Symptome einer Schädigung des Nervus saphenus

Der Nervus saphenus (N. saphenus) ist der letzte und längste Ast des Nervus femoralis, eines Abkömmlings der Spinalwurzeln LII - LIV. Nachdem er den Nervus femoralis auf Höhe des Leistenbandes oder darüber verlassen hat, befindet er sich lateral der Arteria femoralis im posterior-medialen Teil des Femurdreiecks. Dann tritt er zusammen mit der Vena femoralis und der Arteria femoralis in den Adduktorenkanal (subsartoriellen oder Gunter-Kanal) ein, der einen dreieckigen Querschnitt hat. Zwei Seiten des Dreiecks bilden Muskeln, und das Dach des Kanals wird von einer dichten intermuskulären Faszienschicht gebildet, die zwischen dem Musculus vastus medialis des Oberschenkels und dem Musculus adductor longus im oberen Teil des Kanals gespannt ist. Im unteren Teil des Kanals ist diese Faszienschicht mit dem Musculus adductor magnus verbunden (sie wird als Subsartorius-Faszie bezeichnet). Der Musculus sartorius liegt von oben an der Kanaldecke an und bewegt sich relativ zu dieser. Er verändert seine Spannung und die Größe des Nervenlumens in Abhängigkeit von der Kontraktion des Musculus vastus medialis und der Adduktoren des Oberschenkels. Normalerweise teilt sich der Nervus subcutanus vor dem Austritt aus dem Kanal in zwei Äste – den infrapatellaren und den absteigenden. Letzterer begleitet die lange verborgene Vene und verläuft bis zum Schienbein. Die Nerven können die Faszie des Subsartorius gemeinsam oder durch getrennte Öffnungen durchdringen. Dann befinden sich beide Nerven auf der Faszie unter dem Musculus sartorius und treten dann unter der Haut aus, wobei sie sich spiralförmig um die Sehne dieses Muskels biegen und sie manchmal durchstechen. Der infrapatellare Ast ändert seine Richtung stärker als der absteigende. Er verläuft entlang der Längsachse des Oberschenkels, kann jedoch im unteren Drittel des Oberschenkels seine Richtung um 100° ändern und fast senkrecht zur Achse der Extremität verlaufen. Dieser Nerv versorgt nicht nur die Haut der medialen Oberfläche des Kniegelenks, sondern auch dessen innere Kapsel. Der absteigende Ast gibt Äste an die Haut der Schienbeininnenseite und der Fußinnenkante ab. Von praktischem Interesse ist der kleine Ast, der zwischen den oberflächlichen und tiefen Anteilen des tibialen (inneren) Seitenbandes verläuft. Er kann durch einen Meniskussturz, hypertrophierte Knochensporne entlang der Gelenkränder oder bei chirurgischen Eingriffen verletzt (komprimiert) werden.

Eine Schädigung des Nervus saphenus tritt bei Personen über 40 Jahren ohne vorheriges Trauma auf. Sie weisen erhebliche Fettablagerungen an den Oberschenkeln und eine O-förmige Konfiguration der unteren Extremitäten (Genu varum) auf. Eine Innentorsion (Rotation um die Achse) der Tibia ist häufig mit dem Syndrom einer Schädigung dieses Nervs verbunden. Intraartikuläre und periartikuläre Veränderungen im Kniegelenk sind keine Seltenheit. Daher werden diese Symptome oft nur durch eine Gelenkschädigung erklärt, ohne eine mögliche neurogene Ursache der Schmerzen anzunehmen. Ein direktes Oberschenkeltrauma im Zusammenhang mit dieser Neuropathie ist selten (nur bei Fußballspielern). Manche Patienten haben eine Vorgeschichte von Kniegelenksschäden, die meist nicht durch ein direktes Trauma, sondern durch die Übertragung einer Kombination von Winkel- und Torsionskräften auf das Gelenk verursacht wurden. Diese Art von Verletzung kann einen Riss des Innenmeniskus an seiner Ansatzstelle oder einen Knorpelriss verursachen. Wenn Muskel-Skelett-Erkrankungen oder Gelenkhypermobilität die Bewegung behindern, wird in der Regel keine neurogene Ursache für anhaltende Schmerzen und Funktionsstörungen angenommen. Solche Veränderungen können jedoch eine anatomische Ursache für ein chronisches Trauma des Nervus saphenus sein.

Das klinische Bild einer Läsion des Nervus saphenus hängt von der kombinierten oder isolierten Läsion seiner Äste ab. Bei einer Betroffenheit des infrapatellaren Astes beschränken sich Schmerzen und mögliche Sensibilitätsstörungen meist auf die Innenseite des Kniegelenks. Bei einer Betroffenheit des absteigenden Astes treten ähnliche Symptome an der Innenseite von Schienbein und Fuß auf. Eine Neuropathie ist durch verstärkte Schmerzen bei Streckung der Extremität im Kniegelenk gekennzeichnet. Das Symptom der Fingerkompression ist für die Diagnose von großer Bedeutung, wenn bei der Durchführung die obere Ebene der Provokation von Parästhesien oder Schmerzen im Versorgungsgebiet des Nervus saphenus dem Austrittspunkt des Nervs aus dem Adduktorenkanal entspricht. Dieser Punkt befindet sich etwa 10 cm oberhalb des inneren Condylus des Femurs. Die Suche nach diesem Punkt erfolgt wie folgt: Die Fingerspitzen werden in dieser Höhe auf den vorderen inneren Teil des Musculus vastus medialis des Oberschenkels gelegt und dann nach hinten verschoben, bis sie den Rand des Musculus sartorius berühren. An dieser Stelle befindet sich die Austrittsöffnung des Nervus saphenus.

Bei der Differentialdiagnose sollte das Ausbreitungsgebiet der Schmerzempfindungen berücksichtigt werden. Treten Schmerzen (Parästhesien) an der Innenseite der unteren Extremität vom Kniegelenk bis zum ersten Finger auf, muss zwischen einer schweren Schädigung des Nervus femoralis und einer Neuropathie seines Endastes, des Nervus saphenus, unterschieden werden. Im ersten Fall breitet sich der Schmerz auch auf die Vorderseite des Oberschenkels aus, und eine Abnahme oder ein Verlust des Kniereflexes ist möglich. Im zweiten Fall ist die Schmerzempfindung meist nicht höher als das Kniegelenk lokalisiert, es kommt nicht zu einem Verlust des Kniereflexes und zu Sensibilitätsstörungen an der Vorderseite des Oberschenkels, und der Schmerzpunkt bei Fingerdruck entspricht dem Austritt des Nervus saphenus aus dem Kanal. Beschränken sich die Schmerzempfindungen auf die Innenseite des Kniegelenks, muss zwischen einer Neuropathie des Nervus saphenus und einer Position des Kniegelenks, wie einer Entzündung des Tibiakollateralbandes oder einer akuten Meniskusverletzung, unterschieden werden. Das Vorhandensein dieser Erkrankungen und Funktionsstörungen des Gelenks lässt sich aufgrund starker Schmerzen, Druckempfindlichkeit der Knieinnenfläche und stechender Schmerzen bei Bewegung leicht vermuten. Die endgültige Diagnose einer Neuropathie des infrapatellaren Astes des Nervus saphenus wird durch die Identifizierung der oberen Ebene der Schmerzauslösung mit digitaler Kompression erleichtert. Diese Ebene entspricht der Stelle der Nervenkompression. Von diagnostischem Wert sind zumindest eine vorübergehende Schmerzlinderung nach einer Hydrocortison-Injektion an dieser Stelle sowie die Identifizierung von Sensibilitätsstörungen im Hautbereich der Knieinnenfläche.

Präpatellare Neuralgie ist gekennzeichnet durch: eine Vorgeschichte eines direkten Traumas der Patella, in der Regel durch einen Sturz auf die Knie; sofortiges oder verzögertes Auftreten von neuralgischen Schmerzen unter der Patella um mehrere Wochen ab dem Zeitpunkt der Verletzung; Erkennen eines schmerzhaften Punktes durch Palpation nur in Höhe der Mitte der Innenkante der Patella; Unfähigkeit aufgrund verstärkter Schmerzen, zu knien, die unteren Gliedmaßen an den Kniegelenken längere Zeit zu beugen, Treppen zu steigen und in einigen Fällen überhaupt zu gehen; vollständiges Aufhören der Schmerzen nach chirurgischer Entfernung des neurovaskulären Bündels, das die präpatellaren Schleimbeutel versorgt. Alle diese Symptome sind nicht charakteristisch für eine Schädigung des Nervus subcutanus.

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