Rhinogene Erkrankungen der Tränenorgane: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Sehr häufig klagen Patienten mit akuter oder chronischer Rhinitis, allergischer Rhinopathie und Erkrankungen der Nasennebenhöhlen über Tränenfluss, Juckreiz in den Augen oder im Gegenteil über Trockenheit der Augenschleimhaut. Diese Beschwerden werden durch die Beteiligung der Tränenorgane an dem einen oder anderen pathologischen Prozess der Nasenhöhle verursacht.

Die Tränenorgane sind ein komplexes anatomisches und funktionelles System zur Produktion und Ableitung von Tränenflüssigkeit. Sie bestehen aus Tränendrüsen und Tränenabflusskanälen. Anatomisch und funktionell sind die Tränenorgane eng mit der Nasenhöhle verbunden und versorgen deren Schleimhaut mit zusätzlicher Feuchtigkeit (Tränen), wodurch das Eigensekret der Nasenschleimhaut mit biologisch aktiven und bakteriziden Substanzen angereichert wird.

Anatomie und Physiologie. Die Tränendrüsen werden in Haupt- und Nebentränendrüsen unterteilt. Die Hauptdrüse besteht aus zwei Teilen – der Augenhöhlen- und der Augenliddrüse; Nebendrüsen befinden sich in der Übergangsfalte und am Übergang der Bindehaut des Augenlids in die Bindehaut des Augapfels. Unter normalen Bedingungen funktionieren nur die Nebendrüsen, die täglich 0,5–1 ml Tränen absondern und auf der Hornhautoberfläche den sogenannten präkornealen Film bilden, der eine konstante Zusammensetzung (12 Inhaltsstoffe), Viskosität und Feuchtigkeit aufweist und ausgewogen ist, sodass er optisch transparent bleibt. Dieser Film spielt eine wichtige Rolle beim Schutz der Hornhaut vor schädlichen Umweltpartikeln, bei der Reinigung der Hornhaut von abgeschuppten Zellbestandteilen und als Medium für den Gasaustausch zwischen Luft und Hornhaut. Der Blinzelreflex dient als eine Art Mechanismus zur gleichmäßigen Verteilung der Tränen entlang des vorderen Pols des Augapfels und zu dessen Reinigung. Die Hauptdrüse beginnt nur dann mit der Tränensekretion, wenn ein erhöhter Tränenfluss erforderlich ist (Vorhandensein von Rauch, ätzenden Dämpfen, Fremdkörpern in der Atmosphäre, psychoemotionale Tränensekretion usw.).

Das Innervationssystem der Tränendrüsen ist von großer klinischer und diagnostischer Bedeutung. Die sekretorische (parasympathische) Innervation der Tränendrüsen erfolgt durch den Tränennerv über die Zellen des oberen Speichelkerns. Der Tränennerv beginnt im Augennerv, einem Ast des Trigeminusnervs. Seine präganglionären Fasern sind Teil des Nervus intermedius, verbinden sich mit dem Gesichtsnerv, passieren das Ganglion geniculatum und erreichen dann als Teil eines Astes des Gesichtsnervs, des Nervus petrosus major, durch den Canalis pterygoideus das Ganglion pterygopalatinum, wo die irreganglionären Fasern in postganglionäre Fasern umgewandelt werden.

Postganglionäre Fasern gelangen über den Nervus pterygopalatinus in den Nervus maxillaris und dann in dessen Ast, den Nervus zygomaticus, von wo aus sie über den Verbindungsast in den Nervus lacrimalis gelangen und die Tränendrüse erreichen. Eine Reizung der sensorischen Enden der Äste des Nervus ophthalmicus in der Bindehaut des Auges führt zu vermehrtem Tränenfluss. Eine beeinträchtigte Tränenflussbildung bei einer Gesichtslähmung (Schädigung, Kompression durch einen Tumor im Nervus pterygopalatinus etc.) tritt nur auf, wenn der Gesichtsnerv oberhalb des Kniehöckers geschädigt ist. Das Zentrum des Reflextränenflusses befindet sich in der Medulla oblongata, das Zentrum des mentalen Weinens im Thalamus, wo sich auch das Zentrum der mimischen Ausdrucksbewegungen befindet, die das Weinen begleiten. Zusätzlich zur parasympathischen Innervation, die den Tränendrüsen über die Tränennerven zugeführt wird, erhält es auch eine sympathische Innervation, deren Fasern den Tränendrüsen über den sympathischen Plexus der Blutgefäße zugeführt werden, die vom sympathischen Nerv stammen, der im oberen zervikalen sympathischen Ganglion entspringt.

Das Tränenabflusssystem dient dazu, Tränen und darin enthaltene Partikel, die von der Hornhautoberfläche abgewaschen werden, in die Nasenhöhle zu leiten und besteht aus Tränenstrahl, Tränensee, Tränenpünktchen (oben und unten), Tränenkanälchen (oben und unten), Tränensack und Tränennasengang.

Für einen Rhinologen sind der Tränensack und der Tränennasengang von größtem Interesse, da viele von ihnen mit der Operation der Dakryozystorhinostomie vertraut sind und diese bei Bedarf häufig durchführen und dabei auch rekonstruktive Eingriffe an der Nasenhöhle kombinieren.

Der Tränensack befindet sich unter der Haut des inneren Augenwinkels in der knöchernen Vertiefung der Tränensackgrube zwischen dem vorderen und hinteren Knie des inneren Lidbandes. Die Tränensackgrube wird durch die Tränenrinne des Tränenbeins und die Rinne des Stirnfortsatzes des Oberkiefers gebildet. Das Tränenbein befindet sich im vorderen Teil der medialen Augenhöhlenwand. Sein hinterer Rand ist mit der Papillarplatte verbunden, der obere Rand mit dem orbitalen Teil des Stirnbeins, der untere Rand hinten mit der Augenhöhlenfläche des Oberkiefers und vorne mit dem Tränenfortsatz der unteren Nasenmuschel. Die Spitze des Tränensacks liegt knapp oberhalb des inneren Lidbandes, sein unteres Ende geht in den Tränennasengang über. Der Tränensack befindet sich vor der Tarsoorbitalfaszie, also außerhalb der Augenhöhle; vorne und außen ist er von einer Faszie bedeckt, die vom Periost am hinteren Tränenkamm beginnt und sich bis zum vorderen Tränenkamm fortsetzt. Die vertikale Größe des Tränensacks beträgt 1–1,5 cm. Seine Wände bestehen aus einer Schleimhaut, die mit einem zweischichtigen Zylinderepithel und submukösem Gewebe bedeckt ist.

Der Tränennasengang. Der obere Teil des Tränennasengangs liegt im knöchernen Kanal, der untere (membranöse) Teil hat nur außen eine knöcherne Wand, auf den übrigen Seiten grenzt er an die Nasenschleimhaut. Die Länge des membranösen Kanalteils beträgt 12–14 mm. Der Kanal öffnet sich mit einer Schlitzmündung unter der unteren Nasenmuschel an der Grenze seines vorderen und mittleren Drittels. Der Kanalausgang ist von einem Venenplexus der Nasenschleimhaut umgeben. Bei akuter entzündlicher oder vasomotorisch-allergischer Rhinitis schließt sich die Mündung des Tränennasengangs, wenn dieser Venenplexus anschwillt, und es kommt zum Tränenfluss. Das gleiche Symptom tritt bei einer Entzündung des Tränensacks auf – einer Dakryozystitis.

Dakryozystitis tritt in zwei Formen auf: chronisch und akut - katarrhalisch und phlegmonös. Aufgrund der engen anatomischen Beziehung zwischen der Nasenschleimhaut und dem Tränennasengang und dem Tränensack können sich Erkrankungen des letzteren bei verschiedenen Erkrankungen der Nasenschleimhaut sowie bei entzündlichen Prozessen in den an den Tränensack angrenzenden Bereichen entwickeln: in der Kieferhöhle, in den den Tränensack umgebenden Knochen, bei eitrigen Entzündungen der Augenlider, der Tränendrüse selbst usw. Chronische Dakryozystitis äußert sich in anhaltendem Tränenfluss und eitrigem Ausfluss. Zusammen mit diesen Symptomen werden oft Blepharitis und Konjunktivitis festgestellt. Im Bereich des Tränensacks kommt es bei chronischen Entzündungen meist zu Schwellungen. Beim Drücken auf den Tränensack wird Eiter aus den Tränenpunkten freigesetzt. Die Schleimhaut der Augenlider, der Taschenfalte und der Tränenkarunkel sind hyperämisch und ödematös. Der Tränennasenkanal ist verstopft. Bei anhaltender chronischer Dakryozystitis kann sich der Tränensack deutlich ausdehnen und die Größe einer Kirsche, Haselnuss oder sogar einer Walnuss erreichen.

Akute Dakryozystitis ist in den meisten Fällen eine Komplikation einer chronischen Entzündung des Tränensacks und äußert sich in Form eines Abszesses oder einer Phlegmone – einer eitrigen Entzündung des den Tränensack umgebenden Gewebes. Nur in seltenen Fällen entwickelt sich primär eine akute Dakryozystitis. In solchen Fällen breitet sich der Entzündungsprozess am häufigsten von der Kieferhöhle, dem Siebbeinlabyrinth oder der Nasenschleimhaut auf das Gewebe aus, während im Bereich des Tränensacks und auf der entsprechenden Seite der Nase und Wange eine starke Hyperämie der Haut und äußerst schmerzhafte Schwellungen auftreten. Die Augenlider sind ödematös, die Lidspalte ist verengt oder vollständig geschlossen. Der gebildete Abszess öffnet sich spontan und der Prozess kann vollständig eliminiert werden oder es kann eine Fistel zurückbleiben, durch die über lange Zeit Eiter austritt.

Die Behandlung der Dakryozystitis erfolgt chirurgisch. Es gibt zwei Arten des chirurgischen Zugangs: endonasal und extern. Wir konzentrieren uns auf die Beschreibung der endonasalen West-Methode. Ziel der Operation ist die Schaffung einer weiten Anastomose zwischen Tränensack und Nasenhöhle. Die Indikationen für die West-Operation sind die gleichen wie für die externe Dakryorrhinozystostomie. Laut FI Dobromylsky (1945) liegen die Vorteile der West-Operation im geringeren Trauma und dem Fehlen einer postoperativen Narbe im Gesicht.

Die Operation wird im Sitzen des Patienten unter örtlicher Betäubung durchgeführt – Befeuchtung der Nasenschleimhaut mit einer 10–20%igen Kokainlösung mit Adrenalin und Instillation derselben Lösung in den Tränensack. Der Autor schließt eine endonasale Infiltrationsanästhesie aus, da diese zu einer Verengung des ohnehin engen Operationsfeldes führt, was die Operation erschwert. Eine hohe Kokainkonzentration kann bei individueller Unverträglichkeit zu einem anaphylaktischen Schock führen. Daher sollte vor der Hauptanästhesie ein Verträglichkeitstest durchgeführt werden, indem die Nasenschleimhaut mit einer 1%igen Lösung dieses Anästhetikums befeuchtet wird. Die Verwendung anderer Anästhetika zur Applikationsanästhesie ist möglich.

Der erste Schritt: Entfernung der Schleimhaut der seitlichen Nasenwand vor der mittleren Nasenmuschel durch Einschnitte bis zum Knochen entlang der Linien, die das Rechteck ABCD begrenzen. Die im Bereich S liegende Schleimhaut wird abgetrennt und entfernt, wodurch der darunter liegende Knochen freigelegt wird. Anschließend werden weitere Einschnitte gesetzt, um aus der Schleimhaut einen Plastiklappen zu formen. Diese Einschnitte werden auch bis zum Knochen entlang des Nasenrückens entlang der Linien gesetzt, die dem Rand des Birnensinus (BE und EF) entsprechen. Der CBEF-Lappen wird vom darunter liegenden Knochen abgezogen, entlang der Linie CF gefaltet und nach unten geklappt, wodurch er eine dem Rechteck entsprechende Position einnimmt.

Die zweite Phase ist die Bildung einer Knochenöffnung im hinteren Teil des Stirnfortsatzes des Oberkiefers. Um den Knochen in einem Stück zu entfernen, werden mit einem geraden Meißel zwei tiefe Schnitte in den im vorherigen Schritt freigelegten Knochen parallel zu den Linien AE und DF im Abstand von 1,5 cm gemacht. Anschließend wird der Knochen mit demselben Instrument senkrecht zu den ersten beiden Schnitten von oben nach unten ausgestochen und mit einer Knochenzange entfernt. Dadurch wird der Tränensack freigelegt.

Der dritte Schritt ist die Resektion der Innenwand des Tränensacks. Durch Druck auf den inneren Augenwinkel wird der Tränensack in die Nasenhöhle verlagert und seine Außenwand durch einen vertikalen Schnitt geöffnet. Ein durch diesen Schnitt in die Tränensackhöhle eingeführtes Conchotom dient zur Resektion der Innenwand. Die dadurch entstehende Öffnung in der Innenwand des Tränensacks stellt die künstliche Anastomose zwischen diesem und der Nasenhöhle dar. Anschließend wird das Operationsfeld auf verbleibende Knochenfragmente untersucht und diese entfernt, die Wundhöhle mit einer der Mikrobiota entsprechenden antibiotischen Lösung gespült und der abgetrennte B'CFE'-Lappen wieder eingesetzt (BCEF) und mit einem Tampon angedrückt.

Der Tampon wird nach 3 Tagen entfernt. In der postoperativen Phase werden im Anastomosebereich auftretende Granulationen mit einer 2-5%igen Silbernitratlösung gelöscht. Bei übermäßigem Wachstum der Granulationen werden diese mit einer Kürette, einer Hartmann-Nasenzange oder einem Nasenconchotom entfernt. Wie von FS Bokshteyn (1924, 1956) festgestellt, kommt es bei Patienten mit chronischer Dakryozystitis infolge der West-Operation in 98 % der Fälle zu einer vollständigen und stabilen Genesung, bei 86 % der Patienten kommt es zu einer vollständigen Wiederherstellung des Tränenflusses.