Sklerodermie und Nierenschäden - Behandlung

Die Behandlung von Sklerodermie umfasst derzeit den Einsatz von drei Hauptgruppen von Medikamenten: Antifibrotika, entzündungshemmende und immunsuppressive Mittel sowie Gefäßmittel.

• Penicillamin ist die Grundlage der antifibrotischen Basistherapie. Die Hauptindikationen sind: diffuse Sklerodermie, akute rasch fortschreitende Sklerodermie, meist kompliziert durch die Entwicklung einer echten Sklerodermie-Niere. Die Anwendung von Penicillamin kann in diesen Situationen präventiv auf die Entwicklung einer Sklerodermie-Nephropathie wirken. Penicillamin hemmt die Kollagenreifung und hilft bei längerer Anwendung, indurative Hautveränderungen zu reduzieren. Das Medikament sollte über einen langen Zeitraum angewendet werden – 2-5 Jahre. Bei akuter Sklerodermie erfolgt die Behandlung in steigenden Dosen, wobei die Dosis schrittweise auf 750–1000 mg/Tag über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten erhöht wird, mit anschließender Senkung auf eine Erhaltungsdosis von 250–300 mg/Tag. Die Behandlung mit Penicillamin in angemessenen Dosen wird durch die Häufigkeit seiner Nebenwirkungen begrenzt. Zu den schwerwiegendsten zählen das nephrotische Syndrom, Leukopenie und Thrombozytopenie, Myasthenie und Darmdyspepsie.
• Glukokortikoide und Immunsuppressiva werden hauptsächlich bei akuter und subakuter systemischer Sklerodermie verschrieben, wenn Anzeichen einer Immunentzündung vorherrschen und die Fibrose rasch fortschreitet. Die Prednisolon-Dosis bei systemischer Sklerodermie sollte in den meisten Fällen 20–30 mg/Tag nicht überschreiten, da angenommen wird, dass höhere Prednisolon-Dosen zur Entwicklung einer akuten Sklerodermie-Nephropathie führen können. Die Prednisolon-Behandlung sollte mit Penicillamin kombiniert werden. Glukokortikoide sind bei chronischer systemischer Sklerodermie unwirksam. Immunsuppressiva (Cyclophosphamid, Methotrexat, Azathioprin) werden zur Behandlung der systemischen Sklerodermie mit Viszeritis, Polymyositis und zirkulierenden ANCA eingesetzt. Bei der Anwendung von Cyclosporin, das sich bei der Behandlung der diffusen kutanen systemischen Sklerose als wirksam erwiesen hat, sollte die Nierenfunktion sorgfältig überwacht werden, da bei seiner Anwendung das Risiko für die Entwicklung einer echten Sklerodermie-Niere steigt.
• Zur Beeinflussung des Mikrozirkulationssystems bei systemischer Sklerodermie werden verschiedene Gefäßmedikamente mit unterschiedlichen Wirkmechanismen eingesetzt. Unter den Vasodilatatoren sind Kalziumantagonisten die Mittel der Wahl, die nicht nur gegen das Raynaud-Syndrom, sondern auch gegen Anzeichen von Nieren- und Lungenschäden wirksam sind. Am häufigsten wird Nifedipin verwendet, Retardformen werden bevorzugt.

Es ist ratsam, Vasodilatatoren mit Thrombozytenaggregationshemmern zu kombinieren: Dipyridamol, Pentoxifyllin, Ticlopidin, die die Thrombozytenkomponente des Hämostasesystems beeinflussen. Bei erhöhter intravaskulärer Blutgerinnung ist die Anwendung von Antikoagulanzien (Heparin) angezeigt.

Beim generalisierten Raynaud-Syndrom, Anzeichen einer viszeralen Gefäßpathologie, ist die Anwendung von Prostaglandin-E1-Präparaten (Vasoprostan, Iloprost) angezeigt. Pro Jahr sollten zwei Therapiezyklen mit intravenösen Infusionen der Präparate durchgeführt werden, 15-20 pro Kurs. Prostaglandin E1 verbessert nicht nur die periphere Mikrozirkulation, reduziert die Manifestationen des Raynaud-Syndroms und beseitigt ulzerativ-nekrotische Schäden, sondern trägt auch zur Verbesserung der Organmikrozirkulation bei, was es für die Behandlung der Sklerodermie-Nephropathie vielversprechend macht.

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Behandlung der Sklerodermie-Nephropathie: Merkmale

Bei einer symptomarmen Nierenschädigung, die bei den meisten Patienten mit systemischer Sklerodermie beobachtet wird, ist bei normalem Blutdruck möglicherweise keine spezielle Behandlung erforderlich. Die Entwicklung einer mittelschweren arteriellen Hypertonie dient als Indikation für den Beginn einer blutdrucksenkenden Therapie. Die Medikamente der Wahl sind ACE-Hemmer, die die erhöhte Aktivität von Plasma-Renin bei Sklerodermie-Nephropathie unterdrücken. Alle Medikamente dieser Gruppe können in Dosierungen verschrieben werden, die eine Normalisierung des Blutdrucks gewährleisten. Bei Auftreten von Nebenwirkungen (Husten, Zytopenie) bei der Anwendung von ACE-Hemmern sollten Betablocker, langsame Kalziumkanalblocker, hauptsächlich in Retardformen, Alphablocker und Diuretika in verschiedenen Kombinationen verschrieben werden.

Da die Entwicklung einer akuten Sklerodermie-Nephropathie nicht vorhersehbar ist, sollten alle Patienten mit diffuser systemischer Sklerodermie engmaschig überwacht und ihre Nierenfunktion regelmäßig überprüft werden. Sie sollten Situationen vermeiden, die die Nierendurchblutung verschlechtern können (Hypohydratation, massive Diuretikatherapie mit Hypovolämie, arterielle Hypotonie durch die Einnahme bestimmter Medikamente, Hypothermie), da das Risiko einer echten Sklerodermie-Niere besteht.

Bei maligner arterieller Hypertonie oder Anzeichen eines Nierenversagens sollte sofort mit der Behandlung der Sklerodermie begonnen werden, da der natürliche Verlauf der akuten Sklerodermie-Nephropathie durch ein schnelles Fortschreiten gekennzeichnet ist, das zur Entwicklung eines oligurischen akuten Nierenversagens oder zum Tod führt.

Grundlage der Behandlung der akuten Sklerodermie-Nephropathie sind ACE-Hemmer, deren Einführung in die klinische Praxis die Prognose der echten Sklerodermie-Niere verändert hat: Vor der Anwendung dieser Medikamente betrug die Überlebensrate der Patienten im ersten Jahr 18 %, nach Beginn der Anwendung 76 %.

Eine sorgfältige Blutdruckkontrolle hat bei der Behandlung der akuten Sklerodermie-Nephropathie Priorität, da sie das Fortschreiten des Nierenversagens verlangsamt und Schäden an Herz, Zentralnervensystem und Augen verhindert. Ein zu schneller Blutdruckabfall sollte jedoch vermieden werden, um eine weitere Verschlechterung der Nierendurchblutung mit der Entwicklung einer ischämischen akuten Tubulusnekrose zu vermeiden. Es empfiehlt sich, ACE-Hemmer mit Kalziumkanalblockern zu kombinieren. Die Dosierung sollte so gewählt werden, dass sowohl der systolische als auch der diastolische Blutdruck um 10–15 mmHg pro Tag gesenkt werden; der Zielwert des diastolischen Blutdrucks liegt bei 90–80 mmHg.

In letzter Zeit wird zur Behandlung der akuten Sklerodermie-Nephropathie die Verwendung von Prostaglandin E1 in Form intravenöser Infusionen empfohlen, wodurch mikrovaskuläre Schäden beseitigt und die Durchblutung des Nierenparenchyms wiederhergestellt werden können, ohne eine arterielle Hypotonie zu verursachen.

Bei Bedarf (oligurisches akutes Nierenversagen, unkontrollierte arterielle Hypertonie) ist eine Hämodialysebehandlung angezeigt. Bei Patienten mit systemischer Sklerodermie ist die Hämodialyse häufig problematisch, da während des Sklerodermieprozesses Schwierigkeiten bei der Bildung eines Gefäßzugangs auftreten (Krampf großer Gefäße, Hautverhärtung, Thrombose der arteriovenösen Fistel). In einigen Fällen ist bei Patienten mit akuter Sklerodermie-Nephropathie nach mehreren Monaten (bis zu einem Jahr) Hämodialysebehandlung eine spontane Wiederherstellung der Nierenfunktion möglich, was ein Absetzen der Behandlung für einen bestimmten Zeitraum ermöglicht. Für eine langfristige Ersatztherapie der Sklerodermie wird besser die Peritonealdialyse eingesetzt, die jedoch häufig durch eine Peritonealfibrose kompliziert wird.

Bei Patienten mit systemischer Sklerodermie ist eine Nierentransplantation möglich. Kontraindikationen sind eine progressive Sklerodermie mit schweren Schädigungen der Haut, Lunge, des Herzens und des Magen-Darm-Trakts.