Symptome von Läsionen des Plexus brachialis und seiner Äste

Plexus brachialis (Plexus brachialis). Der Plexus wird von den vorderen Ästen der Spinalnerven CIV, CV, CVIII und TI gebildet. Die Nervenstämme verlaufen zwischen den vorderen und hinteren intertransversalen Muskeln und vereinigen sich zu drei Hauptbündeln des Plexus brachialis: dem oberen (Fasciculus superior, Verbindung von CV und CVI), dem mittleren (Fasciculus rnedius, Fortsetzung eines CVII) und dem unteren (Fasciculus inferior, Verbindung von CVIII und TI).

Die primären Bündel des Plexus brachialis verlaufen zwischen dem vorderen und mittleren Skalenusmuskel und sind zur Fossa supraclavicularis gerichtet, die sich oberhalb und hinter der Arteria subclavia befindet. Dann verläuft der Plexus unter der Clavicula und der Fossa axillaris hindurch. Hier teilt sich jedes der primären Bündel in zwei Äste: einen vorderen und einen hinteren. Zusammen bilden sie drei sekundäre Bündel, die den A. axillaris von außen, hinten und oben umgeben. Das äußere sekundäre Bündel wird von den vorderen Ästen von CV - CVI - CVII gebildet; es befindet sich seitlich der Arteria axillaris. Der Nervus musculocutaneus und ein Teil des Nervus medianus (Oberschenkel – von CVII) entspringen diesem Bündel.

Das hintere sekundäre Bündel wird von den hinteren Ästen der drei primären Bündel gebildet und liegt hinter der A. axillaris. Von ihm gehen der Nervus radialis und der Nervus axillaris ab.

Das innere sekundäre Bündel wird aus den vorderen Ästen des unteren primären Bündels gebildet und befindet sich medial vom a. axillaris. Von ihm zweigen der Nervus ulnaris, der Nervus cutaneus medialis des Arms, der Nervus cutaneus medialis des Unterarms und ein Teil des Nervus medianus (inneres Bein, von CVIII - TI) ab.

Der Plexus brachialis ist über die Rami communicantes mit dem sympathischen Truncus (seinem mittleren oder unteren Halsganglion) verbunden. Der Plexus ist in zwei Teile unterteilt: supraklavikulär und subklavikulär. Kurze Äste verlaufen von verschiedenen Stellen des supraklavikulären Teils des Plexus brachialis zu den Muskeln des Hals- und Schultergürtels (mit Ausnahme des Trapezmuskels). Lange Äste entspringen dem subklavikulären Teil des Plexus und innervieren die Muskeln und die Haut der oberen Extremität. Die kurzen zervikalen motorischen Äste innervieren die intertransversalen Muskeln; den Musculus longus colli (bei einseitiger Kontraktion kippt er die Halswirbelsäule zur Seite, bei beidseitiger Kontraktion beugt er sie; er ist an der Drehung des Halses beteiligt); die vorderen, mittleren und hinteren Skalenusmuskeln (bei fixiertem Hals heben sie die 1. und 2. Rippe an, bei fixiertem Brustkorb neigen sie die Halswirbelsäule zur Seite, bei beidseitiger Kontraktion neigen sie sie nach vorne).

Die kurzen Nerven des Schultergürtels sind: der Nervus subclavia (n. subclavius, von CV) – versorgt den Musculus subclavia, der das Schlüsselbein nach unten und medial zieht; die vorderen Brustnerven (nn. thoracales anteriores, CV, CVIII, TI) – versorgen die Brustmuskeln: den großen (adduziert und dreht die Schulter nach innen – Pronation) und den kleinen (zieht das Schulterblatt nach vorne und unten).

Tests zur Bestimmung der Kraft der Brustmuskulatur:

1. Der Patient wird im Stehen oder Sitzen gebeten, die obere Extremität abzusenken und über die Horizontale anzuheben. Der Untersuchende widersteht dieser Bewegung und tastet den kontrahierten klavikularen Teil des Muskels ab.
2. Sie schlagen vor, die obere Extremität in eine horizontale Ebene anzuheben; der Untersuchende widersteht dieser Bewegung und palpiert den kontrahierten sternokostalen Teil des Muskels.

Bei diesen Tests wird die obere Extremität über die Horizontale angehoben. Eine andere Möglichkeit zur Untersuchung dieses Muskels besteht darin, die oberen Extremitäten unterhalb der Horizontale zu halten. Der Proband wird gebeten, die obere Extremität abzuspreizen, sie am Ellenbogengelenk leicht zu beugen und in dieser Position zu fixieren. Der Untersuchende versucht, die obere Extremität so weit wie möglich abzuspreizen.

Isolierte Läsionen des M. thoracales anteriores sind selten. Aufgrund der Lähmung des Musculus pectoralis major ist es schwierig, die obere Extremität zur Brust zu führen; der Patient kann die obere Extremität der betroffenen Seite nicht auf die gesunde Schulter legen. Auch das Absenken der angehobenen oberen Extremität ist schwierig (z. B. beim Holzhacken). Es wird eine Hypotonie, Hypotrophie oder Atrophie des vorderen Brustmuskels diagnostiziert.

Die hinteren Nerven des Brustkorbs (nn. thoracales posteriores) umfassen zwei Stämme: den Nervus dorsalis des Schulterblatts und den langen Nerv des Brustkorbs.

Der Nervus scapularis dorsalis versorgt den Rautenmuskel und den Schulterblattheber. Der Rautenmuskel bringt das Schulterblatt näher an die Wirbelsäule und hebt es leicht an.

Test zur Bestimmung der Kraft des Rautenmuskels: Der Patient wird gebeten, im Stehen die Handflächen auf die Hüfte zu legen, die Schulterblätter zusammenzuführen und die Ellbogen von hinten möglichst nah zusammenzuführen; der Untersuchende widersteht dieser Bewegung und tastet den kontrahierten Muskel entlang der Wirbelkante des Schulterblatts ab. Bei einer Lähmung dieses Muskels bewegt sich das Schulterblatt nach unten, sein unterer Winkel bewegt sich nach außen und bleibt leicht hinter der Brust zurück.

Der Musculus levator scapulae hebt den oberen medialen Winkel des Schulterblatts an.

Ein Test zur Feststellung der Wirkung: Sie werden aufgefordert, den Schultergürtel anzuheben und nach innen zu bewegen; der Untersuchende tastet den kontrahierten Muskel ab.

Der lange Brustnerv wird aus den hinteren Bündeln des supraklavikulären Teils des oberen Hauptstamms des Plexus brachialis gebildet. Der Nerv verläuft entlang der Vorderseite des mittleren Skalenusmuskels hinter dem Plexus brachialis und nähert sich entlang der seitlichen Brustwand dem vorderen Serratusmuskel. Wenn sich dieser Muskel zusammenzieht (unter Beteiligung des Rauten- und Trapezmuskels), nähert sich das Schulterblatt dem Brustkorb; der untere Teil des Muskels dreht das Schulterblatt um die Sagittalachse und hilft so, die obere Extremität über die Horizontale zu heben.

Ein Test zur Bestimmung der Funktion dieses Muskels: Die Testperson wird im Sitzen oder Stehen aufgefordert, die oberen Gliedmaßen über die Horizontale zu heben. Normalerweise rotiert bei dieser Bewegung das Schulterblatt um die Sagittalachse, wird von der Wirbelsäule abduziert, sein unterer Winkel rotiert nach vorne und seitlich, in Richtung Brustkorb. Bei einer Lähmung dieses Muskels nähert sich das Schulterblatt der Wirbelsäule, sein unterer Winkel entfernt sich vom Brustkorb („Flügelschulterblatt“), Schultergürtel und Schulterblatt sind im Vergleich zur gesunden Seite angehoben. Wird die obere Extremität abduziert oder nach vorne in die Horizontale angehoben, vergrößert sich die flügelartige Vorwölbung des Schulterblatts stark, und es wird schwierig, die obere Extremität über die Horizontale zu heben. Die Vorwärtsbewegung der oberen Extremität mit Widerstand gegen diese Bewegung vergrößert die flügelartige Vorwölbung des Schulterblatts stark.

Die Hauptsymptome einer Schädigung des langen Brustnervs sind Schwierigkeiten beim Anheben der oberen Extremität über die Horizontale, die Annäherung der Innenkante des Schulterblatts an die Wirbelsäule und die Abkehr des unteren Schulterblattwinkels vom Brustkorb sowie Muskelatrophie. Isolierte Schädigungen dieses Nervs sind relativ häufig, da der Nerv oberflächlich liegt und durch Kompression mit einem Rucksack, anderen schweren Gegenständen, Prellungen, Ischämie, Wunden usw. leicht beschädigt werden kann.

Der Nervus suprascapularis (N. suprascapularis) wird aus den Spinalnerven CV-CVI gebildet. Dieser Nerv verlässt die hinteren Abschnitte des oberen Stammes des primären Strangs des Plexus brachialis und verläuft entlang der Außenkante des Plexus bis zur Fossa supraclavicularis. Auf Höhe des Schlüsselbeins kehrt er um und dringt durch die Kerbe des Schulterblatts unter dem Trapezmuskel ein. Dann teilt sich der Nerv in Äste, deren empfindlicher Teil die Bänder und die Kapsel des Schultergelenks versorgt, der motorische Teil - die Muskeln Supraspinatus und Infraspinatus.

Der Musculus supraspinatus fördert die Schulterabduktion in einem Winkel von 15°.

Test zur Bestimmung der Supraspinatus-Kraft: Der Proband wird aufgefordert, im Stehen die Schulter in einem Winkel von 15° abzuspreizen; der Untersuchende leistet Widerstand gegen diese Bewegung und palpiert den kontrahierten Muskel in der Fossa supraspinatus.

Der Infraspinatus-Muskel dreht die Schulter nach außen.

Test zur Bestimmung der Kraft des Musculus infraspinatus: Der Proband wird gebeten, mit angewinkelter oberer Extremität im Ellenbogenbereich zu stehen und diese nach außen zu drehen; der Untersuchende leistet Widerstand gegen diese Bewegung und tastet den kontrahierten Muskel in der Fossa infraspinatus ab.

Der Funktionsverlust dieser Muskeln lässt sich in der Regel gut kompensieren. Schwierigkeiten bei der Schultersupination können nur bei Tätigkeiten auftreten, die eine häufige Auswärtsrotation der Schulter erfordern, insbesondere bei gebeugtem Unterarm (z. B. beim Nähen). Typischerweise ist die Fossa supra- und infraspinalis aufgrund der Atrophie dieser Muskeln eingedrückt.

Die Breite der U-förmigen Kerbe am oberen Rand des Schulterblattes ist pathogenetisch für chronische Nervenschäden. Sie variiert zwischen 2 cm und mehreren mm. Das Querband des Schulterblattes wird dachartig über die Kerbe geworfen.

Bei einer Betroffenheit des N. subscapularis treten zunächst tiefe Schmerzen oberhalb der Oberkante des Schulterblatts und im äußeren Teil des Schultergelenks auf. Sie treten vor allem in aufrechter Körperhaltung und beim Liegen auf der betroffenen Seite auf. Bei Bewegung treten ziehende Schmerzen auf, die stechend werden, insbesondere bei seitlicher Abduktion der oberen Extremität. Die Schmerzen können bis in den Nacken ausstrahlen. Eine Schädigung der motorischen Fasern, die zum M. infraspinatus führen, führt zu einer Abduktionsschwäche der oberen Extremität im Schultergelenk, insbesondere zu Beginn der Abduktion (Winkel bis 15°). Der Funktionsverlust des M. infraspinatus führt zu einer deutlichen Schwäche der Außenrotation der Schulter, wodurch eine Pronationsstellung der herabhängenden oberen Extremität entsteht. Die Außenrotation der Schulter ist nicht vollständig beeinträchtigt, da auch der M. deltoideus und der M. teres minor an dieser Bewegung beteiligt sind. Das Volumen der Außenrotation der Schulter nimmt jedoch ab; außerdem zeigt sich eine Schwäche beim Anheben der oberen Extremität nach vorne in der ersten Phase. Aufgrund der eingeschränkten Beweglichkeit des Schultergelenks fällt es den Patienten schwer, einen Löffel zum Mund zu führen und sich die Haare nicht zu kämmen. Bei einer rechtsseitigen Parese ist der Patient gezwungen, ein Blatt Papier nach links zu bewegen, wenn er versucht, schnell zu schreiben. Es kann zu einer Atrophie des Musculus supraspinatus und des Musculus infraspinatus kommen (letztere ist deutlicher). Periphere Merkmale einer Parese dieser Muskeln können durch Elektromyographie bestätigt werden.

Die Unterschulterblattnerven (Nn. subscapulares) versorgen den Musculus subscapularis und den Musculus teres major. Der Musculus subscapularis rotiert die Schulter nach innen (innerviert von den Spinalnerven CV-CVII). Der Musculus teres major rotiert die Schulter ebenfalls nach innen (Pronation), zieht sie nach hinten und bringt sie zum Rumpf.

Test zur Bestimmung der Kraft des Musculus subscapularis und des Musculus teres major: Der Proband wird aufgefordert, die Schulter mit gebeugtem Oberkörper nach innen zu rotieren; der Untersuchende leistet Widerstand. Ein Kraftverlust bei diesem Test im Vergleich zur gesunden Seite deutet auf eine Schädigung der subscapularen Nerven hin. In diesem Fall ist der Oberkörper übermäßig nach außen rotiert und lässt sich nur schwer in die Normalposition bringen.

Der Nervus thoraco-dorsalis (Nervus dorsalis thoracicus dorsalis, N. thoraco-dorsalis) versorgt den Musculus latissimus dorsi (innerviert durch CVII – CVIII), der die Schulter zum Körper bringt, den Arm zur Mittellinie zurückzieht und ihn nach innen dreht (Pronation).

Tests zur Bestimmung der Kraft des Musculus latissimus dorsi:

1. Der Proband wird im Stehen oder Sitzen aufgefordert, die angehobene Schulter in eine horizontale Ebene zu senken. Der Untersuchende widersteht dieser Bewegung und tastet den kontrahierten Muskel ab.
2. Der Proband wird gebeten, die angehobene obere Extremität nach unten und hinten zu senken und dabei nach innen zu rotieren. Der Untersuchende widersteht dieser Bewegung und palpiert den kontrahierten Muskel am unteren Winkel des Schulterblatts. Bei einer Lähmung dieses Muskels ist eine Rückwärtsbewegung der oberen Extremität schwierig.

Vom subklavikulären Teil des Plexus brachialis gehen ein kurzer und sechs lange Nerven zur oberen Extremität aus.

Der Nervus axillaris (N. axillaris) ist der dickste der kurzen Äste des Plexus brachialis und wird aus den Fasern der Spinalnerven CV – CVI gebildet. Er dringt zusammen mit der A. circumflexa humeri posterior durch das Foramen quadrilaterum zur hinteren Oberfläche des chirurgischen Halses des Oberarmknochens vor und gibt Äste an den Musculus deltoideus und den Musculus teres minor sowie an das Schultergelenk ab.

Wenn sich der vordere Teil des Deltamuskels zusammenzieht, zieht er das angehobene obere Glied nach vorne, der mittlere Teil zieht die Schulter in die Horizontale und der hintere Teil zieht die angehobene Schulter nach hinten.

Test zur Bestimmung der Kraft des Deltamuskels: Der Proband wird gebeten, im Stehen oder Sitzen die obere Extremität in eine horizontale Ebene zu heben; der Untersuchende widersteht dieser Bewegung und palpiert den kontrahierten Muskel.

Der Musculus teres minor hilft, die Schulter nach außen zu drehen.

Entlang der Hinterkante des M. deltoideus zweigt ein Hautast, N. cutaneus brachii lateralis superior, vom Nervus axillaris ab, der die Haut im M. deltoideus und an der posterior-äußeren Oberfläche des oberen Schulterdrittels versorgt. Nervenschäden sind im Bereich der vierseitigen Öffnung oder am Austrittspunkt in das Unterhautgewebe am Rand des M. deltoideus möglich. Solche Patienten klagen über Schmerzen im Schultergelenk, die sich bei Bewegungen in diesem Gelenk verstärken (Abduktion der oberen Extremität zur Seite, Außenrotation). Schwäche und Hypotrophie des M. deltoideus kommen hinzu, seine mechanische Erregbarkeit nimmt zu. Bei einer Lähmung dieses Muskels ist es unmöglich, die obere Extremität seitlich abzuduzieren, nach vorne und hinten zu heben; die obere Extremität „hängt wie eine Peitsche“. Hypästhesie wird im M. deltoideus festgestellt. Das Symptom der Kompression der Stelle, an der der empfindliche Ast dieses Nervs unter der Haut austritt, ist positiv. Die Differentialdiagnose wird bei der Schulterperiarthritis (bei der die Beweglichkeit und die passiven Bewegungen im Schultergelenk eingeschränkt sind, die Palpation an den Ansatzstellen der Bänder und Muskeln in der Nähe der Gelenkfläche der Schulter schmerzhaft ist, keine Sensibilitätsstörung vorliegt) und bei der diskogenen zervikalen Radikulitis (in diesem Fall gibt es positive Symptome einer Spannung der Spinalwurzeln, ein Symptom einer zunehmenden Kompression im Zwischenwirbelloch - Spilaine-Symptom, Steinbrocker-Symptom usw.) durchgeführt.

Der Nervus musculocutaneus (N. muscutocutaneus) geht vom lateralen Strang des Plexus brachialis ab, verläuft außerhalb des a. axillaris, verläuft nach unten, durchdringt den Musculus coracobrachialis und verläuft zum Ellenbogengelenk zwischen Bizeps- und Brachialis-Muskel. Dieser Nerv versorgt die Muskeln Bizeps brachii (innerviert vom Segment CV-CVI), Coracobrachialis (innerviert vom Segment CVI-CVII) und Brachialis (innerviert vom Segment CV-CVII).

Der Musculus biceps brachii beugt die obere Extremität am Ellenbogengelenk und supiniert den Unterarm.

Test zur Bestimmung der Kraft des Bizepsmuskels: Der Proband wird aufgefordert, die obere Extremität im Ellenbogengelenk zu beugen und den zuvor pronierten Unterarm zu supinieren; der Untersuchende widersteht dieser Bewegung und palpiert den kontrahierten Muskel.

Der Musculus coracobrachialis hilft, die Schulter nach vorne zu heben.

Der Musculus brachialis beugt die obere Extremität am Ellenbogengelenk.

Ein Test zur Bestimmung der Kraft der Schultermuskulatur: Der Proband wird aufgefordert, die obere Extremität im Ellenbogengelenk zu beugen und den leicht pronierten Unterarm zu supinieren; der Untersuchende widersteht dieser Bewegung und palpiert den kontrahierten Muskel.

Am äußeren Rand der Bizepssehne durchdringt der Nervus musculocutaneus die Faszie des Unterarms und verläuft weiter nach unten unter dem Namen Nervus cutaneus externus des Unterarms, der sich in zwei Äste aufteilt – den vorderen und den hinteren.

Der vordere Ast innerviert die Haut der äußeren Hälfte des Unterarms bis zum Daumenballen.

Der hintere Ast versorgt die Haut vom radialen Rand des Unterarms bis zum Handgelenk.

Der Nervus musculocutaneus ist somit primär ein Beuger des Unterarms. Bei ausgeschaltetem Nerv wird die partielle Beugung im Ellenbogengelenk in der Pronationsposition durch die Kontraktion des Musculus brachioradialis (innerviert vom Nervus medianus) und die Innervation des Musculus biceps durch zwei Nerven – den Musculocutaneus und den Medianus – aufrechterhalten.

Bei einer Schädigung des Nervus musculocutaneus schwächt sich die Kraft der Unterarmbeuger, der Bizepsreflex nimmt ab oder verschwindet, es kommt zu Hypotonie und Atrophie der vorderen Schultermuskulatur und einer verminderten Sensibilität im Bereich seiner Verzweigung. Dieser Nerv wird durch eine Luxation im Schultergelenk, eine Schulterfraktur, Kompression im Schlaf oder während einer Narkose, Wunden, Infektionskrankheiten und längere körperliche Anstrengung (Rückenschwimmen, Tennisspielen etc.) geschädigt.

Der Nervus cutaneus medialis des Arms (N. cutaneus brachii mediales) wird aus dem medialen Strang des Plexus brachialis gebildet und besteht aus sensorischen Fasern der Spinalnerven CVIII–TI. Er verläuft medial vom a. axillaris in der Bursa axillaris und versorgt, subkutan gelegen, die mediale Oberfläche des Arms bis zum Ellenbogengelenk.

In Höhe der Achselhöhle verbindet sich dieser Nerv häufig mit dem eindringenden Ast des zweiten Brustnervs (N. intercosto-brachialis). Einer oder beide dieser Nerven können beim Gehen an Krücken sowie bei einem Aneurysma der Achselarterie und bei Narbenbildungen im oberen Drittel der Schulter (entlang der medialen Oberfläche) nach Verletzungen komprimiert werden. Klinische Symptome sind Parästhesien und Schmerzen entlang der medialen Oberfläche der Schulter, verminderte Schmerzen sowie Tast- und Temperaturempfindlichkeit im Parästhesiebereich. Die Diagnose wird durch Klopf-, Fingerkompressions- und Elevationstests erleichtert.

Der Nervus cutaneus antebrachii medialis (N. cutaneus antebrachii medialis) wird von den sensorischen Fasern der Spinalnerven CVIII–TI gebildet, verlässt das mediale Bündel des Plexus brachialis und verläuft in der Achselhöhle in der Nähe des I. Nervus ulnaris. Auf Höhe des oberen Schulterbereichs befindet er sich medial der Arteria brachialis in der Nähe der V. basilica, mit der er die Faszie durchstößt und subkutan wird. So wandert er zur medialen Oberfläche des Unterarms und innerviert die Haut fast der gesamten medialen Oberfläche des Unterarms vom Ellenbogen bis zum Handgelenk. Der Nerv kann an der Stelle einer Faszienperforation im oberen Schulterdrittel oder bei Narbenbildung entlang der medialen Oberfläche des mittleren und unteren Schulterdrittels (nach Wunden, Verbrennungen, Operationen) geschädigt werden. Das klinische Bild ist gekennzeichnet durch zunehmende Schmerzen, Taubheitsgefühl und Kribbeln entlang der medialen Oberfläche des Unterarms sowie Hypalgesie im selben Bereich.

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