Schmerzen in der Schulter

Wie bei der Diagnose vieler anderer pathologischer Zustände wird der Diagnosealgorithmus für Schmerzen im Schulterbereich vereinfacht, indem mögliche pathologische Zustände zunächst je nach Art des Krankheitsbeginns (akut, schleichend) in zwei Gruppen unterteilt werden.

I. Akuter Beginn:

1. Frozen-Shoulder-Syndrom
2. Neuralgische brachiale Amyotrophie
3. Lateraler zervikaler Bandscheibenvorfall
4. Metastatische Läsion der Halswirbelsäule
5. Entzündliche Erkrankungen der Halswirbelsäule
6. Gürtelrose
7. "Schleudertrauma"
8. Spinale Epiduralblutung.

II. Allmählicher Start:

1. Degenerative und andere Erkrankungen der Wirbelsäule im zervikalen Bereich
2. Extramedullärer Tumor auf zervikaler Ebene
3. Pancoast-Tumor
4. Syringomyelie und intramedullärer Tumor
5. Arthrose des Schultergelenks
6. Läsionen des Plexus brachialis
7. Postherpetische Neuralgie
8. Tunnelneuropathie des Nervus suprascapularis
9. Regionale psychogene Schmerzen

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Allmählich einsetzende Schmerzen im Schulterbereich

Degenerative und andere Erkrankungen der Wirbelsäule im zervikalen Bereich

Bei degenerativen Prozessen der Halswirbelsäule sind klar abgegrenzte radikuläre Schmerzen und Sensibilitätsstörungen selten; dasselbe gilt für motorische Symptome wie Muskelschwäche oder Reflexverlust. Dies erklärt sich dadurch, dass die Symptome in der Regel nicht auf eine Kompression der Spinalwurzeln zurückzuführen sind; die Schmerzquelle sind häufiger die Zwischenwirbelgelenke, die reich an sensorischen Fasern innerviert sind. Ausstrahlender Schmerz tritt im Schulterbereich auf – dieser Schmerz ist diffuser verteilt, segmentale Sensibilitäts- oder Motorikstörungen (Verlustsymptome) treten nicht auf. Die Nackenbewegungen sind eingeschränkt, verursachen aber nicht unbedingt Schmerzen. Die Schulterbewegungen sind frei; eine Bewegungseinschränkung in der Schulter kann mit sekundärer Faltenbildung der Gelenkkapsel durch Ruhigstellung des proximalen Arms einhergehen.

Die Schmerzquelle können andere Erkrankungen der Wirbelsäule sein: rheumatoide Arthritis, Spondylitis ankylosans, Osteomyelitis.

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Extramedullärer Tumor auf zervikaler Ebene

Im Gegensatz zur degenerativen Wirbelsäulenerkrankung neigen extramedulläre Tumoren dazu, die entsprechende Nervenwurzel bereits in einem relativ frühen Stadium der Erkrankung zu schädigen, da es sich in mehr als der Hälfte der Fälle um Neurinome handelt, die von der Hinterwurzel ausgehen. Meningeome treten hauptsächlich bei Frauen (95 %) auf und sind oft an der Rückseite des Rückenmarks lokalisiert. Es bestehen radikuläre Schmerzen im Schulterbereich, die sich beim Husten verstärken. Sensibilitätsstörungen und Reflexveränderungen treten bereits in einem frühen Stadium der Erkrankung auf. Es ist äußerst wichtig, die Beteiligung einer oder zweier Nervenwurzeln festzustellen, da die Diagnose gestellt werden muss, bevor Anzeichen einer möglicherweise irreversiblen Schädigung des Rückenmarks selbst auftreten. Elektrophysiologische Untersuchungen erfordern erhebliches Geschick und Erfahrung. Röntgenaufnahmen zeigen möglicherweise keine pathologischen Veränderungen. Eine Analyse der Zerebrospinalflüssigkeit, bildgebende Verfahren und eine CT-Myelographie sind erforderlich.

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Pancoast-Tumor

Schmerzen im Bereich der Innervation des unteren Rumpfes des Plexus brachialis, also entlang der Ulnaroberfläche des Arms bis zur Hand, treten in einem relativ späten Stadium der Erkrankung auf. Wenn der Patient ein ipsilaterales Horner-Syndrom hat, gibt es in der Regel keine Alternative zur Diagnose eines "Pancoast-Tumors" (mit Ausnahme der Syringomyelie).

Syringomyelie und intramedullärer Tumor

Das erste Symptom der Syringomyelie können radikuläre Schmerzen im Schulterbereich sein, da die Höhle im Rückenmark Druck sowohl auf das Außenhorn des Rückenmarks (d. h. den präganglionären Teil des peripheren sympathischen Trakts) als auch auf das Hinterhorn (d. h. die Eintrittszone segmentaler sensorischer Informationen in das Rückenmark) ausübt. In der Regel ist der Schmerz nicht klar auf ein oder zwei Segmente begrenzt, sondern tritt diffus im gesamten Arm auf. In diesem Stadium der Erkrankung können ein ipsilaterales zentrales Horner-Syndrom und eine Schweißlähmung auf der ipsilateralen Gesichtshälfte der Läsion, der ipsilateralen Schulter und der proximalen Armanteile beobachtet werden.

Eine weitere mögliche Diagnose ist ein intramedullärer Tumor, der in der Regel gutartig ist. Entscheidend für die Prognose sowohl bei Syringomyelie als auch bei intramedullären Tumoren ist die frühzeitige Diagnose: Bei beiden Erkrankungen ist die Rückenmarksschädigung bereits irreversibel, wenn die Diagnose gestellt wird, während der Patient bereits eine segmentale Muskelatrophie aufgrund einer Vorderhornschädigung, eine spastische Paraplegie aufgrund einer Pyramidenbahnschädigung oder eine transversale Rückenmarksschädigung mit charakteristischem Verlust der Schmerz- und Temperaturempfindlichkeit aufweist. Neuroimaging-Studien sind obligatorisch, vorzugsweise in Kombination mit einer Myelographie.

Arthrose des Schultergelenks

Bei einer Arthrose des Schultergelenks können Schmerzen im Schulterbereich, in den proximalen Teilen des Arms, ohne sensorische Beeinträchtigung oder motorische Störung auftreten. Charakteristisch sind eine allmähliche Einschränkung der Beweglichkeit im Schultergelenk und Schmerzen beim Abspreizen des Arms.

Weitere Erkrankungen (mit ähnlicher Pathogenese): Schulter-Hand-Syndrom, Epicondylose der Schulter.

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Läsionen des Plexus brachialis

Zu den Traumata, Tumorinfiltrationen, strahlenbedingten Plexopathien und anderen Erkrankungen, die mit Schmerzen im Schulterbereich einhergehen können, zählen das Skalenussyndrom (die vier unteren Halswirbelnerven, die den Plexus brachialis bilden, befinden sich nach dem Austritt aus den Zwischenwirbellöchern zunächst im Interskalenusraum zwischen dem vorderen und mittleren Skalenusmuskel), das Oberkörpersyndrom (V. und VI. Halsnerven), das Mittelkörpersyndrom (VII. Halsnerv), das Unterkörpersyndrom (VIII. Halsnerv und erster Brustnerv) und andere Plexussyndrome.

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Postherpetische Neuralgie

Postherpetische Neuralgie wird oft mit Schmerzsymptomen verwechselt, die mit einer degenerativen Erkrankung der Wirbelsäule verbunden sind. Dies wird durch das höhere Alter der Patienten und die Tatsache begünstigt, dass die Röntgenuntersuchung nicht wie vorgesehen nach, sondern vor der klinischen Untersuchung durchgeführt wird. Bei postherpetischer Neuralgie sind die Schmerzen im Vergleich zu Schmerzen bei Osteochondrose der Wirbelsäule viel intensiver und belastender und verändern sich weder durch Bewegung noch durch Husten. In der Regel lassen sich die Folgen bestehender Herpesausbrüche in Form von Hyperpigmentierungsbereichen im Bereich des entsprechenden Segments erkennen.

Tunnelneuropathie des Nervus suprascapularis

Dieses seltene Syndrom ist meist traumatisch oder entwickelt sich spontan. Es ist durch tiefe Schmerzen am oberen Rand des Schulterblattes gekennzeichnet. Eine Abduktion der Schulter verstärkt die Schmerzen. Es zeigt sich eine Schwäche des M. infraspinatus und des M. supraspinatus. Ein typischer Schmerzpunkt findet sich an der Stelle der Nervenkompression.

Regionale psychogene Schmerzen

Schließlich kann der Patient lokale regionale Schmerzen im Schulterbereich psychogenen Ursprungs haben. Dieser Zustand ist recht häufig, aber eine solche Diagnose sollte wie bei psychogenen Schmerzsyndromen anderer Lokalisationen mit Vorsicht gestellt werden. Das Fehlen jeglicher Abweichungen gemäß neurologischen und zusätzlichen Forschungsmethoden kann nicht vollständig garantieren, dass das lokale Schmerzsyndrom keine neurologische oder somatische Ursache hat. Daher ist es ratsam, parallel zur Verschreibung von Antidepressiva mit analgetischer Wirkung eine dynamische Beobachtung durchzuführen; regelmäßige wiederholte Untersuchungen und Untersuchungen, Analysen des mentalen Status und eine objektive Anamnese, d. h. die bei nahen Verwandten erhobene Anamnese, sollten nicht vernachlässigt werden.

Schulterschmerzen können auch bei folgendem Syndrom auftreten: anteriores Skalenussyndrom, Pectoralis-minor-Syndrom, posteriores zervikales sympathisches Syndrom, Dissektion der Halsschlagader, Karotidynie, Tumor im Foramen jugulare, Infektion des Retropharyngealraums, Erkrankungen der Haut und des Unterhautgewebes, Hemiplegie (eine Variante des Frozen-Shoulder-Syndroms); sowie bei einigen anderen Erkrankungen (Polymyositis, Polymyalgia rheumatica, Osteomyelitis, Fibromyalgie, Verschluss der Arteria subclavia). Diese Erkrankungen unterscheiden sich jedoch deutlich in der Topographie des Schmerzsyndroms und weisen charakteristische zusätzliche klinische Manifestationen auf, die ihre Erkennung ermöglichen.

Scharfe Schmerzen im Schulterbereich

Frozen-Shoulder-Syndrom

Der Begriff „Frozen Shoulder“ beschreibt üblicherweise einen Symptomkomplex, der sich meist im Endstadium einer sich allmählich entwickelnden Pathologie des Schultergelenks (scapulohumerales Periarthropathie-Syndrom) entwickelt. In solchen Fällen zeigen Röntgenaufnahmen des Schultergelenks Arthrose und/oder Kalkablagerungen in den seitlichen Anteilen der Gelenkkapsel. Manchmal entwickelt sich dieses Syndrom jedoch akut: Schmerzen in der Schulter und ausstrahlende Schmerzen im Arm treten auf, was den Patienten zwingt, Bewegungen im Schultergelenk zu vermeiden. Bewegungen im Nacken beeinflussen die Schmerzen nicht oder verstärken sie nur geringfügig; auch ein erhöhter Liquordruck beeinflusst die Schmerzintensität nicht. Bei Abduktion des Arms treten starke Schmerzen und eine reflektorische Kontraktion der Schultergürtelmuskulatur auf. Motorische Funktionen sind in diesem Zustand sehr schwer zu untersuchen. Tiefe Reflexe sind nicht reduziert, es liegen keine sensorischen Störungen vor. Ein myofasziales Syndrom liegt diesem Krankheitsbild häufig zugrunde.

In diesem Fall wird der Triggerpunkt häufig zuerst im Musculus subscapularis, dann im Musculus pectoralis major und minor, im Musculus latissimus dorsi und im Musculus triceps brachii (seltener in anderen Muskeln) erkannt. Die Bewegung im Schultergelenk wird durch Schmerzen und Muskelkrämpfe eingeschränkt, die in diesem Fall Teil der Schmerzreaktion sind. Sekundäre Veränderungen der Sehnen und des Gewebes der krampfartigen Muskeln sind möglich.

Neuralgische brachiale Amyotrophie (Parsonage-Turner-Syndrom)

Die Erkrankung entwickelt sich akut. In der Regel ist die dominante Hand (meistens die rechte) betroffen. Betroffen sind vor allem junge Männer. Leitsymptom sind starke Schmerzen im Schulterbereich und proximalen Armbereich, die sich über die radiale Oberfläche des Unterarms bis zum Daumen ausbreiten können. Nach einigen Stunden oder am zweiten Krankheitstag kommt es aufgrund einer Schwäche der Schultergürtelmuskulatur und verstärkter Schmerzen bei Armbewegungen zu Bewegungseinschränkungen in der Schulter. Ein wichtiges differenzialdiagnostisches Kriterium zum Ausschluss eines Bandscheibenvorfalls ist das Fehlen einer Schmerzverstärkung bei Nackenbewegungen.

Der Grad der Muskelschwäche lässt sich am Ende der ersten Krankheitswoche beurteilen, wenn die Schmerzen nachlassen. Der neurologische Status zeigt Symptome einer Schädigung der motorischen Fasern im oberen Teil des Plexus brachialis. Die meisten Patienten haben eine Parese des Deltamuskels, des vorderen Sägemuskels und des Obergrätenmuskels. Auch der Bizeps brachii kann betroffen sein. In seltenen Fällen wird eine isolierte Parese eines Muskels festgestellt, beispielsweise des Sägemuskels oder des Zwerchfells. Charakteristisch ist die schnelle Entwicklung einer Muskelatrophie. Die Reflexe bleiben in der Regel erhalten; in einigen Fällen kann der Reflex des Bizeps brachii nachlassen. Es gibt keine oder nur minimale Sensibilitätsstörungen (außer vorübergehenden Schmerzen), was dadurch erklärt wird, dass der betroffene Teil des Plexus brachialis hauptsächlich motorische Fasern enthält (mit Ausnahme des Nervus axillaris, dessen Innervationszone sich an der Außenfläche des oberen Schulterbereichs befindet und flächenmäßig mit der Handfläche vergleichbar ist).

Bei der Untersuchung der Nervenleitgeschwindigkeit zeigt sich eine Verlangsamung der Erregungsleitung entlang des Plexus brachialis. Gegen Ende der zweiten Krankheitswoche zeigt das EMG Anzeichen einer Denervierung der betroffenen Muskeln. Bei dieser Erkrankung treten in der Regel keine Veränderungen der Zerebrospinalflüssigkeit auf, sodass bei einem charakteristischen Krankheitsbild keine Lumbalpunktion erforderlich ist. Die Prognose ist günstig, die funktionelle Erholung kann jedoch mehrere Monate dauern. Die Pathogenese ist nicht vollständig geklärt.

Lateraler zervikaler Bandscheibenvorfall

Für die Entstehung eines Bandscheibenvorfalls im Halswirbelbereich ist keine übermäßige Belastung erforderlich. Der am degenerativen Prozess beteiligte Faserring ist sehr dünn und kann spontan oder bei alltäglichen Bewegungen, beispielsweise beim Strecken des Arms, reißen. Der Patient entwickelt radikuläre Schmerzen. Der größte diagnostische Wert hat eine fixierte Kopfposition mit leichter Neigung nach vorne und zur schmerzenden Seite. Bewegungen im Nacken, insbesondere die Streckung, sind schmerzhafter als Bewegungen im Arm.

Die Untersuchung der Armreflexe im akuten Stadium der Erkrankung (wenn sich der Patient noch nicht zumindest teilweise an akute Schmerzen gewöhnen konnte) ist in der Regel wenig aussagekräftig; dasselbe gilt für die Untersuchung der Sensibilität. Die EMG-Untersuchung zeigt keine Auffälligkeiten. Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule sind im Röntgenbild möglicherweise nicht erkennbar; eine Höhenverminderung des Zwischenwirbelraums ist nicht in allen Fällen unbedingt zu erwarten. Bildgebende Verfahren (CT oder MRT) können eine Protrusion oder einen Prolaps der Bandscheibe aufdecken. Es ist äußerst wichtig, eine Kompression der Halswurzel im posterolateralen Winkel des Halskanals oder eine Kompression des Rückenmarks selbst zu erkennen, die sich klinisch durch eine Zunahme der tiefen Reflexe der Extremität unterhalb des vermuteten Schädigungsniveaus und eine beeinträchtigte Sensibilität im Rumpf manifestiert. Einige Patienten entwickeln das klinische Bild des Brown-Sequard-Syndroms.

Metastatische Läsion der Halswirbelsäule

Bei Metastasen in der Halswirbelsäule treten akute radikuläre Schmerzen im Schulterbereich ohne vorherige, länger anhaltende lokale Schmerzen selten auf. Wenn die Anamnese auf frühere lokale Schmerzen hinweist, werden diese meist fälschlicherweise als Manifestation einer degenerativen Erkrankung der Wirbelsäule interpretiert (ein häufiger Fehler).

Eine korrekte Diagnose allein auf Grundlage der Anamnese und der neurologischen Statusbeurteilung zu stellen, ist zunächst (!) fast unmöglich. Die Symptome ähneln stark den Manifestationen des diskogenen Prozesses. Ein sicherer Hinweis auf die Möglichkeit einer Metastasierung kann das Ausmaß segmentaler Erkrankungen sein: Bandscheibenvorfälle oberhalb des sechsten Halssegments sind äußerst selten. Laboruntersuchungen können nützliche Informationen liefern, jedoch kennt jeder Arzt Fälle im metastasierten Stadium des Tumorprozesses mit normalen BSG-Werten. Am aussagekräftigsten sind Bildgebung und Röntgenaufnahmen, auf deren Grundlage gegebenenfalls eine Myelographie durchgeführt wird, die zweckmäßigerweise mit der Bildgebung kombiniert wird. Liegt keine vollständige Querschnittsläsion des Rückenmarks vor, sollte keine Zeit mit der Suche nach der primären Lokalisation des Tumorprozesses verschwendet werden. Dem Patienten wird ein chirurgischer Eingriff gezeigt, der einerseits eine Dekompression des Rückenmarks und andererseits die Gewinnung von Material für die histologische Untersuchung ermöglicht.

Entzündliche Erkrankungen der Halswirbelsäule

Spondylitis ist eine relativ seltene Erkrankung. Sie verursacht lokale und ausstrahlende Schmerzen im Schulterbereich. Die Diagnose wird anhand von Röntgen- oder bildgebenden Verfahren gestellt. Eine Bandscheibenentzündung kann die Folge einer chirurgischen Behandlung eines Bandscheibenvorfalls sein. Der Patient verspürt Schmerzen bei jeder Bewegung der Wirbelsäule und ausstrahlende radikuläre Schmerzen. In der Regel bleiben neurologische Veränderungen, abgesehen von einer reflektorischen Ruhigstellung des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts, unverändert. Die Diagnose basiert auf Röntgenaufnahmen.

Etwa 15 % aller Epiduralabszesse treten im zervikalen Bereich auf. Die klinischen Manifestationen eines Epiduralabszesses sind sehr ausgeprägt. Der Patient verspürt akute, unerträgliche Schmerzen, die zur Ruhigstellung der Wirbelsäule führen. Die Symptome einer Rückenmarkkompression entwickeln sich rasch und überlagern die weniger ausgeprägten radikulären Symptome. Laboruntersuchungen zeigen ausgeprägte „entzündliche“ Veränderungen und einen signifikanten Anstieg der BSG. Die Durchführung neurobildgebender Verfahren ist problematisch, da der Lokalisationsgrad der Läsion klinisch schwer zu bestimmen ist. Die beste Methode ist die Computertomographie in Kombination mit der Myelographie, die die Entnahme von Liquor cerebrospinalis zur Untersuchung ermöglicht. In den seltenen Fällen, in denen die Epiduralkompression durch einen Tumor oder ein Lymphom verursacht wird, liefert die zytologische Untersuchung des Liquors wichtige Informationen.

Gürtelrose

In den ersten 3-5 Tagen der Erkrankung, wenn im Bereich eines bestimmten Segments keine vesikulären Eruptionen auftreten, ist es schwierig oder sogar unmöglich, Herpes Zoster zu diagnostizieren, da in diesem Stadium die einzige Manifestation radikuläre Schmerzen sind. Schmerzen im Schulterbereich haben normalerweise einen brennenden Charakter, vergleichbar mit dem Gefühl einer Hautverbrennung; der Schmerz ist konstant und verstärkt sich nicht bei Bewegung oder erhöhtem Liquordruck (z. B. beim Husten). Am Ende der ersten Woche wird die Diagnose aufgrund von Hautausschlägen unkompliziert. In seltenen Fällen sind Symptome eines Verlusts im motorischen Bereich möglich - Verlust tiefer Reflexe und segmentale Lähmungen.

"Schleudertrauma"

Diese spezielle Verletzung der Halswirbelsäule tritt bei Autounfällen auf, wenn ein fahrendes oder stehendes Auto von hinten von einem schneller fahrenden Auto angefahren wird. Das langsam fahrende Auto beschleunigt zunächst stark und bremst dann stark ab, was zu einer Überdehnung des Nackens des Passagiers (Hyperextensionsverletzung) führt, die schnell durch eine übermäßige Beugung ersetzt wird. Dies führt vor allem zu Schäden an den Zwischenwirbelgelenken und Bändern.

Einige Stunden oder am nächsten Tag nach der Verletzung treten Schmerzen im Nacken auf, die den Patienten zwingen, Nacken und Kopf ruhig zu halten; der Schmerz strahlt in Schulter und Arm aus. Dieser schmerzhafte Zustand kann mehrere Wochen anhalten. Die Reflexe sind intakt, es liegen keine sensorischen Störungen vor, und elektrophysiologische und radiologische Untersuchungen zeigen keine pathologischen Befunde. Die Diagnose wird unter Berücksichtigung der spezifischen Anamnese gestellt. Es ist schwierig, die tatsächliche Dauer und Schwere der Schmerzen objektiv einzuschätzen.

Spinale Epiduralblutung

Eine spinale Epiduralblutung ist eine seltene Erkrankung, die durch plötzlich einsetzende starke Schmerzen, oft mit radikulärer Komponente, und die rasche Entwicklung einer unteren Paraplegie oder Tetraplegie gekennzeichnet ist. Die häufigste Ursache ist eine Antikoagulanzientherapie. In 10 % der Fälle liegt eine Gefäßanomalie (meist ein kavernöses Angiom) vor. Ein Drittel aller Blutungen entwickelt sich zwischen den Segmenten C5 und D2. MRT oder CT zeigen ein Hämatom. Die Prognose hängt vom Schweregrad und der Dauer des neurologischen Defizits ab.

Zu den Differentialdiagnosen zählen eine akute transverse Myelitis, ein Verschluss der vorderen Spinalarterie, eine akute Subarachnoidalblutung, eine Aortendissektion und ein Rückenmarksinfarkt.