Spannungskopfschmerz - Symptome

Faktoren der Kopfschmerzchronizität

Eine wichtige Rolle bei der Entstehung eines chronischen Schmerzmusters (also bei der Umwandlung episodischer Kopfschmerzen in chronische) spielen sowohl bei Spannungskopfschmerzen als auch bei Migräne sogenannte Chronizitätsfaktoren.

Unter den psychischen Faktoren, die chronische Schmerzen begünstigen, steht die Depression an erster Stelle. Ein häufiger Mechanismus für die Entstehung von chronischem Stress und Depressionen kann die Anhäufung traumatischer Lebensereignisse sein, wenn der Patient mit für ihn unlösbaren Problemen konfrontiert wird.

Es hat sich auch gezeigt, dass bestimmte Persönlichkeitsmerkmale und die Wahl unvollkommener Verhaltensstrategien des Patienten zur Schmerzbewältigung ebenfalls eine wichtige Rolle bei der Umwandlung einer episodischen Cephalgie in eine chronische Form und deren Persistenz spielen.

Der zweitwichtigste Faktor für Chronizität ist der Medikamentenmissbrauch, d. h. der übermäßige Gebrauch symptomatischer Schmerzmittel. In Europa missbrauchen mehr als 70 % der Patienten mit chronischen täglichen Kopfschmerzen Analgetika, Ergotaminderivate und Kombinationspräparate, die Analgetika, Sedativa sowie koffein- und codeinhaltige Komponenten enthalten. Es hat sich gezeigt, dass sich chronische Schmerzen bei Patienten, die große Mengen Analgetika einnehmen, doppelt so schnell entwickeln und dass Medikamentenmissbrauch die Behandlung von Patienten mit chronischen täglichen Kopfschmerzen erheblich erschwert. Daher ist die wichtigste Voraussetzung für die Wirksamkeit einer präventiven Therapie das Absetzen des Medikaments, das den Missbrauch verursacht hat.

Der bereits erwähnte muskuläre Faktor trägt ebenfalls zum chronischen Verlauf von Kopfschmerzsyndromen bei. Emotionaler Stress und psychische Störungen (Depressionen und Angstzustände), die bei Patienten mit chronischen Kopfschmerzen häufig auftreten, halten die Muskelspannung aufrecht und führen so zu anhaltenden Schmerzen.

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Symptome und diagnostische Kriterien von Spannungskopfschmerzen

Patienten mit Spannungskopfschmerzen beschreiben diese typischerweise als diffus, leicht bis mittelschwer, oft beidseitig, nicht pulsierend und drückend wie ein Reifen oder Helm. Der Schmerz verstärkt sich bei normaler körperlicher Aktivität nicht und wird selten von Übelkeit begleitet, obwohl Photophobie oder Phonophobie möglich sind. Der Schmerz tritt meist kurz nach dem Aufwachen auf und bleibt den ganzen Tag über bestehen, mal stärker, mal schwächer.

Wie bereits erwähnt, besteht der Hauptunterschied zwischen episodischem Spannungskopfschmerz und chronischem Kopfschmerz in der Anzahl der Tage mit Kopfschmerzen pro Monat. Die übrigen klinischen Manifestationen beider Formen sind ähnlich.

Diagnosekriterien für Spannungskopfschmerz (ICHD-2, 2004)

• Kopfschmerzen, die 30 Minuten bis 7 Tage anhalten.
• Mindestens zwei der folgenden Punkte:
  • bilaterale Lokalisierung;
  • drückender/quetschender/nicht pulsierender Charakter;
  • leichte bis mittlere Intensität;
  • Bei normaler körperlicher Aktivität (Gehen, Treppensteigen) verstärken sich die Schmerzen nicht.
• Beide der folgenden Punkte:
  • es gibt keine Übelkeit oder Erbrechen (Anorexie kann auftreten);
  • nur eines der Symptome: Photo- oder Phonophobie.
• Die Kopfschmerzen stehen nicht mit anderen Erkrankungen im Zusammenhang.

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Zusätzliche diagnostische Merkmale von Spannungskopfschmerzen

• Ein Schmerzmuster vom Typ „Reifen“ oder „Helm“.
• Leichte bis mittlere Intensität (bis zu 6 Punkte auf der visuellen analogen Schmerzskala).
• Schmerzlinderung durch positive Emotionen und in einem Zustand psychischer Entspannung.
• Verstärkte Schmerzen aufgrund emotionaler Erlebnisse.

Neben Cephalgie klagen die meisten Patienten mit Spannungskopfschmerzen über vorübergehende oder anhaltende Schmerzen oder ein Spannungsgefühl und Unbehagen im Hinterkopf, Nacken und Schultern (Kleiderbügel-Syndrom). Daher ist die Untersuchung der perikranialen Muskulatur ein wichtiger Bestandteil der Untersuchung von Patienten mit Spannungskopfschmerzen, zumal bei diesen Patienten in der Regel keine anderen neurologischen Manifestationen festgestellt werden.

Es hat sich gezeigt, dass von den drei Diagnosetechniken – konventionelle Palpation, EMG mit Oberflächenelektroden und Algometrie – nur die Palpationsmethode die sensitivste Methode ist, um perikranielle Muskelfunktionsstörungen bei Patienten mit Spannungskopfschmerzen und Migräne festzustellen. Daher wird in ICHD-2 nur die Palpationsmethode zur Differentialdiagnostik von Spannungskopfschmerz-Subtypen mit und ohne Muskelverspannungen vorgeschlagen. Beschwerden über Schmerzen und Verspannungen in den Nacken- und Hinterkopfmuskeln (ein klinisches Spiegelbild perikranieller Muskelfunktionsstörungen) nehmen mit zunehmender Intensität und Häufigkeit der Kopfschmerzepisoden sowie mit zunehmender Schmerzintensität während der Episode selbst zu. Es hat sich gezeigt, dass die Pathogenese des chronischen muskeltonischen Schmerzsyndroms auf einem Teufelskreismechanismus beruht, bei dem die resultierende Muskelverspannung eine Übererregung der Spinalneuronen, Haltungsstörungen und eine noch stärkere Schmerzverstärkung verursacht. Dem trigeminozervikalen System kommt dabei eine besondere Rolle zu.

Eine Funktionsstörung der perikranialen Muskulatur lässt sich leicht durch Palpation mit kleinen Drehbewegungen des zweiten und dritten Fingers sowie durch Druck im Bereich der Frontal-, Temporal-, Masseter-, Sternocleidomastoideus- und Trapezmuskeln feststellen. Um einen Gesamtschmerzscore für jeden Patienten zu erhalten, müssen die durch Palpation jedes einzelnen Muskels erhaltenen und mithilfe einer verbalen Skala von 0 bis 3 Punkten berechneten lokalen Schmerzscores summiert werden. Das Vorhandensein einer Funktionsstörung der perikranialen Muskulatur muss bei der Wahl der Behandlungsstrategie berücksichtigt werden. Außerdem ist es im Gespräch mit dem Patienten notwendig, ihm den Mechanismus der Muskelverspannungen und ihre Bedeutung für den Krankheitsverlauf zu erklären. Wenn bei der Palpation eine erhöhte Empfindlichkeit (Schmerzen) der perikranialen Muskulatur auftritt, sollte die Diagnose „episodischer Spannungskopfschmerz (chronischer Spannungskopfschmerz) mit Verspannung der perikranialen Muskulatur“ gestellt werden.

Darüber hinaus klagen Patienten mit Spannungskopfschmerzen fast immer über erhöhte Angstzustände, Niedergeschlagenheit, Melancholie, Apathie oder umgekehrt Aggressivität und Reizbarkeit sowie schlechte Nachtschlafqualität. Dies ist eine Manifestation von Angst- und Depressionsstörungen, deren Schweregrad bei Patienten mit Spannungskopfschmerzen von leicht bis schwer variiert. Eine ausgeprägte Depression tritt am häufigsten bei Patienten mit chronischen Spannungskopfschmerzen auf. Sie hält Muskelverspannungen und Schmerzsyndrom aufrecht und führt zu einer schwerwiegenden Fehlanpassung dieser Patienten.

Bei den meisten Patienten mit Spannungskopfschmerzen werden zusätzliche Untersuchungen nicht als notwendig erachtet. Instrumentelle Methoden und Facharztkonsultationen sind nur dann angezeigt, wenn der Verdacht auf eine symptomatische (sekundäre) Natur der Cephalgie besteht.

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Kombination aus Migräne und Spannungskopfschmerz

Manche Patienten erleben eine Kombination aus episodischer Migräne und episodischem Spannungskopfschmerz. Dabei handelt es sich in der Regel um Patienten mit einer typischen Migränevorgeschichte, die schließlich episodische Spannungskopfschmerzattacken entwickeln. Aufgrund der offensichtlichen Unterschiede zwischen den beiden Kopfschmerzformen unterscheiden Patienten in der Regel zwischen Migräneattacken und episodischen Spannungskopfschmerzen.

Die Situation ist komplizierter, wenn zwischen chronischem Spannungskopfschmerz und chronischer Migräne unterschieden werden muss, da die Migräneattacken dann ihre Typizität verlieren. Lässt sich durch Befragung nicht feststellen, wie viele Episoden von Kephalgien den Kriterien einer chronischen Migräne und wie viele den Kriterien eines chronischen Spannungskopfschmerzes entsprechen, sollte der Patient gebeten werden, über einen bestimmten Zeitraum (1–2 Monate) ein diagnostisches Tagebuch seiner Kephalgien zu führen und darin die klinischen Manifestationen sowie die auslösenden und lindernden Faktoren jeder Schmerzepisode zu notieren. In diesem Fall muss man sich neben den diagnostischen Kriterien auf anamnestische Informationen stützen: eine Vorgeschichte episodischer Spannungskopfschmerzen bei chronischer Spannungskephalgien und typische episodische Migräneattacken bei chronischer Migräne.

Kombination aus chronischem Spannungskopfschmerz und Kopfschmerzen durch Medikamentenübergebrauch

Bei einem Medikamentenmissbrauch durch einen Patienten mit chronischen Spannungskopfschmerzen, der den diagnostischen Kriterien für Kopfschmerzen bei übermäßigem Medikamentengebrauch (Medikamentenübergebrauchskopfschmerz) entspricht, sollten zwei Diagnosen gestellt werden: „möglicher chronischer Spannungskopfschmerz“ und „möglicher Medikamentenübergebrauchskopfschmerz“. Führt ein zweimonatiger Entzug des Medikaments, das den Übergebrauch verursacht hat, nicht zur Linderung der Kopfschmerzen, wird die Diagnose „chronischer Spannungskopfschmerz“ gestellt. Tritt jedoch innerhalb dieser zwei Monate vor dem Hintergrund des Medikamentenentzugs eine Besserung ein und entsprechen die Kriterien für chronische Spannungskopfschmerzen nicht dem klinischen Bild, ist die Diagnose „Medikamentenübergebrauchskopfschmerz“ korrekter.

In sehr seltenen Fällen treten Spannungskopfschmerzen bei Menschen auf, die zuvor keine Kopfschmerzen hatten, d. h. von Anfang an treten sie ohne Remissionen als chronische Spannungskopfschmerzen auf (die Kopfschmerzen werden in den ersten drei Tagen nach ihrem Auftreten chronisch, als ob das Stadium episodischer Spannungskopfschmerzen umgangen würde). In diesem Fall sollte die Diagnose „Neu auftretende, täglich (zunächst) anhaltende Kopfschmerzen“ lauten. Der wichtigste Faktor bei der Diagnose neuer, täglich anhaltender Kopfschmerzen ist die Fähigkeit des Patienten, sich genau an den Beginn der Schmerzen und ihren anfänglich chronischen Charakter zu erinnern.

Klinische Typen von Spannungskopfschmerzen

Patienten mit seltenen episodischen Spannungskopfschmerzen suchen selten einen Arzt auf. In der Regel muss sich ein Facharzt mit häufigen episodischen und chronischen Spannungskopfschmerzen befassen. Chronische Spannungskopfschmerzen sind eine Erkrankung, die von episodischen Spannungskopfschmerzen ausgeht und sich in sehr häufigen oder täglichen Kopfschmerzen äußert, die von einigen Minuten bis zu mehreren Tagen andauern. Wie chronische Migräne ist chronischer Spannungskopfschmerz eine Form chronischer täglicher Kopfschmerzen, die durch den schwersten Verlauf gekennzeichnet ist und immer mit einer ausgeprägten Fehlanpassung der Patienten und damit mit erheblichen individuellen und sozioökonomischen Verlusten einhergeht.

Bei chronischen Spannungskopfschmerzen treten Kopfschmerzen an mindestens 15 Tagen im Monat über einen durchschnittlichen Zeitraum von mehr als drei Monaten (mindestens 180 Tage im Jahr) auf. In schweren Fällen kann es überhaupt keine schmerzfreien Intervalle geben, und die Patienten leiden Tag für Tag unter Kopfschmerzen. Ein wichtiges diagnostisches Merkmal für chronische Spannungskopfschmerzen ist das Vorliegen episodischer Spannungskopfschmerzen in der Anamnese (ebenso wie für die Diagnose „chronische Migräne“ eine Anamnese typischer episodischer Migräneattacken erforderlich ist).

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