Rheumatisches Fieber

Rheumatisches Fieber (RF) ist eine postinfektiöse Komplikation einer durch A-Streptokokken verursachten Tonsillitis oder Pharyngitis bei prädisponierten Personen mit der Entwicklung einer Autoimmunreaktion auf Epitope von Streptokokken der Gruppe A und einer Kreuzreaktivität mit ähnlichen Epitopen menschlicher Gewebe (Herz, Gelenke, ZNS).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie des rheumatischen Fiebers

Die Epidemiologie des rheumatischen Fiebers ist eng mit der Epidemiologie von A-Streptokokken-Infektionen der oberen Atemwege verbunden. Die hohe Inzidenz des rheumatischen Fiebers begann bereits vor dem Einsatz von Antibiotika in der klinischen Praxis zu sinken, und der Einsatz von Antibiotika seit 1950 hat diesen Prozess rapide beschleunigt. So ist die Inzidenz des rheumatischen Fiebers in Industrieländern von 100–250 auf 0,23–1,88 pro 100.000 Einwohner gesunken. Dennoch leiden derzeit weltweit etwa 12 Millionen Menschen an rheumatischem Fieber und rheumatischen Herzerkrankungen. Die meisten von ihnen leben in Entwicklungsländern, wo die Inzidenz des rheumatischen Fiebers zwischen 1,0 pro 100.000 Einwohner in Costa Rica, 72,2 pro 100.000 in Französisch-Polynesien, 100 pro 100.000 im Sudan und 150 pro 100.000 in China liegt. In einigen Gebieten wie Havanna (Kuba), Costa Rica, Kairo (Ägypten), Martinique und Guadeloupe, wo Präventionsprogramme eingeführt wurden, konnte ein deutlicher Rückgang der Mortalität, Prävalenz und Schwere von rheumatischem Fieber und Rheuma beobachtet werden. Sozioökonomische Indikatoren und Umweltfaktoren spielen eine indirekte, aber wichtige Rolle bei der Prävalenz und Schwere von rheumatischem Fieber und Rheuma. Faktoren wie fehlende Ressourcen zur Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen Gesundheitsfürsorge, geringes Bewusstsein für die Krankheit in der Gesellschaft und dichte Bevölkerungsschichten können die Häufigkeit der Krankheit in der Bevölkerung stark beeinflussen. Gleichzeitig ist rheumatisches Fieber nicht nur für sozial und wirtschaftlich benachteiligte Bevölkerungsgruppen ein Problem. Das zeigten lokale Ausbrüche von rheumatischem Fieber, die in den 80er und 90er Jahren des 20. Jahrhunderts in einigen Gebieten der USA, Japans und zahlreichen anderen Industrieländern verzeichnet wurden.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ursachen für akutes rheumatisches Fieber

Der ätiologische Zusammenhang zwischen GABHS-Infektionen und der anschließenden Entwicklung eines akuten rheumatischen Fiebers (ARF) ist gut belegt. Obwohl es keine Hinweise auf eine direkte Beteiligung von Streptokokken der Gruppe A an Gewebeschäden bei Patienten mit akutem rheumatischem Fieber gibt, gibt es erhebliche epidemiologische immunologische Hinweise auf eine indirekte Beteiligung von GABHS an der Krankheitsentstehung:

• Ausbrüche von rheumatischem Fieber folgen unmittelbar auf jede Epidemie von Halsschmerzen oder Scharlach;
• Eine angemessene Behandlung einer dokumentierten Streptokokken-Pharyngitis verringert die Häufigkeit nachfolgender Anfälle von rheumatischem Fieber erheblich.
• Eine geeignete antimikrobielle Prophylaxe verhindert Rückfälle der Krankheit bei Patienten, die an akutem Lungenversagen litten.
• das Vorhandensein erhöhter Titer von mindestens einem der Antistreptokokken-Antikörper bei den meisten Patienten mit akutem Nierenversagen.

Rheumatisches Fieber und rheumatische Herzerkrankungen treten nur nach Infektionen der oberen Atemwege auf, die durch Streptokokken der Gruppe A verursacht werden. Obwohl beta-hämolysierende Streptokokken der Serogruppen B, C, O und P Pharyngitis verursachen und die Immunantwort des Wirts auslösen können, stehen sie nicht mit der Ätiologie von RL in Zusammenhang.

Eine Streptokokken-Pharyngitis/Tonsillitis ist die einzige Infektion, die mit akutem Lungenversagen assoziiert ist. So gibt es beispielsweise zahlreiche Beschreibungen von Ausbrüchen kutaner Streptokokkeninfektionen (Impetigo, Erysipel), die eine poststreptokokkale Glomerulonephritis, aber nie die Ursache für rheumatisches Fieber waren.

Die Haut besiedelnden Stämme von Streptokokken der Gruppe A unterschieden sich von denen, die rheumatisches Fieber verursachen. Bakterielle genetische Faktoren können ein wichtiger Faktor für den Ort des Ausbruchs einer Streptokokkeninfektion der Gruppe A sein. Die Antigenstruktur, die die M- und M-ähnlichen Streptokokken-Oberflächenproteine kodiert, wird erkannt und mit A bis E bezeichnet. Rachenstämme haben die AC-Struktur, während alle kutanen Stämme die D- und E-Struktur aufweisen.

Ein weiterer Faktor, der die Rachenlokalisation beeinflusst, könnte der CD44-Rezeptor sein, ein Hyaluronsäure-assoziiertes Protein, das als Rachenrezeptor für Streptokokken der Gruppe A dient. In einem Experiment wurde gezeigt, dass Streptokokken der Gruppe A nach intranasaler Verabreichung den Oropharynx normaler Mäuse besiedeln, nicht jedoch bei transgenen Mäusen, die kein CD44 exprimieren.

Es wurden viele Theorien aufgestellt, um zu erklären, warum akutes rheumatisches Fieber ausschließlich mit Streptokokken-Pharyngitis einhergeht, eine endgültige Erklärung konnte jedoch noch nicht gefunden werden. Streptokokken der Gruppe A werden aufgrund von Unterschieden in der C-Sequenz des M-Proteins in zwei Hauptklassen unterteilt. Eine Klasse wird mit Streptokokken-Racheninfektionen in Verbindung gebracht, die andere (mit einigen Ausnahmen) mit den Stämmen, die am häufigsten Impetigo verursachen. Daher können die Eigenschaften der Streptokokkenstämme entscheidend für den Ausbruch der Krankheit sein. Eine Racheninfektion mit Beteiligung großer Mengen lymphatischen Gewebes kann selbst wichtig für die Auslösung einer abnormen humoralen Reaktion auf mikrobielle Antigene mit Kreuzreaktivität mit Wirtsgewebe sein. Kutane Stämme können den Rachen besiedeln, sie können jedoch keine so starke immunologische Reaktion auf das M-Protein hervorrufen wie Rachenstämme.

Rheumatisches Fieber ist die Folge einer abnormen Immunreaktion auf eine durch Streptokokken der Gruppe A verursachte Pharyngitis. Die klinischen Ausprägungen dieser Reaktion und ihr Schweregrad hängen von der Virulenz des Erregers, der genetischen Anfälligkeit des Wirtes und den jeweiligen Umweltbedingungen ab.

Einer der gut untersuchten Determinanten bakterieller Virulenz ist das M-Protein. Streptokokken-M-Protein befindet sich auf der Oberfläche der Streptokokkenzelle und weist strukturelle Homologie zum Myosin von Kardiomyozyten sowie zu anderen Molekülen auf: Tropomyosin, Keratin und Laminin. Es wird angenommen, dass diese Homologie für histologische Veränderungen bei akuter rheumatischer Karditis verantwortlich ist. Beispielsweise ist Laminin, ein extrazelluläres Matrixprotein, das von Endothelzellen der Herzklappenauskleidung sezerniert wird, ein wesentlicher Bestandteil der Klappenstruktur. Es dient zudem als Ziel für polyreaktive Antikörper, die M-Protein, Myosin und Laminin erkennen.

Von den über 130 identifizierten M-Protein-Typen werden die M-Typen 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 und 24 mit rheumatischem Fieber in Verbindung gebracht. Diese M-Typen von Streptokokken der Gruppe A haben vermutlich rheumatogenes Potenzial. Diese Serotypen sind in der Regel schlecht gekapselt und bilden große, M-Protein-reiche, schleimige Kolonien. Diese Eigenschaften verstärken die Gewebeadhäsion und die Resistenz gegen Wirtsphagozytose.

Ein weiterer Virulenzfaktor sind Streptokokken-Superantigene. Dabei handelt es sich um eine einzigartige Gruppe von Glykoproteinen, die Klasse-II-Moleküle des Haupthistokompatibilitätskomplexes an die V-Rezeptoren von T-Lymphozyten binden und so die Antigenbindung simulieren können. Dadurch werden T-Zellen anfällig für antigenunspezifische und autoreaktive Stimulation. In der Pathogenese des rheumatischen Fiebers gelten einige Fragmente des M-Proteins und das erythrogene Streptokokken-Exotoxin als Superantigene. Streptokokken-erythrogenes Toxin kann auch als Superantigen für B-Zellen wirken und zur Produktion autoreaktiver Antikörper führen.

Eine genetische Veranlagung des Makroorganismus ist auch für die Entwicklung von rheumatischem Fieber notwendig. Dies ist derzeit die einzige Erklärung für die Tatsache, dass rheumatisches Fieber nur bei 0,3–3 % der Personen mit akuter A-Streptokokken-Pharyngitis auftritt. Das Konzept einer genetischen Veranlagung für RF fasziniert Forscher seit mehr als 100 Jahren. Die ganze Zeit glaubte man, dass das Krankheitsgen autosomal-dominant vererbt wird, autosomal-rezessiv mit begrenzter Penetranz oder dass die Übertragung durch ein Gen erfolgt, das mit dem Sekretionsstatus der Blutgruppe assoziiert ist. Das Interesse an der Genetik von ARF hat mit der Entdeckung des Histokompatibilitätskomplexes beim Menschen wieder zugenommen. Forschungsergebnisse legen nahe, dass die Immunantwort genetisch gesteuert wird, mit einer hohen Reaktivität auf das Streptokokken-Zellwandantigen, das durch ein separates rezessives Gen exprimiert wird, und einer geringen Reaktivität, die durch ein separates dominantes Gen exprimiert wird. Aktuelle Daten bestätigen, dass die genetische Kontrolle einer geringen Reaktion auf Streptokokken-Antigene eng mit Histokompatibilitätsantigenen der Klasse II zusammenhängt. Allerdings variiert der Zusammenhang zwischen der Anfälligkeit für rheumatisches Fieber und HLA-Antigenen der Klasse II stark je nach ethnischer Zugehörigkeit. So ist beispielsweise DR4 häufiger bei kaukasischen RL-Patienten vorhanden, DR2 bei negroiden Patienten, DR1 und DRw6 bei südafrikanischen Patienten, DR3 häufiger bei indischen RL-Patienten (die auch eine geringe Häufigkeit von DR2 aufweisen), DR7 und DW53 bei brasilianischen Patienten und DQW2 bei asiatischen Patienten. Diese Gene liegen höchstwahrscheinlich in der Nähe des Anfälligkeitsgens für rheumatisches Fieber, möglicherweise am selben Locus, sind aber nicht mit diesem identisch.

Etwas später wurden bei Patienten mit rheumatischem Fieber Oberflächen-Alloantigene von B-Lymphozyten identifiziert; sie wurden nach dem Klon der monoklonalen Antikörper, mit denen sie isoliert wurden, D8/17-Alloantigene genannt. Weltweiten Daten zufolge wird das D8/17-B-Lymphozyten-Alloantigen bei 80-100 % der Patienten mit ARF und nur bei 6-17 % der gesunden Personen identifiziert. Die Beteiligung des B-Lymphozyten-Alloantigens von Patienten an der Pathogenese des rheumatischen Fiebers wird weiterhin untersucht. Am wahrscheinlichsten ist, dass die Prädisposition für ARF polygen ist und das D8/17-Antigen möglicherweise mit einem der für die Prädisposition verantwortlichen Gene assoziiert ist; das andere könnte der Histokompatibilitätskomplex sein, der für DR-Antigene kodiert. Obwohl es keine genaue Erklärung gibt, ist eine erhöhte Anzahl D8/17-positiver B-Zellen ein Zeichen für ein besonderes Risiko, akutes rheumatisches Fieber zu entwickeln.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pathogenese des rheumatischen Fiebers

Eine Streptokokkeninfektion beginnt mit der Bindung bakterieller Oberflächenliganden an spezifische Rezeptoren auf Wirtszellen und der anschließenden Einleitung spezifischer Prozesse der Adhäsion, Kolonisierung und Invasion. Die Bindung bakterieller Oberflächenliganden an Wirtsoberflächenrezeptoren ist ein Schlüsselereignis der Wirtskolonisierung und wird durch Fibronektin und Streptokokken-Fibronektin-bindende Proteine eingeleitet. Streptokokken-Lipoteichoinsäure und M-Protein spielen ebenfalls eine wichtige Rolle bei der bakteriellen Adhäsion. Der Wirt reagiert auf eine Streptokokkeninfektion mit Opsonisierung und Phagozytose. Eine Streptokokkeninfektion in einem genetisch anfälligen Organismus führt unter geeigneten Umweltbedingungen zur Aktivierung von T- und B-Lymphozyten durch Streptokokken-Antigene und -Superantigene, was wiederum die Produktion von Zytokinen und Antikörpern gegen Streptokokken-N-Acetyl-beta-D-Glucose (Kohlenhydrat) und Myosin fördert.

Eine Schädigung des Klappenendothels durch Antikohlenhydrat-Antikörper führt vermutlich zu einer erhöhten Produktion von Adhäsionsmolekülen und einem Zustrom aktivierter CD4+- und CD8+-T-Zellen. Die Störung der Integrität des Klappenendothels führt zur Freilegung subendothelialer Strukturen (Vimentin, Laminin und interstitielle Klappenzellen), was zur Entwicklung einer „Kettenreaktion“ der Klappenzerstörung beiträgt. Nach Beteiligung der Klappensegel am Entzündungsprozess infiltrieren neu gebildete Mikrogefäße das Klappenendothel mit T-Zellen und halten so den Prozess der Klappenzerstörung aufrecht. Das Vorhandensein einer T-Zell-Infiltration selbst in alten mineralisierten Läsionen ist ein Indikator für die Persistenz der Erkrankung und das Fortschreiten der Klappenschädigung. Unter dem Einfluss proinflammatorischer Zytokine führen interstitielle Klappenzellen und andere Klappenkomponenten zu einer „abnormalen Wiederherstellung“ der Klappe.

Der oben beschriebene pathogenetische Mechanismus ist der wahrscheinlichste, allerdings gibt es bis heute keine direkten und überzeugenden Beweise für die pathogenetische Rolle kreuzreagierender Antikörper in vivo und es gibt kein geeignetes Tiermodell zur Untersuchung von rheumatischem Fieber.

In den Jahren 2000 bis 2002 veröffentlichte die European Society of Cardiology Daten zur möglichen auslösenden Rolle von Viren und Hitzestressproteinen bei der Entstehung von Rückfällen von rheumatischem Fieber und rheumatischer Karditis. Diese Theorie bedarf jedoch noch weiterer Untersuchungen.

Die Grundlage moderner Konzepte zum rheumatischen Fieber ist daher die Erkenntnis der ätiologischen Rolle des GABHS und der erblichen Veranlagung zur Erkrankung, die durch eine Anomalie der körpereigenen Immunreaktion entsteht.

Symptome von rheumatischem Fieber

Rheumatisches Fieber tritt in Schüben auf. Bei 70 % der Patienten klingt der rheumatische Anfall laut klinischen und Labordaten innerhalb von 8–12 Wochen ab, bei 90–95 % innerhalb von 12–16 Wochen, und nur bei 5 % der Patienten dauert der Anfall länger als 6 Monate, d. h. er nimmt einen langwierigen oder chronischen Verlauf. Mit anderen Worten, in den meisten Fällen verläuft der rheumatische Prozess zyklisch, und der Anfall endet im Durchschnitt innerhalb von 16 Wochen.

In mehr als der Hälfte der Fälle klagen Patienten über Kurzatmigkeit, unregelmäßigen Herzschlag und Herzklopfen, die vor dem Hintergrund allgemeiner Symptome von rheumatischem Fieber auftreten: schnelle Müdigkeit, Lethargie, Schwitzen, erhöhte Körpertemperatur. Bei Erwachsenen können Schmerzen im Herzbereich unbestimmter Natur auftreten.

Rheumatische Herzkrankheiten, rheumatoide Arthritis, Chorea, Erythema anulare und subkutane Knötchen sind die wichtigsten diagnostischen Merkmale eines akuten rheumatischen Fiebers.

Subkutane Knötchen und Erythema annulare

Subkutane Knötchen und Erythema anulare sind seltene Manifestationen von rheumatischem Fieber und treten in weniger als 10 % der Fälle auf.

Subkutane Knötchen sind runde, dichte, leicht verschiebbare, schmerzlose Gebilde mit einer Größe von 0,5 bis 2 cm, die am häufigsten an den Streckseiten von Ellenbogen, Knie und anderen Gelenken, im Hinterkopfbereich und entlang der Sehnenscheiden auftreten und äußerst selten beim ersten Anfall von rheumatischem Fieber auftreten. Die Anzahl der Knötchen variiert von einem bis zu mehreren Dutzend, normalerweise sind es jedoch 3-4. Es wird angenommen, dass sie leichter zu ertasten als zu sehen sind. Sie persistieren von mehreren Tagen bis zu 1-2 Wochen, seltener - länger als einen Monat. Subkutane Knötchen sind fast immer mit einer Herzbeteiligung verbunden und kommen häufiger bei Patienten mit schwerer Karditis vor.

Das Erythema annulare ist ein vorübergehender, ringförmiger Fleck mit blassem Zentrum, der meist am Rumpf, Hals und den proximalen Extremitäten auftritt. Es ist nie auf das Gesicht beschränkt. Aufgrund der flüchtigen Natur der Veränderungen und des Fehlens assoziierter Symptome kann das Erythema annulare übersehen werden, wenn nicht gezielt danach gesucht wird, insbesondere bei dunkelhäutigen Patienten. Einzelne Läsionen können innerhalb von Minuten oder Stunden auftreten und wieder verschwinden, manchmal verändern sie vor den Augen des Untersuchers ihre Form und verschmelzen mit benachbarten Läsionen zu komplexen Strukturen (daher werden sie in manchen Quellen als „Zigarettenrauchringe“ bezeichnet). Das Erythema annulare tritt meist zu Beginn von rheumatischem Fieber auf, kann aber über Monate oder sogar Jahre anhalten oder wiederkehren und auch nach Abklingen anderer Krankheitssymptome bestehen bleiben; es lässt sich durch eine entzündungshemmende Behandlung nicht beeinflussen. Dieses kutane Phänomen ist mit einer Karditis assoziiert, verläuft aber im Gegensatz zu subkutanen Knoten nicht unbedingt schwerwiegend. Knoten und anuläres Erythem treten häufig kombiniert auf.

Erythema annulare tritt nicht nur bei rheumatischem Fieber auf und wurde auch bei Sepsis, Arzneimittelallergien, Glomerulonephritis und bei Kindern ohne bekannte Erkrankung beschrieben. Es muss vom Erythema toxicum bei fiebrigen Patienten und dem Ausschlag bei juveniler idiopathischer Arthritis unterschieden werden. Das Erythema annulare der Lyme-Borreliose (Erythema chronicum migrans) kann auch dem Erythema annulare bei rheumatischem Fieber ähneln.

Klinische Nebenkriterien für rheumatisches Fieber

Arthralgie und Fieber werden in den Diagnosekriterien von T. Jones als „geringfügige“ klinische Manifestationen des rheumatischen Fiebers bezeichnet, nicht weil sie seltener sind als die fünf Hauptkriterien, sondern weil sie eine geringere diagnostische Spezifität aufweisen. Fieber tritt zu Beginn fast aller rheumatischen Anfälle auf und liegt üblicherweise bei 38,4–40 °C. In der Regel gibt es im Tagesverlauf Schwankungen, aber es gibt keine charakteristische Temperaturkurve. Kinder mit nur leichter Karditis ohne Arthritis können subfebrile Temperatur haben, und Patienten mit „reiner“ Chorea sind fieberfrei. Fieber hält selten länger als ein paar Wochen an. Arthralgie ohne objektive Veränderungen tritt häufig bei rheumatischem Fieber auf. Schmerzen treten meist in großen Gelenken auf und können unbedeutend oder sehr stark (bis hin zur Bewegungsunmöglichkeit) sein. Sie können mehrere Tage bis Wochen anhalten und in ihrer Intensität variieren.

Obwohl bei etwa 5 % der Patienten mit LC Bauchschmerzen und Nasenbluten beobachtet werden, werden sie aufgrund der mangelnden Spezifität dieser Symptome nicht als Teil der T. Jones-Kriterien angesehen. Sie können jedoch klinisch bedeutsam sein, da sie mehrere Stunden oder Tage vor der Entwicklung der Hauptmanifestationen von LC auftreten. Bauchschmerzen sind normalerweise im Epigastrium oder periumbilikalen Bereich lokalisiert, können von Symptomen einer Muskelspannung begleitet sein und simulieren oft verschiedene akute Erkrankungen der Bauchorgane.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Klinische Beobachtung

Patientin S., 43 Jahre alt, wurde am 20. Januar 2008 im Moskauer Rheumatologischen Zentrum konsultiert, wohin sie zur Abklärung der Diagnose von der Stadtklinik überwiesen wurde.

Bei der Untersuchung klagte sie über allgemeine Schwäche, Schwitzen, schnelle Ermüdung und Kurzatmigkeit bei körperlicher Anstrengung. Im Dezember 2007 litt sie an einer akuten Pharyngitis, gegen die sie keine antibakterielle Behandlung erhielt. Nach 3–4 Wochen traten Kurzatmigkeit und Herzklopfen bei leichter körperlicher Anstrengung, Schmerzen unterschiedlicher Art im Präkordialbereich, ein Anstieg der Körpertemperatur auf 37,2 °C und ein Anstieg der BSG auf 30 mm/h auf.

Aus der Anamnese ist zudem bekannt, dass er seit seiner Kindheit wegen eines primären Mitralklappenprolaps unter kardiologischer Aufsicht steht; bei der Auskultation des Herzens waren ständig ein mittdiastolisches Klicken und ein spätsystolisches Geräusch über der Herzspitze zu hören. Im letzten Monat stellte der Kardiologe eine Zunahme des systolischen Geräusches mit der Aufnahme eines pansystolischen Geräusches fest, was den Verdacht auf ARF begründete und ihn zur Konsultation an das Rheumazentrum überwies.

Objektiv: Die Hautfarbe ist normal, die Ernährung normal. Es liegen keine peripheren Ödeme vor. Die Mandeln sind hypertrophiert und gelockert. Bläschenatmung in der Lunge, kein Keuchen. Die Grenzen der relativen Herzschwäche sind nicht erweitert. Es sind eine Abschwächung des ersten Herztons oberhalb der Herzspitze, ein pansystolisches Geräusch mit Ausstrahlung in die linke Achselhöhle und die Interskapularregion 5. Grades sowie ein systolisches Geräusch oberhalb der Trikuspidalklappe und der Pulmonalarterienklappe 3. Grades zu hören. Extrasystole. Die Herzfrequenz beträgt 92 Schläge pro Minute, der Blutdruck 130/70 mmHg. Der Bauch ist weich und schmerzlos bei der Palpation. Die Perkussion zeigt, dass Leber und Milz nicht vergrößert sind.

Klinischer Bluttest vom 16.01.08: Hb ~ 118 g/l, Leukozyten - 9,4x10 ⁹ /l, BSG - 30 mm/h

Allgemeine Urinanalyse vom 16.01.08 ohne pathologische Veränderungen. In der immunologischen Blutanalyse vom 16.01.08: C-reaktives Protein – 24 mg/l, Antistreptolysin-O – 600 U.

Das EKG zeigt eine normale Position der elektrischen Achse des Herzens, Sinusrhythmus, Herzfrequenz – 70 pro Minute, isolierte Vorhofextrasystolen, PQ – 0,14 s, QRS – 0,09 s.

Die Doppler-Echokardiographie vom 20.01.08 zeigte einen Prolaps beider Mitralklappensegel in den linken Vorhof, eine marginale Verdickung des vorderen Segels und gegenphasige Bewegungen. Faserring – 30 mm, Öffnungsgröße 39 x 27 mm, Spitzengradient – 5,8 mmHg, Mitralklappeninsuffizienz Grad 3. Linker Vorhof 44 mm, linksventrikuläre Dilatation: enddiastolische Dimension (EDD) – 59 mm, endsystolische Dimension (ESD) – 38 mm, enddiastolisches Volumen (EDV) – 173 ml, endsystolisches Volumen (ESV) – 62 ml, Schlagvolumen – 11 ml, Auswurffraktion (EF) – 64 %. Aorta 28 mm, unverändert. Die Aortenklappe ist trikuspidal, mit leichter Randverdickung der Klappensegel, der Faserring beträgt 24 mm, der maximale Druckgradient 4 mmHg. Der rechte Vorhof ist 48 mm, die rechte Herzkammer leicht dilatiert (entspricht dem Volumen der linken), der berechnete Druck beträgt 22 mmHg. Die Pulmonalarterie ist mäßig dilatiert, die Pulmonalklappe unverändert, der Faserring beträgt 29 mm, der systolische Druckgradient an der Pulmonalarterienklappe beträgt 3 mmHg, es liegt keine Regurgitation vor. Die Trikuspidalklappe ist prolabiert, der Faserring beträgt 30 mm, es liegt eine Regurgitation 1. Grades vor. Schlussfolgerung: Prolaps beider Mitralklappensegel, marginale Verdickung der Mitral- und Aortenklappensegel, Mitralklappeninsuffizienz Grad 3, Trikuspidalinsuffizienz Grad 1 und Erweiterung der Herzhöhlen.

Unter Berücksichtigung des Zusammenhangs zwischen der Verschlechterung des Zustands des Patienten und einer früheren akuten Pharyngitis sowie des Nachweises einer früheren A-Streptokokken-Infektion (Nachweis eines erhöhten Antistreptolysin-O-Titers), einer Zunahme des bestehenden systolischen Herzgeräusches über der Herzspitze sowie einer mittels Echokardiographie festgestellten Kardiomegalie, eines Anstiegs des C-reaktiven Proteinspiegels und einer Erhöhung der BSG wurde folgende Diagnose gestellt: „Akutes rheumatisches Fieber: mittelschwere Karditis (Mitral- und Aortenvalvulitis). Mitralklappeninsuffizienz Grad 3. Trikuspidalklappeninsuffizienz Grad 1. Supraventrikuläre Extrasystole. HF Stadium 1, FC II.“

Die Patientin wurde im Städtischen Klinischen Krankenhaus Nr. 52 stationär aufgenommen, wo sie wegen einer Streptokokkeninfektion 10 Tage lang mit Amoxicillin in einer Dosis von 1500 mg/Tag und 14 Tage lang mit Diclofenac in einer Dosis von 100 mg/Tag behandelt wurde. Außerdem wurde 2 Wochen lang strikte Bettruhe eingehalten, gefolgt von einer Ausweitung des Trainingsprogramms. Der Zustand der Patientin besserte sich, die Herzgröße nahm ab. Bei der Entlassung aus dem Krankenhaus zur ambulanten Nachsorge hatte die Patientin keine Beschwerden. Blutuntersuchungen ergaben eine BSG von 7 mm/h, ein C-reaktives Protein von 5 mg/l und Antistreptolysin-O von weniger als 250 U. Eine Sekundärprophylaxe des rheumatischen Fiebers wurde mit Benzathinbenzylpenicillin in einer Dosis von 2,4 Millionen U intramuskulär alle 4 Wochen eingeleitet und sollte für die nächsten 10 Jahre durchgeführt werden.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Klassifizierung von rheumatischem Fieber

Derzeit hat die Russische Föderation eine nationale Klassifikation des rheumatischen Fiebers verabschiedet.

Klassifikation des rheumatischen Fiebers (APR, 2003)

Klinische Varianten	Klinische Symptome		Exodus	Stadien des Kreislaufversagens (CF)
	Hauptsächlich	Zusätzlich		SWR*	NYHA**
Akutes rheumatisches Fieber Wiederkehrendes rheumatisches Fieber	Karditis Arthritis Chorea Erythema annulare	Fieber Arthralgie Abdominalsyndrom Serositis	Erholung Rheumatische Herzerkrankung ohne Herzfehler*** Herzfehler****	0	0
				ICH	ICH
				II. I. A.	II
				IIB	III
				III	IV

• * Gemäß der Klassifizierung von ND Strazhesko und V.Kh. Vasilenko.
• ** Funktionelle Klasse der Herzinsuffizienz gemäß der New Yorker Klassifikation.
• *** Eine postinflammatorische Randfibrose der Klappensegel ohne Regurgitation ist möglich und wird mittels Echokardiographie abgeklärt.
• **** Bei Vorliegen eines „erstmals festgestellten Herzfehlers“ ist es nach Möglichkeit erforderlich, andere Ursachen seiner Entstehung (infektiöse Endokarditis, primäres Antiphospholipid-Syndrom, Verkalkung von Klappen degenerativer Genese etc.) auszuschließen.

[ 22 ], [ 23 ]

Diagnose von rheumatischem Fieber

Bei der Anamnese von Patienten mit Verdacht auf rheumatische Karditis ist es notwendig, die familiäre und sexuelle Anamnese hinsichtlich des Vorhandenseins von rheumatischem Fieber bei nahen Verwandten und der dokumentierten Bestätigung dieser Diagnose detailliert zu beschreiben sowie das Vorhandensein oder Fehlen einer dokumentierten Tonsillopharyngitis, Scharlach, Mittelohrentzündung, Rhinitis, Lymphadenitis der vorderen Halslymphknoten in den letzten 2-3 Wochen festzustellen. Das Vorhandensein von Risikofaktoren sollte ebenfalls berücksichtigt werden:

• erbliche Veranlagung (Nachweis des spezifischen B-Lymphozyten-Antigens D8/17 sowie eine hohe Prävalenz von Klasse-II-Antigenen des HLA-Systems);
• "gefährdetes" Alter;
• Überfüllung;
• unbefriedigende Wohn- und sanitäre und hygienische Lebensbedingungen (kleiner Wohnraum, große Familien);
• niedriges Niveau der medizinischen Versorgung,

Derzeit werden gemäß den Empfehlungen der WHO die 2004 überarbeiteten Diagnosekriterien für rheumatisches Fieber von T. Jones als internationale Kriterien verwendet.

Diagnosekriterien für rheumatisches Fieber

Große Kriterien		Nebenkriterien				Nachweis einer früheren Streptokokken-A-Infektion
Karditis, wandernde Polyarthritis, Chorea Sydenham (kleine Chorea), anuläres Erythem, subkutane Rheumaknoten		Klinik: Arthralgie, Fieber Labor: erhöhte Werte der Akute-Phase-Reaktanten - BSG, C-reaktives Protein Verlängerung des PQ-Intervalls im EKG				Positive Rachenkultur vom Typ A oder positiver Schnelltest auf Streptokokken-Antigen vom Typ A Erhöhte oder steigende Streptokokken-Antikörpertiter

Zur Bestätigung eines primären Krankheitsanfalls sind die Haupt- und Nebenkriterien rheumatisches Fieber, Laboranomalien und der Nachweis einer früheren Streptokokkeninfektion gemäß den WHO-Empfehlungen von 2004 erforderlich. Im Zusammenhang mit einer früheren Streptokokkeninfektion reichen zwei Hauptkriterien oder die Kombination eines Haupt- und zweier Nebenkriterien für die Diagnose eines akuten rezidivierenden rheumatischen Fiebers aus. Die Diagnose eines wiederkehrenden rheumatischen Fiebers bei einem Patienten mit nachgewiesener RHD kann anhand der Nebenkriterien in Kombination mit dem Nachweis einer kürzlich aufgetretenen Streptokokkeninfektion gestellt werden.

Diagnosekriterien für rheumatisches Fieber und rheumatische Herzerkrankungen (WHO, 2004, basierend auf den überarbeiteten Kriterien von T. Jones)

Diagnosekategorien

Kriterien

0RL (a) Wiederkehrende Anfälle von rheumatischem Fieber bei Patienten ohne nachgewiesene RHD (i) Wiederkehrende Anfälle von rheumatischem Fieber bei Patienten mit nachgewiesener RHD Rheumatische Chorea; latente rheumatische Karditis (i)

Zwei Hauptkriterien oder ein Haupt- und zwei Nebenkriterien + Nachweis einer früheren Infektion mit Streptokokken der Gruppe A. Zwei Hauptkriterien oder ein Haupt- und zwei Nebenkriterien + Nachweis einer früheren Infektion mit Streptokokken der Gruppe A. Zwei Nebenkriterien + Nachweis einer früheren Infektion mit Streptokokken der Gruppe A. (c) Keine weiteren Hauptkriterien oder Nachweis einer Infektion mit Streptokokken der Gruppe A erforderlich

(a) – Patienten können neben Polyarthritis (oder nur Polyarthralgie oder Monoarthritis) mehrere (drei oder mehr) weitere leichte Symptome sowie Hinweise auf eine kürzlich durchgemachte GABHS-Infektion aufweisen. In einigen dieser Fälle kann sich später eine LC entwickeln. Sie gelten als Fälle einer „möglichen LC“ (sofern andere Diagnosen ausgeschlossen sind). In diesen Fällen wird eine regelmäßige Sekundärprophylaxe empfohlen. Die Patienten sollten beobachtet und regelmäßig kardial untersucht werden. Dieses vorsichtige Vorgehen ist besonders bei Patienten in einem „gefährdeten“ Alter wichtig.

(b) - Eine infektiöse Endokarditis muss ausgeschlossen werden.

(c) – Einige Patienten mit wiederkehrenden Anfällen erfüllen diese Kriterien möglicherweise nicht vollständig.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Labordiagnostik von rheumatischem Fieber

Bei rheumatischem Fieber in der aktiven Phase zeigt eine Blutuntersuchung einen Anstieg unspezifischer „Akutphasenindikatoren“, darunter:

• neutrophile Leukozytose (nicht mehr als 12.000–15.000);
• Dysproteinämie mit erhöhten a-2- und Gammaglobulinspiegeln;
• erhöhte BSG (bereits in den ersten Krankheitstagen);
• erhöhte Werte des C-reaktiven Proteins (ab den ersten Krankheitstagen).

Die bakteriologische Untersuchung eines Rachenabstrichs ermöglicht den Nachweis von GABHS, unterscheidet jedoch nicht zwischen einer aktiven Infektion und einer Streptokokkenbesiedelung.

Ein Hinweis auf eine kürzlich durchgemachte Streptokokkeninfektion ist ein Anstieg der Titer der in gepaarten Seren bestimmten Streptokokken-Antikörper, der im ersten Monat nach Ausbruch der Krankheit beobachtet wird, normalerweise 3 Monate anhält und sich nach 4-6 Monaten normalisiert.

Normale, grenzwertige und hohe Streptokokken-Antikörperspiegel

Antikörper	Titer, U/ml
	Normal	Grenze	Groß
ASL-0	<250	313-500	>625
ASG	<250	330-500	>625
FRAGEN	<200	300-500	>600
ADNK-8	<600	800-1200	>1200

Instrumentelle Diagnostik des rheumatischen Fiebers

Eine EKG-Untersuchung kann Rhythmus- und Reizleitungsstörungen aufdecken: vorübergehender atrioventrikulärer Block (PQ-Verlängerung) 1., seltener 2. Grades, Extrasystole, Veränderungen der T-Welle in Form einer Abnahme ihrer Amplitude bis hin zum Auftreten negativer Wellen. Die oben genannten EKG-Veränderungen sind durch Instabilität gekennzeichnet und verschwinden während der Behandlung schnell.

Die phonokardiographische Untersuchung dient der Klärung von Herzauskultationsdaten und kann zur Objektivierung von Ton- und Geräuschveränderungen bei dynamischer Beobachtung eingesetzt werden.

Um eine Kardiomegalie und Anzeichen einer Stauung im Lungenkreislauf festzustellen, wird eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs durchgeführt.

Die EchoCG-Kriterien für eine Mitralklappenendokarditis sind:

• keulenförmige Randverdickung der Mitralklappe;
• Hypokinesie der hinteren Mitralklappe;
• Mitralklappeninsuffizienz;
• vorübergehende Wölbung des vorderen Mitralklappensegels während der diastolischen Flexur.

Die rheumatische Endokarditis der Aortenklappe ist gekennzeichnet durch:

• marginale Verdickung der Klappensegel;
• vorübergehender Klappenprolaps;
• Aorteninsuffizienz.

Es ist zu beachten, dass eine isolierte Aortenklappenschädigung ohne Mitralklappeninsuffizienzgeräusch nicht charakteristisch für eine akute rheumatische Karditis ist, deren Vorliegen aber nicht ausschließt.

Beispiel für die Formulierung einer Diagnose

• Akutes rheumatisches Fieber: mittelschwere Karditis (Mitralklappenvalvulitis), MR Grad I, wandernde Polyarthritis. NC 0, 0 FC.
• Akutes rheumatisches Fieber: leichte Karditis, Chorea. NC 0, 0 FC.
• Wiederkehrendes rheumatisches Fieber: Karditis, schwere RHD: kombinierte Mitralklappenerkrankung: leichte Mitralklappeninsuffizienz, leichte linksventrikuläre Stenose. NC IIA, FC II.

Behandlung von rheumatischem Fieber

Das Hauptziel der Behandlung von rheumatischem Fieber ist die Ausrottung von beta-hämolysierenden Streptokokken aus dem Nasopharynx sowie die Unterdrückung der Aktivität des rheumatischen Prozesses und die Vorbeugung schwerer, behindernder Komplikationen des rheumatischen Fiebers (RHD mit Herzerkrankung).

Alle Patienten mit Verdacht auf akutes rheumatisches Fieber sollten zur Diagnose und Behandlung ins Krankenhaus eingeliefert werden.

Medikamentöse Behandlung von rheumatischem Fieber

Sobald rheumatisches Fieber diagnostiziert wurde, wird eine Behandlung mit Penicillinen verordnet, um die Entfernung von BGS aus dem Nasopharynx sicherzustellen. Von den Penicillinen werden am häufigsten Benzathinbenzylpenicillin oder Phenoxymethylpenicillin verwendet. Die empfohlenen Tagesdosen von Benzathinbenzylpenicillin betragen: für Kinder 400.000–600.000 IE, für Erwachsene 1,2–2,4 Millionen IE einmal intramuskulär. Phenoxymethylpenicillin wird für Erwachsene mit 500 mg oral dreimal täglich über 10 Tage empfohlen.

Behandlungsalgorithmus für Streptokokken-Pharyngitis:

• Phenoxymethylpenicillin (Ospen 750) 1,5 g/Tag, 10 Tage: 500 mg (Tabletten) 3-mal täglich oral oder 750.000 IE/5 ml (Sirup) 2-mal täglich.
• Amoxicillin 1,5 g/Tag, 10 Tage: – 500.000 (Tabletten) 2-3 mal täglich oral, unabhängig von der Nahrungsaufnahme.
• Benzathinbenzylpenicillin 1,2–2,4 Millionen Einheiten einmal intramuskulär. Es ist ratsam, zu verschreiben für:
  • fragliche Patienten-Compliance hinsichtlich der oralen Antibiotikaeinnahme;
  • das Vorhandensein von rheumatischem Fieber in der Krankengeschichte des Patienten oder bei nahen Verwandten;
  • ungünstige soziale und Lebensbedingungen;
  • Ausbrüche von A-Streptokokken-Infektionen in Vorschuleinrichtungen, Schulen, Internaten, Hochschulen, Militäreinheiten usw.
• Cephalexin – 10 Tage: – 500 mg 2-mal täglich oral.
• Bei Unverträglichkeit gegenüber ß-Lactam-Antibiotika – Makroliden – 10 Tage (einschließlich Azithromycin – 5 Tage).
• Bei Unverträglichkeit gegenüber ß-Lactam-Antibiotika und Makroliden: Clindamycin 300 mg 2-mal täglich oral mit viel Wasser über 10 Tage.

Penicilline sollten bei der Behandlung von akutem Lungenversagen immer als Mittel der Wahl in Betracht gezogen werden, außer bei individueller Unverträglichkeit, wenn Makrolide oder Lincosamide verschrieben werden. Von den Makroliden wird Erythromycin am häufigsten in einer Dosierung von 250 mg oral 4-mal täglich eingesetzt.

Patienten mit einer Unverträglichkeit sowohl gegenüber ß-Lactamen als auch gegenüber Makroliden werden Lincosanide, insbesondere Lipcomycin, 0,5 g oral 3-mal täglich (10 Tage) verschrieben.

Bei der Untersuchung der Langzeitprognose von rheumatischem Fieber und der Analyse der Häufigkeit von Herzfehlern im Jahr nach dem Anfall wurde laut Cochrane-Review keine zuverlässige Wirkung einer entzündungshemmenden Behandlung festgestellt. Die Schlussfolgerung über die Unwirksamkeit dieses Effekts ist jedoch nicht ausreichend begründet, da die meisten der von den Autoren zitierten acht Studien in der Metaanalyse aus den 50er und 60er Jahren stammen. XX o. Diesen Arbeiten fehlten die wichtigsten Prinzipien einer qualitativ hochwertigen klinischen Praxis, beispielsweise das Prinzip der Randomisierung. In diesem Zusammenhang halten es die Autoren der Metaanalyse für notwendig, multizentrische randomisierte, placebokontrollierte Studien durchzuführen, um die Wirksamkeit entzündungshemmender Wirkungen bei rheumatischer Karditis zu untersuchen.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Vorbeugung von rheumatischem Fieber

Ziel der Prävention ist es, einen Rückfall des rheumatischen Fiebers zu verhindern. Rückfälle treten am häufigsten innerhalb von 5 Jahren nach dem ersten Anfall auf. Obwohl die Anzahl der Rückfälle mit zunehmendem Alter des Patienten abnimmt, können sie jederzeit auftreten.

Die Primärprävention von rheumatischem Fieber umfasst eine Reihe strategischer Aspekte:

• Diagnose einer Streptokokkeninfektion;
• Behandlung einer Streptokokkeninfektion;
• Streptokokken-Immunisierung;
• sozioökonomische Aktivitäten;
• Entwicklung von Methoden zur Vorhersage der Krankheit.

Bei der Sekundärprävention handelt es sich um eine Reihe von Maßnahmen, die darauf abzielen, einer akuten Infektion mit respiratorischen Streptokokken bei Patienten vorzubeugen, die einen rheumatischen Anfall erlitten haben.

Die Rückfallprophylaxe bei rheumatischem Fieber sollte unmittelbar nach Abschluss einer zehntägigen Behandlung mit Penicillinen (Makroliden, Lincosamiden) im Krankenhaus verordnet werden. Die klassische parenterale Therapie besteht aus 1,2–2,4 Millionen Einheiten Benzathinbenzylpenicillin intramuskulär alle 3–4 Wochen. Bei einer Penicillinallergie kann Erythromycin 250 mg zweimal täglich verabreicht werden.

Sekundärprävention von rheumatischem Fieber

Vorbereitung		Dosierung
Benzagina Benzylpenicillium		1,2–2,4 Millionen IE alle 3–4 Wochen intramuskulär
Bei Allergien gegen Penicilline - Erythromycin		250 mg 2-mal täglich

Patienten, die sich einer Herzoperation wegen einer rheumatischen Herzerkrankung unterzogen haben, erhalten lebenslang eine Sekundärprävention.

Dauer der Sekundärprävention von rheumatischem Fieber

Kategorie der Patienten	Dauer
RL mit Karditis und Klappenerkrankung	Mindestens 10 Jahre nach der letzten Episode und mindestens bis zum Alter von 40 Jahren. Manchmal lebenslange Prophylaxe
RL mit Karditis, aber ohne Klappenläsionen	10 Jahre oder bis zu 21 Jahre
RL ohne Karditis	5 Jahre oder bis zu 21 Jahre

Die Vorbeugung einer infektiösen Endokarditis ist bei allen Patienten angezeigt, bei denen rheumatisches Fieber mit der Bildung eines Herzfehlers aufgetreten ist, und zwar in den folgenden Situationen:

• zahnärztliche Eingriffe, die Blutungen verursachen;
• Operationen an HNO-Organen (Tonsillektomie, Adenoidektomie);
• Eingriffe an den Atemwegen (Bronchoskopie, Schleimhautbiopsie);
• chirurgische Eingriffe in der Bauchhöhle, im Urogenitaltrakt und im gynäkologischen Bereich.

Prognose des rheumatischen Fiebers

Rückfälle von rheumatischem Fieber kommen häufiger in der Kindheit, Jugend und im jungen Erwachsenenalter vor und treten vor allem bei Personen auf, die eine mittelschwere bis schwere Karditis hatten, insbesondere bei der Entwicklung einer rheumatischen Herzerkrankung.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Rheumatisches Fieber – Geschichte des Problems

Rheumatisches Fieber ist eine der ältesten menschlichen Erkrankungen: Es wird bereits in der frühen Literatur Chinas, Indiens und Ägyptens erwähnt. Im Buch der Krankheiten von Hippokrates (460–377 v. Chr.) wurde erstmals die typische rheumatische Arthritis beschrieben: eine intermittierende Entzündung vieler Gelenke mit Schwellungen und Rötungen sowie starken Schmerzen, die für die Patienten nicht lebensbedrohlich ist und hauptsächlich bei jungen Menschen auftritt. Die erste Verwendung des Begriffs „Rheuma“ zur Beschreibung von Arthritis wird dem römischen Arzt Galen aus dem 2. Jahrhundert zugeschrieben. Der Begriff „Rheuma“ leitet sich vom griechischen Wort „rheumatismos“ ab und bedeutet „sich (im ganzen Körper) ausbreiten“. Als aktiver Vertreter des humoralen Konzepts der Entstehung verschiedener Krankheiten, einschließlich Arthritis, betrachtete Galen diese Krankheiten als eine Art Katarrh. Galens große Autorität und der langsame Wissensfortschritt auf diesem Gebiet trugen dazu bei, dass Galens Verständnis des klinischen Bildes der Krankheit bis ins 17. Jahrhundert anhielt, als das Werk von Baillou (Bayou), der sich Ballonius nannte, erschien. Die Studie „Liber cle Rheumatismo et pleuritiddorsal“ wurde erst 1642 posthum von seinem Neffen veröffentlicht. Sie enthielt eine Beschreibung der Krankheit. „Rheuma tritt im ganzen Körper auf und wird von Schmerzen, Spannung, Hitze, Schweiß begleitet … Bei Arthritis wiederholen sich die Schmerzen in bestimmten Abständen und Perioden.“

Der herausragende Arzt des 17. Jahrhunderts, Sydenham, beschrieb die rheumatische Arthritis etwas später als Baililou klar und deutlich: „Die Krankheit tritt am häufigsten im Herbst auf und betrifft junge und mittelalte Menschen – in der Blüte ihres Lebens … Die Patienten verspüren starke Schmerzen in den Gelenken; diese Schmerzen wandern von Ort zu Ort, wiederum in alle Gelenke und betreffen schließlich ein Gelenk mit Rötung und Schwellung.“ Sydenham gilt als der erste, der Chorea als rheumatische Erkrankung beschrieben und anerkannt hat.

Die ersten Berichte über Herzschäden bei rheumatischen Gelenkerkrankungen erschienen Ende des 18. Jahrhunderts, allerdings wurden diese Tatsachen als häufige Kombination zweier unterschiedlicher Erkrankungen und nicht als eine einzige Krankheit betrachtet.

Der englische Arzt Pitcairn (1788) war einer der Ersten, der den Zusammenhang zwischen rheumatischem Fieber und Herzerkrankungen erkannte. Pitcairn stellte als Erster fest, dass bei Rheuma häufig Herzerkrankungen auftreten. Er ging von einer gemeinsamen Ursache für Herz- und Gelenkerkrankungen aus und prägte den Begriff „Herzrheuma“.

NI. Sokolsky und J. Bouillaud stellten gleichzeitig, aber unabhängig voneinander, einen direkten organischen Zusammenhang zwischen rheumatischer Polyarthritis und rheumatischer Karditis fest. Die meisten Wissenschaftler dieser Zeit legten größten Wert auf die Entwicklung von Endokarditis und Perikarditis bei Rheuma. Professor GI Sokolsky von der Moskauer Universität identifizierte in seiner Arbeit „Über Rheuma des Muskelgewebes des Herzens“ (1836) klinische und anatomische Formen rheumatischer Herzerkrankungen – Myokarditis, Endokarditis und Perikarditis – und widmete dabei der rheumatischen Myokarditis besondere Aufmerksamkeit. ßouillaud stellte in seinem „Klinischen Leitfaden für Herzkrankheiten“ (Paris, 1835) und seinem „Klinischen Leitfaden für Gelenkrheumatismus und das Gesetz der Koinzidenz von Herzentzündungen mit dieser Krankheit“ (Paris, 1840) die hohe Prävalenz rheumatischer Herzkrankheiten in Form von Valvulitis und Perikarditis fest und formulierte sein berühmtes Gesetz der Koinzidenz von rheumatischer Polyarthritis und Herzkrankheiten.

Die Arbeiten von Bouillaud und GI Sokolsky in der Geschichte der Entwicklung der Theorie des rheumatischen Fiebers hatten die Bedeutung einer wissenschaftlichen Leistung und wurden zu einem Wendepunkt im Verständnis dieser Krankheit. Aus historischer und wissenschaftlicher Sicht ist die Definition des rheumatischen Fiebers als Sokolsky-Buillot-Krankheit völlig gerechtfertigt.

1894 fand Romberg bei zwei verstorbenen Patienten signifikante Infiltrate an der Klappenansatzstelle sowie zahlreiche kleine Bindegewebsschwielen im Myokard, was auf eine rheumatische Myokardschädigung hindeutete. Dies wurde später in den klassischen Arbeiten von Aschoff bewiesen, der 1904 rheumatische Granulome im Myokard beschrieb. VT Talalaev (1929) gebührt besondere Anerkennung für die Erforschung der Entwicklungsstadien des rheumatischen Prozesses. „Die Bedeutung der von Aschoff und VT Talalaev entwickelten morphologischen Kriterien der rheumatischen Karditis“, schrieb AI Nesterov, „ist so groß, dass rheumatische Granulome zu Recht als Aschoff-Talalaev-Granulome bezeichnet werden.“

Viele herausragende Kliniker des 20. Jahrhunderts widmeten sich der Erforschung der Probleme des rheumatischen Fiebers und der rheumatischen Herzkrankheit (RHD) (Botkin SP, Davydovsky IV, Nesterov AI, Strukov AI usw.). Die Studien von MA Skvortsov sind von großer Bedeutung für die klinischen und anatomischen Merkmale der rheumatischen Karditis bei Kindern. 1944 präsentierte T. Jones die erste Klassifikation von RL, die bis heute in verbesserter Form verwendet wird. Beim Studium der einheimischen Literatur konnte jedoch festgestellt werden, dass der herausragende sowjetische Kinderarzt AA Kisel 5 Jahre vor Erscheinen von T. Jones' Werk die 5 Hauptkriterien von T. Jones beschrieb und sie als "absolute Anzeichen von Rheuma" bezeichnete. Er behauptete, dass „die absoluten Anzeichen für Rheuma rheumatische Knötchen, zirkuläres Erythem, Chorea und eine besondere Form der Arthritis sind, die schnell von einem Gelenk zum anderen übergeht. Das Vorhandensein nur eines dieser Anzeichen klärt endgültig die Frage, ob bei einem Kind Rheuma vorliegt. Vielleicht sollten die absoluten Anzeichen auch eine völlig einzigartige Herzschädigung bei Rheuma umfassen, da wir bei Kindern mit Herzschädigungen anderer Ursache kein ähnliches klinisches Bild beobachten. Herzschädigungen rheumatischen Ursprungs sind durch ein stetiges Fortschreiten des Herzfehlers gekennzeichnet, und oft klagt der Patient über nichts. Dieses Merkmal tritt bei Herzschädigungen anderer Ursache fast nie auf.“

Die Entdeckung des Haupthistokompatibilitätssystems durch den französischen Wissenschaftler J. Dass im Jahr 1958 und die 1967 begonnene klinische Entwicklung des Themas „Assoziation von HLA mit verschiedenen Krankheiten“ wurden zu Voraussetzungen für die Untersuchung des Zusammenhangs von HLA mit rheumatischem Fieber. 1976 schrieb der Akademiemitglied AI Nesterov, dass „modernen Konzepten von Rheuma etwas sehr Wichtiges, Intimes fehlt, das wahrscheinlich in den individuellen Merkmalen der Molekülstruktur von Lymphozyten oder den Merkmalen des individuellen Genpools eingebettet ist“. Diese Aussage des größten russischen Wissenschaftlers, eines Rheumatologen mit Weltruf, erwies sich als prophetisch. Seit 1978 zeichnet sich im Ausland und in unserem Land eine neue Richtung in der Erforschung der Mechanismen der Prädisposition für rheumatisches Fieber ab.

Dank der Arbeit des herausragenden Wissenschaftlers und unseres Lehrers, Akademiemitglied AI Nesterov, wurden Ergänzungen der diagnostischen Kriterien für rheumatisches Fieber entwickelt, die deren differentialdiagnostische Bedeutung erhöhen. Eine gründliche Untersuchung der Ätiologie, des Krankheitsbildes und der Diagnostik des rheumatischen Fiebers ermöglichte es AI Nesterov, das Problem eines aktiven pathologischen Prozesses aufzuzeigen und eine Klassifikation der Aktivitätsgrade des rheumatischen Prozesses zu entwickeln, die 1964 auf einem Symposium sozialistischer Länder verabschiedet wurde und als Grundlage für die Erstellung ähnlicher Klassifikationen für andere rheumatische Erkrankungen diente. Er schrieb: „Jede neue Klassifikation ist kein vollständig abgeschlossenes System von Wissen und Erfahrung, sondern nur eine Schlüsselphase des wissenschaftlichen Fortschritts, die mit zunehmendem Wissen durch eine neue Phase ersetzt wird, die neue Fakten und neue wissenschaftliche und praktische Horizonte aufdeckt und erklärt.“ Unter Berücksichtigung der ätiologischen Rolle von Streptokokken bei der Entstehung von rheumatischem Fieber wurde am Institut für Rheuma der Akademie der Medizinischen Wissenschaften der UdSSR (Staatliche Einrichtung „Institut für Rheumatologie der Russischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften“), das von Akademiemitglied AI Nesterov gegründet wurde, eine originelle Methode zur Bicillin-Aspirin-Prophylaxe von Krankheitsrückfällen entwickelt.

Die in verschiedenen Ländern entwickelten Vorstellungen über die Natur des rheumatischen Fiebers und seine klinischen und anatomischen Formen haben zu unterschiedlichen historischen Bezeichnungen der Krankheit geführt: „rheumatisches Fieber“ (rheumatisches Fieber) bei angelsächsischen Autoren, „akuter Gelenkrheumatismus“ (rhumatisme areiculaire aigu) oder seltener Bouillaud-Krankheit (maladie de Bouillaud) bei französischen Autoren, rheumatische Polyarthritis oder akutes rheumatisches Fieber bei deutschen Autoren. Gegenwärtig ist es allgemein anerkannt, die Krankheit als rheumatisches Fieber zu bezeichnen.

Akutes rheumatisches Fieber ist heute eine der wenigen rheumatischen Erkrankungen, deren Ätiologie nachgewiesen ist. Zweifellos wird diese Krankheit durch beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (GABHS) verursacht. Nach dem bildlichen Ausdruck des Akademikers AI Nesterov gibt es „ohne Streptokokken weder Rheuma noch dessen Rückfälle.“