Störungen nach einer Gastroresektion

Laut Literaturangaben treten bei 35–40 % der Patienten nach einer Magenresektion postgastrektomiebedingte Beschwerden auf. Die gebräuchlichste Klassifikation dieser Erkrankungen ist die Alexander-Williams-Klassifikation (1990), nach der man die folgenden drei Hauptgruppen unterscheidet:

1. Störung der Magenentleerung durch Resektion des Pylorusabschnitts und dadurch bedingter Abtransport von Mageninhalt und Speisebrei unter Umgehung des Duodenums.
2. Stoffwechselstörungen durch Entfernung eines erheblichen Teils des Magens.
3. Erkrankungen, für die bereits vor der Operation eine Veranlagung bestand.

Beeinträchtigte Magenentleerung

Dumping-Syndrom

Beim Dumping-Syndrom handelt es sich um einen unkoordinierten Nahrungsfluss in den Dünndarm aufgrund des Verlusts der Reservoirfunktion des Magens.

Man unterscheidet zwischen dem Frühdumping-Syndrom, das unmittelbar oder 10–15 Minuten nach dem Essen auftritt, und dem Spätdumping-Syndrom, das sich 2–3 Stunden nach dem Essen entwickelt.

Frühes Dumping-Syndrom

Die Pathogenese des frühen Dumping-Syndroms ist der schnelle Eintritt von unzureichend verarbeitetem Speisebrei in den Jejunum. Dies führt zu einem extrem hohen osmotischen Druck im ersten Abschnitt des Jejunums, der einen Flüssigkeitsfluss aus dem Blutkreislauf in das Dünndarmlumen und eine Hypovolämie verursacht. Hypovolämie wiederum führt zu einer Erregung des sympathischen Nebennierensystems und dem Eintritt von Katecholaminen ins Blut. In einigen Fällen ist eine signifikante Erregung des parasympathischen Nervensystems möglich, die mit dem Eintritt von Acetylcholin, Serotonin und Kininen in den Blutkreislauf einhergeht. Diese Störungen verursachen die Entwicklung des klinischen Bildes des frühen Dumping-Syndroms.

Die wichtigsten klinischen Manifestationen des frühen Dumping-Syndroms:

• das Auftreten von plötzlicher allgemeiner Schwäche, Übelkeit, starkem Schwindel und Herzklopfen kurz nach dem Essen;
• Schwitzen;
• Blässe oder umgekehrt Rötung der Haut;
• Tachykardie (seltener - Bradykardie);
• Blutdruckabfall (dies wird am häufigsten beobachtet, aber auch ein Anstieg ist möglich).

Diese Symptome treten normalerweise nach dem Verzehr großer Nahrungsmengen auf, insbesondere von süßen Speisen.

Spätdumping-Syndrom

Die Pathogenese des Spätdumping-Syndroms besteht in der übermäßigen Aufnahme von besonders kohlenhydratreicher Nahrung in den Dünndarm, der Aufnahme von Kohlenhydraten ins Blut, der Entwicklung einer Hyperglykämie und dem Eintritt von überschüssigem Insulin ins Blut mit anschließender Entwicklung einer Hypoglykämie. Eine wesentliche Rolle bei der übermäßigen Aufnahme von Insulin ins Blut spielen eine Erhöhung des Vagusnervtonus sowie der Verlust der endokrinen Funktion des Zwölffingerdarms.

Wichtigste klinische Manifestationen:

• ein ausgeprägtes Hungergefühl;
• Schwitzen;
• Schwindel, manchmal Ohnmacht;
• Zittern der Arme und Beine, insbesondere der Finger;
• Doppeltsehen;
• Rötung der Gesichtshaut;
• Herzschlag;
• Magenknurren;
• Stuhldrang oder häufiger Stuhlgang;
• Senkung des Blutzuckerspiegels;
• Nach dem Anfall kommt es zu starker Müdigkeit und Lethargie.

Es gibt drei Schweregrade des Dumping-Syndroms:

• Der leichte Grad ist durch episodische und kurzfristige Schwächeanfälle nach dem Verzehr von Süßigkeiten und Milchprodukten gekennzeichnet. Der Allgemeinzustand des Patienten ist zufriedenstellend.
• mittelschwerer Schweregrad – die oben genannten Symptome entwickeln sich auf natürliche Weise nach jedem Verzehr von Süß- und Milchspeisen und bleiben lange bestehen; der Allgemeinzustand der Patienten kann darunter leiden, es kommt jedoch nicht zu einer starken Einschränkung der Arbeitsfähigkeit oder einem Gewichtsverlust;
• schwerer Grad – äußert sich in sehr ausgeprägten Symptomen, erheblichen Störungen des Allgemeinzustands, starkem Leistungsabfall, Gewichtsverlust, Störungen des Protein-, Fett-, Kohlenhydrat-, Mineral- und Vitaminstoffwechsels.

Mit zunehmender Zeit nach der Operation nehmen die Symptome des Dumping-Syndroms ab. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Refluxgastritis nach Resektion

Die Ursache der postresektionalen Refluxgastritis liegt im Rückfluss von Darminhalt mit Galle in den Magen. Galle schädigt die Magenschleimhaut, was durch die Einstellung der Gastrinproduktion nach Entfernung des distalen Magenabschnitts zusätzlich begünstigt wird. Eine postresektionale Refluxgastritis tritt häufiger nach einer Magenresektion nach Bilroth-II auf.

Klinisch äußert sich eine Refluxgastritis durch dumpfe Schmerzen im Oberbauch, ein bitteres und trockenes Gefühl im Mund, Aufstoßen und Appetitlosigkeit. Die FEGDS zeigt ein Bild einer Atrophie der Magenstumpfschleimhaut mit Entzündungszeichen.

Refluxösophagitis nach Gastroresektion

Eine Refluxösophagitis entsteht durch eine unzureichende Verschlussfunktion der Kardia. In der Regel liegt auch eine Refluxgastritis vor. Dabei gelangt mit Galle vermischter Darminhalt in die Speiseröhre und verursacht eine alkalische Refluxösophagitis. Sie äußert sich in Schmerzen oder Brennen hinter dem Brustbein sowie Sodbrennen. Diese Symptome treten meist nach dem Essen auf, müssen aber nicht mit der Nahrungsaufnahme zusammenhängen. Trockenheit und Bitterkeit im Mund, das Gefühl, als ob Essen im Hals stecken bleibt, und ein Kloßgefühl sind oft störend. Die Diagnose einer Refluxösophagitis wird durch eine Ösophagoskopie bestätigt. In manchen Fällen kann eine Refluxösophagitis durch eine Stenose der Speiseröhre kompliziert werden.

Afferentes Schleifensyndrom

Das afferente Schleifensyndrom ist durch eine Speisebreistauung mit einer Beimischung von Magen- und Zwölffingerdarminhalt sowie Galle in der afferenten Schleife gekennzeichnet.

Am häufigsten ist das chronische afferente Schleifensyndrom. Es wird normalerweise durch Dyskinesien des Zwölffingerdarms und der afferenten Schleife oder durch Verwachsungen in diesem Bereich verursacht.

Es gibt drei Schweregrade des Afferenzenschleifensyndroms:

• Der leichte Grad äußert sich in seltenem, unregelmäßigem Aufstoßen und Erbrechen mit Galle nach dem Essen. Der Allgemeinzustand der Patienten leidet nicht signifikant.
• Ein mittelschwerer Schweregrad ist durch Schmerzen und ein ausgeprägtes Schweregefühl im rechten Hypochondrium und Epigastrium nach dem Essen gekennzeichnet, häufig kommt es zu Erbrechen mit Galle, wonach die Schmerzen nachlassen können, dies ist jedoch nicht immer der Fall.

Die subjektive Erbrechenstoleranz der Patienten ist gering, häufig lassen sie Mahlzeiten aus; Körpergewicht und Leistungsfähigkeit nehmen ab.

• Der schwere Verlauf äußert sich in häufigem und starkem Erbrechen nach dem Essen sowie starken Schmerzen im Oberbauch und rechten Hypochondrium. Mit dem Erbrochenen geht eine große Menge Galle und Pankreassaft verloren, was zu Verdauungsstörungen im Darm und Gewichtsverlust führt. Der Allgemeinzustand der Patienten ist erheblich beeinträchtigt und ihre Arbeitsfähigkeit ist eingeschränkt.

Das Afferenzenschleifensyndrom entwickelt sich normalerweise innerhalb des ersten Jahres nach der Operation.

Bei der Diagnose des afferenten Schleifensyndroms spielen Anamnese und Durchleuchtung von Magen und Darm eine große Rolle. Dabei wird das langfristige Vorhandensein von Kontrastmittel in der afferenten Schleife des Jejunums und im Stumpf des Zwölffingerdarms festgestellt.

Abducens-Loop-Syndrom

Das Syndrom der efferenten Schleife ist eine durch den Adhäsionsprozess verursachte Durchgängigkeitsstörung der efferenten Schleife. Die Hauptsymptome sind wiederholtes Erbrechen (fast nach jeder Mahlzeit und oft unabhängig von der Nahrungsaufnahme), fortschreitender Gewichtsverlust und ausgeprägte Dehydration. Somit entspricht das klinische Bild des Syndroms der efferenten Schleife einem hohen Darmverschluss.

Kleinmagensyndrom

Das Small-Magen-Syndrom tritt bei etwa 8 % der Patienten nach einer Magenresektion auf und wird durch eine Verringerung des Magenvolumens verursacht. Das klinische Bild ist gekennzeichnet durch ein ausgeprägtes Schweregefühl im Epiporium, einen vollen Magen selbst nach einer kleinen Mahlzeit. Dumpfe Schmerzen im Epigastrium, Übelkeit, Aufstoßen und sogar Erbrechen werden häufig beobachtet. FGDS zeigt in der Regel eine Gastritis des Magenstumpfes.

Mit zunehmender postoperativer Dauer nehmen die klinischen Symptome des Kleinmagensyndroms ab.

Stoffwechselstörungen durch die Entfernung eines erheblichen Teils des Magens

Die auffälligste Manifestation von Stoffwechselstörungen nach Magenresektion ist die Post-Gastrektomie-Dystrophie. Ihre Entwicklung wird durch eine beeinträchtigte motorische und sekretorische Funktion des resezierten Magens und Darms, eine gestörte Sekretion von Galle und Pankreassaft, die Bildung von Malabsorptionssyndromen und Maldigestion verursacht. Die Post-Gastrektomie-Dystrophie ist gekennzeichnet durch allgemeine Schwäche, verminderte Leistungsfähigkeit, trockene Haut, erheblichen Gewichtsverlust, Anämie, Hypoproteinämie und Hypocholesterinämie. Elektrolytstörungen sind sehr typisch: Hypokalzämie, Hyponatriämie, Hypochlorämie. Einige Patienten entwickeln eine Hypoglykämie. Eine gestörte Kalziumaufnahme im Darm führt zu Schmerzen in Knochen und Gelenken und zur Entwicklung von Osteoporose. Bei starkem Kalziummangel entwickelt sich eine hypokalzämische Tetanie. Eine schwere Post-Resektions-Dystrophie begünstigt die Entwicklung einer Lungentuberkulose.

Krankheiten, für die vor der Operation eine Prädisposition bestand

Anastomose eines Magengeschwürs

Die Entstehung eines Magengeschwürs der Anastomose wird durch den Erhalt gastrinproduzierender Zellen im Stumpf des operierten Magens verursacht, was zu einer Stimulation der Magensekretionsfunktion führt. Saurer Mageninhalt gelangt in den Jejunum und verursacht die Entwicklung eines Magengeschwürs der Anastomose. Der Erhalt der säurebildenden Funktion des Magens erklärt sich durch das unzureichende Resektionsvolumen sowie den Erhalt gastrinproduzierender Zellen im Magenfundus. Ein Magengeschwür der Anastomose entwickelt sich bei Personen, die vor der Operation ein Zwölffingerdarmgeschwür und eine hohe Magensekretionsaktivität hatten.

Der Erhalt der Gastrin-produzierenden Zellen wird nur bei der klassischen Magenresektion ohne Vagotomie beobachtet.

Die Hauptsymptome eines Magengeschwürs der Anastomose sind:

• intensive, anhaltende Schmerzen im Oberbauch oder in der linken Oberbauchregion, die in das linke Schulterblatt oder den Rücken ausstrahlen;
• starkes Sodbrennen;
• Erbrechen (intermittierendes Syndrom).

Magengeschwüre der Anastomose lassen sich durch Fibrogastroskopie und Durchleuchtung des Magens leicht erkennen. Häufig wird ein Magengeschwür der Anastomose durch Blutungen und Penetration (in das Mesenterium des Jejunums, den Querkolon, den Körper und den Schwanz der Bauchspeicheldrüse) kompliziert.

Das Auftreten eines Magenstumpfgeschwürs kommt äußerst selten vor.

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Magenstumpfkrebs

Magenstumpfkrebs entwickelt sich häufiger nach Magenresektion nach Bilroth-II als nach Bilroth-I, was mit Gallenrückfluss in den Magen einhergeht. Auch die anaerobe Flora, die Nahrungsnitrate in krebserregende Nitrosamine umwandelt, spielt eine gewisse Rolle bei der Entstehung von Magenstumpfkrebs. Magenstumpfkrebs entwickelt sich durchschnittlich 20–25 Jahre nach Magenresektion, eine frühere Entwicklung ist jedoch ebenfalls möglich. In der Regel befindet sich der Tumor im Bereich der Gastroenteroanastomose und breitet sich dann entlang der kleinen Kurvatur des Magens bis zum Herzabschnitt aus.

Die Hauptsymptome von Magenstumpfkrebs sind:

• ständige Schmerzen im Oberbauch;
• ein ausgeprägtes Schweregefühl im Oberbauch nach dem Essen, fauliges Aufstoßen;
• verminderter oder vollständiger Appetitverlust;
• fortschreitende Abmagerung des Patienten;
• zunehmende Schwäche;
• Entwicklung einer Anämie;
• Gregersens Reaktion ist durchweg positiv.

Magenstumpfkrebs hat die Form eines Polypen oder Geschwürs. Für die Früherkennung von Magenstumpfkrebs ist es äußerst wichtig, rechtzeitig eine FGDS mit obligatorischer Biopsie der Magenschleimhaut durchzuführen.

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Nach der Resektion sollte der Patient unter ärztlicher Beobachtung stehen und 1-2 Mal im Jahr einer FEGDS unterzogen werden. Zukünftig wird eine FEGDS durchgeführt, wenn Magenbeschwerden auftreten oder sich verstärken.

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