Spannungsangina: Behandlung

Veränderbare Risikofaktoren sollten so weit wie möglich eliminiert werden. Menschen mit Nikotinsucht sollten mit dem Rauchen aufhören: Nach zwei Jahren Rauchstopp sinkt das Herzinfarktrisiko auf das Niveau von Patienten, die nie geraucht haben. Eine angemessene Behandlung der arteriellen Hypertonie ist notwendig, da selbst eine mäßige arterielle Hypertonie zu einer erhöhten Herzbelastung führt. Gewichtsverlust (selbst als einziger veränderbarer Faktor) reduziert oft die Schwere der Angina pectoris.

Manchmal führt die Behandlung selbst einer leichten Linksherzinsuffizienz zu einer deutlichen Besserung der Angina pectoris. Paradoxerweise verschlimmern Digitalispräparate die Angina pectoris manchmal, möglicherweise durch eine Steigerung der Myokardkontraktilität und damit des Sauerstoffbedarfs oder durch eine Erhöhung des arteriellen Tonus (oder beides). Eine signifikante Senkung des Gesamt- und LDL-Cholesterins (durch Ernährung und Medikamente nach Bedarf) verlangsamt das Fortschreiten der koronaren Herzkrankheit, kann einige der pathologischen Veränderungen rückgängig machen und verbessert die Endothelfunktion und damit die arterielle Stressresistenz. Ein Trainingsprogramm, insbesondere Gehen, verbessert oft die Lebensqualität, senkt das Risiko einer koronaren Herzkrankheit und erhöht die Belastbarkeit gegenüber körperlicher Anstrengung.

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Medikamente gegen Angina Pectoris

Das Hauptziel besteht darin, akute Symptome zu lindern und die Ischämie zu verhindern oder ihren Schweregrad zu verringern.

Bei einem akuten Anfall ist die sublinguale Einnahme von Nitroglycerin die wirksamste Methode.

Um Ischämien vorzubeugen, sollten alle Patienten mit diagnostizierter koronarer Herzkrankheit oder hohem Risiko für deren Entwicklung täglich Thrombozytenaggregationshemmer einnehmen. Den meisten Patienten werden β-Adrenozeptorblocker verschrieben, sofern keine Kontraindikationen vorliegen und sie nicht vertragen werden. Manche Patienten benötigen Kalziumkanalblocker oder Nitrate mit verlängerter Wirkstofffreisetzung, um Anfälle zu verhindern.

Thrombozytenaggregationshemmer verhindern die Thrombozytenaggregation. Acetylsalicylsäure bindet irreversibel an Thrombozyten und hemmt die Cyclooxygenase sowie die Thrombozytenaggregation. Clopidogrel blockiert die durch Adenosindiphosphat induzierte Thrombozytenaggregation. Jedes Medikament kann das Risiko ischämischer Komplikationen (Myokardinfarkt, plötzlicher Herztod) senken, die größte Wirksamkeit wird jedoch bei gleichzeitiger Verabreichung erreicht. Patienten mit Kontraindikationen für ein Medikament sollten mindestens eines der anderen Medikamente erhalten. Betablocker reduzieren die Symptome einer Angina pectoris und beugen Myokardinfarkt und plötzlichem Herztod besser vor als andere Medikamente. Diese Medikamente blockieren die sympathische Stimulation des Herzens, senken den systolischen Blutdruck, die Herzfrequenz, die myokardiale Kontraktilität und das Herzzeitvolumen, wodurch der myokardiale Sauerstoffbedarf verringert und die Belastbarkeit erhöht wird. Sie erhöhen zudem die Schwelle für die Entwicklung von Kammerflimmern. Die meisten Patienten vertragen diese Medikamente gut. Viele Betablocker sind verfügbar und wirksam. Die Dosis wird durch schrittweise Erhöhung ausgewählt, bis Bradykardie oder Nebenwirkungen auftreten. Patienten, die keine Betablocker erhalten können, wie z. B. Patienten mit Asthma bronchiale, werden Kalziumkanalblocker mit negativ chronotroper Wirkung (wie Diltiazem, Verapamil) verschrieben.

Arzneimittel gegen ischämische Herzkrankheit

Medizin

Dosen

Anwendung

Thrombozytenaggregationshemmer

Acetylsalicylsäure (Aspirin)	Bei stabiler Angina pectoris: 81 mg 1-mal täglich (lösliche Form). Bei ACS: 160–325 mg gekaut (Tablettenform) bei der Einlieferung in die Notaufnahme, dann 81 mg* 1-mal täglich während des gesamten Krankenhausaufenthalts und nach der Entlassung	Alle Patienten mit koronarer Herzkrankheit oder hohem Risiko für deren Entwicklung, mit Ausnahme einer Unverträglichkeit gegenüber Acetylsalicylsäure oder Kontraindikationen für deren Verabreichung; über einen langen Zeitraum verwendet
Clopidogrel (primär) oder Ticlopidin	75 mg 1-mal täglich 250 mg 2-mal täglich	Anwendung mit Acetylsalicylsäure oder (bei Unverträglichkeit gegenüber Acetylsalicylsäure) als Monotherapie
Glykoproteinrezeptor-IIb/IIIa-Inhibitoren	Intravenös für 24-36 Stunden	Einige Patienten mit ACS, vor allem solche, die sich einer PCI mit Stentimplantation unterziehen, und Patienten mit
Abciximab	0,25 mg/kg Bolus, dann 10 µg/min	Hochrisiko-instabile Angina pectoris oder Myokardinfarkt ohne ST-Strecken-Hebung
Eptifibatid	180 µg/kg Bolus, dann 2 µg/kg pro Minute
Tirofiban	0,4 µg/kg pro Minute für 30 Minuten, dann 0,1 µg/kg pro Minute

Betablocker

Atenolol	50 mg alle 12 Stunden in der akuten Phase. 50–100 mg 2-mal täglich über einen längeren Zeitraum.	Alle Patienten mit ACS, außer bei Unverträglichkeit gegenüber Betablockern oder Kontraindikationen für deren Anwendung, insbesondere Hochrisikopatienten; Langzeitanwendung
Metoprolol	1-3 Boli à 5 mg werden im Abstand von 2-5 Minuten verabreicht, je nach Verträglichkeit (bis zu einer Dosis von 15 mg); dann 25-50 mg alle 6 Stunden, beginnend 15 Minuten nach der letzten intravenösen Gabe, für 48 Stunden; dann 100 mg 2-mal täglich oder 200 mg 1-mal täglich (nach Ermessen des Arztes)

Opiate

Morphium

2–4 mg intravenös nach Bedarf

Alle Patienten mit Brustschmerzen aufgrund eines ACS

Kurzwirksame Nitrate

Nitroglycerin sublingual (Tabletten oder Spray)	0,3–0,6 mg alle 4–5 Minuten bis 3-mal täglich	Alle Patienten – zur schnellen Linderung von Brustschmerzen; Einnahme nach Bedarf
Nitroglycerin als kontinuierliche intravenöse Verabreichung	Die anfängliche Verabreichungsrate beträgt 5 µg/min mit einer Erhöhung um 2,5–5,0 µg alle paar Minuten, bis eine verträgliche Rate erreicht ist.	Einige Patienten mit ACS: während der ersten 24–48 Stunden. Auch Patienten mit Herzinsuffizienz (außer Patienten mit Hypertonie), ausgedehntem anterioren Myokardinfarkt, anhaltendem Angina-Anfall, Hypertonie (Blutdruckabfall um 10–20 mmHg, jedoch nicht mehr als 80–90 mmHg systolischer Druck). Zur Langzeitanwendung – bei Patienten mit rezidivierender Angina pectoris und anhaltender Lungeninsuffizienz

Langwirksame Nitrate

Isosorbiddinitrat	10–20 mg 2-mal täglich; bis zu 40 mg 2-mal täglich sind möglich	Patienten mit instabiler Angina pectoris, bei denen nach Erreichen der Höchstdosis an Betablockern weiterhin Anfälle auftreten
Isosorbidmononitrat	20 mg 2-mal täglich mit einem 7-stündigen Intervall zwischen der ersten und zweiten Dosis
Isosorbidmononitrat mit verzögerter Freisetzung	30–60 mg einmal täglich, ggf. Steigerung auf 120 mg, manchmal bis zu 240 mg
Nitroglycerinpflaster	0,2–0,8 mg/h, zwischen 6 und 9 Uhr morgens anwenden, nach 12–14 Stunden entfernen, um Toleranz zu vermeiden
Salbe mit Nitroglycerin 2% (15 mg / 2,5 cm Salbe)	1,25 cm alle 6–8 Stunden über die obere Brust oder den Arm verteilt, bei Unwirksamkeit auf 7,5 cm erhöhen, mit Zellophan abdecken, nach 8–12 Stunden entfernen; täglich, um Toleranz zu vermeiden

Antithrombotische Medikamente

Enoxaparin-Natrium	30 mg i.v. (Bolus), dann 1 mg/kg q sec für 12 h, maximal 100 mg	Patienten mit instabiler Angina pectoris oder Nicht-Segment-Hebungsmyokardinfarkt Patienten unter 75 Jahren, die Tenecteplase erhalten. Fast alle Patienten mit STEMI, außer denen, die sich innerhalb von 90 Minuten einer PCI unterziehen; die Behandlung wird bis zur PCI, CABG oder Entlassung des Patienten fortgesetzt.
Unfraktionierte Form von Natriumheparin	60-70 U/kg intravenös (maximal 5000 U Bolus), dann 12-15 U/kg pro Stunde (maximal 1000 U/Stunde für 3-4 Tage	Patienten mit instabiler Angina pectoris oder NSTEMI können alternativ Enoxaparin-Natrium verwenden.
	Zu Beginn der Alteplase-, Reteplase- oder Tenecteplase-Gabe werden 60 U/kg intravenös verabreicht (maximal 4000 U als Bolus), anschließend wird die Gabe mit 12 U/kg pro Stunde (maximal 1000 U/Stunde) für 48-72 Stunden fortgesetzt.	Patienten mit STEMI können Enoxaparin-Natrium als Alternative verwenden, insbesondere bei Patienten über 75 Jahren (da die Kombination von Enoxaparin-Natrium mit Tenecteplase das Risiko hämorrhagischer Schlaganfälle erhöhen kann).
Warfarin	Die Dosis wird so gewählt, dass der INR-Wert im Bereich von 2,5–3,5 liegt.	Langzeitanwendung möglich

*Höhere Dosen von Acetylsalicylsäure führen nicht zu einer stärkeren thrombozytenaggregationshemmenden Wirkung, erhöhen aber das Risiko von Nebenwirkungen. Enoxaparin-Natrium ist anderen niedermolekularen Formen von Natriumheparin vorzuziehen.

Nitroglycerin ist ein starkes Relaxans der glatten Muskulatur und Vasodilatator. Seine Hauptwirkungspunkte liegen im peripheren Gefäßbett, insbesondere im Venendepot, sowie in den Koronargefäßen. Selbst von atherosklerotischen Prozessen betroffene Gefäße können sich an Stellen ausdehnen, an denen keine atheromatösen Plaques vorhanden sind. Nitroglycerin senkt den systolischen Blutdruck und erweitert die systemischen Venen, wodurch die Myokardwandspannung – die Hauptursache für einen erhöhten myokardialen Sauerstoffbedarf – reduziert wird. Sublingual verabreichtes Nitroglycerin wird zur Linderung eines akuten Angina-Anfalls oder zur Vorbeugung vor körperlicher Anstrengung verschrieben. Eine deutliche Linderung tritt in der Regel innerhalb von 1,5–3 Minuten ein, eine vollständige Linderung des Anfalls nach 5 Minuten, die Wirkung hält bis zu 30 Minuten an. Die Einnahme kann nach 4–5 Minuten bis zu dreimal wiederholt werden, falls die volle Wirkung nicht eintritt. Patienten sollten Nitroglycerintabletten oder -aerosole stets griffbereit mit sich führen, um sie bei einem Angina-Anfall schnell anwenden zu können. Tabletten werden in einem dicht verschlossenen Glasbehälter aufbewahrt, der kein Licht durchlässt, um die Eigenschaften des Arzneimittels zu erhalten. Da das Medikament schnell seine Wirksamkeit verliert, ist es ratsam, es in kleinen Mengen aufzubewahren, es aber häufig durch ein neues zu ersetzen.

Langwirksame Nitrate (oral oder transdermal) werden verwendet, wenn die Angina pectoris nach Verabreichung der Höchstdosis Betablocker anhält. Wenn mit dem Auftreten von Angina-Attacken zu rechnen ist, werden Nitrate verschrieben, um diese Zeit zu überbrücken. Zu den oralen Nitraten gehören Isosorbiddinitrat und Isosorbidmononitrat (der aktive Metabolit von Dinitrat). Ihre Wirkung tritt innerhalb von 1 bis 2 Stunden ein und hält 4 bis 6 Stunden an. Retardformen von Isosorbidmononitrat sind den ganzen Tag über wirksam. Transdermale Nitroglycerinpflaster haben Nitroglycerinsalben weitgehend ersetzt, vor allem weil Salben unbequem sind und Kleidung beflecken können. Pflaster geben den Wirkstoff langsam frei, was eine verlängerte Wirkung gewährleistet; die Belastungstoleranz steigt 4 Stunden nach der Pflasteranwendung an und hält 18–24 Stunden an. Eine Toleranz gegenüber Nitraten kann sich vor allem in Fällen entwickeln, in denen die Plasmakonzentrationen des Wirkstoffs konstant sind. Da das Herzinfarktrisiko in den frühen Morgenstunden am höchsten ist, sind Pausen bei der Nitratgabe zur Mittagszeit und am frühen Abend sinnvoll, sofern der Patient in dieser Zeit keine Angina-Pectoris-Anfälle entwickelt. Bei Nitroglycerin sind 8- bis 10-stündige Intervalle wahrscheinlich ausreichend. Bei Isosorbiddinitrat und Isosorbidmononitrat kann ein 12-stündiges Intervall erforderlich sein. Retardformen von Isosorbidmononitrat scheinen keine Toleranz zu induzieren.

Kalziumkanalblocker können eingesetzt werden, wenn die Angina-Pectoris-Symptome trotz Nitratgabe anhalten oder wenn Nitrate nicht verabreicht werden können. Kalziumkanalblocker sind insbesondere bei Bluthochdruck oder Koronarspasmen angezeigt. Verschiedene Arten dieser Medikamente haben unterschiedliche Wirkungen. Dihydropyridine (wie Nifedipin, Amlodipin, Felodipin) haben keinen chronotropen Effekt und unterscheiden sich nur in ihrem negativ inotropen Effekt. Kurzwirksame Dihydropyridine können bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit eine Reflextachykardie und eine erhöhte Mortalität verursachen; sie sollten nicht zur Behandlung einer stabilen Angina pectoris eingesetzt werden. Langwirksame Dihydropyridine verursachen weniger wahrscheinlich eine Tachykardie; sie werden am häufigsten zusammen mit Betablockern eingesetzt. In dieser Gruppe hat Amlodipin den schwächsten negativ inotropen Effekt, der bei linksventrikulärer systolischer Dysfunktion eingesetzt werden kann. Diltiazem und Verapamil, andere Arten von Kalziumkanalblockern, haben negativ chronotrope und inotrope Wirkungen. Sie können Patienten mit Betablocker-Intoleranz und normaler linksventrikulärer systolischer Funktion als Monotherapie verabreicht werden, können jedoch bei Patienten mit linksventrikulärer systolischer Dysfunktion die kardiovaskuläre Mortalität erhöhen.

Perkutane Koronararterien-Bypass-Operation

NOVA (z. B. Angioplastie, Stent-Implantation) wird in Betracht gezogen, wenn die Angina-Pectoris-Symptome trotz medikamentöser Behandlung anhalten und die Lebensqualität des Patienten beeinträchtigen oder wenn anatomische Defekte der Koronararterien (festgestellt durch Angiographie) auf ein hohes Sterberisiko hindeuten. Die Wahl zwischen NOVA und CABG hängt vom Ausmaß und der Lage der anatomischen Defekte, der Erfahrung des Chirurgen und des medizinischen Zentrums und (in gewissem Maße) der Wahl des Patienten ab. NOVA wird normalerweise bevorzugt, wenn ein oder zwei Gefäße mit geeigneten anatomischen Merkmalen betroffen sind. Defekte, die länger sind oder an Verzweigungsstellen liegen, schließen NOVA oft aus. Die meisten NOVA werden mit Stenting statt mit Ballondilatation durchgeführt, und mit der Verbesserung der Stent-Technologie wird NOVA in zunehmend komplexeren Fällen eingesetzt. Die Risiken des Verfahrens sind mit denen von CABG vergleichbar. Die Sterberate liegt bei 1 bis 3 %, die Inzidenz von linksventrikulären Stents bei 3 bis 5 %. In weniger als 3 % der Fälle kommt es zu einer Dissektion der Gefäßwand, die eine kritische Behinderung des Blutflusses verursacht und eine Notfall-CABG erforderlich macht. Nach der Stent-Implantation wird zusätzlich zu Aspirin für mindestens einen Monat, vorzugsweise jedoch für 6 bis 17 Monate, Clopidogrel sowie Statine verabreicht, falls der Patient diese nicht bereits erhalten hat. Etwa 5 bis 15 % der Stents werden innerhalb weniger Tage oder Wochen restenotisch, was die Platzierung eines neuen Stents innerhalb des alten oder eine CABG erforderlich macht. Manchmal verursachen geschlossene Stents keine Symptome. Eine nach einem Jahr durchgeführte Angiographie zeigt in etwa 30 % der Gefäße, an denen die Manipulation vorgenommen wurde, ein nahezu normales Lumen. Die Patienten können schnell wieder arbeiten und normalen körperlichen Aktivitäten nachgehen, anstrengende Arbeiten sollten jedoch für 6 Wochen vermieden werden.

Koronararterien-Bypass

Bei der Koronararterien-Bypass-Operation werden Abschnitte autologer Venen (z. B. der Vena saphena) oder (vorzugsweise) Arterien verwendet, um erkrankte Abschnitte der Koronararterien zu umgehen. Etwa 85 % der Venentransplantate sind nach einem Jahr funktionsfähig, während bis zu 97 % der Transplantate der Arteria mammaria interna nach zehn Jahren funktionsfähig sind. Arterien können sich auch vermehren, um dem erhöhten Blutfluss Rechnung zu tragen. Die Koronararterien-Bypass-Operation wird bei Patienten mit einer Erkrankung des linken Hauptstamms, einer Dreigefäßerkrankung oder Diabetes bevorzugt.

Ein aortokoronarer Bypass wird üblicherweise mit einer kardiopulmonalen Bypass-Maschine (CPB) am stillstehenden Herzen durchgeführt. Die CPB pumpt und versorgt das Blut mit Sauerstoff. Zu den Risiken des Eingriffs zählen Schlaganfall und Herzinfarkt. Bei Patienten mit normalgroßem Herzen, ohne Herzinfarkt in der Anamnese, mit guter Ventrikelfunktion und ohne weitere beitragende Faktoren liegt das perioperative Risiko eines Herzinfarkts bei <5 %, das eines Schlaganfalls bei 2–3 % und das Sterberisiko bei <1 %; das Risiko steigt mit dem Alter und dem Vorliegen einer anderen Erkrankung. Die operative Mortalitätsrate bei einem zweiten aortokoronaren Bypass ist 3-5 mal höher als bei dem ersten; daher sollte der Zeitpunkt für den ersten aortokoronaren Bypass optimal gewählt werden.

Nach der CPB entwickeln etwa 25 bis 30 % der Patienten kognitive Beeinträchtigungen, möglicherweise verursacht durch Mikroembolien, die sich während der CPB bilden. Die Beeinträchtigung reicht von mittelschwer bis schwer und kann wochen- oder sogar jahrelang anhalten. Um dieses Risiko zu minimieren, wenden einige Zentren Off-Pump-Techniken (d. h. Off-Pump-Techniken) an, bei denen spezielle Geräte den operierten Herzteil mechanisch stabilisieren.

Die aortokoronare Bypass-Operation ist sehr effektiv, wenn die richtigen Patienten mit Angina pectoris ausgewählt werden. Der ideale Kandidat weist eine schwere Angina pectoris und lokalisierte arterielle Läsionen ohne weitere organische myo(endo)kardiale Veränderungen auf. Bei etwa 85 % der Patienten kommt es zu einer vollständigen Linderung oder deutlichen Symptomreduktion. Belastungstests zeigen eine positive Korrelation zwischen Bypass-Durchgängigkeit und erhöhter Belastungstoleranz. In einigen Fällen bleibt die erhöhte Belastungstoleranz jedoch auch bei Bypass-Verschluss bestehen.

Eine Herzinsuffizienz kann trotz aortokoronarer Bypass-Operation fortschreiten. Die Obstruktion der proximalen Bypass-Gefäße nimmt postoperativ häufig zu. Venentransplantate werden bei Thrombosen früher verschlossen, später (nach mehreren Jahren), wenn Arteriosklerose zu einer langsamen Degeneration der Gefäßintima und -media führt. Acetylsalicylsäure verlängert die Funktion des Venenbypasses; Rauchen beeinträchtigt die Funktion des Bypasses erheblich.

Ein aortokoronarer Bypass verbessert die Überlebenschancen bei Patienten mit einer Erkrankung des linken Hauptstamms, einer Dreigefäßerkrankung und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion sowie bei einigen Patienten mit einer Zweigefäßerkrankung. Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Angina pectoris (Klasse I oder II) oder einer Dreigefäßerkrankung und guter Ventrikelfunktion verbessert ein aortokoronarer Bypass die Überlebenschancen jedoch nur marginal. Bei Patienten mit einer Eingefäßerkrankung sind die Ergebnisse von medikamentöser Therapie, NOVA und aortokoronarem Bypass vergleichbar. Ausnahmen bilden die Erkrankung des linken Hauptstamms und der proximalen linken vorderen absteigenden Arterie, bei denen eine Revaskularisierung überlegen ist. Auch Patienten mit Typ-2-Diabetes erzielen nach einem aortokoronaren Bypass bessere Ergebnisse als nach PCI.

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