Sensorische Neuropathien

Eine Schädigung des peripheren Nervensystems, die zur Entwicklung einer Polyneuropathie führt, führt bei dieser Patientengruppe zu eingeschränkter Arbeitsfähigkeit und Behinderung. Bei der Berücksichtigung der klinischen Symptome bei Patienten mit Neuropathie werden Symmetrie, Verteilung neuropathischer Störungen, Vererbung, Schädigung sowohl dünner als auch dicker (Aa und AP) Nervenfasern und das Vorhandensein entsprechender klinischer Symptome beurteilt.

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Ursachen sensorische Neuropathien

Ganglioside spielen eine wichtige Rolle bei der Entstehung einer Reihe von Neuropathien. Ganglioside bilden eine Familie säuresialylierter Glykolipide, die aus Kohlenhydraten und Lipiden bestehen. Sie befinden sich hauptsächlich in der äußeren Schicht der Plasmamembran. Die äußere Lage von Kohlenhydratresten deutet darauf hin, dass diese Kohlenhydrate als antigene Ziele bei autoimmunen neurologischen Erkrankungen wirken. Die molekulare Mimikry zwischen Gangliosiden und bakteriellen Kohlenhydratantigenen (insbesondere mit bakteriellen Lipopolysacchariden) könnte ein Schlüsselfaktor bei der Entstehung einer Reihe von Erkrankungen sein (Miller-Fisher-Syndrom, Bickerstaff-Enzephalitis, Neuropathie mit Anti-MAG-Antikörpern).

Antigangliosid-Antikörper können mit anderen Glykolipiden und Glykoproteinen (HNK1-Epitop) kreuzreagieren, darunter Myelin-Glykoprotein P0, PMP-22, Sulfglucuronyl-Paraglobazidin-Glykolipide und Sulfglucuronyl-Lactosaminyl-Paraglobazidin-Glykolipide. Kürzlich wurde ein Zusammenhang zwischen einer Cytomegalievirus-Infektion und Anti-GM2-Antikörpern beschrieben. Antikörper, die an Kohlenhydrat-Antigene wie Anti-Gangliosid oder Anti-MAG (Myelin-assoziiertes Glykoprotein) binden, wurden bei verschiedenen peripheren Neuropathien gefunden. Patienten mit sensorischen Neuropathien können Hinweise auf eine autonome und motorische Beteiligung aufweisen.

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Pathogenese

Pathophysiologisch unterscheidet man derzeit zwischen nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen. Nozizeptive Schmerzen entstehen durch die Einwirkung eines schädigenden Faktors auf Schmerzrezeptoren, während andere Teile des Nervensystems intakt bleiben. Neuropathische Schmerzen entstehen durch organische Schäden oder Funktionsstörungen verschiedener Teile des Nervensystems.

Bei der Beurteilung und Diagnose neuropathischer Schmerzen bei Patienten mit Polyneuropathie wird die Verteilung der neuropathischen Schmerzen (die Innervationszone der entsprechenden Nerven, Plexus und Wurzeln) berücksichtigt, der Zusammenhang zwischen der Krankheitsgeschichte, die die neuropathischen Schmerzen verursacht hat, und der Lokalisation und neuroanatomischen Verteilung der Schmerzen selbst sowie sensorischer Störungen ermittelt und das Vorhandensein positiver und negativer sensorischer Symptome beurteilt.

Pathophysiologie der Schmerzmanifestationen bei Polyneuropathien

Da die diabetische Polyneuropathie die häufigste und am schwierigsten zu behandelnde Komplikation des Diabetes mellitus ist, ist die Pathogenese neuropathischer Schmerzen in dieser Nosologie am besten erforscht.

Zur Untersuchung der Pathophysiologie neuropathischer Schmerzen werden üblicherweise experimentelle Modelle verwendet. Nervenschäden lösen pathologische Veränderungen in den betroffenen Neuronen aus, es ist jedoch noch nicht ganz klar, welche der identifizierten Erkrankungen die Entstehung und das langfristige Bestehen neuropathischer Schmerzen bestimmen. Bei Patienten mit Polyneuropathie sind nicht alle Neuronen im peripheren Nerv gleichzeitig geschädigt. Es wurde festgestellt, dass pathologische Wechselwirkungen peripherer sensorischer Fasern eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung neuropathischer Schmerzen spielen: Während der Degeneration efferenter Nervenfasern werden in den benachbarten intakten C-Fasern spontane ektopische neuronale Aktivität und Sensibilisierung von Neuronen vor dem Hintergrund der Expression von Zytokinen und neurotrophen Faktoren beobachtet. All dies könnte auf die Bedeutung von Schäden an dicken Nervenfasern für die Pathogenese von Schmerzstörungen hinweisen.

Serotonin spielt eine wichtige Rolle bei der Sensibilisierung von Nervenfasern und dem Auftreten thermischer Hyperalgesie bei neuropathischen Schmerzen, deren Wirkung durch 5-Hydroxytryptamin-3-Rezeptoren vermittelt wird. Die Schmerzleitung ist mit vier Haupttypen von Natriumkanälen verbunden: Nav1.3, Nav1.7, Nav1.8 und Nav1.9. Eine Zunahme der Anzahl von Na-Kanälen schafft Bedingungen für die Entwicklung neurogener Entzündungen und sekundärer zentraler Sensibilisierung. Es wurde gezeigt, dass die Kanäle Nav1.7, Nav1.8 und Nav1.9 auf dünnen nozizeptiven Fasern exprimiert werden und an der Weiterleitung der Schmerzafferenz beteiligt sind.

Eine erhöhte Expression von Nav1.3, das im peripheren Nervensystem Erwachsener normalerweise nur schwach vorhanden ist, und Nav1.6 könnte eine wichtige Rolle bei der Erhöhung der neuronalen Erregbarkeit und der Entwicklung neuropathischer Schmerzen bei peripheren Nerven- und Rückenmarksverletzungen spielen. Diese Veränderungen werden 1–8 Wochen nach Beginn der mechanischen Allodynie beobachtet. Darüber hinaus kann eine verringerte Kaliumpermeabilität in Myelinfasern zu einer erhöhten neuronalen Erregbarkeit beitragen.

Bei neuropathischen Schmerzen zeigt sich eine niedrigere Aktivierungsschwelle der Ap- und A5-Fasern gegenüber mechanischer Stimulation. Eine erhöhte spontane Aktivität wurde in den C-Fasern festgestellt. Hyperalgesie gegenüber Schmerzreizen bei Patienten mit Polyneuropathie kann mit einem Anstieg des Cyclooxygenase-2-Spiegels (PG2) sowohl in den dorsalen Ganglienneuronen als auch in den Hinterhörnern des Rückenmarks sowie mit der Aktivierung der Sorbit- und Fruktoseakkumulation verbunden sein, was auf die Bedeutung der Reizleitungsbahnen des Rückenmarks bei der Entstehung und Weiterleitung neuropathischer Schmerzen hinweist.

Im Tractus spinothalamicus von Ratten werden eine hohe spontane Aktivität, ein Anstieg der Rezeptorfelder sowie eine niedrigere Schwelle der neuronalen Reaktion auf mechanische Stimulation festgestellt. Neurogene Entzündungen sind bei experimenteller diabetischer Polyneuropathie im Falle von Schmerzmanifestationen stärker ausgeprägt als bei nicht-diabetischen neuropathischen Schmerzerkrankungen. Es wurde festgestellt, dass die bei diabetischer Polyneuropathie auftretende Allodynie eine Folge des Absterbens von C-Fasern mit anschließender zentraler Sensibilisierung ist. Eine Schädigung der Ab-Fasern, die Kältereize wahrnehmen, führt zu Kältehyperalgesie. Spannungsabhängige Calcium-N-Kanäle im Hinterhorn des Rückenmarks sind an der Entstehung neuropathischer Schmerzen beteiligt.

Es gibt Hinweise auf eine erhöhte Neurotransmitterfreisetzung bei Aktivierung spannungsabhängiger Kalziumkanäle. Es wird vermutet, dass die a2D-1-Untereinheit, die Teil aller spannungsabhängigen Kalziumkanäle ist, das Ziel der antiallodynischen Wirkung von Gabapentin ist. Die Dichte der Kalziumkanäle mit der a2D-1-Untereinheit ist bei induziertem Diabetes mellitus erhöht, nicht jedoch bei Vincristin-Polyneuropathie. Dies deutet auf unterschiedliche Allodyniemechanismen bei verschiedenen Arten von Polyneuropathien hin.

ERK-abhängige (extrazelluläre signalregulierte Proteinkinase) Signalwege spielen eine wichtige Rolle bei Wachstumsfaktor-induzierten Proliferationsreaktionen, Zelldifferenzierung und zytotransformationalen Veränderungen. In experimentellen Diabetes-mellitus-Modellen wurde eine schnelle Aktivierung sowohl der MARK-Kinase (mitogenaktivierte Proteinkinase) als auch der extrazellulären signalregulierten Kinase (ERK 1 und 2), einer Komponente der ERK-Kaskade, nachgewiesen, die mit dem Beginn einer Streptosicin-induzierten Hyperalgesie korreliert.

In experimentellen Modellen zeigte sich, dass die Anwendung des Tumornekrosefaktors TNF-α in Verbindung mit der Aktivierung von MAPK (p38 mitogenaktivierte Proteinkinase) bei Polyneuropathie zu einer verstärkten Hyperalgesie nicht nur in den betroffenen Fasern, sondern auch in intakten Neuronen führt, was verschiedene Merkmale von Schmerzsyndromen bestimmen kann. Bei Hyperalgesie spielt die Aktivierung von Kinase A eine wichtige Rolle in der Pathogenese des Schmerzsyndroms. Auch in der Schmerzpathogenese in experimentellen Modellen der diabetischen Polyneuropathie zeigte sich die Bedeutung lokaler Hyperglykämie für die Induktion mechanischer Hyperalgesie.

Die häufigsten klinischen Varianten sensorischer Polyneuropathien sind: distale symmetrische Polyneuropathie (DSP), distale sensorische Small-Fiber-Polyneuropathie (DSSP) und sensorische Neuronopathie (SN).

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Symptome sensorische Neuropathien

Sensorische Neuropathien zeigen negative Symptome einer Sensibilitätsstörung: Hypästhesie/Hypalgesie in Form von Handschuhen und Socken, Unterleibsschmerzen. Ähnliche Symptome treten am häufigsten bei chronisch-entzündlichen demyelinisierenden Polyneuropathien, Vitamin-B12- und E-Mangel, Vitamin-B6-Intoxikation und paraneoplastischen Polyneuropathien auf. Eine beeinträchtigte periphere Sensibilität ist mit dem Absterben oder Funktionsausfall von mindestens der Hälfte der afferenten Fasern verbunden. Diese Veränderungen sind je nach Geschwindigkeit der Schädigung der sensorischen Fasern unterschiedlich stark ausgeprägt.

Bei chronischem und langsamem Verlauf ist der Verlust der Oberflächensensibilität bei Untersuchungen schwer zu erkennen, selbst wenn nur wenige sensorische Neuronen funktionieren. Bei sich rasch entwickelnden Nervenfaserschäden treten häufiger positive Symptome auf, die von den Patienten gut erkannt werden, als klinische neuropathische Manifestationen, die sich infolge einer langsam fortschreitenden Deafferenzierung entwickeln. Sensibilitätsstörungen im präklinischen Stadium, die bei Untersuchungen nicht erkannt werden, können durch die Untersuchung der Reizleitung entlang sensorischer Nerven oder somatosensorisch evozierter Potentiale erkannt werden.

Zu den positiven sensorischen Symptomen gehören:

• Schmerzsyndrom bei diabetischen, alkoholischen, amyloiden, paraneoplastischen, toxischen Polyneuropathien, Vaskulitis, Neuroborreliose, Metronidazolintoxikation;
• Parästhesie (ein Gefühl der Taubheit oder des Kribbelns ohne Reizung);
• brennendes Gefühl;
• Hyperästhesie;
• Hyperalgesie;
• Dysästhesie;
• Hyperpathie;
• Allodynie.

Das Auftreten positiver Symptome ist mit der Regeneration axonaler Prozesse verbunden. Wenn die Fasern, die die Tiefensensibilität leiten, beschädigt sind, entwickelt sich eine sensorische Ataxie, die durch Unsicherheit beim Gehen gekennzeichnet ist, die sich im Dunkeln und bei geschlossenen Augen verstärkt. Motorische Störungen sind durch periphere Paresen gekennzeichnet, die von den distalen Teilen der unteren Extremitäten ausgehen. Manchmal sind die Muskeln des Rumpfes, des Halses und der kraniobulbären Muskeln an dem Prozess beteiligt (bei Porphyrie, Blei, Amyloid, CIDP, paraneoplastischer Polyneuropathie, Guillain-Barré-Syndrom). Die maximale Entwicklung der Hypotrophie wird am Ende des 3.-4. Monats beobachtet.

Bei spontaner ektopischer Nervenimpulserzeugung treten infolge der Regeneration Neuromyotonie, Myokymie, Krämpfe und das Restless-Legs-Syndrom auf. Vegetative Symptome, die infolge einer Schädigung vegetativer Fasern auftreten, lassen sich in viszerale, vegetativ-vosomotorische und vegetativ-trophische Symptome unterteilen. Viszerale Symptome treten als Folge der Entwicklung einer autonomen Polyneuropathie auf (diabetische, porphyrische, amyloide, alkoholische und andere toxische Polyneuropathien sowie das Guillain-Barré-Syndrom).

Formen

Klassifizierung von Neuropathien basierend auf den Arten der betroffenen sensorischen Nervenfasern (Levin S., 2005, Mendell JR, SahenkZ., 2003).

• Sensorische Neuropathien mit überwiegender Schädigung dicker Nervenfasern:
  • Diphtherie-Neuropathie;
  • Diabetische Neuropathie;
  • Akute sensorische ataktische Neuropathie;
  • Dysproteinämische Neuropathie;
  • Chronisch entzündliche demyelinisierende Polyradikuloneuropathie;
  • Neuropathie bei biliärer Leberzirrhose;
  • Neuropathie bei kritischer Erkrankung.
• Sensorische Neuropathien mit überwiegender Schädigung dünner Nervenfasern:
  • Idiopathische Small-Fiber-Neuropathie;
  • Diabetische periphere Neuropathie;
  • MGUS-Neuropathien;
  • Neuropathien bei Bindegewebserkrankungen;
  • Neuropathien bei Vaskulitis;
  • Hereditäre Neuropathien;
  • Paraneoplastische sensorische Neuropathien;
  • Hereditäre Amyloid-Neuropathie;
  • Erworbene Amyloid-Neuropathie;
  • Neuropathie bei Nierenversagen;
  • Angeborene sensorische autonome Polyneuropathie;
  • Polyneuropathie bei Sarkoidose;
  • Polyneuropathie bei Arsenvergiftung;
  • Polyneuropathie bei Morbus Fabry;
  • Polyneuropathie bei Zöliakie;
  • Polyneuropathie bei HIV-Infektion.

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Diagnose sensorische Neuropathien

Methoden der klinischen Diagnostik

Es ist notwendig, verschiedene sensorische Fasern zu testen, da eine selektive Beteiligung dünner und/oder dicker Nervenfasern möglich ist. Es ist zu berücksichtigen, dass die Sensibilität mit dem Alter abnimmt und von den individuellen Merkmalen des Patienten (Konzentrationsfähigkeit und Verständnis der Aufgabe) abhängt. Eine relativ einfache und schnelle Methode ist die Verwendung von Nylon-Monofilamenten, gewöhnlichen Nadeln oder Stecknadeln.

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Schmerzempfindlichkeitsstudie

Die Untersuchung beginnt mit der Bestimmung der Schmerzempfindlichkeit. Die Schmerzschwelle (unmyelinierte C-Fasern) wird durch die Anwendung von Gegenständen mit hohen und niedrigen Temperaturen oder mit herkömmlichen oder beschwerten Nadeln (Pricktester) bestimmt. Die Untersuchung der Schmerzempfindlichkeit beginnt mit der Untersuchung der Beschwerden. Zu den häufigsten Beschwerden gehören Schmerzen; bei der Befragung des Patienten wird die Art des Schmerzes (stechend, dumpf, stechend, drückend, drückend, stechend, brennend usw.), seine Häufigkeit und sein Dauer- oder periodisches Auftreten ermittelt. Die Empfindungen bei der Anwendung bestimmter Reize werden untersucht; es wird ermittelt, wie der Patient sie wahrnimmt. Die Stiche sollten nicht zu stark und häufig sein. Zunächst wird geprüft, ob der Patient im Untersuchungsbereich einen Stich oder eine Berührung unterscheiden kann. Dazu wird die Haut abwechselnd, jedoch ohne die richtige Reihenfolge, mit einem stumpfen oder spitzen Gegenstand berührt, und der Patient wird gebeten, „stechend“ oder „stumpf“ zu bestimmen. Die Injektionen sollten kurz sein und keine stechenden Schmerzen verursachen. Um die Grenzen der Zone veränderter Empfindlichkeit zu klären, werden Untersuchungen sowohl vom gesunden Bereich als auch in die entgegengesetzte Richtung durchgeführt.

Temperaturempfindlichkeitsstudie

Eine beeinträchtigte Warm-Kalt-Unterscheidung ist die Folge einer Schädigung der dünnen, schwachen und myelinierten Nerven, die für die Schmerzempfindlichkeit verantwortlich sind. Zur Untersuchung der Temperaturempfindlichkeit werden Reagenzgläser mit heißem (+40 °C... +50 °C) und kaltem (nicht wärmer als +25 °C) Wasser als Reize verwendet. Die Untersuchungen werden getrennt für die Wärme- (durch A5-Fasern) und Kälteempfindlichkeit (C-Fasern) durchgeführt, da diese unterschiedlich stark beeinträchtigt sein können.

Tastempfindlichkeit

Diese Art der Empfindlichkeit wird durch große myelinierte Aa- und Ap-Fasern gewährleistet. Der Frey-Apparat (Pferdehaar unterschiedlicher Dicke) und seine modernen Modifikationen können verwendet werden.

Tiefensensibilitätsforschung

Es werden nur die Funktionen dicker myelinierter Fasern beurteilt.

Vibrationsempfindlichkeit: Die Schwelle der Vibrationsempfindlichkeit wird üblicherweise an der Großzehenspitze und am Außenknöchel gemessen. Dazu wird eine kalibrierte Stimmgabel verwendet, deren Schaft auf den Kopf des ersten Fußwurzelknochens aufgesetzt wird. Der Patient muss die Vibration zunächst spüren und dann sagen, wann sie aufhört. Anschließend liest der Untersucher die Werte von 1/8 Oktave auf einer der auf der Stimmgabel angebrachten Skalen ab. Werte unter 1/4 Oktave sind pathologisch. Der Test wird mindestens dreimal wiederholt. Die Vibrationsamplitude nimmt allmählich zu. Üblicherweise wird eine Stimmgabel mit einer Frequenz von 128 Hz verwendet (bei nicht kalibrierter Stimmgabel ist die Vibration normalerweise 9–11 Sekunden lang spürbar). Eine beeinträchtigte Vibrationsempfindlichkeit weist auf eine Beeinträchtigung der Tiefensensibilität hin.

Das Gelenk-Muskel-Gefühl, das mit der Aktivierung der Gelenkkapsel und der Sehnenenden der Muskelspindeln während der Fortbewegung verbunden ist, wird bei passiver Bewegung in den Extremitätengelenken erfasst. Instrumentelle Methoden zur Untersuchung sensorischer Neuropathien. Elektromyographie als Methode zur Funktionsdiagnostik sensorischer Neuropathien.

Der Schlüssel zur Diagnose der Merkmale von Nervenfaserschäden ist die Elektromyographie (EMG), die den Funktionszustand von Nerven und Muskeln untersucht. Untersuchungsobjekt ist die motorische Einheit (MU) als funktionelles Schlüsselglied im neuromuskulären System. Die MU ist ein Komplex, bestehend aus einer Motorzelle (Motoneuron des Vorderhorns des Rückenmarks), ihrem Axon und einer Gruppe von Muskelfasern, die von diesem Axon innerviert werden. Die MU besitzt eine funktionelle Integrität, und eine Schädigung eines Abschnitts führt zu kompensatorischen oder pathologischen Veränderungen in den übrigen Abschnitten der MU. Die Hauptaufgaben der EMG: Beurteilung des Zustands und der Funktion des Muskels, des Nervensystems, Erkennung von Veränderungen auf der Ebene der neuromuskulären Übertragung.

Bei der Durchführung eines EMG kommen folgende Untersuchungsmethoden zum Einsatz:

Nadel-EMG:

1. Untersuchung der individuellen Motoreinheitspotentiale (IMPs) der Skelettmuskulatur;
2. Interferenzkurvenstudie mit Willison-Analyse;
3. Gesamt-(Stör-)EMG;

Stimulations-EMG:

1. Untersuchung der M-Reaktion und der Geschwindigkeit der Erregungsausbreitung entlang motorischer Fasern (VEPm);
2. Untersuchung des Aktionspotentials des Nervs und der Geschwindigkeit der Erregungsausbreitung entlang sensorischer Fasern (SRVs);
3. Untersuchung später neurografischer Phänomene (F-Welle, H-Reflex, A-Welle);
4. Rhythmische Stimulation und Bestimmung der Zuverlässigkeit der neuromuskulären Übertragung.

Der diagnostische Wert der Methoden ist unterschiedlich und oft basiert die endgültige Diagnose auf der Analyse vieler Indikatoren.

Nadel-EMG

Spontane Aktivität wird auch bei minimaler Muskelspannung untersucht, indem Potenziale einzelner motorischer Einheiten generiert und analysiert werden. Im Ruhezustand bei pathologischen Muskelveränderungen zeigen sich verschiedene Phänomene spontaner Aktivität.

Positive Sharp Waves (PSW) werden bei irreversibler Degeneration von Muskelfasern beobachtet und sind ein Indikator für irreversible Veränderungen beim Absterben von Muskelfasern. Größere PSWs mit erhöhter Amplitude und Dauer weisen auf das Absterben ganzer Muskelfaserkomplexe hin.

Fibrillationspotentiale (FP) sind Potentiale einer einzelnen Muskelfaser, die infolge einer Denervierung bei traumatischen oder anderen Schäden an einem Teil der motorischen Einheit entstehen. Sie treten am häufigsten am 11. bis 18. Tag nach der Denervierung auf. Ein frühes Auftreten von FP (am 3. bis 4. Tag) ist ein ungünstiges prognostisches Zeichen und weist auf eine signifikante Schädigung der Nervenfasern hin.

Faszikulationspotentiale (FPs) stellen spontane Aktivität der gesamten motorischen Einheit dar. Sie treten bei verschiedenen Varianten von MU-Schäden auf und sind charakteristisch für den neuronalen Prozess. Einige Phänomene spontaner Aktivität sind nosologisch spezifisch (myotone Entladungen bei Myotonie).

Während der Muskelanspannung werden Motorische Einheitenpotentiale (MUPs) aufgezeichnet. Die wichtigsten MU-Parameter sind Amplitude, Dauer und Grad der Polyphasierung, die sich während der MU-Pathologie in Form funktioneller und histologischer Umstrukturierungen verändern. Dies spiegelt sich in den EMG-Stadien des Denervations-Reinnervationsprozesses (DRP) wider. Die Stadien unterscheiden sich in der Art der Verteilung der MU-Dauer-Histogramme sowie in den Veränderungen der durchschnittlichen, minimalen und maximalen MU-Dauer im Verhältnis zu den in den Tabellen angegebenen Normen. Eine umfassende Analyse der elektrischen Muskelaktivität ermöglicht es uns, die Art der kompensatorischen Veränderungen im Muskel als Folge des pathologischen Prozesses zu identifizieren.

Die Umstrukturierung des DE spiegelt genau den Grad der Schädigung der DE-Abschnitte wider: muskulär, axonal, neuronal.

Untersuchung der M-Reaktion und der Geschwindigkeit der Erregungsausbreitung entlang der motorischen Nerven.

Ermöglicht die Untersuchung der Funktion der motorischen Fasern des peripheren Nervs und indirekt die Beurteilung des Muskelzustands. Die Methode ermöglicht die Bestimmung des Schädigungsgrades der Nervenfaser, der Art der Schädigung (axonal oder demyelinisierend), des Schädigungsgrades und der Prävalenz des Prozesses. Bei indirekter Stimulation des peripheren Nervs tritt eine elektrische Reaktion (M-Reaktion) des von diesem Nerv innervierten Muskels auf. Der axonale Prozess ist durch eine signifikante Abnahme (unter den Normalwert) der Amplitude der M-Reaktion gekennzeichnet, die bei distaler Stimulation (distale M-Reaktion) erzielt wird, sowie an anderen Stimulationspunkten, wobei die Geschwindigkeitsindikatoren weniger stark beeinträchtigt sind.

Demyelinisierende Läsionen sind durch eine 2- bis 3-fache (manchmal um eine Größenordnung) Abnahme der SRVM gekennzeichnet. Die Amplitude der distalen M-Reaktion leidet weniger stark. Bei der Untersuchung der M-Reaktion ist es wichtig, die Residuallatenz (RL) zu bestimmen, die die Leitfähigkeit entlang der terminalen Nervenäste widerspiegelt. Ein Anstieg dieser RL weist auf eine Pathologie der terminalen Axonäste hin.

Späte neurografische Phänomene F-Welle und H-Reflex

Die F-Welle ist eine Muskelreaktion auf einen Impuls eines Motoneurons infolge seiner Erregung durch eine antidrome Welle, die bei distaler indirekter Stimulation des Nervs durch einen Strom supramaximaler Stärke (bezogen auf die M-Reaktion) auftritt. Die F-Welle ist naturgemäß kein Reflex, und der Impuls passiert die proximalsten Abschnitte des Nervs, die Motorwurzeln, zweimal. Daher können wir durch Analyse der Parameter Zeitverzögerung (Latenz) und Ausbreitungsgeschwindigkeit der F-Welle die Leitfähigkeit entlang der proximalsten Abschnitte beurteilen. Da die sekundäre Reaktion durch antidrome Stimulation des Motoneurons verursacht wird, können wir durch Analyse des Variabilitätsgrades von Amplitude und Latenz der F-Welle die Erregbarkeit und den Funktionszustand der Motoneuronen beurteilen.

Der H-Reflex ist ein monosynaptischer Reflex. Bei Erwachsenen wird er normalerweise in der Wadenmuskulatur durch Stimulation des Nervus tibialis mit einem Strom submaximaler Stärke (im Verhältnis zur M-Reaktion) ausgelöst. Der Impuls verläuft entlang der sensorischen Fasern, dann entlang der Hinterwurzeln und wechselt zu den Motoneuronen. Die Erregung der Motoneuronen führt zu einer Muskelkontraktion. Da der Impuls entlang der sensorischen Axone nach oben und entlang der motorischen Axone nach unten verläuft, kann die Leitfähigkeit entlang der proximalen Abschnitte der sensorischen und motorischen Bahnen beurteilt werden. Durch die Analyse des Verhältnisses der Amplitude des H-Reflexes und der M-Reaktion mit zunehmender Reizstärke werden der Grad der Erregbarkeit des Reflexbogens und die Integrität seiner Elemente untersucht. Durch Berechnung der Latenz des H-Reflexes und der F-Welle bei Stimulation von einem Punkt aus kann die Läsion des sensorischen oder motorischen Abschnitts des Reflexbogens mit ausreichender Genauigkeit bestimmt werden.

Studien zum Nervenaktionspotential und zur sensorischen Leitung

Die Methode ermöglicht es, Schäden an sensorischen Fasern zu identifizieren, was insbesondere bei dissoziierter Polyneuropathie von Bedeutung ist.

Somatosensorisch evozierte Potentiale (SSEPs)

Somatosensorisch evozierte Potenziale (SSEP) zur Diagnostik der distalen Small-Fiber-Neuropathie sind eine universelle Methode zur Diagnose afferenter sensorischer Systeme. Da SSEP jedoch mit nicht-selektiver Nervenstimulation aufgezeichnet werden, spiegelt die aufgezeichnete Reaktion die Erregung dicker Nervenfasern wider. Zur Beurteilung der Funktion dünner A-6- und C-Fasern sowie der Schmerz- und Temperatursensibilitätsbahnen werden Methoden zur Stimulation unmyelinierter C-Fasern durch Schmerz und Temperatur sowie schwach myelinierter A-6-Fasern durch thermische Stimulation verwendet. Je nach Art des Stimulators werden diese Methoden in Laser- und Kontaktwärme evozierte Potenziale (Contact Heat-Evoked Potential-CH EP) unterteilt. Bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen im Anfangsstadium der Polyneuropathie lässt sich trotz normaler Dichte der epidermalen Nerven eine Abnahme der Amplitude der CHEP-Reaktion feststellen, wodurch diese Methode zur Frühdiagnose einer distalen sensorischen Polyneuropathie dünner Fasern eingesetzt werden kann.

Der Einsatz dieser Untersuchungsmethode wird durch Ergebnisschwankungen vor dem Hintergrund einer analgetischen Therapie und einer undifferenzierten Stimulation der zentralen oder peripheren Sinnessysteme eingeschränkt.

Biopsie von Nerven, Muskeln, Haut

Eine Nerven- und Muskelbiopsie ist für die Differentialdiagnose axonaler und demyelinisierender Neuropathien erforderlich (im ersten Fall werden axonale Degeneration von Neuronen, Gruppen von Muskelfasern des Typs I und II bestimmt, im zweiten Fall „Zwiebelköpfe“ bei der Nervenbiopsie, Gruppen von Muskelfasern des Typs I und II bei der Muskelbiopsie).

Eine Hautbiopsie wird bei sensorischer Neuropathie mit überwiegender Schädigung feiner Fasern durchgeführt (es zeigt sich eine verringerte Dichte unmyelinierter und schwach myelinierter Nervenzellen in der Haut).

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Konfokale Mikroskopie

Die konfokale Mikroskopie ist eine moderne nicht-invasive Methode, die es ermöglicht, Informationen über Dichte, Länge und Morphologie unmyelinierter C-Fasern in der Hornhaut zu gewinnen. Ihr Einsatz eignet sich zur Überwachung des Prozesses der Schädigung feiner Fasern bei Morbus Fabry und diabetischer Neuropathie. Im letzteren Fall besteht ein Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der diabetischen Polyneuropathie, einer Abnahme der Dichte epidermaler Fasern und Denervierungs- und Regenerationsprozessen in der Hornhaut.

Zur Diagnose sensorischer Polyneuropathien sind folgende Schritte erforderlich: Erhebung einer Anamnese mit sorgfältiger Ermittlung begleitender somatischer Nosologien, Ernährungsmerkmale, Familienanamnese, Infektionskrankheiten, die den neuropathischen Manifestationen vorausgehen, Umgang des Patienten mit toxischen Substanzen, Einnahme von Medikamenten, gründliche neurologische und körperliche Untersuchung zur Ermittlung von Verdickungen, die für Amyloidose, Refsum-Krankheit oder demyelinisierende Variante von Charcot-Marie-Tooth charakteristisch sind, Durchführung einer ENMG, Biopsie der Hautnerven (zum Ausschluss von Amyloidose, Sarkoidose, CIDP), Untersuchung der Zerebrospinalflüssigkeit, Blut (klinische und biochemische Blutuntersuchungen), Röntgenaufnahme des Brustkorbs, Ultraschall der inneren Organe.

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