Subhepatische (mechanische) Gelbsucht

Die Grundlage der subhepatischen (mechanischen) Gelbsucht ist eine Verletzung des Gallenabflusses durch die extrahepatischen Gallengänge aufgrund der Verletzung ihrer Durchgängigkeit. Folglich liegt eine Verletzung der Freisetzung von gebundenem (konjugiertem) Bilirubin durch die extrahepatischen Gallengänge und dessen Regurgitation (Rückfluss ins Blut) vor. Die Regurgitation der Galle erfolgt zunächst auf der Ebene der intrahepatischen Gallengänge aufgrund des erhöhten Drucks im Gallenbaum und dann auf der Ebene der Hepatozyten.

Ursachen für subhepatischen Ikterus:

• Verstopfung der Leber- und Gallengänge (Steine, Tumoren, Parasiten, Entzündung der Gangschleimhaut mit nachfolgender Sklerose);
• (Druck der Leber- und Gallengänge von außen (Tumor des Pankreaskopfes, der Gallenblase, vergrößerte Lymphknoten, Pankreaszysten, sklerosierende chronische Pankreatitis);
• Kompression des Gallengangs durch postoperative Narben und Verwachsungen;
• Atresie (Hypoplasie) der Gallenwege;
• Verstopfung großer intrahepatischer Gallengänge bei Leberechinokokkose, primärem und metastasiertem Leberkrebs, angeborenen Zysten.

Die Hauptmerkmale der subhepatischen (mechanischen) Gelbsucht:

• tritt am häufigsten bei Menschen über 40 Jahren auf, in der Regel handelt es sich am häufigsten um Gelbsucht tumorösen Ursprungs (40 %) und als Folge einer Gallensteinerkrankung (30–40 %);
• Der Entwicklung einer Gelbsucht gehen Schmerzen voraus. Bei einer Cholelithiasis ist der Schmerz akut, paroxysmal, im rechten Hypochondrium lokalisiert und strahlt in den Bereich der rechten Hals-, Schulter-, Arm- und Schulterblatthälfte aus. Oft werden Schmerzen dieser Art wiederholt festgestellt, woraufhin Gelbsucht auftritt.

Bei Gelbsucht aufgrund einer Tumorentstehung treten die Schmerzen lange vor der Gelbsucht auf, sind hauptsächlich im Epigastrium und im Hypochondrium lokalisiert, können weniger intensiv sein und sind häufig konstanter Natur. Bei 20 % der Patienten können die Schmerzen fehlen;

• charakteristisch ist das Vorhandensein dyspeptischer Störungen.

Dyspeptische Störungen (Übelkeit, Erbrechen) sind bei einer gutartigen Gelbsucht kurzfristig, d. h. sie treten kurz vor dem Auftreten einer Gelbsucht auf; bei einer Gelbsucht durch einen bösartigen Tumor bestehen sie lange Zeit in der präikterischen Phase.

Bei einer gutartigen mechanischen Gelbsucht tritt der Appetitmangel kurz vor der Gelbsucht auf, während bei einer bösartigen Gelbsucht der Appetitmangel langfristig ist und lange vor der Gelbsucht auftritt.

• Gewichtsverlust ist charakteristischer für maligne subhepatische Gelbsucht und weniger charakteristisch für benigne Gelbsucht;
• die Körpertemperatur ist erhöht; bei gutartiger Gelbsucht aufgrund einer Infektion der Gallengänge, bei bösartiger Gelbsucht - aufgrund des Tumorprozesses selbst;
• starker Juckreiz der Haut;
• es liegt eine ausgeprägte Gelbsucht mit grünlicher Tönung vor;
• bei schwerer und anhaltender Cholestase wird eine signifikante Vergrößerung der Leber beobachtet;
• die Milz ist nicht vergrößert;
• subhepatischer Ikterus, der durch einen Tumor der Pankreatoduodenalzone verursacht wird, geht mit einer Vergrößerung der Gallenblase einher (Courvoisier-Symptom), seltener tritt dieses Symptom auch bei gutartigem Ikterus (einem Stein im Ductus choledochus) auf;
• Hyperbilirubinämie ist aufgrund von direktem (konjugiertem) Bilirubin stark ausgeprägt;
• Urobilin fehlt im Urin;
• Stercobilin fehlt im Kot (Acholia-Kot);
• Bilirubin wird im Urin nachgewiesen;
• das Zytolysesyndrom (erhöhte Blutwerte von ALT, leberspezifischen Enzymen, Aldolase) kann zu Beginn der Gelbsucht fehlen, kann aber später auftreten, jedoch in einer weniger ausgeprägten Form als bei Lebergelbsucht;
• Laborzeichen einer Cholestase werden aufgezeichnet: ein Anstieg der Blutwerte von alkalischer Phosphatase, γ-GTP, Cholesterin, Gallensäuren, 5-Nukleotidase, Leucin-Aminopeptidase;
• Ultraschall zeigt Steine in den Gallengängen oder einen Tumor der Pankreatoduodenalzone. Bei Cholestase zeigen sich Anzeichen des echographischen Syndroms der biliären Hypertonie: Erweiterung des gemeinsamen Gallengangs (mehr als 8 mm) bei extrahepatischer Cholestase; Erweiterung der intrahepatischen Gallengänge in Form sternförmiger "Gallenseen".

Die wichtigsten klinischen Manifestationen von bösartigen Tumoren, die subhepatische Gelbsucht verursachen

Krebs des Bauchspeicheldrüsenkopfes

Bei Krebs dieser Lokalisation tritt in 80-90% der Fälle Gelbsucht auf. Die charakteristischen klinischen Anzeichen für Bauchspeicheldrüsenkrebs sind:

• die Krankheit tritt häufiger bei Männern über 40 Jahren auf;
• Vor dem Auftreten einer Gelbsucht leiden die Patienten unter Appetitlosigkeit, Schmerzen im Oberbauch (die allmählich dauerhaft werden), Gewichtsverlust und juckender Haut.
• bei 10 % der Patienten tritt Gelbsucht ohne andere vorangehende subjektive oder objektive Symptome auf;
• Gelbsucht ist intensiv und weist alle für eine subhepatische Gelbsucht charakteristischen Anzeichen auf. Sobald sie auftritt, nimmt sie schnell zu und nimmt eine grünlich-graue oder dunkelolivfarbene Farbe an.
• Bei 30–40 % der Patienten ist das Courvoisier-Symptom positiv – eine große und schmerzlose Gallenblase wird ertastet, was durch den vollständigen Verschluss des gemeinsamen Gallengangs und die Ansammlung von Galle in der Blase verursacht wird;
• eine Vergrößerung der Leber wird durch Gallenstauung festgestellt; wenn der Tumor in die Leber metastasiert, wird diese knotig;
• in fortgeschrittenen Fällen kann ein Tumor im Oberbauch ertastet werden;
• gekennzeichnet durch Anämie, Leukozytose, erhöhte BSG und erhöhte Körpertemperatur;
• bei einer Mehrpositions-Röntgenuntersuchung des Magens und des Zwölffingerdarms werden Verschiebungen, Einkerbungen und Deformationen dieser Organe, eine Ausdehnung der Zwölffingerdarmschlinge, Infiltrationen und Ulzerationen der Wand aufgedeckt;
• Die Duodenographie unter Bedingungen künstlicher Hypotonie (Füllung des Zwölffingerdarms durch eine Zwölffingerdarmsonde nach vorheriger intravenöser Verabreichung von 2 ml einer 0,1%igen Atropinsulfatlösung) zeigt eine Vertiefung an der Innenwand des Zwölffingerdarms (aufgrund einer Vergrößerung des Pankreaskopfes), eine doppelkonturige mediale Wand;
• Mittels Ultraschall, Computertomografie und Magnetresonanztomografie lässt sich ein Tumor im Bereich des Pankreaskopfes nachweisen;
• Die Untersuchung der Bauchspeicheldrüse mit radioaktivem 75S-Methionin zeigt einen fokalen Defekt in der Ansammlung des Isotops im Kopfbereich.
• Die retrograde Cholangiopankreatikographie ist eine relativ genaue Methode zur Diagnose von Bauchspeicheldrüsenkrebs. Mit einem flexiblen Duodenofibroskop wird ein Kontrastmittel durch einen speziellen Katheter in den Hauptpankreasgang und seine Äste injiziert. Anschließend werden Röntgenaufnahmen gemacht, die "Brüche" (Nichtfüllung) der Gänge und Herde der Tumorinfiltration sowie eine Zerstörung der Hauptgänge des Hauptpankreasgangs aufdecken.

Krebs der Ampulla Vateri

Für Krebs der großen Duodenalampulle (Vater-Ampulle) sind folgende Merkmale charakteristisch:

• die Krankheit tritt häufiger bei Männern im Alter von 50 bis 69 Jahren auf.
• dem Auftreten einer Gelbsucht geht bei Patienten ein Gewichtsverlust voraus;
• Gelbsucht entwickelt sich allmählich, ohne Schmerzen und ohne eine starke Verschlechterung des Allgemeinzustandes. Mit fortschreitender Krankheit treten Schmerzen in der oberen Bauchhälfte auf;
• Gelbsucht weist alle Merkmale einer posthepatischen (mechanischen) Gelbsucht auf, kann jedoch in der Anfangsphase unvollständig sein und Urobilin wird zusammen mit Bilirubin im Urin bestimmt;
• Gelbsucht ist oft durch einen wiederkehrenden (wellenartigen) Verlauf gekennzeichnet. Auf Perioden zunehmender Gelbsucht folgen Perioden ihrer Abnahme. Eine Abnahme der Gelbsuchtintensität erklärt sich durch eine Abnahme der Schwellung und Entzündung im Tumorbereich oder dessen Zerfall;
• die Leber vergrößert sich;
• Das Courvoisier-Symptom tritt auf;
• ein ulzerierter Tumor kann durch Darmblutungen kompliziert werden;
• Bei der Röntgenuntersuchung des Zwölffingerdarms sind für einen Tumor der Ampulla Vateri charakteristische Veränderungen erkennbar: ein Füllungsdefekt oder eine anhaltende, starke Deformation der Wand des Zwölffingerdarms;
• Ein Karzinom der Papille duodeni major wird durch eine Duodenoskopie entdeckt. Im Rahmen der Endoskopie wird zur Diagnoseklärung eine Biopsie der Schleimhaut durchgeführt.

Zur Diagnosestellung können Ultraschall, Computertomographie und Magnetresonanztomographie eingesetzt werden.

Gallenblasenkrebs

Gallenblasenkrebs führt zur Entwicklung einer subhepatischen Gelbsucht, wenn sich der Tumorprozess auf die Leber und die Gallengänge (Ductus hepaticus communis, Ductus choledochus) ausbreitet. Gallenblasenkrebs tritt in der Regel vor dem Hintergrund einer früheren chronischen kalkhaltigen oder nicht-kalkhaltigen Cholezystitis auf. Bei den meisten Patienten verläuft die Erkrankung im Frühstadium asymptomatisch. Bei einigen Patienten können frühe Anzeichen Schmerzen in der Gallenblase, bitteres Aufstoßen und ein bitteres Gefühl im Mund sein. Diese Symptome sind schwer von den banalen Manifestationen einer kalkhaltigen Cholezystitis zu unterscheiden. Anorexie, Gewichtsverlust, subhepatischer (obstruktiver) Ikterus und ein tastbarer dichter Tumor in der Gallenblase sind Anzeichen eines fortgeschrittenen Tumorprozesses.

Ultraschall, Computertomographie und Magnetresonanztomographie spielen bei der Diagnose von Gallenblasenkrebs eine wichtige Rolle.

Primärer Leberkrebs

Primärer Leberkrebs ist durch folgende klinische und labortechnische Symptome gekennzeichnet:

• die Krankheit tritt am häufigsten bei Männern auf, hauptsächlich im Alter von 40-50 Jahren.
• der Entstehung von Krebs geht in der Regel eine Leberzirrhose voraus;
• Die Patienten sind besorgt über eine zunehmende allgemeine Schwäche, Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, ständige Schmerzen im rechten Hypochondrium, hohe Körpertemperatur mit Schüttelfrost;
• Es entwickelt sich eine anhaltende, starke Gelbsucht, die meist subhepatischer (mechanischer) Natur ist und auf eine Kompression der intrahepatischen Gallengänge zurückzuführen ist und von Juckreiz auf der Haut begleitet wird.
• eine Hepatomegalie ist deutlich ausgeprägt, die Leber vergrößert sich sehr schnell, ihre Oberfläche ist klumpig, die Konsistenz ist sehr dicht („Steinleber“);
• anhaltender, therapieresistenter Aszites, der sich bei vielen Patienten gleichzeitig mit dem Auftreten einer Gelbsucht entwickelt;
• Episoden spontaner Hypoglykämie sind möglich, sie treten häufig wiederholt auf, können schwerwiegend sein und es kann zu einem hypoglykämischen Koma kommen;
• Labordaten: Anämie (jedoch ist auch eine Erythrozytose möglich, da der Tumor Erythropoietin produzieren kann), Leukozytose, erhöhte BSG; Hyperbilirubinämie mit überwiegend erhöhtem Gehalt an konjugiertem Bilirubin im Blut; Normo- oder Hypoglykämie; erhöhter Gehalt an Alaninaminotransferase, alkalischer Phosphatase, Gallensäuren im Blut, typisch ist der Nachweis von Alpha-Fetoprotein im Blut;
• Ultraschall, Computertomographie, Magnetresonanztomographie und Radioisotopenscan der Leber zeigen fokale Leberschäden.

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