Symptome einer Schädigung des Peronaeusnervs

Der Nervus peroneus communis (N. peroneus communis) besteht aus Fasern der Spinalnerven LIV-LV und SI-SIII und verläuft durch die Kniekehle in Richtung Wadenbeinhals. Hier teilt er sich in oberflächliche, tiefe und rekurrente Äste. Oberhalb dieser direkt am Knochen anliegenden Äste, an ihrer Teilungsstelle, verläuft ein bogenförmiges Faserband des langen Peroneusmuskels. Er kann diese Nervenäste an den Knochen drücken, wenn der Muskel bei einer Überdehnung der Bänder des Sprunggelenks mit forciertem Anheben seines Innenrandes gedehnt wird. Dabei werden auch die Nerven gedehnt. Ein solcher Mechanismus liegt bei einer Sprunggelenksverletzung mit Inversion des Fußes nach innen und gleichzeitiger Plantarflexion vor.

Der äußere Hautnerv des Musculus gastrocnemius, der die laterale und hintere Oberfläche des Unterschenkels versorgt, zweigt vom Stamm des Nervus peroneus communis in der Kniekehle oberhalb seiner Teilung ab. Im unteren Drittel des Unterschenkels anastomosiert dieser Nerv mit dem Nervus cutaneus medialis des Unterschenkels (einem Ast des Nervus tibialis) und bildet zusammen den Nervus suralis (N. suralis).

Der oberflächliche Peroneusnerv verläuft an der vorderen seitlichen Oberfläche des Unterschenkels und gibt Äste an den langen und kurzen Peroneusmuskel ab. Diese Muskeln führen eine Abduktion und Anhebung der Fußaußenkante durch (Pronation) und beugen den Fuß gleichzeitig.

Test zur Bestimmung der Kraft des langen und kurzen Peroneusmuskels: Der Proband wird in Rückenlage aufgefordert, die Außenkante des Fußes abzuspreizen und anzuheben und gleichzeitig den Fuß zu beugen; der Untersuchende widersteht dieser Bewegung und palpiert den kontrahierten Muskel.

Auf Höhe des mittleren Drittels des Beins tritt der Nervus peroneus superficialis, der die Faszie des kurzen Peroneusmuskels durchdringt, unter der Haut aus und teilt sich in seine Endäste – den Nervus cutaneus dorsalis medialis und intermediär.

Der Nervus cutaneus dorsalis medialis versorgt die Innenkante und einen Teil des Fußrückens, die erste Zehe und die gegenüberliegenden Flächen der zweiten und dritten Zehe.

Der Nervus cutaneus dorsalis intermediär gibt Äste an die Haut des unteren Drittels des Unterschenkels und den Fußrücken ab, an den Rücken zwischen der dritten und vierten sowie der vierten und fünften Zehe.

Der tiefe Peroneusnerv, der die Dicke des langen Peroneusmuskels und des vorderen intermuskulären Septums durchdringt, dringt in den vorderen Bereich des Beins ein, wo er bei ischämischer Muskelnekrose einer Kompression ausgesetzt sein kann. Im oberen Teil des Beins verläuft der Nerv zwischen dem langen Strecker der Finger und dem vorderen Tibialismuskel, im unteren Teil des Beins - zwischen diesem und dem langen Strecker des großen Zehs und gibt Äste an diese Muskeln ab.

Der Musculus tibialis anterior (innerviert durch das Segment LIV – SI) streckt den Fuß im Sprunggelenk, adduziert und hebt seine Innenkante an (Supination).

Test zur Bestimmung der Kraft des Musculus tibialis anterior: Der Patient wird in Rückenlage aufgefordert, das Bein im Sprunggelenk zu strecken, die Fußinnenkante zu adduzieren und anzuheben; der Untersuchende leistet Widerstand gegen diese Bewegung und palpiert den kontrahierten Muskel.

Der lange Fingerstrecker streckt die II - V Finger und den Fuß am Sprunggelenk, abduziert und proniert den Fuß (innerviert durch das LIV - SI Segment).

Ein Test zur Bestimmung der Stärke: Der Proband wird auf dem Rücken liegend gebeten, die Grundglieder der Finger II - V zu strecken; der Untersuchende widersteht dieser Bewegung und tastet die angespannte Sehne des Muskels ab.

Der lange Strecker der großen Zehe streckt die erste Zehe und den Fuß am Sprunggelenk und supiniert ihn (innerviert durch das LIV-SI-Segment).

Ein Test zur Feststellung der Stärke: Der Proband wird aufgefordert, die erste Zehe des Fußes zu strecken; der Untersuchende verhindert diese Bewegung und tastet die angespannte Sehne des Muskels ab.

Beim Übergang zum Fußrücken befindet sich der tiefe Peroneusnerv zuerst unter dem oberen und dann unter dem unteren Streckband und der Sehne des langen Streckers der 1. Zehe. Hier ist eine Kompression dieses Nervs möglich. Beim Verlassen des Fußes teilt sich der tiefe Peroneusnerv in zwei Äste. Der äußere Ast verläuft zu den kurzen Streckern der Zehen, und der innere erreicht den 1. Interosseusraum, wo er sich unter der Sehne des kurzen Streckers der 1. Zehe in Endäste teilt, die sich in der Haut benachbarter Oberflächen verzweigen - der medialen Oberfläche der 1. und der lateralen Oberfläche der 2. Zehe.

Der kurze Strecker der Finger streckt die Finger II - IV mit einer leichten Abduktion nach außen (innerviert durch das Segment LIV - SI); der kurze Strecker der großen Zehe streckt den ersten Finger des Fußes und führt ihn leicht zur Seite ab.

Bei etwa einem Viertel der Personen wird der seitliche Teil des kurzen Musculus extensor digitorum (bis zu den Fingern IV–V) vom Nervus peroneus akzessorus profundus innerviert, einem Ast des Nervus peroneus superficialis.

Bei einer Schädigung des Nervus peroneus communis geht die Fähigkeit zur Streckung des Fußes am Sprunggelenk und an den Zehen, zur Abduktion und zur Pronation des äußeren Fußrandes verloren. Der Fuß hängt träge herab und ist nach innen gedreht. Die Zehen sind an den Grundgliedern gebeugt. Bei längerer Schädigung dieses Nervs kann sich aufgrund der Wirkung der Antagonisten (M. gastrocnemius und M. interosseus) eine Kontraktur bilden, die zu einer anhaltenden Plantarflexion des Fußes und der Zehengrundglieder führt. Der Fuß nimmt die Form eines „Pferdefußes“ (Pes equinovarus) an. Der charakteristische Gang solcher Patienten: Um den Boden nicht mit dem Fußrücken zu berühren, hebt der Patient den Oberschenkel hoch; beim Absenken ruht der hängende Fuß zunächst auf den Zehen und senkt sich dann mit der gesamten Sohle auf den Boden. Dieser Gang ähnelt dem Schritt eines Pferdes oder Hahns („Pferdegang“ oder „Hahngang“ – Steppergang). Die Muskeln der vorderen Außenfläche des Beins verkümmern. Die Zone der Sensibilitätsstörung erstreckt sich bis zur vorderen Außenfläche des Beins (Nervus cutaneus lateralis) und bis zum Fußrücken, einschließlich des ersten Interdigitalraums.

Der Achillessehnenreflex bleibt erhalten, der Reflex der Sehne des langen Streckers der Großzehe verschwindet jedoch oder lässt nach.

Vasomotorische oder trophische Störungen äußern sich bei einer Schädigung des Nervus peroneus deutlich weniger stark als bei einer Schädigung des Nervus tibialis, da der Nervus peroneus nur wenige autonome Fasern enthält.

Eine Schädigung des tiefen Peroneusnervs führt zu einer Streck- und Elevationsparese der Fußinnenkante (Parese des Musculus tibialis anterior). Der Fuß hängt herab und ist leicht nach außen abduziert, die Fußaußenkante wird aufgrund der erhaltenen Funktionen der langen und kurzen Peroneusmuskulatur (Pes equinus) nicht abgesenkt. Die Hauptphalangen der Zehen sind gebeugt (antagonistische Wirkung der Mm. interosseus und lumbricales mit Lähmung des gemeinsamen Fingerstreckers und des langen Großzehenstreckers). Sensibilitätsstörungen beschränken sich auf den Bereich des ersten Interdigitalraums.

Eine Schädigung des oberflächlichen Peroneusnervs führt zu einer Schwächung der Abduktion und Elevation der Fußaußenkante (Musculus peroneus longus und Musculus peroneus cruris). Der Fuß ist leicht nach innen abduziert, seine Außenkante ist abgesenkt (Pes varus), eine Streckung von Fuß und Zehen ist jedoch möglich. Die Sensibilität ist im Bereich des Fußrückens, mit Ausnahme des ersten Interdigitalraums und der Fußaußenkante, beeinträchtigt.

Am häufigsten wird der Nervus peroneus durch ein Trauma über den Mechanismus des Tunnelsyndroms (Kompressions-Ischämisches Syndrom) geschädigt. Es gibt zwei Hauptvarianten der Lokalisation solcher Schäden: die obere und die untere Kompressions-Ischämische Neuropathie des Nervus peroneus.

Das obere Tunnelsyndrom des Nervus peroneus entwickelt sich, wenn dieser in Höhe des Wadenbeinhalses geschädigt ist. Das klinische Bild ist gekennzeichnet durch eine Lähmung der Streckung des Fußes, eine tiefe Parese der Zehenstrecker, eine Abduktion des Fußes nach außen mit Anheben seiner Außenkante; Schmerzen und Parästhesien in den anterolateralen Teilen des Schienbeins, an der Fuß- und Zehenbasis, Anästhesie in diesem Bereich. Oft entwickelt sich ein solches Syndrom bei längerem Verweilen in einer monotonen "Hockposition", beim Sitzen mit einem über das andere geworfenen Bein oder bei Menschen bestimmter Berufe (Landarbeiter, Rohr- und Asphaltleger, Models, Näherinnen usw.) und wird in der Literatur als "Berufslähmung des Nervus peroneus" oder Guillain-de-Séza-Blondin-Walter-Syndrom bezeichnet. In der Hockposition wird der Nerv aufgrund der Spannung des Musculus biceps femoris und seiner Nähe zum Wadenbeinkopf komprimiert, und in der Bein-über-Bein-Position wird der Nerv zwischen Oberschenkelknochen und Wadenbeinkopf komprimiert. Es ist zu beachten, dass der Nervus peroneus im Vergleich zu anderen Nerven der unteren Extremität hochempfindlich auf zahlreiche Faktoren (Trauma, Ischämie, Infektion, Intoxikation) reagiert. Dieser Nerv enthält viele dicke myelinierte Fasern und wenige nicht-myelinierte Fasern. Es ist bekannt, dass dicke myelinierte Fasern bei Ischämie zuerst geschädigt werden.

Das inferiore Peronealtunnelsyndrom entsteht bei einer Schädigung des tiefen Peroneusnervs an der Rückseite des Sprunggelenks unter dem unteren Streckband sowie an der Rückseite des Fußes im Bereich der Basis des ersten Mittelfußknochens. Eine kompressionsischämische Schädigung des tiefen Peroneusnervs unter dem unteren Streckband wird als vorderes Tarsaltunnelsyndrom bezeichnet, die gleiche Schädigung des hinteren Tibialnervs als mediales Tarsaltunnelsyndrom.

Das klinische Bild hängt davon ab, ob beide Äste des tiefen Peroneusnervs oder der äußere und der innere getrennt geschädigt sind. Bei isolierter Schädigung des äußeren Astes werden die tiefensensiblen Fasern gereizt, und es treten schlecht lokalisierbare Schmerzen am Fußrücken auf. Es können sich Paresen und Atrophien der kleinen Fußmuskulatur entwickeln. Es liegen keine Störungen der Hautempfindlichkeit vor.

Ist nur der innere Ast komprimiert, dominieren Schädigungen der Fasern, die die oberflächliche Sensibilität leiten. Schmerzen und Parästhesien können nur im ersten und zweiten Zeh auftreten, sofern keine retrograde Ausbreitung der Schmerzempfindungen vorliegt. Sensibilitätsstörungen betreffen die Innervationszone der Haut des ersten Interdigitalraums und der angrenzenden Oberflächen des ersten und zweiten Zehs; es liegen keine motorischen Ausfälle vor.

Unter dem unteren Streckband wird am häufigsten der gemeinsame Stamm des tiefen Peroneusnervs oder seine beiden Äste komprimiert. In diesem Fall manifestiert sich das klinische Bild durch die Summe der Symptome einer Schädigung der äußeren und inneren Äste. Eine starke Reizung der empfindlichen Nervenfasern durch ein Trauma des Fußrückens kann lokale Osteoporose verursachen.

Eine Schmerzprovokation im oberen Bereich des Sprunggelenks, kombiniert mit einer Parese des kurzen Fingerstreckers und einer Hypästhesie im Hautbereich, deutet auf eine Schädigung beider Nervenäste unter dem Streckband hin. Ist an dieser Stelle nur der äußere Ast komprimiert, hilft die folgende Technik, eine Parese des kurzen Fingerstreckers zu erkennen. Der Patient wird gebeten, die Finger mit maximaler Kraft gegen die Widerstandskraft zu strecken und gleichzeitig den Fuß kraftvoll zu dorsalflexieren.

Die Untersuchung der distalen Motorperiode des tiefen Peroneusnervs hat diagnostischen Wert: Der Wert der Latenzperiode schwankt zwischen 7 und 16,1 ms [der Durchschnittswert bei Gesunden beträgt 4,02 (± 0,7) ms mit Schwankungen von 2,8 bis 5,4 ms]. Die Geschwindigkeit der Erregungsleitung entlang der motorischen Nervenfasern im Bereich vom Wadenbeinkopf bis zum unteren Beugeband bleibt normal. Pathologische Spontanaktivität in Form von Fibrillationspotentialen und hochfrequenten Wellen erscheint im Elektromyogramm des kurzen Fingerstreckers. Anzeichen einer chronischen Denervierung des Muskels treten nach 2-4 Wochen auf.

Um den Ort der Nervenschädigung zu bestimmen, wird lokale Novocain-Gabe verwendet. Zunächst werden 3–5 ml einer 0,5–1%igen Novocain-Lösung subfaszial im Bereich des proximalen Teils des ersten Intermetatarsalraums injiziert. Wenn der innere Ast des Nervs auf dieser Höhe betroffen ist, hören die Schmerzen nach der Anästhesie auf. Wenn die Schmerzen nicht verschwinden, wird die gleiche Menge Lösung auf der Rückseite des Sprunggelenks unter dem hinteren talofibulären Extensorband injiziert. Das Verschwinden der Schmerzen bestätigt die Diagnose eines vorderen Tarsaltunnelsyndroms. Natürlich wird bei einem höheren Schädigungsgrad (Stamm des tiefen oder gemeinsamen Peroneusnervs, Ischiasnerv oder LV-SI-Wurzeln) eine Blockade im Bereich des Extensorbandes die zentripetale Schmerzafferenz nicht beseitigen und die Schmerzen nicht stoppen.

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