Nervenschäden an den Extremitäten: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

ICD-10-Code

• S44. Nervenverletzung im Schultergürtel- und Armbereich.
• S54. Nervenverletzung im Unterarmbereich.
• S64. Nervenverletzung im Bereich des Handgelenks und der Hand.
• S74. Nervenverletzung im Hüft- und Oberschenkelbereich.
• S84. Nervenverletzung im Beinbereich.
• S94. Nervenverletzung im Knöchel- und Fußbereich.

Was verursacht Nervenschäden an den Extremitäten?

Schäden an den peripheren Nerven der Extremitäten treten bei 20-30 % der Opfer von Verkehrsunfällen, Arbeitsunfällen und Sport auf. Die meisten Autoren sind sich einig, dass der Unterarm am häufigsten betroffen ist, wobei die Fasern des N. medianus bis zu den Beugern der Finger paresiert sind. Alle kleinen Muskeln der Hand sind gelähmt, möglicherweise auch die langen Beuger der Finger. Die Hautempfindlichkeit ist an der ulnaren Seite von Schulter, Unterarm und Hand (im Bereich des N. ulnaris und des N. medianus) beeinträchtigt. Das Horner-Syndrom (Ptosis, Miosis und Enophthalmus) wird erkannt, wenn die Funktionen des zervikalen Sympathikus verloren gehen.

Auch bei geschlossenen Verletzungen kann es zu Schädigungen einzelner Stämme des Plexus brachialis sowie zu dessen Gesamtschädigung kommen.

Bei einer kompletten Plexus-brachialis-Parese hängt die obere Extremität am Körper entlang, ist mäßig ödematös, zyanotisch und weist keine Anzeichen einer Muskelfunktion auf. Bis zum Schultergelenk fehlt die Sensibilität.

Verletzungen des langen Brustnervs ( _C5 – _C7 )

Tritt beim Hochziehen der Arme auf, beispielsweise durch den Druck eines schweren Rucksacks bei Bergsteigern. Die Folge ist eine Parese des vorderen Sägemuskels. Beim Versuch, die Arme nach vorne zu heben, bewegt sich der mediale Rand des Schulterblatts (Scapula alata) des Patienten weg. Sensibilitätsstörungen liegen nicht vor.

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Verletzungen des Nervus axillaris ( _C5 – _C6 )

Die Ursache der Verletzung sind Schulterverrenkungen, seltener Frakturen des chirurgischen Schulterhalses. Sie ist durch eine Lähmung des Musculus deltoideus und des Musculus teres minor gekennzeichnet, was zu einer eingeschränkten Abduktion und Außenrotation der Schulter führt. Die Sensibilität entlang der Außenfläche der proximalen Schulter (eine Handflächenbreite) geht verloren.

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Verletzungen des Nervus subscapularis ( _C4 – _C6 )

Die Ursachen für das Auftreten und die Funktionsstörungen sind dieselben wie bei einer Schädigung des Nervus axillaris. Sie entstehen durch eine Parese der Musculus supraspinatus und infraspinatus. Die Sensibilität ist nicht beeinträchtigt.

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Verletzungen des Nervus musculocutaneus ( _C5 – _C7 )

Isolierte Verletzungen sind selten, häufiger wird der Nervus musculocutaneus zusammen mit anderen Nerven des Plexus verletzt. Sie verursachen eine Lähmung des Musculus biceps brachii und bei höheren Läsionen der Muskeln coracobrachialis und brachialis, was zu einer Schwäche bei Beugung und Supination des Unterarms und einer leichten Abnahme der Empfindlichkeit entlang der radialen Seite des Unterarms führt.

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Radialisnervenverletzungen ( _C5 - _C8 )

Radialnervverletzungen sind die häufigste Form von Nervenverletzungen der oberen Extremitäten und treten infolge von Schusswunden und geschlossenen Frakturen der Schulter auf. Das klinische Bild hängt vom Grad der Verletzung ab.

• Bei einer Nervenschädigung im oberen Drittel der Schulter kommt es zu einer Lähmung des Musculus triceps brachii (keine Streckung des Unterarms) und zum Verlust des Reflexes seiner Sehne. Die Sensibilität entlang der Schulterrückseite geht verloren.
• Bei einer Nervenschädigung im mittleren Drittel der Schulter tritt das bekannteste Krankheitsbild auf, das durch eine Parese der Handstrecker („hängende Hand“) gekennzeichnet ist, die Streckung der Hand, der Hauptphalangen der Finger, die Abduktion des ersten Fingers unmöglich wird und die Supination beeinträchtigt ist. Die Hautempfindlichkeit ist auf der Rückseite des Unterarms und der radialen Hälfte des Handrückens (nicht immer mit klaren Grenzen) beeinträchtigt, häufiger im Bereich der Hauptphalangen des ersten, zweiten und der Hälfte des dritten Fingers.

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Verletzungen des Mittelnervs

Ursache sind Schusswunden an der Schulter, Schnittwunden am distalen Teil der Handfläche des Unterarms und der Handgelenksbeuge.

Bei einer Nervenschädigung auf Schulterhöhe ist es unmöglich, Handgelenk und Finger zu beugen, die Faust zu ballen, den Zeigefinger entgegenzusetzen oder das Handgelenk zu pronieren. Eine sich rasch entwickelnde Thenaratrophie verleiht dem Handgelenk ein eigentümliches Aussehen („Affenpfote“). Die Sensibilität ist entlang der radialen Hälfte der Handfläche des Handgelenks und der ersten dreieinhalb Finger auf der Rückseite – den Mittel- und Endphalangen des zweiten und dritten Fingers – beeinträchtigt. Es treten ausgeprägte autonome Störungen auf: Gefäßreaktionen der Haut, Veränderungen der Schweißproduktion (meist verstärkt), Keratosen, vermehrtes Nagelwachstum, Kausalgie mit positivem „Nasslappen“-Symptom: Das Benetzen des Handgelenks lindert brennende Schmerzen.

Wenn der Nerv unterhalb der zu den Pronatoren führenden Äste geschädigt ist, ändert sich das klinische Bild. Es äußert sich lediglich in einer Verletzung der Opposition des Zeigefingers, die sensorischen Störungen sind jedoch die gleichen wie bei einer Schädigung auf Schulterhöhe.

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Verletzungen des Nervus ulnaris

Sie treten bei Frakturen des Oberarmkondylus, Schnittwunden des Unterarms und Wunden in Höhe des Handgelenks auf. Der Nervus ulnaris innerviert hauptsächlich die kleinen Muskeln der Hand. Daher verschwinden bei einer Schädigung die Adduktion des 1. und 5. Fingers, die Adduktion und Spreizung der Finger, die Streckung der Nagelphalangen, insbesondere des 4. und 5. Fingers, und die Opposition des 1. Fingers. Die entwickelte Hypothenaratrophie verleiht der Hand ein charakteristisches Aussehen („Krallenhand“). Die Sensibilität geht auf der ulnaren Handhälfte sowie an eineinhalb Fingern der Palmarseite und zweieinhalb Fingern der Dorsalseite verloren.

Verletzungen des Nervus femoralis

Eine Schädigung des N. femoralis tritt bei Becken- und Oberschenkelfrakturen auf. Eine Schädigung des N. femoralis führt zu einer Lähmung des M. quadriceps und des M. sartorius; eine Streckung des Unterschenkels wird unmöglich. Der Kniereflex verschwindet. Die Sensibilität entlang der Oberschenkelvorderseite (N. cutaneus femoralis anterior) und der Unterschenkelvorderseite (N. subcutanus) ist beeinträchtigt.

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Verletzungen des Ischiasnervs ( _L4 - _S3 )

Eine Schädigung dieses größten Nervenstamms ist bei verschiedenen Verletzungen im Becken- und Hüftbereich möglich. Dazu zählen Schusswunden, Stichwunden, Frakturen, Luxationen, Dehnungen und Kompressionen. Das klinische Bild der Verletzung besteht aus Symptomen einer Schädigung des Schienbein- und Peroneusnervs, wobei die Schädigung des letzteren ausgeprägter ist und immer im Vordergrund steht. Das gleichzeitige Auftreten von Anzeichen einer Funktionsstörung des Schienbeinnervs weist auf eine Schädigung des Ischiasnervs hin.

Verletzungen des Nervus peroneus (L ₄ -S ₂ )

Die häufigste Ursache für eine isolierte Schädigung des Nervus peroneus ist ein Trauma des Wadenbeinkopfes, wo dieser dem Knochen am nächsten liegt. Die Hauptsymptome sind: Herabhängen des Fußes und seines äußeren Randes („Pferdefuß“); aktive Dorsalflexion und Pronation des Fußes sind aufgrund einer Parese der Peroneusmuskulatur nicht möglich. Entlang der anterolateralen Oberfläche des unteren Beindrittels und am Fußrücken fehlt die Hautempfindlichkeit.

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Verletzungen des Nervus tibialis

Tritt bei Tibiafrakturen und anderen mechanischen Verletzungen im Nervenbereich auf. Die Unterbrechung der Innervation führt zum Verlust der Beugefunktion von Fuß und Zehen, deren Supination. Zehengang wird unmöglich. Der Achillessehnenreflex verschwindet. Die Sensibilität ist an der hinteren Außenfläche des Schienbeins, der Außenkante und der gesamten Plantarfläche von Fuß und Zehen beeinträchtigt.

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Allgemeine Grundsätze der Behandlung von Nervenschäden der Extremitäten

Die Behandlung von Nervenschäden an den Gliedmaßen sollte umfassend sein und ab dem Zeitpunkt der Diagnose beginnen. Man unterscheidet zwischen konservativer und operativer Behandlung. Diese Einteilung ist bedingt, da nach der Operation das gesamte Arsenal konservativer Mittel zur Wiederherstellung der Innervation eingesetzt wird.

Konservative Behandlung von Nervenschäden an den Extremitäten

Sie beginnen mit der Ruhigstellung der Extremität in einer funktionell vorteilhaften Position unter größtmöglichem Ausschluss der Schwerkrafteinwirkung auf die verletzte Extremität, wenn die Schädigung des Nervenstamms im proximalen Teil der Extremität (Schultergürtel, Schulter, Oberschenkel) liegt. Die Ruhigstellung dient der Vorbeugung von Kontrakturen in einer Teufelsstellung. Ihre Anwendung ist zwingend erforderlich, da bei geschlossenen Verletzungen Prognose und Behandlungsdauer äußerst schwer vorherzusagen sind. Die Ruhigstellung in Form von Gips- und Weichteilverbänden (Schlangen- oder Schlingenverbände) verhindert auch ein Herabhängen der Extremität. Eine unfixierte obere Extremität hängt infolge der Schwerkraft nach unten und überdehnt die gelähmten Muskeln, Gefäße und Nerven, was zu sekundären Veränderungen an ihnen führt. Übermäßiger Zug kann eine Neuritis zuvor ungeschädigter Nerven verursachen.

Die medikamentöse Stimulation des neuromuskulären Systems wird nach folgendem Schema verordnet:

• Injektionen von 1 ml Monophosphat subkutan und 0,008 Bendazol oral 2-mal täglich für 10 Tage;
• Anschließend erhält der Patient 10 Tage lang Injektionen einer 0,06%igen Neostigminmethylsulfatlösung, 1 ml intramuskulär;
• Anschließend wird die 10-tägige Behandlung mit Monophosphat und Mikrodosen von Bendazol erneut wiederholt.

Parallel dazu wird eine physiofunktionelle Behandlung verordnet. Sie beginnt mit UHF auf der verletzten Stelle, anschließend kommen schmerzstillende physiotherapeutische Verfahren zum Einsatz (Procainelektrophorese, DDT, „Luch“, Laser). Anschließend wird auf Behandlungen umgestellt, die den narbig-adhäsiven Prozess verhindern und auflösen sollen: Kaliumiodidelektrophorese, Hyaluronidase-Phonophorese, Paraffin, Ozokerit, Schlamm. Sehr hilfreich sind die Längsgalvanisierung von Nervenstämmen und die Elektrostimulation parestischer Muskeln. Diese Verfahren beugen der Degeneration von Nerven und Muskeln sowie Kontrakturen vor und reduzieren Ödeme. Die Anwendung von aktiven und passiven therapeutischen Übungen, Massagen, Wasserprozeduren und hyperbarer Sauerstofftherapie ist obligatorisch.

Es ist bekannt, dass Nervenregeneration und -wachstum 1 mm pro Tag nicht überschreiten. Daher dauert die Behandlung Monate und erfordert Ausdauer und Geduld sowohl vom Patienten als auch vom Arzt. Sollten innerhalb von 4–6 Monaten keine klinischen und elektrophysiologischen Anzeichen einer Besserung auftreten, sollte eine chirurgische Behandlung erfolgen. Führt eine konservative Behandlung innerhalb von 12–18, maximal 24 Monaten nicht zu Ergebnissen, besteht keine Hoffnung auf Wiederherstellung der geschädigten Nervenfunktionen. Es ist notwendig, auf orthopädische Behandlungsmethoden umzusteigen: Muskeltransplantation, Arthrodese in funktionell vorteilhafter Position, Arthrorisis usw.

Chirurgische Behandlung von Nervenschäden an den Extremitäten

Eine operative Behandlung von Nervenschädigungen der Extremitäten ist in folgenden Fällen angezeigt.

• Bei offenen Verletzungen, die eine primäre Nervennaht zulassen.
• Wenn eine konservative Behandlung nach 4–6 Monaten keine Wirkung zeigt.
• Wenn 3–4 Wochen nach dem Bruch eine Lähmung auftritt.

Bei offenen Verletzungen der Extremitäten kann eine primäre Nervennaht durchgeführt werden, wenn die Wunde nach der primären chirurgischen Behandlung fest vernäht werden soll. Andernfalls sollte die chirurgische Behandlung um bis zu 3 Wochen oder bis zu 3 Monate oder länger verschoben werden. Im ersten Fall handelt es sich um eine frühzeitige, im zweiten um eine späte Intervention. Werden Schäden an Knochen und Blutgefäßen festgestellt, muss zunächst eine Osteosynthese durchgeführt werden, dann eine Gefäßnaht und anschließend eine Neurorrhaphie.

Die primäre Naht des Nervs erfolgt nach seiner Mobilisierung. Die beschädigten Enden werden mit einem Rasiermesser abgeschnitten, das Bett vorbereitet und die „erfrischten“ Oberflächen zusammengeführt und kontaktiert. Mit atraumatischen Nadeln mit dünnen Fäden (Nr. 00) werden 4–6 Knotennähte hinter dem Epineurium angebracht, um eine Kompression des Nervs und seine Verdrehung entlang der Achse zu vermeiden. Nach dem Vernähen der Wunde wird eine Gipsschiene in einer Position angelegt, die das Zusammenführen der Nervenenden für 3 Wochen erleichtert. Der operierte Patient wird einer umfassenden konservativen Behandlung der Nervenschädigungen der Extremitäten unterzogen.