Behandlung der Skoliose

Nach modernen Konzepten ist eine Vorbeugung der idiopathischen Skoliose aufgrund des Fehlens einer allgemein anerkannten und evidenzbasierten Theorie ihrer Entstehung praktisch unmöglich. Daher muss die Behandlung der Skoliose zeitnah erfolgen.

Das einzige, worüber wir sprechen können, ist die Verhinderung der Entwicklung schwerer Krankheitsverläufe. Zu diesem Zweck sind universelle Screening-Untersuchungen bei Vorschul- und Schulkindern erforderlich. Die beste Methode ist die KOMOT-Methode, für die sowohl stationäre als auch mobile Geräte entwickelt wurden. Bei der Screening-Untersuchung werden mehrere Gruppen von Kindern identifiziert.

• Die ersten davon sind gesunde Kinder, die nur routinemäßige Vorsorgeuntersuchungen benötigen.
• Die zweite Gruppe besteht aus Kindern mit einer deutlichen Verletzung des Rückenreliefs. Sie benötigen eine gezielte Untersuchung durch einen Orthopäden sowie eine Spondylographie im Stehen. Spondylographiedaten ermöglichen es uns, drei Untergruppen von Patienten zu identifizieren, die unterschiedliche Behandlungstaktiken benötigen.
• Patienten mit Deformitäten von weniger als 20° benötigen bis zum Erreichen des Alters der vollständigen Skelettbildung eine dynamische Beobachtung durch einen Orthopäden mit periodischer (alle 6 Monate) Kontrollspondylographie.
• Bei Deformationen von 20 bis 40° ist eine komplexe konservative Behandlung der Skoliose angezeigt.
• Eine Skoliose mit einem Cobb-Winkel von über 40° gilt als Indikation für einen chirurgischen Eingriff.

Konservative Behandlung der Skoliose

Wenn sich der anfängliche Skoliosebogen von weniger als 20° fortschreitet, wechselt der Patient in die zweite Untergruppe, die eine konservative Behandlung erfordert. Heutzutage gilt die optimale Behandlung der Skoliose bei solchen Patienten als ein spezialisiertes Internat, wo die Kinder unter ständiger Aufsicht eines Orthopäden stehen und eine komplexe Therapie erhalten, die traditionell ein orthopädisches Programm mit Entlastung der Wirbelsäule während der Schulzeit, korrigierende und allgemeine therapeutische Übungen, Massagen, Schwimmen, Physiotherapie und psychologische Entlastung umfasst. Es ist wichtig zu betonen, dass die Anwendung von Techniken aus dem Arsenal der manuellen Medizin oder ähnlicher Techniken zur Korrektur der Wirbelsäulenform bei jeder Art von Wirbelsäulendeformation streng kontraindiziert ist.

Das Internat sollte mit einer Computertomographie-Einheit ausgestattet sein, die eine Reduzierung der Strahlenbelastung bei Kontrolluntersuchungen ermöglicht. Bei dokumentiertem Fortschreiten der Skoliose ist eine Korsetttherapie mit korrigierenden (nicht fixierenden!) Korsetts angezeigt, die eine aktive Einflussnahme auf die deformierte Wirbelsäule ermöglichen. Die Korsetttherapie, die eine ständige Überwachung des Korsettzustands und der Korrekturmaßnahmen vorsieht, wird auch unter den Bedingungen einer Fachschule und eines Internats durchgeführt. Wenn eine komplexe konservative Behandlung der Skoliose aufgrund eines hohen Potenzials für ein Fortschreiten der Deformation, dessen Wert laut Cobb 40° übersteigt, erfolglos ist, muss die Frage eines Aufenthalts des Patienten in einer vertebrologischen Klinik zur chirurgischen Behandlung in Betracht gezogen werden.

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Korsetttherapie bei idiopathischer Skoliose

Bei der Entwicklung von Prinzipien für die Konstruktion von Prothesen und orthopädischen Geräten zur Behandlung von Patienten mit Skoliose besteht das größte Interesse darin, die biomechanischen Muster zu verstehen, die die Aufrechterhaltung der vertikalen Position des Körpers bestimmen.

Bei der idiopathischen Skoliose wird der Körpermasse, die ein statisches Moment in der Frontalebene erzeugt, nicht die gleiche, sondern unterschiedliche Kraft der paravertebralen Muskeln entgegengewirkt. Folglich ist ein Patient mit Skoliose durch eine asymmetrische Wirkung der Körpermasse und eine einseitige Antigravitationsarbeit seiner Muskeln und Bänder gekennzeichnet.

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Grundprinzipien der Korsettkonstruktion

Erstens sollte die Skoliosebehandlung die deformierende Wirkung des Körpergewichts reduzieren. Das statische Moment des Körpergewichts kann durch externe Stützen reduziert werden, wodurch ein Teil des Körpergewichts direkt auf das Becken übertragen wird. Dieses Prinzip der Korsettkonstruktion ist seit langem bekannt. Ein spürbarer Entlastungseffekt wurde jedoch durch die Einführung eines Kopfhalters erzielt, der durch Längsschienen mit der Beckenmanschette verbunden ist. Beispiele sind das Milwaukee-Korsett und das TsNIIPP-Korsett.

Die zweite Möglichkeit, die deformierende Wirkung des Körpergewichts zu reduzieren, besteht darin, die Belastungslinie des Körpergewichts näher an den gekrümmten Abschnitt der Wirbelsäule zu bringen. Dies wird durch eine veränderte Position der Körperteile im Korsett erreicht. Wenn der Patient die korrigierte Haltung beibehält, verringert sich das statische Moment des Körpergewichts, was zu einer Verringerung der Antigravitationskräfte der paravertebralen Muskeln führt. Dadurch verringert sich der Druck auf die Wirbel.

Die meisten heute verwendeten Korsetts sind mit quer verlaufenden Schienen ausgestattet. Von diesen Schienen wirken drei horizontale Kräfte auf den Körper. Eine davon wirkt im Bereich des Krümmungsscheitels auf den Körper, die beiden anderen sind in die entgegengesetzte Richtung gerichtet und wirken oberhalb und unterhalb des Krümmungsbereichs.

Daher gibt es mehrere grundlegende biomechanische Prinzipien für die Konstruktion von Korsetts: Entlastung der Wirbelsäule, Korrektur der Krümmung, Aufrechterhaltung maximaler Rumpfbewegung und aktive Aufrechterhaltung der Haltung im Korsett.

Die meisten modernen Korsettdesigns kombinieren verschiedene Effekte auf die Wirbelsäule. Die größte Bedeutung kommt jedoch jenen zu, die eine aktive Muskelaktivität im Korsett gewährleisten.

Zu den weit verbreiteten Systemen gehören das Milwaukee-Korsett, das Boston-Korsett-System, das Stagnfra-Korsett, die Shede-Gruppe orthopädischer Geräte und die TsNIIPP-Korsetts.

Das Standardprogramm zum Tragen eines Korsetts bei idiopathischer Skoliose beträgt 23 Stunden pro Tag. In der Praxis akzeptieren jedoch nur sehr wenige jugendliche Patienten dieses Programm. Teilkorsettprogramme können effektiver sein als Vollkorsettprogramme. In der Praxis läuft dies folgendermaßen ab: Das Vollkorsett wird etwa 9 Monate lang getragen (oder mit anfänglicher Korrektur – 90 %) – 6 Monate lang. Wenn zu diesem Zeitpunkt alle Faktoren günstig sind, kann der Patient das Korsettprogramm mit 16–18 Stunden pro Tag beenden.

Eine weitere Möglichkeit, ein Teilkorsett nur während des Nachtschlafs zu tragen, besteht darin, es zu tragen. Zu diesem Zweck wurde Mitte der 1980er Jahre das thorakolumbal-sakrale orthopädische Gerät „Charleston“ entwickelt. Die ersten Ergebnisse dieses Geräts sind mit denen anderer orthopädischer Geräte vergleichbar.

Alle bestehenden Korsetttherapieprogramme bleiben unvollkommen, da sie die Ursache der Krankheit nicht beseitigen können, sondern nur einige ihrer mechanischen Erscheinungsformen beeinflussen.

Von einem erfolgreichen Ergebnis einer Korsettbehandlung kann man erst sprechen, wenn seit dem Ende der Korsettanwendung längere Zeit (durchschnittlich 5 Jahre) vergangen ist, wenn dieses Ergebnis bei Patienten mit einem Risiko einer signifikanten Progression des Bogens erreicht wird und wenn nach dem Ende der Korsettwirkung das Ausmaß des skoliotischen Bogens nicht größer ist als vor Beginn der Behandlung.

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Chirurgische Behandlung von Skoliose

Geschichte der Skoliosebehandlung

Die Geschichte der Skoliosebehandlung ist viel länger als die Geschichte der Orthopädie. Der Papyrus Howard Smith (2500 v. Chr.) beschreibt die Krankheiten und Verletzungen der Erbauer der ägyptischen Pyramiden. Schon damals, in der Antike, gab es Hinweise auf Wirbelsäulendeformationen und deren Unheilbarkeit. Hippokrates (460–370 v. Chr.) formulierte die Prinzipien der Korrektur, die viele Jahrhunderte nach ihm angewendet wurden: Querkompression auf der Höckerspitze in Kombination mit Längszug. Galen (131–201) führte die Begriffe „Skoliose“, „Kyphose“, „Lordose“ und „Strophose“ (Rotation der skoliotischen Wirbelsäule) in die Praxis ein. Im Asklepion in Pergamon, wo er arbeitete, versuchte man, Wirbelsäulendeformationen mit aktiven und passiven Übungen, einschließlich Atemübungen, zu korrigieren. Dies waren die ersten Schritte in der therapeutischen Gymnastik. Mittelalterliche Ärzte nahmen an diesem Ansatz keine wesentlichen Änderungen vor.

Ambroise Paré (1510–1590) beschrieb als Erster die angeborene Skoliose und kam zu dem Schluss, dass eine Kompression des Rückenmarks die Ursache für Querschnittslähmung sei. Er verwendete Metallkorsette zur Korrektur von Wirbelsäulendeformationen. Der Autor beschrieb solche Korsette bereits 1575.

Der königliche Berater und Dekan der Pariser medizinischen Fakultät, Nicolas Andry (1658–1742), teilte die Meinung von Hippokrates und behauptete, dass für die richtige Dehnung der Wirbelsäule ein spezieller Tisch erforderlich sei. Korsetts, die nach Andrys Rat ein wesentlicher Bestandteil der Toilette junger Damen waren, sollten mit dem Wachstum der Patientin gewechselt werden.

Der Schweizer Arzt Jean-Andre Venel (1740–1791), Geburtshelfer und Orthopäde, gründete 1780 in der Stadt Orbes (Schweiz) die erste orthopädische Klinik der Welt.

Zu Beginn des 19. Jahrhunderts befassten sich fast alle namhaften Chirurgen mit der Behandlung von Skoliose. Besonders erfolgreich waren Orthopädie-Interessierte, aber auch Prothetiker und Ingenieure. Zu dieser Zeit erlangten die Brüder Timothy und William Sheldrake in England großen Ruhm, indem sie Korsetts mit Federn in die Praxis einführten.

Im 19. Jahrhundert verbreitete sich die korrigierende Gymnastik zur Behandlung von Skoliose vor allem in Deutschland. Der Schwede Peter Henrik Ling (1776–1839) entwickelte ein Übungssystem, das als „Schwedische Gymnastik“ bekannt wurde.

Gleichzeitig begann die Entwicklung der chirurgischen Behandlung von Skoliose. Der französische Anatom und Chirurg Henri-Victor Bouvii (1799–1877) führte 1835 in Paris die erste Myotomie zur Korrektur einer Skoliose durch.

1865 beschrieb der englische Arzt W. Adams in seinem Vortrag die Rotationstendenz der Wirbel, die zur Bildung eines Rippenbuckels bei struktureller Skoliose führt. Dieser diagnostische Ansatz trägt bis heute seinen Namen.

Einen weiteren bedeutenden Beitrag zur Behandlung von Skoliose leistete der Engländer JW Sayre (1877), der korrigierende Gipskorsetts verwendete, die zuvor nur bei Morbus Pott verwendet wurden.

Die Entdeckung der Röntgenstrahlen spielte bei der Erforschung von Wirbelsäulendeformationen eine große Rolle.

Ende des 19. Jahrhunderts erschienen chirurgische Methoden zur Behandlung von Skoliose, die noch heute in ihrer reinen Form oder in modifizierter Form angewendet werden. Der berühmte deutsche Chirurg Richard von Volkmarm (1830–1889) führte die erste Thorakoplastik durch. In Russland wurde die erste Thorakoplastik für einen Rippenbuckel von R. P. Vreden durchgeführt, der bis 1924 15 Patienten beobachtete.

Fritz Lange (1864–1952) – der Autor der Methode zur Stabilisierung der Wirbelsäule bei tuberkulöser Spondylitis mit Metalldrähten, die die Dornfortsätze fixierten. Dies war wahrscheinlich die erste Erfahrung mit Metallimplantationen in der Vertebrologie.

Die moderne chirurgische Behandlung von Skoliose begann kurz vor dem Ersten Weltkrieg. Die absolute Priorität gebührt dem amerikanischen Chirurgen Russel Hibbs (1869–1932). 1911 berichtete er über drei Fälle von Tuberkulose, die mit Spondylodese behandelt wurden, und schlug anschließend vor, diese Methode auch bei Skoliose anzuwenden. Dies tat er 1914 und veröffentlichte 1931 die Ergebnisse der Spondylodese bei 360 Patienten.

Ein weiterer Amerikaner, John Cobb (1903–1967), erfand eine Methode zur Messung der Skoliosekrümmung auf Röntgenaufnahmen, die bis heute angewendet wird. Cobb war einer derjenigen, die aktiv Methoden zur chirurgischen Behandlung von Skoliose einführten. 1952 veröffentlichte er die Ergebnisse der dorsalen Spondylodese bei 672 Patienten über einen Zeitraum von mehr als 15 Jahren.

Zu Beginn des Zweiten Weltkriegs setzte die American Orthopedic Association ein Komitee unter der Leitung von Shands ein, dessen Ziel es war, den Stand der Skoliose zu untersuchen und die wirksamste Behandlungsmethode zu bestimmen. Dieses Komitee kam 1941 zu folgenden Schlussfolgerungen.

Die Hauptbeschwerde der Patienten betrifft einen kosmetischen Defekt. Eine konservative Behandlung der Skoliose verhindert bei 40 % der Patienten ein Fortschreiten der Skoliose, bei den übrigen 60 % schreitet die Deformation fort.

Eine korrigierende Behandlung der Skoliose mit Traktion und Korsetts ohne Spondylodese ist wirkungslos.

Die Selbstkorrektur der Krümmung nach einer Spondylodese bietet die Chance, die Korrektur aufrechtzuerhalten und ein positives Ergebnis zu erzielen.

Nach diesem Bericht war die chirurgische Behandlung der Skoliose die einzige Option. Nickel und Rep schlugen 1959 die direkte Traktion der Wirbelsäule mit einem Halo-Gerät vor. Dieses Gerät fand auch Anwendung bei der präoperativen Vorbereitung von Patienten mit Skoliose und Kyphose.

Einen wichtigen Beitrag zur Entwicklung der Skoliosechirurgie leistete der amerikanische Orthopäde John Moe. 1958 veröffentlichte er die Ergebnisse einer dorsalen Spondylodese bei 266 Patienten. In dieser Arbeit betonte Moe die Notwendigkeit einer sorgfältigen Zerstörung der Facettengelenke entlang der Spondylodesezone mit der Platzierung zusätzlicher Transplantate im Defektbereich. Diese Technik ermöglichte es, die Anzahl der erfolglosen Behandlungen von 65 auf 14 % zu reduzieren.

1955 führte der berühmte englische Orthopäde R. Roaf die erste Epiphysiospondylodese-Operation durch. Er versuchte, das Wachstum der Wirbel und die Höhe auf der konvexen Seite der Deformität zu begrenzen und so eine Selbstkorrektur der Krümmung während des weiteren Wachstums des Patienten zu erreichen.

Der Begründer der russischen Vertebrologie, Ja. L. Tsivjan, war 1961 der erste, der die ventrale Spondylodese (auto- oder allobone) bei Skoliose anwandte. Ziel der Operation ist es, die anhaltende Torsion der Wirbel und damit das Fortschreiten der Deformation zu begrenzen. Der chirurgische Eingriff basiert auf der Idee des großen russischen Orthopäden W. D. Tschaklin.

Die Idee einer internen Metallkorrektur war bereits in aller Munde. Erwähnenswert ist die Entwicklung von Allan, der eine Art Wagenheber aus zwei Y-förmigen Stützen vorschlug, die an den Querfortsätzen der Endwirbel auf der konkaven Seite der Deformation angebracht und durch einen hohlen zylindrischen Stab verbunden wurden (später von AV Kazmin verbessert); die Endokorrektoren Wejsflog (1960) und Wenger (1961), der Federendokorrektor A. Gruca (1958). Alle diese Geräte sind heute nur noch von historischem Interesse. Das erste Wirbelsäuleninstrument, das noch immer verwendet wird und als Goldstandard in der chirurgischen Behandlung von Skoliose gilt, stammt von Paul Kandall Harrington (Houston, Texas).

Skoliosebehandlung und CDI-Technik in besonderen Fällen

Schwere rigide thorakale und thorakolumbale Skoliose

Zu dieser Gruppe gehören laut Cobb skoliotische Deformationen von etwa 75–90°. Bei solchen Deformationen ist das Derotationsmanöver aufgrund starker Torsionsänderungen am Scheitelpunkt des primären Krümmungsbogens entweder unwirksam oder praktisch unmöglich. In diesem Zusammenhang schlugen die Autoren der Methode eine sogenannte Drei-Stab-Technik vor.

Die beiden Stäbe auf der konkaven Seite sind ungleich lang. Einer befindet sich zwischen den Endwirbeln des Bogens (lang), der andere zwischen den Zwischenwirbeln (kurz). Der kurze Stab, 6–8 cm lang, wird zuerst eingeführt. Der lange Stab ist vorgebogen, um dem normalen sagittalen Profil der Brust- und Lendenwirbelsäule zu entsprechen. Auf beide Stäbe werden Distraktionskräfte ausgeübt. Anschließend werden zwei DTT-Stäbe zusammengebunden und zueinander gezogen, um den Deformationswinkel zu verringern. Der vorgebogene Stab auf der konvexen Seite wird wie oben beschrieben unter Druck an Haken eingeführt. Am Ende der Operation werden die langen Stäbe mit zwei weiteren DTT-Stäben zusammengebunden.

In Fällen, in denen Spondylogramme mit seitlicher Neigung eine extreme Deformitätssteifigkeit zeigen, ist ein vorbereitender Eingriff zur Mobilisierung der Wirbelsäule erforderlich. Dies kann aus der Entfernung der Bandscheiben entlang des Hauptkrümmungsbogens und/oder einer dorsalen Mobilisierung (Dissektion des Bandapparates, Resektion der Gelenkfortsätze) bestehen. Beide Operationen (Mobilisierung und Korrektur mit CDI-Instrumenten) werden in einem Schritt durchgeführt.

Doppelte Brustdeformitäten

Das Problem besteht darin, dass beide Bögen mit der Wiederherstellung der gesamten Thoraxkyphose korrigiert werden müssen. Daher kann der Stab nicht auf beiden Bögen und in eine Richtung gedreht werden. Es gibt zwei Möglichkeiten, dieses Problem zu lösen.

• Die erste Möglichkeit besteht darin, Haken und einen Stab auf der konkaven Seite der unteren Brustwirbelsäule zu platzieren, wie es zur Rotation und Kyphosebildung bei typischen Brustwirbeldeformitäten üblich ist. Dann wird ein Stab auf der konkaven Seite der oberen Kurve implantiert, um die Kyphose durch Derotation wiederherzustellen. Dieser Stab muss jedoch lang sein, um die konvexe Seite der unteren Kurve erfassen zu können. Auf dieser Ebene muss der Stab neutral auf den Scheitelpunkt der unteren Kurve drücken, um die Derotation zu verstärken. Am unteren Endwirbel der konvexen Seite der unteren Kurve wird ein Haken platziert, der natürlich auf Kompression wirkt. Schließlich wird ein kurzer Stab auf der konvexen Seite der oberen Kurve implantiert und über einen Verbinder mit dem Stab entlang der Konkavität der unteren Kurve verbunden.
• Die zweite Möglichkeit besteht darin, zwei lange, entsprechend der gewünschten sagittalen Kontur der Wirbelsäule gebogene Stäbe zu verwenden und diese nacheinander in die Haken einzuführen. Dabei wird nur Zug und Druck ausgeübt, jedoch keine Derotation. Die Korrektur erfolgt ausschließlich entlang der Achse beider Stäbe.

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Lumbale Kyphoskoliose

Um die normale sagittale Kontur der Lendenwirbelsäule wiederherzustellen oder beizubehalten, müssen die Halbbögen der Wirbel zusammengeführt werden. Daher ist jede ablenkende Kraft, die auf die konkave Seite der Deformität ausgeübt wird, schädlich. Um das gewünschte Ergebnis zu erzielen, wird die Korrektur durch Kompression entlang der konvexen Seite des Bogens durchgeführt. Der erste Stab wird in die Haken auf der konvexen Seite des Bogens eingeführt, zuerst entsprechend der normalen Lendenlordose gebogen und dann so gedreht, dass sich die Spitze des Lendenbogens nach ventral und in Richtung Mittellinie verschiebt. Dadurch wird eine Korrektur in mehreren Ebenen erreicht. Viele Chirurgen bevorzugen die Verwendung von Pedikelschrauben in der Scherenwirbelsäule anstelle von Haken – an der Spitze des Bogens oder im Bereich des Endwirbels. Dies bietet einen höheren Korrekturgrad und fixiert den erzielten Effekt zuverlässiger.

Ein zweiter Stab, weniger gekrümmt als der erste, wird im Distraktionsmodus auf der konkaven Seite der Krümmung implantiert. Er soll die Öffnung der konkaven Seite vergrößern und die Derotation durch Verschiebung des apikalen Wirbels nach dorsal leicht verstärken. Das Design wird durch die Installation zweier DTTs vervollständigt.

Gestartete Verformungen

Zu dieser Kategorie gehören Deformationen über 90°. Solche Deformationen sind meist die Folge einer malignen Entwicklung einer juvenilen und infantilen Skoliose, die nicht oder unzureichend (z. B. mit manuellen Therapiemethoden) behandelt wurde. Nicht selten erreichen diese Deformationen nach Cobb 130–150°, was mit einer deutlichen Verformung des Körpers einhergeht. Der Brustkorb verschiebt sich in Richtung der Konvexität des Skoliosenbogens und nach distal, sodass die unteren Rippen in die Beckenhöhle eintauchen. Eine Deformation des Skeletts beeinträchtigt unweigerlich die Funktion der inneren Organe (vor allem des Herzens und der Lunge).

Durch eine zusätzliche Mobilisierung des strukturell am stärksten veränderten Teils des Bogens in Form einer Entfernung von 4–6 Bandscheiben kann mithilfe von CDI eine sehr deutliche Korrektur sowohl der Deformation selbst als auch des Körpergleichgewichts erreicht werden, wodurch der kosmetische Defekt deutlich reduziert wird. Es wird empfohlen, beide Eingriffe unter derselben Anästhesie durchzuführen. Zunächst werden die Diskektomie und die ventrale interkorporelle Spondylodese vom ventralen Zugang aus durchgeführt, wofür sich optimalerweise Autotransplantate der resezierten Rippe eignen. Anschließend wird die Deformation mit CDI-Instrumenten und einer dorsalen Spondylodese mit Autobone korrigiert. In Fällen fortgeschrittener Deformationen ist die Bildung der oberen und unteren Haken äußerst wichtig, die jeweils mindestens vier Haken umfassen sollten. Die apikalen und intermediären Haken spielen eine etwas geringere Rolle, insbesondere da ihre Installation durch anatomische Veränderungen, die für eine extreme Torsion charakteristisch sind, erschwert werden kann.

Eine etwas radikalere Behandlung der Skoliose mit den schwersten Wirbelsäulendeformitäten wird von Tokunaga et al. angewendet. Während des ventralen Eingriffs werden der schwammartige Knochen der Wirbelkörper an der Spitze der Deformität und die entsprechenden Bandscheiben vollständig entfernt. Infolgedessen entsteht ein signifikanter Hohlraum, dessen Wände durch die Endplatten der Wirbelkörper dargestellt werden. Darin wird Autobone platziert - der entfernte schwammartige Knochen und Fragmente der resezierten Rippe. Diese Technik ermöglicht laut den Autoren ein höheres Maß an Beweglichkeit der Wirbelsäule und anschließend eine zuverlässige Knochenblockierung entlang des Krümmungsbogens.