Symptome von Sakralplexusläsionen

Der Sakralplexus (Plural: sacralis) besteht aus den vorderen Ästen der Spinalnerven LV und SI – SIV und dem unteren Teil des vorderen Astes des LIV. Er wird oft als „lumbosakraler“ Plexus bezeichnet. Er befindet sich in der Nähe des Iliosakralgelenks an der Vorderseite des Musculus piriformis und teilweise auf den Steißbeinmuskeln, zwischen den Steißbeinmuskeln und der Rektumwand. Von ihm gehen eine Gruppe kurzer und langer Äste aus. Die kurzen Äste führen zu den Beckenbodenmuskeln, Gesäßmuskeln und den äußeren Geschlechtsorganen. Die langen Äste dieses Plexus sind der Ischiasnerv und der Nervus cutaneus posterior des Oberschenkels. Äußerlich hat der Sakralplexus die Form eines Dreiecks, aus dessen Spitze der größte Nerv, der N. ischiadicus, austritt.

Die Vorderseite des Plexus ist von einer Faserplatte bedeckt, die Teil der Aponeurose des kleinen Beckens ist und sich von den entsprechenden Zwischenwirbelöffnungen bis zur großen Ischiasöffnung erstreckt. Medial davon befindet sich das parietale Blatt des Peritoneums. Beide Blätter trennen bei Männern und Frauen den Plexus von der inneren Beckenarterie und -vene, dem sympathischen Rumpf und dem Rektum sowie bei Frauen von der Gebärmutter, den Eierstöcken und den Eileitern. Die motorischen Fasern, die Teil der kurzen Äste des Plexus sacralis sind, innervieren die folgenden Muskeln des Beckengürtels: Piriformis, innerer Musculus obturatorius, oberer und unterer Gemellus, quadratus femoris, großer, mittlerer und kleiner Gluteus, Musculus tensor fasciae lata. Diese Muskeln abduzieren und drehen die untere Extremität nach außen, strecken sie am Hüftgelenk, strecken den Rumpf im Stehen und neigen ihn zur entsprechenden Seite. Sensorische Fasern versorgen die Haut der Gesäßregion, des Damms, des Hodensacks, der Oberschenkelrückseite und des Oberschenkels.

Der Plexus sacralis ist relativ selten vollständig betroffen. Dies geschieht bei Traumata mit einem Bruch der Beckenknochen, bei Tumoren der Beckenorgane, bei ausgedehnten Entzündungsprozessen.

Häufiger werden Teilschäden am Plexus sacralis und seinen einzelnen Ästen beobachtet.

Die Symptome einer Läsion des Plexus sacralis sind durch starke Schmerzen im Kreuzbein, Gesäß, Perineum, Oberschenkelrückseite, Schienbein und Fußsohle gekennzeichnet (neuralgische Variante der Plexus sacralis). Bei tieferen Läsionen des Plexus gehen Schmerzen und Parästhesien der oben genannten Lokalisation mit Sensibilitätsstörungen (Hypästhesie, Anästhesie) in diesem Bereich sowie Paresen (Lähmungen) der innervierten Muskeln des Beckengürtels, der Oberschenkelrückseite, des Schienbeins und aller Fußmuskeln einher. Achillessehnen- und Plantarreflexe sowie Reflexe des langen Streckers der großen Zehe sind reduziert oder verschwinden.

Der Nervus obturatorius internus (N. obturatorius internus) wird von den motorischen Fasern der Spinalwurzel LIV gebildet und innerviert den Musculus obturatorius internus, der den Oberschenkel nach außen dreht.

Der Nervus piriformis (N. piriformis) besteht aus den motorischen Fasern SI – SIII, Spinalwurzeln und versorgt den Musculus piriformis. Letzterer teilt die Ischiasöffnung in zwei Teile – die supra- und infrapiriforme Öffnung, durch die Gefäße und Nerven verlaufen. Durch die Kontraktion dieses Muskels wird eine Außenrotation des Oberschenkels erreicht.

Der Nerv des quadratus femoris (n. quadratus femoris) wird durch Fasern der Spinalwurzeln LIV - SI gebildet und innerviert den quadratus femoris sowie beide (oberen und unteren) Gemellusmuskeln. Diese Muskeln sind an der Außenrotation des Oberschenkels beteiligt.

Tests zur Bestimmung der Stärke von mm. piriformis, obturatorii interni, gemellium, quadrati femoris:

1. Die Versuchsperson befindet sich in Bauchlage, wobei die untere Extremität im Kniegelenk um 90° gebeugt ist. Sie wird aufgefordert, den Unterschenkel in Richtung der anderen unteren Extremität zu bewegen. Der Untersuchende leistet Widerstand gegen diese Bewegung.
2. Der auf dem Rücken liegende Proband wird aufgefordert, seine untere Extremität nach außen zu drehen. Der Untersucher verhindert diese Bewegung. Wenn der Nerv des Musculus quadratus femoris beschädigt ist, entwickelt sich eine Parese der oben genannten Muskeln und der Widerstand gegen die Außenrotation der unteren Extremität wird geschwächt.

Der Nervus gluteus superior (N. gluteus superior) wird von den Fasern der Spinalwurzeln LIV-LV, SI-SV gebildet, verläuft zusammen mit der Arteria glutealis superior über den Musculus piriformis, gelangt in die Gesäßregion, unterläuft den Musculus gluteus maximus und befindet sich zwischen dem mittleren und kleinen Gesäßmuskel, den er versorgt. Beide Muskeln führen die Abduktion des gestreckten Gliedmaßes aus.

Test zur Bestimmung der Kraft des Gluteus medius und minimus: Der Proband wird in Rücken- oder Seitenlage mit gestreckten Unterschenkeln aufgefordert, diese zur Seite oder nach oben zu bewegen; der Untersuchende leistet Widerstand gegen diese Bewegung und tastet den kontrahierten Muskel ab; ein Ast dieses Nervs versorgt auch den Tensormuskel des Oberschenkels, der den Oberschenkel leicht nach innen dreht.

Das klinische Bild einer Schädigung des Nervus gluteus superior äußert sich in Schwierigkeiten bei der Abduktion der unteren Extremität. Die Rotation des Oberschenkels nach innen ist aufgrund einer Schwäche des Musculus tensor fasciae latae teilweise beeinträchtigt. Bei einer Lähmung dieser Muskeln kommt es zu einer mäßigen Rotation der unteren Extremität nach außen. Dies ist insbesondere in Rückenlage und beim Beugen der unteren Extremität am Hüftgelenk auffällig (der Musculus iliopsoas dreht den Oberschenkel beim Beugen am Hüftgelenk nach außen). Beim Stehen und Gehen tragen die mittleren und kleinen Gesäßmuskeln zur Aufrechterhaltung der vertikalen Körperposition bei. Bei einer beidseitigen Lähmung dieser Muskeln steht der Patient unsicher, auch der Gang ist charakteristisch – das Watscheln von einer Seite zur anderen (der sogenannte Entengang).

Der Nervus gluteus inferior (N. gluteus inferior) wird aus Fasern der Spinalwurzeln LV–SI–II gebildet und verlässt die Beckenhöhle durch die infrapiriforme Öffnung lateral der Arteria glutealis inferior. Er innerviert den Musculus gluteus maximus, der die untere Extremität im Hüftgelenk streckt und sie leicht nach außen dreht; bei fixierter Hüfte kippt er das Becken nach hinten.

Test zur Bestimmung der Kraft des M. glutaei maximi: Der Proband wird in Bauchlage aufgefordert, das gestreckte Unterschenkel anzuheben; der Untersuchende leistet Widerstand gegen diese Bewegung und palpiert den kontrahierten Muskel.

Eine Schädigung des N. gluteus inferior erschwert die Streckung der unteren Extremität im Hüftgelenk. Im Stehen ist es schwierig, das gekippte Becken aufzurichten (bei solchen Patienten ist das Becken nach vorne geneigt, und es besteht eine kompensatorische Lordose in der Lendenwirbelsäule). Diese Patienten haben Schwierigkeiten beim Treppensteigen, Laufen, Springen und Aufstehen aus sitzender Position. Es kommt zu Hypotrophie und Hypotonie der Gesäßmuskulatur.

Der hintere Hautnerv des Oberschenkels (n. cutaneus femoris posterior) des Plexus wird von den sensorischen Fasern der Spinalnerven SI - SIII gebildet und verlässt die Beckenhöhle zusammen mit dem Ischiasnerv durch die große Ischiasöffnung unterhalb des Piriformis-Muskels. Der Nerv liegt dann unter dem Musculus gluteus maximus und verläuft zur Rückseite des Oberschenkels. Von der medialen Seite gibt der Nerv Äste ab, die unter die Haut des unteren Teils des Gesäßes (nn. clunii inferiores) und zum Perineum (rami perineales) verlaufen. Subkutan entlang der Rückseite des Oberschenkels verläuft dieser Nerv zur Kniekehle und verzweigt sich, wobei er die gesamte Rückseite des Oberschenkels und einen Hautabschnitt im oberen Drittel der Rückseite des Beins innerviert.

Am häufigsten ist der Nerv auf Höhe des Foramen ischiadicum majus betroffen, insbesondere bei einem Krampf des Musculus piriformis. Ein weiterer pathogenetischer Faktor für diese kompressionisch-ischämische Neuropathie sind narbig-adhäsive Prozesse nach Schädigungen tiefer Gewebe (penetrierende Wunden) der Gesäßregion und des oberen Drittels der Oberschenkelrückseite.

Das Krankheitsbild äußert sich in Schmerzen, Taubheitsgefühlen und Missempfindungen im Gesäß- und Dammbereich sowie an der Oberschenkelrückseite. Die Schmerzen verstärken sich beim Gehen und Sitzen.

Der Bereich des pathologischen Prozesses wird durch Palpation anhand von Schmerzpunkten bestimmt. Der diagnostische Wert und die therapeutische Wirkung werden durch die Einführung einer 0,5 - 1%igen Novocainlösung paraneural oder in den Piriformis-Muskel erreicht, wonach der Schmerz verschwindet.

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