Sucht - Ursachen der Entwicklung

Ursachen der Sucht

Wenn Drogenabhängige gefragt werden, warum sie eine bestimmte Substanz einnehmen, antworten die meisten, dass sie „high“ werden wollen. Damit ist ein veränderter Bewusstseinszustand gemeint, der durch Glücksgefühle oder Euphorie gekennzeichnet ist. Die Art der erlebten Empfindungen variiert stark je nach Art der konsumierten Substanz. Manche Menschen berichten, dass sie Medikamente zur Entspannung, zum Stressabbau oder zur Linderung von Depressionen nehmen. Es kommt äußerst selten vor, dass Patienten über einen längeren Zeitraum Schmerzmittel einnehmen, um chronische Kopf- oder Rückenschmerzen zu lindern, und dann die Kontrolle über deren Einnahme verlieren. Bei genauerer Analyse jedes Einzelfalls ist jedoch keine einfache Antwort möglich. Fast immer lassen sich mehrere Faktoren finden, die zur Entwicklung der Sucht geführt haben. Diese Faktoren lassen sich in drei Gruppen einteilen: Faktoren, die mit der Substanz selbst, dem Konsumenten (dem „Wirt“) und äußeren Umständen zusammenhängen. Dies ist vergleichbar mit Infektionskrankheiten, bei denen die Wahrscheinlichkeit einer Infektion durch Kontakt mit dem Erreger von mehreren Faktoren abhängt.

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Faktoren im Zusammenhang mit der Art der psychoaktiven Substanz

Psychoaktive Substanzen unterscheiden sich in ihrer Fähigkeit, unmittelbar angenehme Empfindungen hervorzurufen. Bei der Einnahme von Substanzen, die schneller ein intensives Glücksgefühl (Euphorie) auslösen, entsteht leichter eine Sucht. Die Suchtbildung ist mit dem Mechanismus der positiven Verstärkung verbunden, wodurch eine Person den Wunsch entwickelt, die Droge immer wieder einzunehmen. Je stärker die Fähigkeit einer Droge, den Mechanismus der positiven Verstärkung zu aktivieren, desto höher ist das Missbrauchsrisiko. Die Fähigkeit einer Droge, den Mechanismus der positiven Verstärkung zu aktivieren, kann anhand eines experimentellen Modells beurteilt werden. Dazu werden Labortieren intravenöse Katheter gelegt, über die die Substanz verabreicht wird. Die Katheter sind mit einer elektrischen Pumpe verbunden, deren Betrieb die Tiere über einen speziellen Hebel regulieren können. Tiere wie Ratten und Affen benötigen in der Regel eine intensivere Verabreichung von Drogen, die beim Menschen Sucht auslösen, und das Verhältnis ihrer Aktivität ist ungefähr gleich. Mithilfe eines solchen experimentellen Modells ist es somit möglich, die Fähigkeit einer Droge, Sucht auszulösen, zu beurteilen.

Die verstärkenden Eigenschaften von Medikamenten hängen mit ihrer Fähigkeit zusammen, den Dopaminspiegel in bestimmten Hirnarealen, insbesondere im Nucleus accumbens (NA), zu erhöhen. Kokain, Amphetamin, Ethanol, Opioide und Nikotin können den extrazellulären Dopaminspiegel im NA erhöhen. Mittels Mikrodialyse lässt sich der Dopaminspiegel in der extrazellulären Flüssigkeit von Ratten messen, die sich frei bewegen oder Medikamente einnehmen. Es stellte sich heraus, dass sowohl der Erhalt von Süßigkeiten als auch die Möglichkeit zum Geschlechtsverkehr zu einem ähnlichen Anstieg des Dopaminspiegels in den Hirnstrukturen führten. Im Gegensatz dazu neigen Medikamente, die Dopaminrezeptoren blockieren, dazu, unangenehme Empfindungen (Dysphorie) zu verursachen; weder Tiere noch Menschen nehmen diese Medikamente freiwillig wiederholt ein. Obwohl der Ursache-Wirkungs-Zusammenhang zwischen Dopaminspiegeln und Euphorie oder Dysphorie noch nicht endgültig geklärt ist, wird ein solcher Zusammenhang durch die Ergebnisse von Studien mit Medikamenten verschiedener Klassen gestützt.

Mehrere unabhängige Faktoren beeinflussen den Beginn und die Fortsetzung von Substanzgebrauch, -missbrauch und -abhängigkeit

„Agent“ (psychoaktive Substanz)

• Verfügbarkeit
• Preis
• Reinigungsgrad und Aktivität
• Verabreichungsweg
• Kauen (Aufnahme über die Mundschleimhaut) Orale Einnahme (Aufnahme im Magen-Darm-Trakt) Intranasal
• Parenterale (intravenöse, subkutane oder intramuskuläre) Inhalation
• Die Geschwindigkeit des Wirkungseintritts und -endes (Pharmakokinetik) wird gleichzeitig durch die Art der Substanz und die Eigenschaften des menschlichen Stoffwechsels bestimmt

„Der Wirt“ (die Person, die die psychoaktive Substanz konsumiert)

• Vererbung
• Angeborene Toleranz
• Geschwindigkeit der Entwicklung der erworbenen Toleranz
• Die Wahrscheinlichkeit, Rausch als Vergnügen zu erleben
• Psychische Symptome
• Vorerfahrungen und Erwartungen
• Tendenz zu riskantem Verhalten

Mittwoch

• Soziale Bedingungen
• Beziehungen in sozialen Gruppen, Einfluss von Gleichaltrigen, Vorbilder
• Verfügbarkeit anderer Möglichkeiten, Spaß zu haben oder sich zu amüsieren
• Job- und Ausbildungsmöglichkeiten
• Konditionierte Reize: Externe Faktoren werden nach wiederholtem Konsum in derselben Umgebung mit dem Drogenkonsum in Verbindung gebracht

Substanzen mit raschem Wirkungseintritt neigen eher zur Sucht. Die Wirkung, die kurz nach der Einnahme einer solchen Substanz eintritt, löst wahrscheinlich eine Reihe von Prozessen aus, die schließlich zum Kontrollverlust über den Substanzkonsum führen. Die Zeit, die die Substanz benötigt, um die Rezeptoren im Gehirn zu erreichen, und ihre Konzentration hängen vom Verabreichungsweg, der Resorptionsrate, den Stoffwechseleigenschaften und der Fähigkeit ab, die Blut-Hirn-Schranke zu überwinden. Die Geschichte des Kokains zeigt deutlich, wie sich die Suchtfähigkeit derselben Substanz mit der Veränderung ihrer Darreichungsform und des Verabreichungswegs verändern kann. Der Konsum dieser Substanz begann mit dem Kauen von Kokablättern. Dabei wird das Alkaloid Kokain freigesetzt, das langsam über die Mundschleimhaut aufgenommen wird. Dadurch steigt die Kokainkonzentration im Gehirn nur sehr langsam an. Daher trat die milde psychostimulierende Wirkung des Kokakauens allmählich auf. Gleichzeitig waren Suchtfälle, wenn überhaupt, während der mehrtausendjährigen Verwendung von Kokablättern durch die Andenindianer äußerst selten. Ende des 19. Jahrhunderts gelang es Chemikern, Kokain aus Kokablättern zu extrahieren. Dadurch wurde reines Kokain verfügbar. Es wurde möglich, Kokain in hohen Dosen oral einzunehmen (wobei es im Magen-Darm-Trakt resorbiert wurde) oder das Pulver durch die Nase zu schnupfen, sodass es von der Nasenschleimhaut aufgenommen wurde. Im letzteren Fall wirkte das Medikament schneller und seine Konzentration im Gehirn war höher. Anschließend begann man, eine Lösung von Kokainhydrochlorid intravenös zu verabreichen, was zu einer schnelleren Wirkungsentfaltung führte. Mit jedem Fortschritt wurden höhere Kokainspiegel im Gehirn erreicht, die Wirkungseintrittsgeschwindigkeit nahm zu und damit auch das Suchtpotenzial der Substanz. Ein weiterer Fortschritt in der Kokainverabreichung erfolgte in den 1980er Jahren und war mit der Entstehung des sogenannten Cracks verbunden. Crack, das man sehr günstig auf der Straße kaufen konnte (für 1–3 Dollar pro Dosis), enthielt ein Alkaloid, Kokain (freie Base), das beim Erhitzen leicht verdampfte. Das Inhalieren von Crackdampf erzeugte die gleiche Kokainkonzentration im Blut wie intravenöses Spritzen. Die pulmonale Aufnahme ist besonders effektiv, da die große Oberfläche die Droge ins Blut absorbiert. Blut mit hohem Kokaingehalt kehrt zur linken Herzhälfte zurück und gelangt von dort in den Körperkreislauf, ohne durch venöses Blut aus anderen Teilen verdünnt zu werden. Dadurch entsteht im arteriellen Blut eine höhere Drogenkonzentration als im venösen Blut. Dadurch gelangt die Droge schneller ins Gehirn. Dies ist der bevorzugte Weg der Kokainaufnahme bei Nikotin- und Marihuanakonsumenten. Das Inhalieren von Crackdampf führt daher schneller zur Abhängigkeit als das Kauen von Kokablättern, die orale Einnahme von Kokain oder das Schnupfen von Kokainpulver.

Obwohl die Eigenschaften einer Substanz sehr wichtig sind, können sie nicht vollständig erklären, warum Missbrauch und Abhängigkeit entstehen. Die meisten Menschen, die eine Droge ausprobieren, konsumieren sie nicht erneut, geschweige denn werden sie süchtig. „Experimente“ selbst mit Substanzen mit stark verstärkender Wirkung (zum Beispiel Kokain) führen nur in wenigen Fällen zur Entwicklung einer Abhängigkeit. Die Entwicklung einer Abhängigkeit hängt daher auch von zwei weiteren Faktorengruppen ab – den Eigenschaften des Drogenkonsumenten und seinen Lebensumständen.

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Faktoren, die mit dem Benutzer der Substanz („Wirt“) in Zusammenhang stehen

Die Empfindlichkeit von Menschen gegenüber psychoaktiven Substanzen ist sehr unterschiedlich. Bei unterschiedlichen Personen ist die Konzentration einer Substanz im Blut unterschiedlich, wenn dieselbe Dosis verabreicht wird. Diese Unterschiede lassen sich zumindest teilweise durch genetisch bedingte Unterschiede in der Aufnahme, dem Stoffwechsel und der Ausscheidung der Substanz sowie in der Empfindlichkeit der Rezeptoren erklären, auf die sie wirkt. Eine Folge dieser Unterschiede ist, dass die Wirkung der Substanz auch subjektiv unterschiedlich empfunden werden kann. Es ist sehr schwierig, den Einfluss der Vererbung vom Einfluss der Umwelt zu trennen. Studien an Kindern, die früh adoptiert wurden und keinen Kontakt zu ihren leiblichen Eltern hatten, ermöglichen eine getrennte Bewertung des Einflusses dieser Faktoren. Es wurde festgestellt, dass leibliche Kinder von Alkoholikern häufiger an Alkoholismus erkranken, selbst wenn sie von Menschen adoptiert wurden, die nicht alkoholabhängig sind. Untersuchungen zur Rolle erblicher Faktoren bei dieser Erkrankung zeigen jedoch, dass das Risiko, an Alkoholismus zu erkranken, bei Kindern von Alkoholikern zwar erhöht, aber zu 100 % vorbestimmt ist. Diese Daten deuten darauf hin, dass es sich um eine polygene (multifaktorielle) Erkrankung handelt, deren Entwicklung von vielen Faktoren abhängt. Bei der Untersuchung eineiiger Zwillinge mit gleichem Gensatz erreicht die Übereinstimmungsrate für Alkoholismus zwar nicht 100 %, ist aber deutlich höher als bei zweieiigen Zwillingen. Einer der biologischen Indikatoren, die die Entwicklung von Alkoholismus beeinflussen, ist die angeborene Alkoholtoleranz. Studien zeigen, dass Söhne von Alkoholikern im Vergleich zu gleichaltrigen Jugendlichen (22 Jahre) mit vergleichbarer Alkoholerfahrung eine geringere Alkoholempfindlichkeit aufweisen. Die Alkoholempfindlichkeit wurde anhand der Wirkung zweier unterschiedlicher Alkoholdosen auf die motorischen Funktionen und des subjektiven Rauschgefühls beurteilt. Bei einer erneuten Untersuchung dieser Männer zehn Jahre später stellte sich heraus, dass diejenigen, die im Alter von 22 Jahren alkoholtoleranter (weniger alkoholempfindlich) waren, später eher eine Alkoholabhängigkeit entwickelten. Obwohl Toleranz die Wahrscheinlichkeit für Alkoholismus unabhängig von der Familienanamnese erhöhte, war der Anteil toleranter Personen unter Personen mit positiver Familienanamnese höher. Natürlich macht eine angeborene Alkoholtoleranz niemanden zum Alkoholiker, erhöht aber die Wahrscheinlichkeit, an dieser Krankheit zu erkranken, deutlich.

Untersuchungen zeigen, dass auch die gegenteilige Eigenschaft – die Resistenz gegen Alkoholismus – erblich bedingt sein kann. Ethanol wird mithilfe der Alkoholdehydrogenase in Acetaldehyd umgewandelt, welches anschließend durch das mitochondriale Aldehyd-Acetaldehyd (ADCH2) metabolisiert wird. Eine Mutation im ADCH2-Gen ist häufig und kann die Wirksamkeit des Enzyms beeinträchtigen. Dieses mutierte Allel ist besonders häufig bei Asiaten und führt zur Anreicherung von Acetaldehyd, einem toxischen Alkoholprodukt. Träger dieses Allels verspüren 5–10 Minuten nach Alkoholkonsum einen äußerst unangenehmen Blutrausch im Gesicht. Die Wahrscheinlichkeit, an Alkoholismus zu erkranken, ist bei dieser Personengruppe geringer, aber das Risiko ist nicht vollständig ausgeschlossen. Es gibt Menschen mit einer starken Motivation zum Alkoholkonsum, die das Gefühl des Rausches stoisch ertragen, um andere Wirkungen des Alkohols zu erleben – sie können Alkoholiker werden. Die Entwicklung von Alkoholismus hängt also nicht von einem Gen, sondern von vielen genetischen Faktoren ab. Beispielsweise können Menschen mit einer angeborenen Alkoholtoleranz und damit einer Neigung zur Entwicklung von Alkoholismus den Alkoholkonsum verweigern. Umgekehrt kann es sein, dass Menschen, die durch Alkohol einen Rausch verspüren, den Alkoholmissbrauch fortsetzen.

Psychische Störungen sind ein weiterer wichtiger Faktor bei der Entwicklung von Sucht. Manche Medikamente lindern psychische Symptome unmittelbar. Patienten mit Angstzuständen, Depressionen, Schlaflosigkeit oder bestimmten psychischen Merkmalen (wie Schüchternheit) entdecken möglicherweise zufällig, dass bestimmte Substanzen Linderung verschaffen. Diese Besserung ist jedoch nur vorübergehend. Bei wiederholtem Konsum entwickeln sie eine Toleranz und mit der Zeit einen zwanghaften, unkontrollierten Drogenkonsum. Selbstmedikation ist eine Möglichkeit, wie Menschen in diese Falle tappen. Der Anteil der Süchtigen, die sich jemals selbst behandelt haben, ist jedoch unbekannt. Obwohl psychische Störungen häufig bei Drogenabhängigen auftreten, die sich in Behandlung begeben, entwickeln sich viele dieser Symptome erst, nachdem die Person mit dem Substanzmissbrauch begonnen hat. Suchtmittel verursachen im Allgemeinen mehr psychische Störungen, als sie lindern.

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Externe Faktoren

Der Beginn und die Fortsetzung des illegalen Drogenkonsums werden stark von sozialen Normen und elterlichem Druck beeinflusst. Manchmal konsumieren Jugendliche Drogen als eine Form der Rebellion gegen die Autorität ihrer Eltern oder Betreuer. In manchen Gemeinden sind Drogenkonsumenten und -händler Vorbilder, die von jungen Menschen respektiert und attraktiv gefunden werden. Auch der fehlende Zugang zu anderen Unterhaltungs- und Vergnügungsmöglichkeiten kann eine Rolle spielen. Diese Faktoren sind besonders in Gemeinden mit niedrigem Bildungsniveau und hoher Arbeitslosigkeit von Bedeutung. Natürlich sind dies nicht die einzigen Faktoren, aber sie verstärken den Einfluss der anderen in den vorherigen Abschnitten beschriebenen Faktoren.

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Pharmakologische Phänomene

Obwohl Missbrauch und Abhängigkeit äußerst komplexe Zustände sind, deren Ausprägungen von vielen Umständen abhängen, sind sie durch eine Reihe gemeinsamer pharmakologischer Phänomene gekennzeichnet, die unabhängig von sozialen und psychologischen Faktoren auftreten. Erstens sind sie durch eine veränderte Reaktion des Körpers auf wiederholte Verabreichung einer Substanz gekennzeichnet. Toleranz ist die häufigste Art von Veränderung als Reaktion auf wiederholte Verabreichung derselben Substanz. Sie kann als Abnahme der Reaktion auf eine Substanz bei erneuter Verabreichung definiert werden. Mit ausreichend sensitiven Methoden zur Beurteilung der Wirkung einer Substanz lässt sich die Entwicklung einer Toleranz gegenüber einigen ihrer Wirkungen bereits nach der ersten Dosis beobachten. So hat eine zweite Dosis, selbst wenn sie nur wenige Tage später verabreicht wird, eine etwas geringere Wirkung als die erste. Mit der Zeit kann sich eine Toleranz sogar gegenüber hohen Dosen einer Substanz entwickeln. Beispielsweise verursacht Diazepam bei einer Person, die noch nie zuvor Diazepam eingenommen hat, in der Regel bereits bei einer Dosis von 5-10 mg eine sedierende Wirkung. Wer es jedoch wiederholt verwendet, um ein bestimmtes High zu erreichen, kann eine Toleranz gegenüber Dosen von mehreren Hundert Milligramm entwickeln, und in einigen dokumentierten Fällen wurde eine Toleranz gegenüber Dosen von über 1.000 Milligramm pro Tag festgestellt.

Die Toleranz gegenüber einigen Wirkungen psychoaktiver Substanzen entwickelt sich schneller als gegenüber anderen. Beispielsweise entwickelt sich bei der Einnahme von Opioiden (wie Heroin) schnell eine Toleranz gegenüber Euphorie, und Süchtige sind gezwungen, die Dosis zu erhöhen, um dieses schwer fassbare „High“ zu erreichen. Im Gegensatz dazu entwickelt sich die Toleranz gegenüber den Auswirkungen von Opioiden auf den Darm (Schwächung der Motilität, Verstopfung) sehr langsam. Eine Dissoziation zwischen der Toleranz gegenüber der euphorisierenden Wirkung und der Wirkung auf lebenswichtige Funktionen (wie Atmung oder Blutdruck) kann tragische Folgen bis hin zum Tod haben. Der Missbrauch von Beruhigungsmitteln wie Barbituraten oder Methaqualon ist bei Jugendlichen weit verbreitet. Bei wiederholter Einnahme müssen sie immer höhere Dosen einnehmen, um den Zustand der Berauschung und Schläfrigkeit zu erreichen, den sie als „High“ empfinden. Leider entwickelt sich die Toleranz gegenüber dieser Wirkung von Beruhigungsmitteln schneller als die Toleranz gegenüber den Auswirkungen dieser Substanzen auf lebenswichtige Hirnstammfunktionen. Dies bedeutet, dass der therapeutische Index (das Verhältnis der Dosis, die eine toxische Wirkung hervorruft, zu der Dosis, die eine gewünschte Wirkung hervorruft) sinkt. Da die vorherige Dosis kein „High“-Gefühl mehr erzeugt, erhöhen diese jungen Menschen die Dosis über den sicheren Bereich hinaus. Und wenn sie die Dosis erneut erhöhen, können sie eine Dosis erreichen, die lebenswichtige Funktionen unterdrückt und zu einem plötzlichen Blutdruckabfall oder einer Atemdepression führt. Die Folgen einer solchen Überdosis können tödlich sein.

„Iatrogene Sucht“. Dieser Begriff wird verwendet, wenn Patienten eine Abhängigkeit von einem verschriebenen Medikament entwickeln und beginnen, es in übermäßigen Dosen einzunehmen. Diese Situation ist relativ selten, da viele Patienten Medikamente einnehmen, die Toleranz und körperliche Abhängigkeit verursachen können. Ein Beispiel sind Patienten mit chronischen Schmerzen, die das Medikament häufiger einnehmen als vom Arzt verschrieben. Verschreibt der behandelnde Arzt eine begrenzte Menge des Medikaments, suchen Patienten möglicherweise ohne dessen Wissen andere Ärzte und Notdienste auf, in der Hoffnung, zusätzliche Mengen des Medikaments zu erhalten. Aus Angst vor einer Sucht schränken viele Ärzte die Verschreibung bestimmter Medikamente unnötig ein und verurteilen damit Patienten, beispielsweise solche mit Schmerzsyndromen, zu unnötigem Leiden. Die Entwicklung von Toleranz und körperlicher Abhängigkeit ist eine unvermeidliche Folge der chronischen Behandlung mit Opioiden und einigen anderen Medikamenten, aber Toleranz und körperliche Abhängigkeit allein bedeuten nicht zwangsläufig die Entwicklung einer Sucht.

Sucht als Gehirnerkrankung

Die chronische Einnahme von Suchtmitteln führt zu anhaltenden Verhaltensänderungen, die unwillkürlich, bedingte Reflexe sind und selbst bei vollständiger Abstinenz lange anhalten. Diese bedingten Reflexe oder durch psychoaktive Substanzen induzierten Gedächtnisspuren können bei der Entwicklung von Rückfällen in den zwanghaften Drogenkonsum eine Rolle spielen. Wickler (1973) war der erste, der auf die Rolle des bedingten Reflexes bei der Suchtentwicklung aufmerksam machte. Zahlreiche Studien untersuchten neurochemische Veränderungen sowie Veränderungen auf der Ebene der Gentranskription im Zusammenhang mit der langfristigen Einnahme psychoaktiver Substanzen. Die Ergebnisse dieser Studien vertiefen nicht nur unser Verständnis der Natur der Sucht, sondern eröffnen auch neue Möglichkeiten für ihre Behandlung und die Entwicklung therapeutischer Ansätze, ähnlich denen bei anderen chronischen Erkrankungen.

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Die sozioökonomischen Kosten des Drogenmissbrauchs

Derzeit werden die wichtigsten klinischen Probleme in den Vereinigten Staaten durch vier Substanzen verursacht: Nikotin, Ethylalkohol, Kokain und Heroin. Allein in den Vereinigten Staaten sterben jährlich 450.000 Menschen an den Folgen des im Tabakrauch enthaltenen Nikotin. Schätzungen zufolge sterben jährlich bis zu 50.000 Nichtraucher an den Folgen von Passivrauchen. Nikotin ist somit das schwerwiegendste Problem der öffentlichen Gesundheit. Alkoholismus verursacht der Gesellschaft jährlich wirtschaftliche Schäden in Höhe von 100 Milliarden Dollar und fordert in den Vereinigten Staaten 100.000 Todesopfer, von denen 25.000 bei Verkehrsunfällen sterben. Illegale Drogen wie Heroin und Kokain sind, obwohl ihr Konsum oft mit HIV-Infektionen und Kriminalität in Verbindung gebracht wird, seltener die Todesursache – sie machen 20.000 Fälle pro Jahr aus. Dennoch ist der wirtschaftliche und soziale Schaden, der durch den Konsum illegaler Drogen entsteht, enorm. Die US-Regierung gibt jährlich etwa 140 Milliarden Dollar für das Programm „War on Drugs“ aus, wobei etwa 70 Prozent dieses Betrags für verschiedene rechtliche Maßnahmen (wie etwa die Bekämpfung des Drogenhandels) verwendet werden.

Süchtige bevorzugen oft eine dieser Substanzen, unter anderem aufgrund ihrer Verfügbarkeit. Sie greifen jedoch häufig auf eine Kombination von Medikamenten aus verschiedenen Gruppen zurück. Alkohol ist eine häufige Substanz, die mit fast allen anderen Gruppen psychoaktiver Substanzen kombiniert wird. Einige Kombinationen verdienen aufgrund ihrer synergistischen Wirkung besondere Erwähnung. Ein Beispiel ist die Kombination von Heroin und Kokain (der sogenannte „Speedball“), die im Abschnitt zur Opioidabhängigkeit behandelt wird. Bei der Untersuchung eines Patienten mit Anzeichen einer Überdosierung oder eines Entzugssyndroms sollte der Arzt die Möglichkeit einer Kombination in Betracht ziehen, da jedes der Medikamente eine spezifische Therapie erfordern kann. Etwa 80 % der Alkoholiker und ein noch höherer Prozentsatz der Heroinkonsumenten sind auch Raucher. In diesen Fällen sollte die Behandlung auf beide Suchtarten ausgerichtet sein. Der Arzt sollte in erster Linie das dringendste Problem behandeln, in der Regel die Alkohol-, Heroin- oder Kokainabhängigkeit. Bei der Durchführung einer Behandlung sollte jedoch auch auf die Korrektur einer gleichzeitig bestehenden Nikotinabhängigkeit geachtet werden. Eine schwere Nikotinsucht kann nicht ignoriert werden, nur weil das Hauptproblem Alkohol- oder Heroinmissbrauch ist.