Rheumatoide Arthritis: Diagnose

Derzeit basiert die Diagnose der rheumatoiden Arthritis auf Klassifizierungskriterien (1987).

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Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

Älteren Patienten sowie Patienten jeden Alters, bei denen Risikofaktoren für die Entwicklung einer Herz-Kreislauf-Erkrankung festgestellt werden, wird empfohlen, einen Kardiologen aufzusuchen.

Bei Zwischenerkrankungen und Komplikationen der Erkrankung oder Behandlung (Infektionen, Diabetes, Nierenerkrankungen mit der Notwendigkeit (Biopsien usw.)) ist eine Konsultation mit einem Spezialisten für Infektionskrankheiten, einem Eiterchirurgen, Endokrinologen, Nephrologen, HNO-Arzt und anderen Spezialisten erforderlich.

Bei Verdacht auf die Entwicklung abklärungsbedürftiger systemischer Manifestationen der RA (Skleritis, neurologische Manifestationen, Lungenschädigung) ist eine Konsultation mit einem Augenarzt, Neurologen oder Pneumologen angezeigt.

Zur Planung einer Prothese oder anderer chirurgischer Behandlungen wird ein Orthopäde hinzugezogen.

Diagnosekriterien für rheumatoide Arthritis

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Morgensteifheit

Morgensteifigkeit in den Gelenken oder periartikulären Bereichen, die mindestens 1 Stunde anhält, bis eine maximale Besserung eintritt (für 6 Wochen oder länger)

Arthritis von drei oder mehr Gelenkbereichen

Von einem Arzt festgestellte Weichteilschwellung oder -erguss (jedoch keine Knochenwucherungen) an drei oder mehr der folgenden 14 Stellen: proximales Interphalangealgelenk, Metacarpophalangealgelenk, Handgelenk, Ellenbogengelenk, Kniegelenk, Knöchelgelenk, Metatarsophalangealgelenk (seit 6 Wochen oder länger)

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Arthritis der Handgelenke

Schwellungen im Bereich der proximalen Interphalangeal-, Metacarpophalangeal- oder Handgelenke (seit 6 Wochen oder länger)

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Symmetrische Läsion

Gleichzeitige (beidseitige) Schädigungen der gleichen Gelenkbereiche der 14 genannten (proximale Interphalangeal-, Metakarpophalangeal-, Handgelenk-, Ellenbogen-, Knie-, Sprunggelenk-, Metatarsophalangealgelenke) (seit 6 Wochen oder länger)

Rheumaknoten

Subkutane Knötchen über Knochenvorsprüngen, Streckseiten der Gliedmaßen oder periartikulären Bereichen, je nach Feststellung des Arztes

Rheumafaktor

Erhöhter RF-Spiegel im Blutserum (bestimmt mit einer Methode, die bei nicht mehr als 5 % der gesunden Menschen ein positives Ergebnis liefert)

Röntgenologische Veränderungen

Für rheumatoide Arthritis charakteristische Veränderungen auf Röntgenbildern der Hände und Handgelenke in der AP-Projektion, einschließlich Knochenerosionen oder signifikanter Entkalkung der Knochen in den betroffenen Gelenken oder periartikulären Bereichen (isolierte, für Osteoarthritis charakteristische Veränderungen werden nicht berücksichtigt)

Bei einem Patienten wird die Diagnose rheumatoide Arthritis gestellt, wenn mindestens 4 der oben aufgeführten 7 Kriterien vorliegen. Dabei ist zu beachten, dass die ersten 4 Kriterien mindestens 6 Wochen lang vorliegen müssen.

Diese Kriterien wurden für epidemiologische und klinische Studien entwickelt. Ihnen mangelt es daher an Sensitivität und Spezifität und sie können nicht zur Frühdiagnose der rheumatoiden Arthritis verwendet werden.

Es ist zu beachten, dass fünf der sieben Kriterien klinischer Natur sind und bei der Untersuchung des Patienten festgestellt werden. Gleichzeitig ist die Notwendigkeit einer objektiven Herangehensweise klar: Die Schwellung muss deutlich erkennbar sein und von einem Arzt beurteilt werden, während anamnestische Hinweise und Schmerzensbeschwerden des Patienten eindeutig nicht ausreichen.

Früherkennung von rheumatoider Arthritis

Die Entwicklung eines subklinischen immunpathologischen Prozesses erfolgt viele Monate (oder Jahre) vor dem Auftreten offensichtlicher Krankheitssymptome. Laut Synovialmembranbiopsie zeigen sich bereits zu Beginn der Erkrankung Anzeichen einer chronischen Synovitis nicht nur in entzündeten, sondern auch in „normalen“ Gelenken. Bei „bedingt“ gesunden Menschen, die später eine rheumatoide Arthritis entwickeln, werden verschiedene für RA charakteristische immunologische Störungen (erhöhte RF-Spiegel, Anti-CCP-Antikörper, CRP) lange vor dem Auftreten der ersten klinischen Krankheitssymptome festgestellt.

Bei zwei Dritteln der Patienten treten strukturelle Veränderungen (Erosionen) sehr schnell auf, bereits innerhalb der ersten zwei Jahre nach Krankheitsbeginn. Es ist erwiesen, dass die Verhinderung struktureller Schäden zu Beginn der RA dazu beiträgt, die funktionelle Aktivität der Patienten langfristig aufrechtzuerhalten. Der Zeitraum, in dem eine aktive DMARD-Therapie das Fortschreiten der Läsion wirksam verlangsamen kann (das sogenannte „Zeitfenster“), ist jedoch sehr kurz und beträgt manchmal nur wenige Monate nach Krankheitsbeginn.

Es liegt auf der Hand, dass rheumatoide Arthritis ein markantes Beispiel für eine Erkrankung ist, bei der die Langzeitprognose maßgeblich davon abhängt, wie früh die richtige Diagnose gestellt und wie früh mit einer aktiven Pharmakotherapie begonnen wurde. In dieser Hinsicht ähnelt RA in gewissem Maße Erkrankungen wie Diabetes mellitus und arterieller Hypertonie. Während die Frühdiagnose von arterieller Hypertonie und Diabetes mellitus in den allermeisten Fällen jedoch keine Schwierigkeiten bereitet, da sie auf der Beurteilung der dem Allgemeinmediziner bekannten klinischen Manifestationen und dem Einsatz verfügbarer Labor- und Instrumentenmethoden beruht, ist die Diagnose der rheumatoiden Arthritis zu Beginn der Erkrankung eine deutlich schwierigere (und manchmal unlösbare) Aufgabe. Dies ist auf eine Reihe objektiver und subjektiver Umstände zurückzuführen. Erstens sind die Symptome einer frühen RA oft unspezifisch, sie können bei einem extrem breiten Spektrum sowohl rheumatischer als auch nicht-rheumatischer Erkrankungen beobachtet werden, und die allgemein anerkannten Klassifikationskriterien für eine zuverlässige RA sind für eine Frühdiagnose nicht geeignet. Zweitens sind für die Erstellung einer solchen Diagnose besondere Kenntnisse und Fähigkeiten in der Beurteilung klinischer und radiologischer Anzeichen von Schäden sowie die Fähigkeit zur Interpretation von Laboruntersuchungen (immunologischen Untersuchungen) erforderlich, mit denen Allgemeinmediziner nicht sehr vertraut sind.

Einer der Gründe für die ungünstige Prognose bei RA ist der lange Zeitraum zwischen Krankheitsbeginn und der Aufnahme des Patienten zur rheumatologischen Beobachtung. Es liegt auf der Hand, dass die aktive Diagnostik dieser Erkrankung im ambulanten Stadium durch Allgemeinmediziner ein wichtiger Faktor zur Verbesserung der Prognose bei Patienten mit rheumatoider Arthritis ist.

Eine Gruppe europäischer und amerikanischer Rheumatologen (unter der Schirmherrschaft der Europäischen Liga gegen Rheuma) hat einen Algorithmus entwickelt, der eine aktivere Erkennung von Patienten mit früher RA im ambulanten Stadium ermöglicht. Die Dauer der Morgensteifigkeit (mehr als 10 Minuten) wird als diagnostisches Zeichen einer frühen RA (sowie als Indikator für die Krankheitsaktivität) berücksichtigt, ebenso wie der „laterale Kompressionstest“ der Metakarpophalangeal- und Metatarsophalangealgelenke. Positive Ergebnisse weisen auf das Auftreten einer Gelenkentzündung hin. Obwohl ein schnelles Fortschreiten der Läsion bei hohen Rheumafaktor-Titern, einem Anstieg der BSG- und CRP-Werte wahrscheinlicher ist, sollte beachtet werden, dass diese Werte im Frühstadium der Erkrankung oft normal sind. In diesem Zusammenhang schließen negative Ergebnisse der Labordiagnostik die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis nicht aus und legen daher die Überweisung der Patienten an einen Rheumatologen nahe.

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Anamnese

Bei der Anamneseerhebung ist es notwendig, folgende Angaben zu klären.

• Dauer der Symptome.
• Dauer der Morgensteifigkeit (bei RA ist eine Dauer von 1 Stunde oder mehr typisch; in den frühen Stadien der Erkrankung 30 Minuten oder mehr).
• Das Vorhandensein eines täglichen Rhythmus von Gelenkschmerzen mit einer charakteristischen Zunahme in den frühen Morgenstunden.
• Fortbestehen der Schädigungserscheinungen (6 Wochen oder länger).
• Darüber hinaus sollten Informationen zu Begleiterkrankungen, früheren Behandlungen und schlechten Gewohnheiten (Rauchen, Alkoholmissbrauch usw.) eingeholt werden. Diese Daten können die Wahl der Behandlungsmethoden für rheumatoide Arthritis und die Langzeitprognose beeinflussen.

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Körperliche Untersuchung

Bei einer körperlichen Untersuchung der Gelenke sollten folgende Parameter beurteilt werden.

• Entzündungszeichen (Schwellung, Deformierung durch Erguss, lokale Hyperthermie der Haut).
• Schmerzen beim Abtasten und bei Bewegung.
• Bewegungsbereich.
• Das Auftreten dauerhafter Deformationen aufgrund von Gewebewucherungen, Subluxationen und Kontrakturen.

Labordiagnostik der rheumatoiden Arthritis

Ziele der Laborforschung.

• Bestätigung der Diagnose.
• Ausschluss anderer Erkrankungen.
• Beurteilung der Krankheitsaktivität.
• Prognosebewertung.
• Bewertung der Wirksamkeit der Behandlung.
• Identifizierung von Komplikationen der Krankheit.

Bei rheumatoider Arthritis festgestellte Veränderungen der Laborparameter.

• Anämie (Hämoglobinspiegel unter 130 g/l bei Männern und 120 g/l bei Frauen). Ein Indikator für Krankheitsaktivität. Anämie wird in 30-50 % der Fälle festgestellt. Jede Form von Anämie tritt auf, am häufigsten handelt es sich jedoch um eine Anämie aufgrund chronischer Entzündungen und seltener um eine Eisenmangelanämie. Bei einem solchen Zustand müssen Magen-Darm-Blutungen ausgeschlossen werden.
• Erhöhte BSG- und CRP-Werte. Kriterium für die Differentialdiagnose von rheumatoider Arthritis und nichtentzündlichen Gelenkerkrankungen. Ermöglicht die Beurteilung der Entzündungsaktivität, der Wirksamkeit der Behandlung, des Schweregrads der Erkrankung und des Risikos eines Fortschreitens der Zerstörung.
• Hypoalbuminämie. Wird häufig durch die Nephrotoxizität von Medikamenten verursacht, die zur Behandlung von RA eingesetzt werden.
• Erhöhte Kreatininwerte. Verursacht durch die Nephrotoxizität von Medikamenten zur Behandlung von RA.
• Leukozytose (Thrombozytose, Eosinophilie). Ein Indikator für schwere rheumatoide Arthritis, häufig mit extraartikulären (systemischen) Manifestationen. Eine Kombination mit einem hohen RF-Spiegel wird beobachtet. Gilt als Indikation für die Ernennung von GC. Wenn dieser Zustand erkannt wird, muss die Entwicklung eines Infektionsprozesses ausgeschlossen werden.
• Neutropenie. Ein Zeichen für die Entwicklung des Felty-Syndroms.
• Erhöhte Leberenzymwerte. Ein Indikator für Krankheitsaktivität. Die Veränderung kann auch auf die Lebertoxizität von zur Behandlung eingesetzten Medikamenten oder auf eine Infektion mit Hepatitis-B- oder -C-Viren zurückzuführen sein.
• Erhöhte Glukosewerte. Im Zusammenhang mit der Verwendung von GC.
• Dyslipidämie. Steht im Zusammenhang mit der Einnahme von GC, kann aber auch auf entzündliche Aktivität zurückzuführen sein.
• Erhöhte RF-Werte. Bei 70–90 % der Patienten nachgewiesen. Hohe Titer zu Beginn der Erkrankung korrelieren mit dem Schweregrad, der Geschwindigkeit des Krankheitsverlaufs und der Entwicklung systemischer Manifestationen. Die Titerdynamik spiegelt jedoch nicht immer die Wirksamkeit der Behandlung wider. Dennoch ist der RF-Wert kein ausreichend sensitiver und spezifischer Marker für das Frühstadium der RA (bei etwa 50 % der Patienten zu Beginn nachgewiesen). Auch bei älteren Menschen ist die Spezifität gering.
• Erhöhte Anti-CCP-Antikörperwerte. Ein spezifischerer Marker für RA als der RF-Spiegel. Erhöhte Titer sowohl von RF- als auch von Anti-CCP-Antikörpern ermöglichen eine Diagnose von RA mit höherer Sensitivität und Spezifität als ein Anstieg nur eines dieser Indikatoren. Der Nachweis von Anti-CCP-Antikörpern gilt als Kriterium für die frühzeitige Differentialdiagnose von RA bei anderen Erkrankungen mit Polyarthritis (primäres Sjögren-Syndrom, SLE, Virushepatitis B und C etc.). Darüber hinaus wird das Risiko einer Destruktion bei Patienten mit früher RA durch einen Anstieg der Anti-CCP-Antikörperwerte vorhergesagt.
• Erhöhte ANF-Werte. Wird in 30–40 % der Fälle festgestellt, normalerweise bei schwerer RA.
• Erhöhte Immunglobulinwerte (IgC, IgM, IgA), Konzentrationen von Komplementkomponenten. Die Veränderungen sind unspezifisch, daher wird die Bestimmung dieser Indikatoren nicht als Routineuntersuchung empfohlen.
• Bestimmung von HbA CD4. Ein Marker für schwere RA und ungünstige Prognose.
• Nachweis von Markern für Hepatitis B, C und HIV. In diesem Fall muss die Verschreibung hepatotoxischer Medikamente vermieden werden.
• Veränderungen der Zerebrospinalflüssigkeit (verminderte Viskosität, lose Muzin-Gerinnsel, Leukozytose (mehr als 6–109 l), Neutrophilie (25–90 %). Die Studie hat einen Hilfswert. Sie wird zur Differentialdiagnostik von RA und anderen Gelenkerkrankungen verwendet. Vor allem mikrokristalline und septische Entzündungsprozesse.
• Veränderungen der Pleuraflüssigkeit | Protein über 3 g/l (Exsudat), Glucose über 8 mmol/l, Lactatdehydrogenase über 1000 U/ml, pH = 7,0, RF-Titer über 1:320, Komplementspiegel (CH50) erniedrigt, Lymphozyten (Neutrophile, Eosinophile)]. Die Untersuchung ist notwendig zur Differentialdiagnose zu anderen Erkrankungen der Lunge und des Brustfells.

Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass es noch keine spezifischen Labortests zur Diagnose von rheumatoider Arthritis gibt.

Instrumentelle Diagnostik der rheumatoiden Arthritis

Zur Diagnosesicherung und Differenzialdiagnose der rheumatoiden Arthritis ist die instrumentelle Diagnostik wichtig.

Röntgendiagnostik. Röntgenaufnahmen der Hände und Gelenke sind notwendig, um die Diagnose RA zu bestätigen, das Stadium zu bestimmen und den Verlauf der Zerstörung zu beurteilen. RA-typische Veränderungen in anderen Gelenken (zumindest im Frühstadium der Erkrankung) werden nicht beobachtet. Zur Beurteilung des Fortschreitens der Gelenkzerstörung anhand von Röntgenzeichen werden die modifizierte Sharp-Methode und die Larsen-Methode verwendet.

Experten der Europäischen Rheumaliga empfehlen die Parsen-Methode, wenn Veränderungen von mehreren Forschern beurteilt werden. Wenn die Zerstörung von einem Spezialisten beurteilt wird, ist die modifizierte Sharp-Methode (sensitiver) besser geeignet.

Um eine Subluxation des Atlantoaxialgelenks oder eine zervikale Spondylolisthesis festzustellen, ist es ratsam, eine Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule durchzuführen.

Doppler-Ultraschall. Empfindlicher als die Röntgenuntersuchung zur Erkennung einer Synovitis des Knies, jedoch nicht zur Diagnose einer Synovitis der kleinen Gelenke an Händen und Füßen.

MRT-Diagnostik. Eine sensitivere Methode zur Erkennung einer Synovitis bei beginnender RA als die Röntgenaufnahme. MRT-erkennbare Veränderungen (Synovitis, Ödeme und Knochenerosion) ermöglichen die Vorhersage des Fortschreitens der Gelenkzerstörung (anhand von Röntgendaten). Ähnliche Veränderungen werden jedoch manchmal auch in klinisch „normalen“ Gelenken festgestellt, sodass der Nutzen der MRT für die Frühdiagnose und Prognose von RA-Verläufen weiterer Untersuchungen bedarf. Darüber hinaus kann die MRT zur Frühdiagnose von Osteonekrose eingesetzt werden.

CT-Diagnostik. Zur Erkennung von Lungenläsionen empfiehlt sich der Einsatz einer hochauflösenden CT.

Arthroskopie. Notwendig für die Differentialdiagnostik von rheumatoider Arthritis mit nodulärer Synovitis, Arthrose, traumatischen Gelenkverletzungen etc.

Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Wird verwendet, um rheumatoide Läsionen der Brustorgane von Sarkoidose, Tumoren derselben Lokalisation, Tuberkulose und anderen Infektionsprozessen zu erkennen und zu unterscheiden.

Ösophagogastroduodenoskopie. Wird bei Patienten durchgeführt, die NSAR erhalten und bei denen eine Anämie festgestellt wurde.

EchoCG. Wird zur Diagnose von rheumatoider Arthritis verwendet, die durch Perikarditis und Myokarditis kompliziert ist, Herzläsionen, die mit dem atherosklerotischen Prozess verbunden sind.

Biopsie. Bei Verdacht auf Amyloidose werden Gewebeproben (Magen-Darm-Schleimhaut, Unterhautfettgewebe, Zahnfleisch, Nieren und andere Organe) zur Untersuchung entnommen.

Röntgenabsorptiometrie. Diese Methode dient der Diagnose von Osteoporose. Sie dient zur Bestimmung der MGTC. Die Untersuchung der Knochenmineraldichte (BMD) ist bei der Identifizierung der folgenden Risikofaktoren für die Entwicklung von Osteoporose ratsam.

• Alter (Frauen über 50 Jahre, Männer über 60 Jahre).
• Hohe Krankheitsaktivität (anhaltender Anstieg des CRP-Wertes über 20 mg/l oder der BSG über 20 mm/h).
• Der entsprechende Funktionsstatus liegt im Steinbrocker-Stadium III-IV oder im HAQ (Health Assessment Questionnaire)-Indexwert über 1,25.
• Körpergewicht unter 60 kg.
• Empfang von GC.

Die Sensitivität (bei Erfüllung von drei der fünf Kriterien) für die Diagnose Osteoporose bei rheumatoider Arthritis beträgt bei Frauen 76 % und bei Männern 83 %, die Spezifität liegt bei 54 bzw. 50 %.

Rheumatoide Arthritis: Differentialdiagnose

Das Spektrum der Erkrankungen, von denen die rheumatoide Arthritis abgegrenzt werden muss, ist sehr groß.

Am häufigsten entsteht der Bedarf an Differentialdiagnostik zu Beginn der Erkrankung mit Gelenkschäden in Form von Mono- und Oligoarthritis. In diesem Fall ist es zunächst notwendig, auf typische Anzeichen von RA zu achten, wie die Symmetrie der Arthritis, vorherrschende Schäden an den Handgelenken mit Beeinträchtigung ihrer Funktionen, die Entwicklung eines erosiven Prozesses in den Handgelenken, den Nachweis von RF und insbesondere Anti-CCP-Antikörpern.