Sattelnase: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Defekte und Deformationen der Nase können in angeborene und erworbene unterteilt werden. Unter den angeborenen Defekten und Deformationen der Nase werden folgende Gruppen unterschieden (GV Kruchinsky, 1964);

1. sattelförmige Einziehung des Nasenrückens;
2. übermäßig lange Nase;
3. übermäßig gewölbte Nase;
4. eine Kombination aus übermäßiger Länge der Nase und ihrem übermäßigen Höcker;
5. Deformationen der Nasenspitze.

Andere Autoren unterscheiden zudem zwischen Deformationen der Nasenscheidewand, kombinierten Deformationen der Nase, sowie einer Nase mit hängender Spitze, einer breiten Spitze, einer tonnenförmigen und einer schiefen Nase.

Laut VM Ezrokhin (1996) können alle angeborenen und erworbenen Nasendeformitäten in 5 Komplexitätsgrade unterteilt werden:

• I - Deformation in einem Abschnitt der Nase (z. B. Vorsprung und gewisse Verlängerung des Endabschnitts);
• II - in zwei Abschnitten (zum Beispiel Vorwölbung des Rückens + leichter Höcker oder Verlängerung der Nasenspitze);
• III - in drei Abschnitten (zum Beispiel Vorwölbung des Rückens + knöchern-knorpeliger Höcker + Verlängerung der Nasenspitze + Krümmung des knorpeligen Teils des Septums nach links);
• IV. und V. Grad – kombinierte Deformationen, lokalisiert in 4–5 Abschnitten oder mehr.

Sattelförmige Einsenkungen des Nasenrückens können entweder nur im knöchernen oder häutigen Anteil der Nasenscheidewand oder gleichzeitig in beiden lokalisiert sein.

Der Rückgang im knöchernen Teil der Nase ist üblicherweise durch eine breite Anordnung der Stirnfortsätze des Oberkiefers und eine Abflachung der Nasenknochen gekennzeichnet, deren Verbindungswinkel etwa 170° beträgt. Diese Knochen und der häutige Teil der Nasenscheidewand sind verkürzt. Die Haut im Bereich des Nasenrückens ist beweglich, unverändert und sammelt sich frei zu einer großen Falte.

Der Rückgang des häutigen Teils der Nasenscheidewand äußert sich äußerlich in einer sattelförmigen Kerbe an der Grenze zum knöchernen Teil. Dies erklärt sich dadurch, dass die Vorderkante des Knorpels der Nasenscheidewand in diesem Bereich einen sattelförmigen Defekt aufweist, der sich auch auf die zusätzlichen Nasenknorpel erstreckt.

Bei einem gleichzeitigen Rückgang der knöchernen und häutigen Anteile der Nasenscheidewand kommt es zu einer Abflachung des Nasenbeins, einem Defekt am vorderen Rand des Knorpels der Nasenscheidewand und einer Einbuchtung der beiden akzessorischen Nasenknorpel, was sich in einem starken Vortreten der Nasenspitze äußert und für den Patienten belastend ist.

Neben kosmetischen Defekten können Nasendeformitäten zu Geruchsstörungen, Atembeschwerden, Nasenbluten, Hörverlust, Kopfschmerzen sowie erhöhter geistiger und körperlicher Ermüdung führen. Viele Patienten mit Nasendeformitäten meiden soziale Kontakte, wechseln den Arbeitsplatz oder geben ihren Job ganz auf, weil sie sich schlecht fühlen.

[ 1 ]

Behandlung der angeborenen Sattelnasendepression

Bei der Indikationsstellung und der Wahl der Methode zur Nasenkorrektur ist zu berücksichtigen, ob die geplante Nasenform zum Gesamterscheinungsbild des Patienten passt. So wirkt beispielsweise eine Nase mit absolut geradem Nasenrücken und gebrochener Nasenspitze unattraktiv, da das Gesicht dadurch vereinfacht wird und seine Individualität verliert; eine breite, verkürzte Nase harmoniert mit einem runden Gesicht; bei schräger Stirn und Mikrogenie (Retrognathie) wirkt selbst eine kleine Nase übermäßig groß. Eine leicht erhöhte, nach oben gerichtete Nasenspitze passt zu einer Frau mit russischem Gesichtstyp, und eine Nase mit einem leichten Höcker, der dem Gesicht besondere Ausdruckskraft und Männlichkeit verleiht, passt zu einem Mann.

Es muss auch berücksichtigt werden, dass es 6–8 Monate nach der Operation (während des Narbenbildungsprozesses) zu einer gewissen Deformation des Gewebes der Nasenspitze kommt und diese leicht absinkt, daher ist in einigen Fällen eine „Überkorrektur“ ratsam.

Es wird empfohlen, eine Nasenkorrektur bei Mädchen frühestens mit 18 Jahren, also nach Abschluss der Gesichtsschädelentwicklung, und bei Männern frühestens mit 21-23 Jahren durchzuführen. Über 40 Jahre alt ist eine Nasenkorrektur nicht ratsam, da sich Patienten nur schwer an ihr verändertes Aussehen gewöhnen und diese Veränderung manchmal sogar bereuen.

Die Behandlung von Nasenrückgang erfolgt üblicherweise hauptsächlich durch die Einbringung von Alloknorpel, Teflon oder Silikon. Das ideale Material ist Autoknorpel oder Alloknorpel, der beispielsweise durch Lyophilisation entsprechend konserviert wurde. Bei Verwendung von lyophilisiertem Knorpel traten Komplikationen wie Eiterung nach der Operation, Freilegung des Transplantats oder Nekrose des Nasenrückens aufgrund unzureichender präoperativer Rehydratation sehr selten auf.

Plastische Massen sollten nur in Extremfällen eingesetzt werden, wenn es nicht möglich ist, Alloknorpel zu gewinnen oder der Patient das Tragen von Leichenmaterial ablehnt. Ist der Chirurg deshalb gezwungen, Kunststoff zu verwenden, sollte er sich für Silikonkautschuk (Polydimethylsiloxan) entscheiden, dessen Ergebnisse OD Nemsalze (1991) sehr positiv lobte.

Die Beseitigung des Defekts des Nasenflügels und des angrenzenden Teils kann durch den Schaft mit seiner Epithelisierung unter Verwendung eines Immersionshauttransplantats gemäß OP Chudakov (1971–1976) erreicht werden, das AI Pantyukhin et al. (1992) an der Stirn- oder Haarpartie des Kopfes ausschneiden.

Operationstechnik (nach GI Pakovich)

Nach der Betäubung des Gewebes mit einer Anästhesielösung wird eine „Vogelinzision“ vorgenommen (nach AE Rauer). Um die Bildung einer postoperativ eingezogenen Narbe zu verhindern, sollte der untere Hautrand im Wundbereich 1–1,5 mm abgetrennt werden. Die Haut im Bereich der Nasenspitze und des Nasenrückens wird zuerst mit einem Skalpell und dann mit einem nicht besonders scharfen schmalen Raspatorium oder einer Cooper-Schere bis zu einer Tiefe von 1,5 cm abgetrennt. In diesem Fall sollte man versuchen, in einer Schicht vorzugehen und die Haut „mit einem Rand“ abzutrennen: etwas breiter als der implantierte Knorpel und mit ausreichend Unterhautfettgewebe, damit die Konturen des Knorpeltransplantats später unter der Haut nicht sichtbar sind.

Bei einer zu dünnen Ablösung der Gewebeschicht ist die Haut über dem Knorpel aufgrund der mangelnden Durchblutung zunächst blass und verfärbt sich später bläulich.

Der Knorpelkeimling wird auf einem sterilen Holzbrett (zur Unterstützung) aus dem Rippenknorpel herausgeschnitten. Da der Querschnitt der Rippe oval ist, sollte die Position des bearbeiteten Knorpels je nach Form des Einsatzes unterschiedlich sein.

Um die Modellierung der gewünschten Form des Transplantats zu erleichtern, empfiehlt GI Pakovich jungen Ärzten die Verwendung einer vorbereiteten Wachsschablone, die vor der Operation 25–30 Minuten in 95 % Alkohol gelegt, anschließend getrocknet, mit einer antibiotischen Lösung behandelt und auf einem sterilen Tisch aufbewahrt wird.

Falls keine Schablone vorhanden ist, wird die Länge der Sattelmulde vor der Operation mit einem sterilen Stab mit Kerbe gemessen. Diese Technik erspart dem Chirurgen das Auflegen eines Stücks des behandelten Knorpels auf die Nasenoberfläche, um Länge und Form des Transplantats zu bestimmen, und verringert das Infektionsrisiko.

Nachdem ein Einsatz der gewünschten Form erstellt wurde, wird der Mulltupfer aus der Wunde entfernt und das Transplantat in die subkutane Tasche eingesetzt.

Wenn die Vertiefung des knöchernen Teils der Nasenscheidewand nicht scharf ist, wird das Periost über dem Nasenbein durchtrennt und mit einem Raspatorium abgezogen, wodurch eine Tasche entsteht. In diese Tasche wird das obere spitze Ende des Einsatzes eingeführt, wodurch dieser gut in der Wunde fixiert wird.

Wenn die sattelförmige Vertiefung des knöchernen Teils der Nasenscheidewand sehr ausgeprägt ist, ist es nicht möglich, das dehnungsarme Periost auf die erforderliche Höhe anzuheben und das Ende des Einsatzes darunter zu platzieren. In solchen Fällen wird sein Ende auf das Periost gelegt.

Bei der Beseitigung einer Vertiefung im membranösen Teil des Septums sollte berücksichtigt werden, dass sich die kleinste Ungenauigkeit beim Anbringen des Liners als Unebenheit des Nasenrückens unmittelbar nach dem Verschwinden des postoperativen Ödems bemerkbar macht. Ist der Liner größer als nötig, liegt sein oberes Ende auf der Unterkante des Nasenbeins auf und bildet einen auffälligen Vorsprung. Ist der Liner kleiner als nötig, ragen die Nasenbeine darüber hinaus. Daher empfiehlt GI Pakovich, im Bereich des oberen Endes des transplantierten Knorpels einen Dorn und einen Vorsprung anzubringen, wodurch unter der Vorderkante des Nasenbeins eine kleine blinde Tasche entsteht. Dazu wird zunächst mit einem Skalpell ein Stück Knorpel des Nasenseptums abgeschnitten, die Knochenhaut quer eingeschnitten und mit einem Raspatorium abgezogen. Dadurch dringt der Dorn des Liners unter die Unterkante der Nasenknochen, die sich auf dem abgelösten Periost befinden und manchmal bis zur Unterkante des knöchernen Teils der Nasenscheidewand reichen; die Vorderkante des Nasenscheidewandknorpels mit den daran befestigten zusätzlichen Nasenknorpeln wird in die Nut des Inserts eingelegt. Der untere Teil des Inserts liegt eng an den Oberkanten der seitlichen Schenkel der großen Nasenflügelknorpel an, und die Unterkante der Nasenknochen bildet mit dem Insert eine schlossförmige Stoßverbindung.

Um die Vertiefung der knöchernen und häutigen Teile der Nasenscheidewand zu beseitigen, muss zunächst ein längerer und dünnerer Knorpeleinsatz hergestellt werden, der leider schwer einzukerben ist, da er eingeschnitten werden kann. Daher ist es besser, einen so schmalen Einsatz aus dem mittleren Teil eines Knorpelstücks zu entnehmen, das gleich weit vom Perichondrium entfernt ist. Dadurch ist die Zugkraft der einzelnen Knorpelfasern des Einsatzes auf allen Seiten gleich, sodass er sich nach der Operation nicht verformt. Zweitens ist zu berücksichtigen, dass bei sattelförmigen Vertiefungen des Nasenrückens häufig eine angeborene Unterentwicklung des Knorpels der Nasenscheidewand im vorderen unteren Bereich beobachtet wird. Daher liegt der Einsatz, der bei einer derartigen Deformation unter die Haut des Nasenrückens gelegt wird, in Form des Knorpels der Nasenscheidewand nur von unten auf den Nasenknochen auf und sinkt aufgrund des fehlenden Halts ab. Begünstigt wird dies durch den Druck der Haut im Bereich des häutigen Teils der Nasenscheidewand, insbesondere an ihrer Spitze, wo die Haut dick und elastisch ist. Durch das Absenken des unteren Endes des Einsatzes hebt sich sein oberes Ende, bricht die Knochenhaut und ragt deutlich über die Oberfläche des Nasenrückens hinaus. Daher muss das untere Ende des Einsatzes in Form eines Sparrens aus einem rechteckigen Knorpelstück mit einer Dicke von 2,5–3 mm gestützt werden, seine Länge sollte der Höhe des fehlenden Knorpels der Nasenscheidewand entsprechen, d. h. dem Abstand vom Nasenkamm des Oberkiefers bis zum Übergang der medialen Schenkel der großen Knorpel der Nasenflügel zu den lateralen. Am der vorderen Nasenstachel zugewandten Ende des Sparrens ist eine 4-5 mm tiefe Nut zur Auflage auf der Wirbelsäule (B) eingearbeitet, damit dieser fest sitzt und nicht verrutscht.

Am der Nasenspitze zugewandten Ende des Sparrens ist ein quadratischer Zapfen mit seitlichen Vorsprüngen (Schultern) angebracht. Entsprechend der Querschnittsgröße dieses Zapfens wird am unteren Ende des Knorpeleinsatzes ein Loch eingearbeitet, um die Vertiefung des Nasenrückens zu beseitigen. Auf diese Weise werden zwei Knorpeleinsätze miteinander verbunden.

Um die Höhe des Sparrens zu bestimmen und ihn an der richtigen Stelle zu platzieren, wird der Schnitt von AE Rauer an der Nasenspitze entlang der Nasenscheidewand bis zur Unterlippe fortgeführt. Die Haut der Nasenscheidewand wird bis zum Nasenkamm gespalten, die Höhe des benötigten Sparrens gemessen (mit einem Stahllineal oder einem linearen Instrument) und mit seiner Modellierung begonnen. Anschließend wird er zwischen den rechten und linken Teil der gespaltenen Haut der Nasenscheidewand gelegt, die Stabilität geprüft und, wie oben beschrieben, mit dem Ende des Haupteinsatzes verbunden.

Wenn der Zapfen am Sparren länger als nötig ist und über die Oberfläche des Lochs im Haupteinsatz hinausragt, wird sein Ende auf die Höhe der Oberseite des Haupteinsatzes abgeschnitten.

Das untere Ende des Haupteinsatzes kann an die gewünschte Form der Nasenspitze angepasst werden.

Wenn die großen Nasenflügelknorpel normal entwickelt sind und die Nasenspitze die richtige Form hat (vor dem Hintergrund des Rückgangs des Nasenrückens und beim Fehlen des häutigen Teils der Nasenscheidewand), kann das Ende des Einsatzes schmal modelliert und in die Rille zwischen den großen Nasenflügelknorpeln gelegt werden.

Bei einer breiten, abgeflachten Nasenspitze kann man (vor dem Einsetzen des Liners) die Knorpel der Nasenflügel am Übergang zu den medialen Schenkeln abschneiden und über den Liner nähen. Dadurch wird die Nasenspitze angehoben und abgerundet.

Wenn die großen Knorpel der Nasenflügel schlecht entwickelt oder stark deformiert sind, sollte der Endabschnitt des Hauptliners dick und abgerundet sein, um der Nase die nötige Form zu geben.

Nach dem Einsetzen des mit einer 5%igen alkoholischen Jodlösung vorbehandelten Knorpeleinsatzes werden entlang der Inzisionslinie Nähte angelegt, beide unteren Nasengänge 1–2 Tage lang tamponiert (um Hämatombildung zu vermeiden) und ein auch für andere kosmetische Operationen geeigneter Kollodiumverband auf die Nase angelegt. Für den Verband werden quadratische Mullbinden (15 x 15 cm) in 4–8 Lagen gefaltet und sorgfältig glatt gestrichen. Um zu gewährleisten, dass beide Hälften des Verbandes symmetrisch sind, werden die entnommenen Mulllagen entlang der Mittellinie gefaltet. Aus den in zwei Hälften gefalteten Mullstücken wird mit einer Schere eine Figur ausgeschnitten, die ein wenig an das Profil eines Hutes erinnert. Nach dem Entfalten der Gaze erhält man einen schmetterlingsförmigen Verband (B), bei dem zwei Wangenabschnitte, ein Stirnabschnitt und ein Abschnitt der Nasenspitze unterschieden werden. Die zugeschnittenen Mulllagen werden in ein Glas mit Kollodium getaucht, leicht ausgedrückt und anschließend auf die trockene Hautoberfläche von Nase und Wangen aufgetragen. Formen Sie den Verband mit den Fingern in die Form Ihrer Nase und reproduzieren Sie so deren Relief (B). Drücken Sie gleichzeitig das in der Wunde verbliebene Blut heraus, das zwischen den Stichen austritt.

Dieser Verband härtet in 5–8 Minuten aus und ist ausreichend steif, um das Knorpeltransplantat in der dafür vorgesehenen Position zu halten und die Bildung von Hämatomen zu verhindern. Darüber hinaus gewährleistet er einen aseptischen Zustand der darunterliegenden Haut, bedeckt die Augen nicht und beeinträchtigt weder die Nahrungsaufnahme noch die Gesichtshygiene.

Der Kollodiumverband wird 6–10 Tage nach der Operation entfernt und in Äther oder Alkohol (je nachdem, was für den Patienten besser verträglich ist) eingeweicht. Das Entfernen des Verbandes wird durch die Ansammlung von Sekreten aus den Talg- und Schweißdrüsen der Nase und Wangen darunter erleichtert.

Endonasale Methode zum Einsetzen eines allochondralen Liners

Die endonasale Methode zum Einsetzen des allochondralen Liners ist aus kosmetischen Gründen effektiver als die extranasale Methode. Sie ist indiziert, wenn der Nasenrücken über die großen Knorpel der Nasenflügel abgesunken ist. Liegt der Sattel tiefer, ist die endonasale Operationsmethode ungeeignet, da sie in der Regel zu einer narbigen Deformation der Nasenflügel führt.

Die Operationstechnik (nach GI Pakovich): Ein 1,5–2 cm langer Querschnitt in der Schleimhaut an der Grenze zwischen den genannten Knorpeln wird vorgenommen; mit einer kleinen, gebogenen, stumpfen Schere wird die Haut oberhalb des Nasenknorpels und anschließend im Bereich des Nasenrückenrückgangs, der Nasenspitze und der Nasenflügel abgezogen. Ist der Bereich der abgezogenen Haut etwas länger und breiter als der Bereich des Transplantates, ermöglicht dies dessen korrekte Platzierung.

Liegt die Unterkante des Sattels unterhalb des Schleimhautschnitts, sollte die Haut noch höher abgezogen werden, damit das Transplantat oberhalb des Schnitts vollständig unter die Haut eingebracht werden kann. Erst nachdem das untere Ende des Transplantats den Schleimhautschnitt passiert hat, wird es mit einer Rückwärtsbewegung unter Umgehung des Schnitts in den eingesunkenen Bereich eingebracht.

Das obere Ende des Knorpeleinsatzes wird wie bei Operationen mit äußerer Schnittführung unter die Knochenhaut des Nasenbeins eingebracht.

Die Wundränder an der Nasenschleimhaut werden mit Katgut vernäht, die Nasengänge für 2–3 Tage mit Mullstreifen tamponiert. Äußerlich wird ein fixierender Kollodiumverband angelegt.

Bei der Korrektur von Nasenrückendefekten mit Kunststoffeinsätzen sollte die Transplantation monolithischer Explantate vermieden werden, da dies häufig zu einer Stagnation der das Implantat bedeckenden Haut führt (sie verfärbt sich bläulich, insbesondere bei sinkenden Umgebungstemperaturen). Eine Sequestrierung solcher Einsätze wird häufig beobachtet, insbesondere nach einem versehentlichen Trauma der Nase.

Daten aus experimentellen Studien und klinischen Beobachtungen zeigen, dass Rahmenexplantate aus 0,6–0,8 mm dickem Teflonnetz das beste Material für die Explantation sind. Ein externer Rauer-Schnitt ist beim Einführen eines solchen Explantats nur dann erforderlich, wenn es große Ausmaße erreicht; bei ausgeprägten Krümmungen und kombinierten Deformationen der Nase werden externe und endonasale (zwischen Flügel- und Dreiecksknorpel) Schnitte mit einem scharfen Augenskalpell vorgenommen.

Bei Einsenkungen der häutigen und knöchern-häutigen Anteile der Nasenscheidewand sowie bei bestimmten Deformationen des Nasenflügels wird ein unterer Nasenschnitt oder ein innerer Randschnitt entlang des Nasenflügels vorgenommen.

Behandlung angeborener Deformitäten und Pseudarthrosen der Nasenspitze (nach GI Pakovich)

Deformationen der Nasenspitze können sich in Form einer Verdickung der Nasenspitze, einer Erschlaffung der Nasenscheidewand oder einer Veränderung ihrer Form äußern.