Schwere Lungenentzündung außerhalb des Krankenhauses

Ambulant erworbene Lungenentzündung ist die häufigste Infektionskrankheit beim Menschen. Die Inzidenz ambulant erworbener Lungenentzündung liegt in Europa zwischen 2 und 15 pro 1.000 Personen pro Jahr, in Russland bei bis zu 10-15 pro 1.000 Personen pro Jahr. Bei älteren Patienten ist diese Zahl deutlich höher: 25-44 pro 1.000 Personen pro Jahr bei Patienten über 70 Jahren und bis zu 68-114 pro 1.000 Personen pro Jahr bei älteren Patienten in Pflegeheimen. In den Vereinigten Staaten werden jährlich 5-6 Millionen Fälle ambulant erworbener Lungenentzündung registriert, wobei 20 % der Infizierten einen Krankenhausaufenthalt benötigen. Nach groben Schätzungen benötigen pro 100 Fälle einer ambulant erworbenen Pneumonie (ambulant erworbene Pneumonie mit Komplikation durch akutes Atemversagen, ambulant erworbene Pneumonie mit Komplikation durch schwere Sepsis oder septischen Schock) etwa 20 Patienten eine stationäre Behandlung, davon etwa 10 % auf Intensivstationen.

ICD-10-Code

• J13 Lungenentzündung durch Streptococcus pneumoniae
• J14 Lungenentzündung durch Haemophilus influenzae
• J15 Bakterielle Pneumonie, anderenorts nicht klassifiziert
  • J15.0 Lungenentzündung durch Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Lungenentzündung durch Pseudomonas spp.
  • J15.2 Lungenentzündung durch Staphylococcus spp.
  • J15.6 Pneumonie durch andere aerobe gramnegative Bakterien
  • J15.7 Pneumonie durch Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Andere bakterielle Lungenentzündungen
  • J15.9 Bakterielle Pneumonie nicht näher bezeichneter Ätiologie
• J16.0 Lungenentzündung durch Chlamydia spp.
• J16.8 Pneumonie durch sonstige näher bezeichnete Erreger
• A48.1 Legionärskrankheit

Bewertung des Schweregrads und des Sterberisikos bei ambulant erworbener Lungenentzündung

Eine objektive Beurteilung des Schweregrads des Zustands des Patienten ist ein notwendiges Instrument zur Festlegung der Taktik der Patientenbehandlung, zur Lösung von Fragen des Patiententransports, des optimalen Ortes für die Patiententherapie (Spezialabteilung, Intensivstation usw.) und zum Vergleich der Krankheitsergebnisse in Abhängigkeit von den Therapiemethoden und der Qualität der bereitgestellten Pflege.

Durch die Verwendung von Schweregradskalen für Lungenentzündungen sowie den Empfehlungen von Konsenskonferenzen der Fachgesellschaften für Pneumologie können die Behandlungskosten erheblich gesenkt und die Zahl der Behandlungsversagen deutlich verringert werden.

Eine der gängigsten Skalen zur Beurteilung des Schweregrads und der Prognose einer ambulant erworbenen Lungenentzündung ist der PSI (Pneumonia Severity Index), der 1997 von Fine vorgeschlagen wurde. Mithilfe dieses Algorithmus können Patienten nach bestehenden Risikofaktoren klassifiziert werden. Die Hauptkriterien für den Schweregrad einer Lungenentzündung sind laut dieser Skala Alter, Begleiterkrankungen und Veränderungen der Vitalparameter. Die Berechnung des PSI erfordert jedoch zusätzliche Laboruntersuchungen, Blutgasanalysen und eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Je höher der Wert, desto wahrscheinlicher ist die Prognose der Erkrankung. Patienten der fünften Klasse haben in der Regel eine schwere Lungenentzündung und benötigen Intensivpflege.

Pneumonia Seventy Index-Skala zur Beurteilung des Schweregrads von Patienten mit ambulant erworbener Lungenentzündung

Merkmale der Patienten	Punkte	Merkmale der Patienten	Punkte
Alter der Männer	Alter in Jahren	Atemfrequenz >30 pro Minute	+20
Alter der Frauen	Alter in Jahren minus 10	Blutdruck <90 mmHg	+20
Aufenthalt in einem Pflegeheim	+10	Körpertemperatur <36 °C oder >40 °C	+15
Bösartige Tumoren	+30	Hämatokrit <30%	+30
Lebererkrankungen	+20	PH <7,35	+30
Herzinsuffizienz	+10	Harnstoff >11 mmol/l	+20
Zerebrovaskuläre Erkrankungen	+10	Serumnatrium <130 mEq/l	+20
Nierenerkrankungen	+10	Hämatokrit <30%	+10
Allgemeine zerebrale Symptome	+30	PaO2 <60 mmHg	+10
Pulsfrequenz >125 Schläge pro Minute	+10	Pleuraerguss	+10

Mortalität von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie in Abhängigkeit von der Beurteilung der Patienten auf der Skala des Pneumonia Severity Index

Risikoklassen	Punktzahl	Sterblichkeit, %	Ort der Behandlung
ICH	Patienten über 50 Jahre, ohne Begleiterkrankungen und Veränderungen der Vitalfunktionen	0,1	Ambulant
II	<70	0,6	Ambulant
III	71-90	0,9	Stationär
IV	91-130	9.3	Stationär
V	>130	27,0	Stationär

Der CURB-65-Index besteht aus fünf Parametern (vier klinischen und einem Laborparameter), die bei stationären Patienten mit Lungenentzündung ein hohes prognostisches Potenzial aufweisen. Diese Parameter spiegeln Alter, akutes Lungenversagen (ARF) und Anzeichen einer schweren Sepsis oder eines septischen Schocks wider. Patienten mit einem Score von 0–1 gelten als Patienten mit minimalem Risiko (Sterblichkeitsrate ca. 1,5 %), während Patienten mit einem Score von 2 bzw. 3–5 Punkten ein Mortalitätsrisiko von 9 bzw. 22 % aufweisen. Patienten mit einem Score von 4–5 Punkten sollten intensivmedizinisch behandelt werden. Ein vereinfachter CRB-65-Index (ohne Harnstoff als Bewertungskriterium) ist ebenfalls gut validiert und hat einen hohen prognostischen Wert. Die Indizes CURB-65 und CRB-65 haben gegenüber dem PSI-Index den Vorteil, dass sie auf dem Schweregrad der CAP und nicht auf Komorbiditäten basieren. Dadurch wird eine Unterschätzung des Schweregrads der Lungenentzündung bei jungen Patienten oder mögliche Fehler aufgrund nicht erkannter Komorbiditäten vermieden. Zudem sind sie einfacher zu berechnen.

Vor relativ kurzer Zeit wurde eine neue Skala PS-CURXO-80 basierend auf acht Indikatoren vorgeschlagen. Nach vorläufigen Daten ist diese Skala ein zuverlässigeres Instrument zur Bestimmung der Indikationen für die Krankenhauseinweisung von Patienten auf der Intensivstation als die Skalen PSI und CURB-65.

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Klassifizierung und Definition

Moderne Klassifikationen unterteilen Lungenentzündungen in mehrere Gruppen, abhängig von den Bedingungen, unter denen die Krankheit auftritt:

• ambulant erworbene Lungenentzündung (außerhalb medizinischer Einrichtungen erworben),
• nosokomiale (Krankenhaus-)Pneumonie (in medizinischen Einrichtungen erworben),
• Aspirationspneumonie,
• Lungenentzündung bei Personen mit Immunschwächezuständen.

Diese Einteilung basiert auf verschiedenen Ursachen der Lungenentzündung und unterschiedlichen Ansätzen bei der Wahl der antibakteriellen Therapie.

Alle ambulant erworbenen Lungenentzündungen lassen sich je nach Schweregrad bedingt in drei Gruppen einteilen:

• Lungenentzündung, die keinen Krankenhausaufenthalt erfordert (Patienten mit leichter Lungenentzündung können ambulant behandelt werden, die Sterblichkeitsrate liegt nicht über 1-5%),
• Lungenentzündung, die einen Krankenhausaufenthalt der Patienten erfordert (bei Patienten mit chronischen Grunderkrankungen und ausgeprägten klinischen Symptomen beträgt das Sterberisiko der hospitalisierten Patienten 12 %),
• Lungenentzündung, die eine stationäre Aufnahme des Patienten auf der Intensivstation erfordert (bei Patienten mit schwerer ambulant erworbener Lungenentzündung liegt die Sterblichkeitsrate bei etwa 40 %).

Eine schwere ambulant erworbene Lungenentzündung ist also eine Lungenentzündung, die durch ein hohes Sterberisiko gekennzeichnet ist und die Behandlung der Patienten auf einer Intensivstation erfordert.

Die wichtigsten Anzeichen einer schweren ambulant erworbenen Lungenentzündung, die die Entscheidung bestimmen, den Patienten auf die Intensivstation zu schicken:

• Atemversagen,
• schwere Sepsis oder septischer Schock,
• Prävalenz von Lungeninfiltraten basierend auf Röntgenaufnahmen des Brustkorbs.

Die American Thoracic Society hat Kriterien für schwere ambulant erworbene Pneumonien vorgeschlagen. Eine neue Modifikation der Kriterien ist unten aufgeführt (GOBA/ATS, 2007).

Das Vorliegen von mindestens drei Minor- oder einem Major-Kriterium bestätigt eine schwere ambulant erworbene Lungenentzündung, also eine Lungenentzündung, die eine stationäre Aufnahme des Patienten auf der Intensivstation erfordert.

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Kriterien für eine schwere ambulant erworbene Lungenentzündung

Während des Krankenhausaufenthalts beurteilte Nebenkriterien:

• Atemfrequenz >30 pro Minute,
• RaO ₂ /FiO ₂ <250 mmHg st,
• multilobäre Infiltrate (gemäß Röntgen-Thorax-Daten),
• Verwirrung oder Desorientierung,
• Urämie (Blutharnstoffstickstoff >20 mg/dL),
• Leukopenie (Leukozytenzahl im Blut < 4.000 in 1 mm3 ⁾ infolge einer Infektion,
• Thrombozytopenie (Blutplättchen <100/mm3 ⁾,
• Hypothermie (Körpertemperatur < 36 °C),
• Hypotonie (systolischer Blutdruck < 90 mmHg oder diastolischer Blutdruck < 60 mmHg), wenn die Verabreichung von Lösungen erforderlich ist.

Wichtige Kriterien, die während des Krankenhausaufenthalts oder während der Krankheit beurteilt werden:

• Bedarf an mechanischer Beatmung,
• septischer Schock, der Vasopressoren erfordert.

Weitere mögliche Kriterien sind Hypoglykämie (bei Patienten ohne Diabetes), Alkoholismus, Hyponatriämie, metabolische Azidose oder erhöhte Laktatwerte, Zirrhose und Asplenie.

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Wie erkennt man eine schwere Lungenentzündung?

Die häufigsten Symptome einer ambulant erworbenen Lungenentzündung sind:

• Husten,
• Auswurfproduktion,
• Fieber,
• Dyspnoe,
• Brustschmerzen,
• Schüttelfrost,
• Hämoptyse.

Weniger häufige Symptome:

• Kopfschmerzen,
• Schwäche,
• Myalgie,
• Arthralgie,
• Synkope,
• Durchfall,
• Brechreiz,
• sich erbrechen.

Bei der körperlichen Untersuchung treten Fieber, Tachypnoe, Zyanose, Keuchen, dumpfe Klopfgeräusche, verstärkter Stimmfremitus und Bronchophonie sowie Anzeichen eines Pleuraergusses auf.

Klassische Anzeichen einer Pneumokokken-Pneumonie:

• plötzlicher Beginn (24-48 h),
• hohes Fieber,
• Schüttelfrost,
• Pleuraschmerzen,
• Trennung von "rostigem" Auswurf,
• Bei der Untersuchung werden häufig Lippenherpes, Anzeichen einer Lungenkonsolidierung und Krepitation festgestellt.

Das klinische Bild einer Lungenentzündung bei älteren Patienten kann sich deutlich von dem bei jüngeren Patienten unterscheiden. Bei Patienten über 75 Jahren fehlen Fieber und Husten bei 15 % bzw. 40 %. Manchmal sind die einzigen Anzeichen einer Lungenentzündung bei älteren Patienten Tachypnoe, Tachykardie und Verwirrtheit (50-75 % der Patienten).

Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist der „Goldstandard“ für die Diagnose einer Lungenentzündung. Ein lobäres Konsolidierungssyndrom (dichte homogene Infiltrate) mit Luftbronchogrammen ist typisch für eine durch „typische“ Bakterien verursachte Lungenentzündung. Bilaterale basale interstitielle oder retikulonoduläre Infiltrate treten häufiger bei einer durch atypische Mikroorganismen verursachten Lungenentzündung auf. Das Röntgenbild erlaubt jedoch ebenso wie klinische Daten keine zuverlässige Bestimmung der Ätiologie einer Lungenentzündung.

Unabhängig von der Art des Erregers betrifft der Entzündungsprozess am häufigsten die Unterlappen der Lunge. Bei einer durch Bakteriämie komplizierten Pneumokokkenpneumonie werden am häufigsten eine Beteiligung mehrerer Lungenlappen und ein Pleuraerguss beobachtet. Typische Röntgenbefunde bei Staphylokokkenpneumonie sind multilobäre Läsionen, Abszessbildung, Pneumatozele und spontaner Pneumothorax. Bei einer durch K. pneumoniae verursachten Lungenentzündung sind eine Beteiligung der Oberlappen (meist rechts) und eine Zerstörung des Lungenparenchyms mit Abszessbildung typischer. Abszessbildung wird auch bei durch Anaerobier, Pilze und Mykobakterien verursachten Lungenentzündungen beobachtet und tritt bei durch S. pneumoniae, M. pneumoniae und C. pneumoniae verursachten Lungenentzündungen praktisch nicht auf.

Es kommt recht selten vor, dass Röntgenaufnahmen des Brustkorbs bei Patienten mit Lungenentzündung falsch negative Ergebnisse liefern:

• im Falle einer Dehydration des Patienten,
• bei Neutropenie,
• bei Pneumocystis-Pneumonie,
• in den frühen Stadien der Krankheit (bis zu 24 Stunden nach Ausbruch der Krankheit).

In komplexen Fällen kann eine CT-Untersuchung des Brustkorbs durchgeführt werden, da diese Methode empfindlicher ist.

Laborforschungsmethoden

Laboruntersuchungen auf der Intensivstation sollten eine arterielle Blutgasanalyse und grundlegende Blutparameter umfassen. Ein großes Blutbild ist eine routinemäßige diagnostische Untersuchung bei Patienten mit Lungenentzündung. Eine Leukozytenzahl von über 15 x 10 ⁹ /l spricht stark für eine bakterielle Lungenentzündung (meist Pneumokokken), obwohl niedrigere Werte eine bakterielle Ursache nicht ausschließen. Einige biochemische Untersuchungen (Harnstoff, Glukose, Elektrolyte, Leberfunktionsmarker) werden üblicherweise durchgeführt, um den Schweregrad der Erkrankung einzuschätzen und Begleiterkrankungen (Nieren- oder Leberversagen) zu identifizieren.

C-reaktives Protein kann nicht in der Differentialdiagnostik bakterieller und nichtbakterieller Pneumonie verwendet werden. Sein Spiegel korreliert nur schwach mit dem Schweregrad. Der klinische Verlauf der Pneumonie korreliert jedoch gut mit Veränderungen der C-reaktiven Proteinkonzentration. C-reaktives Protein, IL-6 und Procalcitonin haben einen unabhängigen prognostischen Wert.

Mikrobiologische Forschung

Mikrobiologische Untersuchungen können insbesondere bei schwerstkranken Patienten die Behandlungsentscheidungen unterstützen. Folgende mikrobiologische Untersuchungen werden für alle Patienten mit schwerer Lungenentzündung empfohlen, die auf der Intensivstation aufgenommen werden:

• Blutprobe,
• Gram-Färbung und Kultur von Sputum oder Material der unteren Atemwege,
• Analyse der Pleuraflüssigkeit (falls verfügbar),
• Untersuchung von Legionella spp.- und S. pneumoniae-Antigenen im Urin,
• Untersuchung von Material aus den unteren Atemwegen mittels direkter Immunfluoreszenz zum Nachweis von Influenzaviren und RS-Viren im Winter,
• Untersuchung von Material der unteren Atemwege mittels PCR oder Kultur zum Nachweis von Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae und Legionella spp., sofern zuverlässige Tests verfügbar sind,
• serologische Untersuchungen auf Legionella spp. und atypische Erreger initial und dynamisch bei fehlender PCR-Diagnostik.

Eine mikrobiologische Blutuntersuchung (Blutentnahme an zwei Stellen) sollte vor jeder antibakteriellen Therapie und so früh wie möglich durchgeführt werden. Insgesamt finden sich in 4–18 % der Fälle positive Blutkulturen, wobei S. pneumoniae der Haupterreger ist.

Eine durch tiefes Husten gewonnene Sputumprobe eignet sich zur Analyse. Bei Patienten mit künstlicher Beatmung wird zur bakteriologischen Untersuchung ein Tracheobronchialaspizit verwendet. Negative Kulturergebnisse werden mit diesen Methoden in 30–65 % aller Fälle erhalten. Problematisch ist, dass 10–30 % der Patienten mit Lungenentzündung keinen Sputum haben und bis zu 15–30 % der Patienten bereits Antibiotika erhalten haben, bevor sie Sputum zur Analyse sammeln.

Expressmethoden der mikrobiologischen Diagnostik nutzen Methoden zum Nachweis von Mikroorganismen-Antigenen im Urin. Derzeit stehen Tests zum Nachweis von Antigenen der S. pneumoniae- und Legionella pneumophila-Serogruppe 1 (verantwortlich für 80 % aller Legionelleninfektionen) zur Verfügung. Die Sensitivität der Methoden liegt bei 50–84 %, die Spezifität bei über 90 %.

Die PCR eignet sich als Schnellmethode zur Isolierung einiger Mikroorganismen (Chlamydophila, Mycoplasma und Legionellen) aus Sputum und Aspirat. Allerdings ist diese Methode unzureichend standardisiert, und die Interpretation der Ergebnisse kann schwierig sein.

Serologische Tests sind für die erstmalige Beurteilung des ätiologischen Erregers einer Lungenentzündung nicht hilfreich und werden für den Routineeinsatz im Allgemeinen nicht empfohlen. Für die retrospektive Analyse können sie jedoch von großem Nutzen sein. Serologische Tests werden üblicherweise durchgeführt, um atypische Bakterien festzustellen und umfassen die Bestimmung der IgG-Antikörperspiegel in gepaarten Seren (im Abstand von 2–4 Wochen). Bei 30–60 % der Patienten mit einer M. pneumoniae-Infektion wird ein Anstieg des Kältehämagglutinin-Titers von über 1:64 beobachtet. Dieser Test fällt jedoch erst eine Woche nach Ausbruch der Krankheit positiv aus. Auch zur Ermittlung eines diagnostischen IgM-Titers gegen M. pneumoniae ist etwa eine Woche erforderlich, und zur Ermittlung eines diagnostischen IgM-Titers gegen C. pneumoniae sind etwa drei Wochen erforderlich. Der Nachweis eines einzelnen IgG-Titers gegen Legionella spp. von über 1:256 gilt als ausreichend zur Feststellung einer akuten Legionelleninfektion, die Sensitivität der Methode beträgt jedoch nur 15 %.

Der Nachteil der Sputum- und Aspiratanalyse ist die Kontamination der Probe mit oropharyngealer Mikroflora. Methoden wie die transtracheale Aspiration, die transthorakale Feinnadelaspiration und die Bronchoskopie mit geschützter Bürstenbiopsie und BAL können diesen Nachteil überwinden. Die ersten beiden Methoden werden in der Praxis fast nie angewendet, da sie ziemlich traumatisch sind und mit der Entwicklung von Nebenwirkungen einhergehen. Bronchoskopische Methoden werden hauptsächlich bei Patienten mit im Krankenhaus erworbener Lungenentzündung angewendet, und bei ambulant erworbener Lungenentzündung werden sie nur bei schwer kranken Patienten verwendet. Bei der Durchführung einer geschützten Bürstenbiopsie wird der diagnostisch signifikante Bakterientiter zur Diagnose einer Lungenentzündung als die Anzahl der koloniebildenden Einheiten in 1 ml größer als 10 ³ angesehen, und bei der Durchführung einer BAL als größer als 10 ⁴.

Mikrobiologie der ambulant erworbenen Pneumonie

Eine mikrobiologische Identifizierung des Erregers ist nur in 40–60 % aller Pneumoniefälle möglich. Die Struktur der Erreger der CAP, basierend auf den Ergebnissen prospektiver Studien in Europa, wird im Folgenden dargestellt.

Ätiologie der ambulant erworbenen Pneumonie

Lungenentzündungen, die keinen Krankenhausaufenthalt erfordern	Lungenentzündung, die einen Krankenhausaufenthalt erfordert	Lungenentzündung, die einen Krankenhausaufenthalt auf der Intensivstation erfordert
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionellen spp.
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Gramnegative Bakterien
Viren (a)	Legionellen spp.
	Anastrophen (zur Aspiration)
	Viren (a)

Hinweis a – Influenzaviren A und B, Adenoviren, Respiratorisches Synzytialvirus, Parainfluenzavirus.

Streptococcus pneumoniae ist der Hauptverursacher einer schweren ambulant erworbenen Pneumonie (ca. 22 %) und macht bis zu zwei Drittel aller Ursachen einer Pneumonie mit Bakteriämie aus. Auch Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila und gramnegative Bakterien (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa etc.) spielen eine bedeutende Rolle bei der Entstehung einer schweren ambulant erworbenen Pneumonie. Infektionen mit Legionella spp. kommen vor allem in Regionen mit warmem Klima (Mittelmeerländer) und recht selten in nordeuropäischen Ländern vor. Die Rolle anaerober Mikroorganismen bei der Entstehung einer ambulant erworbenen Pneumonie ist gering, nimmt aber bei einer Aspirationspneumonie deutlich zu – bis zu 50 % aller Ursachen. Virusinfektionen verursachen etwa 5 % aller schweren ambulant erworbenen Pneumonien. Von größter Bedeutung ist das Influenzavirus, während Parainfluenzaviren, Adenoviren und das Respiratorische Synzytialvirus von geringerer Bedeutung sind. Virale Lungenentzündungen sind durch ihr saisonales Auftreten gekennzeichnet, hauptsächlich im Herbst und Winter.

Kenntnisse über epidemiologische Faktoren und die geografische Lage können dabei helfen, den ätiologischen Faktor einer ambulant erworbenen Lungenentzündung zu ermitteln.

Risikofaktoren für die Entwicklung einer ambulant erworbenen Pneumonie bekannter Ätiologie

Risikofaktoren	Krankheitserreger
COPD und/oder Bronchitis	Haemophilus influenzae, gramnegative Enterobakterien, Pseudomonas aeruginosa
Kürzlicher Krankenhausaufenthalt	Gramnegative Enterobakterien, Pseudomonas aeruginosa
Kürzliche Antibiotikabehandlung	Gramnegative Enterobakterien, Pseudomonas aeruginosa
Kleinere Aspiration	Mischinfektion, Anasrobiose
Große Ambitionen	Gramnegative Enterobakterien, Pseudomonas aeruginosa, Anaerobier
Grippe	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Kontakt mit Rindern	Coxiella burnetii
Kontakt mit Vögeln	Chlamydia psittaci
Intravenöser Drogenkonsum	Staphylococcus aureus (Methicillin-empfindlich oder Methicillin-resistent)
Jüngste Reisen an die Mittelmeerküste	Legionellen spp.
Kürzliche Reisen in den Nahen Osten oder in den Süden der USA	Histoplasma cAPSulatum
Langzeitbehandlung mit Glukokortikoiden	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

Der Anteil penicillinresistenter S. pneumoniae-Stämme liegt in einigen Ländern bei über 60 %. Russischen Studien zufolge liegt die Häufigkeit penicillinresistenter Pneumokokkenstämme unter 10 %. Die Pneumokokkenresistenz gegen Makrolide ist in Russland ebenfalls gering (6–9 %), gleichzeitig ist die Resistenz gegen Tetracycline und Cotrimoxazol jedoch sehr hoch (30 bzw. 41 %).

Risikofaktoren für die Entwicklung einer Pneumokokkenresistenz gegen Antibiotika:

• das Alter der Patienten liegt über 65 Jahre,
• Aufenthalt in Pflegeheimen,
• Therapie mit ß-Lactam-Antibiotika innerhalb der letzten 3 Monate,
• Alkoholismus,
• mehrere Komorbiditäten.

Auch die Resistenz von Haemophilus influenzae gegenüber Aminopenicillinen ist in unserem Land gering und liegt unter 5 %, jedoch sind etwa 30 % aller H. influenzae-Stämme unempfindlich gegenüber Cotrimoxazol.

Behandlung einer schweren ambulant erworbenen Lungenentzündung

Behandlungsziele

Eradikation des Erregers, Rückbildung des Krankheitsbildes der ambulant erworbenen Pneumonie, Sicherstellung eines ausreichenden Gasaustausches, Therapie und Vorbeugung von Komplikationen.

Antibakterielle Therapie

Die initiale Therapie sollte empirisch erfolgen. Der rasche Beginn einer adäquaten antibakteriellen Therapie ist der wichtigste Garant für eine erfolgreiche Behandlung. Die Behandlung sollte innerhalb der ersten 2–4 Stunden nach Aufnahme ins Krankenhaus und innerhalb einer Stunde nach Aufnahme auf die Intensivstation beginnen.

Die anfängliche Auswahl des antimikrobiellen Arzneimittels erfolgt empirisch (d. h. vor Erhalt der Ergebnisse der mikrobiologischen Tests), da:

• In mindestens der Hälfte der Fälle kann der verantwortliche Mikroorganismus selbst mit den neuesten modernen Forschungsmethoden nicht identifiziert werden, und die vorhandenen mikrobiologischen Methoden sind eher unspezifisch und unempfindlich.
• Jede Verzögerung der etiotropen Therapie einer Lungenentzündung geht mit einem erhöhten Risiko von Komplikationen und Sterblichkeit durch Lungenentzündung einher, während eine rechtzeitige, richtig ausgewählte empirische Therapie den Ausgang der Krankheit verbessern kann.
• Die Beurteilung des Krankheitsbildes, der radiologischen Veränderungen, der Begleiterkrankungen, der Risikofaktoren und des Schweregrads der Lungenentzündung ermöglicht in den meisten Fällen eine richtige Entscheidung für die Wahl der geeigneten Therapie.

Eine adäquate initiale antibakterielle Therapie ist unerlässlich, da unerwünschte Folgen oft mit einem unangemessenen Antibiotikaeinsatz verbunden sind. Die initiale empirische antibakterielle Therapie sollte folgende Punkte berücksichtigen:

• das wahrscheinlichste Erregerspektrum in Abhängigkeit vom Schweregrad der Lungenentzündung und weiteren Risikofaktoren,
• lokale Merkmale der antibakteriellen Resistenz,
• Verträglichkeit und Toxizität von Antibiotika für einen bestimmten Patienten.

Bei schwerer Lungenentzündung wird als Initialtherapie eine Kombination aus Cephalosporinen der dritten Generation (oder Amoxicillin in Kombination mit Clavulansäure) und Makroliden verordnet. Mehreren retrospektiven Studien zufolge kann ein solches Therapieschema mit einer Senkung der Mortalität einhergehen, was nicht nur auf die Wirksamkeit der Wirkstoffkombination gegen typische und atypische Mikroorganismen zurückzuführen ist, sondern auch auf die Fähigkeit der Makrolide, die proinflammatorische Wirkung bakterieller Produkte zu reduzieren. Ein alternatives Therapieschema ist eine Kombination aus Cephalosporinen der dritten Generation und respiratorischen Fluorchinolonen. Bei Verdacht auf eine Infektion mit Legionella spp. wird diesen Medikamenten parenteral Rifampicin zugesetzt.

Bei Patienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie ist die Identifizierung von Risikofaktoren für gramnegative Enterobacteriaceae und/oder P. aeruginosa unerlässlich, da dies eine andere initiale empirische antimikrobielle Therapie erfordert. In einer Studie ergab das Vorhandensein von drei von vier Risikofaktoren (COPD/Bronchiektasie, kürzlich erfolgter Krankenhausaufenthalt, kürzlich erfolgte antimikrobielle Therapie und Verdacht auf Aspiration) ein 50%iges Risiko für die Ansteckung mit gramnegativen Enterobacteriaceae oder P. aeruginosa. Eine P.-aeruginosa-Infektion sollte bei Patienten unter chronischer Glukokortikoidtherapie (> 10 mg Prednisolon täglich) sowie bei allen Patienten mit rasch fortschreitender Pneumonie, die rauchen, in Betracht gezogen werden.

Die empirische antimikrobielle Therapie von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und hohem Risiko für P. aeruginosa sollte Cephalosporine der dritten Generation mit antipseudomonaler Aktivität (Ceftazidim, Cefepim) oder Carbapeneme (Imipenem, Meropenem) in Kombination mit Ciprofloxacin oder Aminoglykosiden umfassen.

Empfohlene Behandlungsschemata für Patienten mit schwerer ambulant erworbener Lungenentzündung

Es gibt keine Risikofaktoren für eine Infektion mit P. Aeruginosa.

IV-Cefotaxim oder IV-Ceftriaxon oder IV-Amoxicillin mit Clavulansäure und einem IV-Makrolid (Azithromycin oder Clarithromycin) IV-Cefotaxim oder IV-Ceftriaxon oder IV-Amoxicillin mit Clavulansäure und einem IV-Fluorchinolon für die Atemwege (Moxifloxacin oder Levofloxacin)

Risikofaktoren für eine P. aeruginosa-Infektion

Antipseudomonale Beta-Lactam-Therapie intravenös (Ceftazidim oder Cefepim oder Piperacillin/Tazobactam oder Imipenem oder Meropenem) und Fluorchinolon-Therapie intravenös (Ciprofloxacin oder Levofloxacin) Antipseudomonale Beta-Lactam-Therapie intravenös (siehe oben) und Aminoglykosid-Therapie intravenös mit Azithromycin Antipseudomonale Beta-Lactam-Therapie intravenös (siehe oben) und Aminoglykosid-Therapie intravenös mit respiratorischem Fluorchinolon-Therapie intravenös (Moxifloxacin oder Levofloxacin)

Bei Verdacht auf eine Aspirationsgenesie einer schweren ambulant erworbenen Pneumonie werden Amoxicillin mit Clavulansäure, Cefoperazon mit Sulbactam, Ticarcillin mit Clavulansäure, Piperacillin/Tazobactam und Carbapeneme (Meropenem, Imipenem) verschrieben. Kombinationen verschiedener Erreger finden sich bei 5–38 % der Patienten, deren Einfluss auf den Krankheitsverlauf ist jedoch noch nicht geklärt.

Gleichzeitig ist bei Patienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie eine Klärung der ätiologischen Diagnose erforderlich, da ein solcher Ansatz den Krankheitsverlauf beeinflussen kann. Die Vorteile einer zielgerichteten Therapie liegen in der Reduzierung der Medikamentenverschreibungen, der Behandlungskosten, der Nebenwirkungen und der Selektion resistenter Mikroorganismenstämme. Sobald bestimmte Krankheitserreger isoliert sind, erfolgt eine entsprechende Behandlung.

Empfohlene Behandlung bei Identifizierung spezifischer Erreger

Erreger	Empfohlene Behandlung
Mäßig resistenter Streptococcus pneumoniae <2 mg/dL	Hohe Dosen von Amoxicillin, Cephalosporinen der dritten Generation, respiratorischen Fluorchinolonen
Hochresistente Streptococcus pneumoniae >2 mg/dL	Respiratorische Fluorchinolone, Vancomycin, Linezolid
Methicillin-empfindlicher Staphylococcus aureus	Cephalosporine der zweiten Generation, Clindamycin, respiratorische Fluorchinolone
Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus	Vancomycin, möglicherweise Rifampicin, Linezolid
Ampicillin-resistenter Haemophilus influenzae	Amoxicillin/Clavulanat und Amoxicillin/Sulbactam, respiratorische Fluorchinolone
Mycoplasma pneumoniae	Makrolide, respiratorische Fluorchinolone, Doxycyclin
Chlamydia pneumoniae	Makrolide, respiratorische Fluorchinolone, Doxycyclin
Legionellen spp.	Respiratorische Fluorchinolone, Makrolide, möglicherweise Rifampin, Azithromycin
Coxiella burnetii	Makrolide, respiratorische Fluorchinolone
Enterobacteraceae	Cephalosporine der dritten Generation, Carbapeneme (Medikamente der Wahl bei Beta-Lactamase-Produzenten mit erweitertem Spektrum), inhibitorgeschützte Beta-Lactame, Fluorchinolone
Pseudomonas aeruginosa	Antipseudomonale Beta-Lactam-Medikamente und Ciprofloxacin oder Lefofloxacin
Acmetobacter baumannu	Cephalosporine und Aminoglykoside der dritten Generation
Burkholderia pseudomallei	Carbapeneme, Ceftazidim, Fluorchinolone, Co-Trimaxazol
Anaerobier (durch Aspiration)	Inhibitorgeschützte Beta-Lactame, Clindamycin, Carbapeneme

Das Ansprechen auf eine antimikrobielle Therapie hängt von der Immunreaktion des Körpers, der Schwere der Erkrankung, dem auslösenden Erreger und dem Ausmaß der Lungenentzündung im Röntgenbild ab. Das subjektive Ansprechen auf die Antibiotikatherapie wird in der Regel innerhalb von 1–3 Tagen nach Therapiebeginn beobachtet. Das objektive Ansprechen umfasst die Beurteilung von Fieber, klinischen Symptomen, Laborparametern und radiologischen Veränderungen.

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Kriterien für die Stabilisierung eines Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie

• Körpertemperatur <37,8 °C,
• Puls <100 pro Minute,
• Atemfrequenz <24 pro Minute,
• systolischer Blutdruck >90 mmHg,
• SaO ₂ >90 % oder paO2 >90 mmHg,
• Fähigkeit zur Aufnahme von Flüssigkeit und Nahrung über den Mund,
• normaler Geisteszustand

Sobald sich der klinische Zustand stabilisiert, kann von intravenösen auf orale Antibiotika umgestellt werden. Dieser Ansatz wird als Stufentherapie bezeichnet, wenn dasselbe Antibiotikum verwendet wird, oder als Sequenztherapie, wenn ein intravenöses Antibiotikum durch ein anderes orales Medikament ersetzt wird. Die Stufen- oder Sequenztherapie kann die Behandlungskosten deutlich senken und die Krankenhausaufenthaltsdauer verkürzen. Das orale Antibiotikum in der Sequenztherapie muss eine hohe Bioverfügbarkeit aufweisen.

Die Dauer der antimikrobiellen Therapie bei schwerer ambulant erworbener Pneumonie beträgt in der Regel mindestens 10 Tage. Bei Pneumonien, die durch intrazelluläre Erreger wie Legionellen verursacht werden, sollte die Behandlung mindestens 14 Tage lang fortgesetzt werden. Darüber hinaus wird bei Patienten mit CAP, die durch S. aureus und gramnegative Bakterien verursacht werden, eine längere antimikrobielle Therapiedauer (14–21 Tage) empfohlen.

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Behandlung systemischer Erkrankungen

Die Grundlage der Therapie bei Patienten mit Lungenentzündung bilden antibakterielle Medikamente. Bei der Behandlung von Patienten mit schwerer Lungenentzündung ist jedoch eine Behandlung zur Vorbeugung von Komplikationen der Lungenentzündung (Atemstillstand, septischer Schock usw.) von großer Bedeutung.

Bei mäßiger Hypoxämie (SO ₂ 80-89 %) kann die Hypoxämie durch das Einatmen von Sauerstoff mit einer einfachen Nasenmaske (FiO ₂ 45-50 %) oder einer Maske mit Einwegbeutel (FIO 2 75-90 %) korrigiert werden, sofern der Patient über ausreichende Atemanstrengung verfügt, das Bewusstsein erhalten bleibt und der Infektionsprozess schnell abklingt.

Indikationen und Ansätze zur mechanischen Beatmung bei schwerer ambulant erworbener Pneumonie ohne ausgeprägte Lungenasymmetrie unterscheiden sich nicht wesentlich von der Taktik zur Behandlung von Patienten mit ARDS.

Eine Alternative zur herkömmlichen Atemunterstützung ist die nichtinvasive Beatmung (NIVL) mit Gesichtsmasken. Einer Studie zufolge verbessert NIVL den Gasaustausch bei 75 % der Patienten und vermeidet bei 60 % der Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie eine Trachealintubation. Ein positiver Effekt der NIVL wird bei COPD-Patienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie erzielt. Die Notwendigkeit der Anwendung von NIVL bei Patienten mit anderen Begleiterkrankungen ist umstritten. Die Prinzipien der nicht-invasiven Beatmung sind dieselben wie in allen anderen Situationen.

Indikationen für die nichtinvasive Beatmung bei schwerer ambulant erworbener Pneumonie:

• schwere Dyspnoe in Ruhe, Atemfrequenz >30 pro Minute,
• PaO2 /FiO2 _< 250 mmHg _,
• PaCO ₂ >50 mmHg oder pH <7,3.

Der Einsatz von NIV bei schwerer ambulant erworbener Pneumonie ist bei Patienten mit zugrunde liegender COPD gerechtfertigt, vorausgesetzt, es besteht eine gute Drainage der Atemwege und es handelt sich um die frühen Stadien der Entwicklung einer akuten Lungenerkrankung.

Besonders schwierig ist die Beatmungsunterstützung von Patienten mit akutem Lungenversagen vor dem Hintergrund einer einseitigen (asymmetrischen) Lungenschädigung. Zur Verbesserung der Sauerstoffversorgung bei Patienten mit einseitiger Lungenentzündung wurden verschiedene Ansätze vorgeschlagen:

• Einnahme pharmakologischer Medikamente (Almitrin, inhaliertes Stickstoffmonoxid),
• den Patienten regelmäßig auf die gesunde Seite legen,
• getrennte Beatmung der Lunge unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Compliance und des unterschiedlichen PEEP-Bedarfs in der gesunden und „kranken“ Lunge.

Indikationen zur unabhängigen (separaten) Beatmung der Lunge:

• Hypoxämie, die gegenüber hohem FiO ₂ und PEEP refraktär ist,
• PEEP-bedingte Verschlechterung der Sauerstoffversorgung und Anstieg der Shunt-Flussfraktion,
• Überblähung der nicht betroffenen Lunge und Entwicklung eines Kollapses der betroffenen Lunge,
• signifikante Verschlechterung des hämodynamischen Status als Reaktion auf die PEEP-Gabe.

Diese Art der Beatmungshilfe ermöglicht die selektive Anwendung von PEEP nur in der betroffenen Lunge und reduziert so das Risiko eines Barotraumas und hämodynamischer Störungen. Bei der unabhängigen Beatmung der Lunge werden Intubationsschläuche mit zwei Kanälen und zwei aufblasbaren Manschetten verwendet.

Bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock werden in der ersten Therapiephase Lösungen zur Ergänzung des zirkulierenden Flüssigkeitsvolumens (meist Kolloide) verschrieben. In manchen Fällen kann die Gabe von Lösungen ausreichen, um Durchblutungsstörungen zu korrigieren. Bei Unwirksamkeit werden Vasopressoren verschrieben. Die Wirksamkeit von Glukokortikoiden bei schwerer ambulant erworbener Pneumonie ist noch nicht belegt. Bei „refraktärem“ septischem Schock mit Verdacht auf Nebenniereninsuffizienz (Patienten mit vorheriger Glukokortikoideinnahme) können niedrig dosierte Glukokortikoide (Hydrocortison 100 mg 3-mal täglich über 5–10 Tage) eingesetzt werden.

Neue Empfehlungen zur Behandlung schwerer Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und septischem Schock beinhalten die Anwendung von aktiviertem Protein C – Drotrecogin alfa. Das Medikament wird für Patienten mit septischem Schock mit einem Gesamtwert auf der APACHE-II-Skala von über 25 empfohlen. Die größte Mortalitätsreduktion bei der Anwendung von Drotrecogin alfa wird bei Patienten mit schwerer CAP durch S. pneumoniae beobachtet. Neben dem Schweregrad des Patienten gemäß APACHE II ist das Vorliegen eines Versagens von mindestens zwei Organsystemen eine ausreichende Indikation für die Gabe von Drotrecogin alfa bei Patienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie und septischem Schock.

Eine präventive Therapie mit niedermolekularen Heparinen (Enoxaparin-Natrium 40 mg/Tag oder Nadroparin-Calcium 0,4-0,6 ml/Tag) bei Patienten mit akutem Lungenversagen reduziert die Inzidenz von Thromboembolien von 15 auf 5,5 % und verhindert thromboembolische Komplikationen.

Bei einer ambulant erworbenen Lungenentzündung ist der Einsatz von Medikamenten wie Nystatin, NSAR und Antihistaminika nicht angezeigt.

Wie ist die Prognose bei einer schweren ambulant erworbenen Lungenentzündung?

Die Sterblichkeit bei Patienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie, die auf der Intensivstation hospitalisiert sind, ist hoch (22–54 %). In prospektiven Studien zur Prognose von Patienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie waren die wichtigsten Parameter, die mit einer ungünstigen Prognose assoziiert waren:

• Alter über 70 Jahre,
• Durchführung künstlicher Beatmung,
• bilaterale Lokalisation der Lungenentzündung,
• Bakteriämie,
• Sepsis,
• Bedarf an inotroper Unterstützung,
• Unwirksamkeit der anfänglichen Antibiotikatherapie,
• P. aeruginosa-Infektion.

Die validierten Indizes PSI, CURB-65 und CRB-65 haben sich zu einem guten Instrument zur Vorhersage des Verlaufs einer ambulant erworbenen Lungenentzündung entwickelt. Darüber hinaus ermöglichen einige einfache Algorithmen auch die Identifizierung von Patienten mit schwerer ambulant erworbener Lungenentzündung, die ein erhöhtes Sterberisiko aufweisen. Beispielsweise erhöht das Vorhandensein von zwei von drei Indikatoren (HF > 90 pro Minute, _systolischer Blutdruck < 80 mmHg und LDH > 260 Einheiten/l) das Sterberisiko von Patienten im Vergleich zu Patienten ohne diese Anzeichen um das Sechsfache.

Auch der ursächliche Faktor beeinflusst die Prognose: Die Sterblichkeitsrate der Patienten ist deutlich erhöht, wenn Mikroorganismen wie S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa nachgewiesen werden.