrige (25–30 mg/Tag) oder mittlere (40–50 mg/Tag) Dosen verschrieben.

In den letzten Jahren wurden grundlegend neue Medikamentengruppen entwickelt und in die klinische Praxis eingeführt, sogenannte „biologische“ Wirkstoffe, die selektiv bestimmte Zusammenhänge in der Pathogenese der Krankheit und in minimalem Maße die normale Funktion des Immunsystems beeinflussen. Die Medikamente Infliximab und Etanercept blockieren den Tumornekrosefaktor Alpha (TNF-a), reduzieren seine Aktivität und verringern dadurch den Entzündungsprozess in der Läsion. Diese Medikamente sind zur Behandlung von Psoriasis und Psoriasis-Arthritis zugelassen. Andere „biologische“ Wirkstoffe – Ezfalizumab und Alefacept – sind T-Zell-Antagonisten und blockieren dementsprechend diese Zellen. Sie sind ausschließlich zur Behandlung von Psoriasis indiziert.

Wahl der Therapie bei Psoriasis

Die Wahl spezifischer Medikamente und Kombinationen erfordert eine enge Zusammenarbeit mit dem Patienten unter Berücksichtigung möglicher Nebenwirkungen. Es gibt keine ideale Kombination, aber einfache Behandlungen sollten befolgt werden. Monotherapie wird bevorzugt, Kombinationstherapien sind jedoch üblich. Bei der Rotationstherapie wird eine Behandlung nach 1–2 Jahren durch eine andere ersetzt, um die Nebenwirkungen der chronischen Anwendung zu reduzieren und die Krankheitsresistenz zu kontrollieren. Bei der Sequenzbehandlung werden zunächst wirksame Wirkstoffe (z. B. Ciclosporin) eingesetzt, um schnelle Ergebnisse zu erzielen, gefolgt von sichereren Wirkstoffen.

Leichte Psoriasis kann mit Emolliens, Keratolytika, Steinkohlenteer, topischen Glukokortikoiden, Calcipotriol und/oder Anthralin allein oder in Kombination behandelt werden. Sonnenbestrahlung kann den Zustand jedoch verschlimmern.

Zur Behandlung mittelschwerer Plaque-Psoriasis sollten Phototherapie oder orale Medikamente eingesetzt werden. Immunsuppressiva werden zur schnellen, kurzfristigen Kontrolle der Erkrankung und in schweren Fällen eingesetzt. Eine Immuntherapie wird bei mittelschweren bis schweren Fällen angewendet, bei denen andere Behandlungen nicht angeschlagen haben.

Kopfhautplaques sind schwer zu behandeln und resistent gegen systemische Therapien, da die Haare die Medikamentenapplikation behindern und die Haut vor UV-Strahlen schützen. Eine Lösung aus 10%iger Salicylsäure in Mineralöl kann vor dem Schlafengehen mit der Hand oder einer Zahnbürste in die Kopfhaut eingerieben, anschließend mit einer Duschhaube abgedeckt werden, um die Penetration zu verbessern und Kontamination zu vermeiden, und morgens abgewaschen werden. Kosmetisch verträglichere Glukokortikoidlösungen können tagsüber angewendet werden. Die Behandlung der Psoriasis sollte fortgesetzt werden, bis ein Ansprechen eintritt. Bei persistierenden Plaques können je nach Größe und Schwere der Läsion intraläsionale Injektionen von Triamcinolonacetonid in Kochsalzlösung (2,5 oder 5 mg/ml) erfolgen. Injektionen können zu lokaler Atrophie führen, die in der Regel reversibel ist.