Symptome von Läsionen des Plexus lumbalis und seiner Äste

Der Plexus lumbalis (pl. lumbalis) wird aus den vorderen Ästen der drei oberen Lendenwirbel sowie einem Teil der Fasern der Spinalnerven TVII und LIV gebildet. Es befindet sich vor den Querfortsätzen der Lendenwirbel, an der Vorderseite des Musculus quadratus lumborum und in der Dicke des Musculus psoas major. Von diesem Plexus zweigen nacheinander folgende Nerven ab: Iliohypogastricus, Ilioinguinalis, Genitofemoralis, Nervus cutaneus lateralis des Oberschenkels, Obturatorius und Femoralis. Mit Hilfe von zwei oder drei Verbindungsästen anastomosiert der Plexus lumbalis mit dem Beckenanteil des sympathischen Rumpfes. Die motorischen Fasern, die Teil des Plexus lumbalis sind, innervieren die Muskeln der Bauchdecke und des Beckengürtels. Diese Muskeln beugen und neigen die Wirbelsäule, beugen und strecken die untere Extremität im Hüftgelenk, führen Abduktion, Adduktion und Rotation der unteren Extremität aus und strecken sie im Kniegelenk. Die sensorischen Fasern dieses Plexus innervieren die Haut des Unterbauchs, die Vorder-, Mittel- und Außenseite des Oberschenkels, den Hodensack und die oberen äußeren Teile des Gesäßes.

Aufgrund seiner großen Ausdehnung ist der Plexus lumbalis relativ selten vollständig betroffen. Manchmal wird dies bei Muskelverletzungen mit einem scharfen Gegenstand, Knochenfragmenten (bei Frakturen der Wirbelsäule und der Beckenknochen) oder bei Kompression durch ein Hämatom, Tumoren des umgebenden Gewebes, einer schwangeren Gebärmutter, bei entzündlichen Prozessen im retroperitonealen Raum (Myositis der Lendenmuskulatur, Phlegmone, Abszess) und Infiltration aufgrund entzündlicher Prozesse in den Eierstöcken, dem Wurmfortsatz usw. beobachtet. Häufiger ist eine einseitige Schädigung des Plexus oder eines Teils davon.

Die Symptome einer Plexitis lumbalis sind durch Schmerzen in der Innervationszone des Unterbauchs, der Lendenwirbelsäule und der Beckenknochen gekennzeichnet (neuralgische Form der Plexitis). Alle Arten der Sensibilität sind reduziert (Hypästhesie oder Anästhesie der Haut des Beckengürtels und der Oberschenkel).

Schmerzen werden bei tiefer Palpation durch die vordere Bauchdecke der seitlichen Wirbelsäulenabschnitte und dahinter im Bereich des viereckigen Raums zwischen Unterrippe und Beckenkamm festgestellt, wo sich der quadratische Muskel der Lendenwirbelsäule befindet und ansetzt. Verstärkte Schmerzen treten beim Anheben der gestreckten unteren Extremität (in Rückenlage) und beim seitlichen Beugen der Lendenwirbelsäule auf. Bei der paralytischen Form der Plexitis lumbalis entwickeln sich Schwäche, Hypotonie und Hypotrophie der Beckengürtel- und Oberschenkelmuskulatur. Der Kniereflex ist reduziert oder geht verloren. Bewegungen der Lendenwirbelsäule, der Hüft- und Kniegelenke sind beeinträchtigt.

Eine topische Differentialdiagnose muss bei multiplen Läsionen der sie bildenden Spinalnerven (im Initialstadium einer infektiös-allergischen Polyradikuloneuritis vom Typ Guillain-Barré-Strohl, mit Epiduritis) sowie bei Kompression der oberen Pferdeschwanzabschnitte erfolgen.

Der Nervus iliohypogastricus (N. iliohypogastricuras) wird von den Fasern der Spinalwurzeln THII und LI gebildet. Aus dem Plexus lumbalis tritt er unter dem lateralen Rand des M. psoas major hervor und verläuft entlang der Vorderseite des M. quadratus lumborum (hinter dem unteren Nierenpol) schräg nach unten und seitlich. Oberhalb des Beckenkamms durchdringt der Nerv den M. transversus abdominalis und verläuft zwischen diesem und dem M. obliquus abdominis internus entlang und oberhalb der Cristae iliacae.

Der Nervus iliohypogastricus erreicht das Leistenband (Pupart-Band), verläuft durch die Dicke des inneren schrägen Bauchmuskels und befindet sich unter der Aponeurose des äußeren schrägen Bauchmuskels, entlang und über dem Leistenband. Dann nähert er sich dem seitlichen Rand des geraden Bauchmuskels und verzweigt sich in der Haut der Unterbauchregion. Unterwegs anastomosiert dieser Nerv mit dem Nervus ilioinguinalis, und dann gehen drei Äste von ihm ab: ein motorischer (zu den unteren Teilen der Bauchwandmuskulatur gerichtet) und zwei sensorische - laterale und vordere Hautäste. Der laterale und der Hautast gehen oberhalb der Mitte des Beckenkamms ab und durchbohren die schrägen Muskeln. Er gelangt zur Haut oberhalb des Gluteus medius und des Muskels, der die Faszie des Oberschenkels anspannt. Der vordere Hautast ist terminal und durchdringt die Vorderwand der Rektusscheide oberhalb des äußeren Rings des Leistenkanals, wo er in der Haut oberhalb und medial der äußeren Öffnung des Leistenkanals endet.

Dieser Nerv ist üblicherweise bei Operationen an Bauch- und Beckenorganen oder bei einer Herniotomie betroffen. In der postoperativen Phase treten ständige Schmerzen auf, die sich beim Gehen und Vorbeugen des Körpers verstärken. Der Schmerz ist im Unterbauch oberhalb des Leistenbandes lokalisiert, manchmal im Bereich des Trochanter major des Femurs. Erhöhte Schmerzen und Parästhesien werden beim Abtasten der Oberkante des äußeren Rings des Leistenkanals und auf Höhe des Trochanter major des Femurs festgestellt. Eine Hypästhesie ist oberhalb des Musculus gluteus medius und in der Leistengegend lokalisiert.

Der Nervus ilioinguinalis (N. ilioinguinalis) entspringt dem vorderen Ast der Spinalwurzel LI (manchmal LII) und verläuft unterhalb, parallel zum Nervus iliohypogastricus. Im intraabdominalen Bereich verläuft der Nerv unter dem großen Psoasmuskel hindurch, durchdringt oder umbiegt dann dessen äußeren Teil und verläuft anschließend entlang der Vorderseite des Musculus quadratus lumborum unter der Faszie. An der Innenseite der Spina iliaca anterior superior kann der Nerv komprimiert werden, da er auf dieser Höhe zunächst den querverlaufenden Bauchmuskel bzw. dessen Aponeurose durchdringt, dann in einem Winkel von etwa 90° den inneren schrägen Bauchmuskel durchdringt und seinen Verlauf erneut fast rechtwinklig ändert und in die Lücke zwischen dem inneren und äußeren schrägen Bauchmuskel eintritt. Motorische Äste verlaufen vom Nervus ilioinguinalis zu den untersten Teilen des querverlaufenden und inneren schrägen Bauchmuskels. Der terminale sensorische Ast durchdringt den äußeren schrägen Bauchmuskel bzw. dessen Aponeurose unmittelbar ventrokaudal der Spina iliaca anterior superior und verläuft weiter im Leistenkanal. Seine Äste versorgen die Haut oberhalb des Schambeins, beim Mann oberhalb der Peniswurzel und des proximalen Teils des Hodensacks sowie bei der Frau den oberen Teil der großen Schamlippen. Sensorische Äste versorgen auch einen kleinen Bereich im oberen Bereich der vorderen inneren Oberfläche des Oberschenkels, der jedoch vom Nervus genitofemoralis überlagert werden kann. Es gibt außerdem einen sensorischen rekurrenten Ast, der einen schmalen Hautstreifen oberhalb des Leistenbandes bis zur Crista iliaca versorgt.

Nicht-traumatische Schäden am Nervus ilioinguinalis treten normalerweise in der Nähe der Spina iliaca anterior superior auf, wo der Nerv durch die querverlaufenden und inneren schrägen Bauchmuskeln verläuft und seine Richtung in einem Zickzackmuster auf Höhe der Kontaktränder dieser Muskeln ändert. Hier kann der Nerv mechanisch durch Muskeln oder Faserbänder gereizt werden, wenn deren Ränder sich verdichten und bei konstanter oder periodischer Muskelanspannung, beispielsweise beim Gehen, auf den Nerv drücken. Eine kompressionsischämische Neuropathie entwickelt sich nach dem Typ des Tunnelsyndroms. Außerdem wird der Nervus ilioinguinalis häufig bei chirurgischen Eingriffen geschädigt, am häufigsten nach Herniotomie, Appendektomie oder Nephrektomie. Eine Neuralgie des Nervus ilioinguinalis nach einer Herniotomie ist möglich, wenn der Nerv mit einer Seidennaht im Bereich des inneren schrägen Bauchmuskels gestrafft wird. Außerdem kann es nach der Bassini-Operation zu einem Druck auf den Nerv durch die Aponeurose kommen oder der Nerv kann viele Monate oder sogar Jahre nach der Operation durch Narbengewebe, das sich zwischen den inneren und äußeren schrägen Bauchmuskeln bildet, komprimiert werden.

Die klinischen Manifestationen der ilioinguinalen Neuropathie werden in zwei Gruppen unterteilt: Symptome einer Schädigung sensorischer und motorischer Fasern. Schäden an sensorischen Fasern haben den größten diagnostischen Wert. Patienten verspüren Schmerzen und Parästhesien in der Leistengegend, manchmal breiten sich die schmerzhaften Empfindungen auf die oberen Teile der vorderen Oberschenkeloberfläche und in die Lendengegend aus.

Charakteristisch sind Palpationsschmerzen an der typischen Stelle einer Nervenkompression – an einem Punkt knapp oberhalb und 1–1,5 cm medial von der Spina iliaca anterior superior. Eine digitale Kompression an dieser Stelle bei einer Schädigung des Nervus ilioinguinalis verursacht oder verstärkt in der Regel Schmerzen. Die Palpation im Bereich der äußeren Öffnung des Leistenkanals ist schmerzhaft. Dieses Symptom ist jedoch nicht pathognomonisch. Palpationsschmerzen an dieser Stelle werden auch bei einer Schädigung des Nervus femoralis-genitalis festgestellt. Darüber hinaus weist bei Kompressionssyndromen der gesamte distale Abschnitt des Nervenstamms, ausgehend von der Kompressionsebene, eine erhöhte Erregbarkeit gegenüber mechanischer Reizung auf.

Daher entspricht bei digitaler Kompression oder Sondierung im Bereich der Nervenprojektion nur die obere Ebene der Schmerzprovokation der Kompressionsstelle. Die Zone empfindlicher Störungen umfasst den Bereich entlang des Leistenbandes, die Hälfte der Schamgegend, die oberen zwei Drittel des Hodensacks oder der großen Schamlippen und den oberen Abschnitt der vorderen Innenfläche des Oberschenkels. Manchmal tritt beim Gehen eine charakteristische antalgische Haltung auf – mit einer Vorwärtsneigung des Rumpfes, leichter Beugung und Innenrotation des Oberschenkels auf der betroffenen Seite. Eine ähnliche antalgische Fixierung des Oberschenkels wird auch beobachtet, wenn der Patient auf dem Rücken liegt. Manche Patienten nehmen eine erzwungene Seitenlage ein, wobei die unteren Gliedmaßen zum Bauch gezogen sind. Patienten mit einer solchen Mononeuropathie haben eine eingeschränkte Streckung, Innenrotation und Abduktion der Hüfte. Verstärkte Schmerzen entlang des Nervs werden beim Versuch beobachtet, sich aus der Rückenlage mit gleichzeitiger Rotation des Rumpfes aufzurichten. Eine Abnahme oder Zunahme des Tonus der unteren Bauchmuskulatur auf der betroffenen Seite ist möglich. Da der Nervus ilioinguinalis nur einen Teil der inneren schrägen und querverlaufenden Bauchmuskulatur innerviert, ist ihre Schwäche bei dieser Neuropathie mit klinischen Untersuchungsmethoden schwer zu erkennen; sie kann mittels Elektromyographie nachgewiesen werden. Im Ruhezustand werden auf der betroffenen Seite Fibrillation und sogar Faszikulationspotentiale beobachtet. Bei maximaler Spannung (Einziehen des Bauches) ist die Schwingungsamplitude im Interferenzelektromyogramm im Vergleich zur Norm deutlich reduziert. Zudem ist die Potentialamplitude auf der betroffenen Seite 1,5- bis 2-mal geringer als auf der gesunden Seite. Manchmal ist der Kremasterreflex reduziert.

Eine Schädigung des Nervus ilioinguinalis lässt sich nicht leicht von einer Pathologie des Nervus genitofemoralis unterscheiden, da beide den Hodensack oder die großen Schamlippen innervieren. Im ersten Fall liegt die obere Ebene der Provokation schmerzhafter Empfindungen mit digitaler Kompression in der Nähe der Spina iliaca anterior superior, im zweiten Fall an der inneren Öffnung des Leistenkanals. Auch die Zonen empfindlicher Prolapse unterscheiden sich. Bei einer Schädigung des Nervus genitofemoralis gibt es keinen Bereich der Hauthypästhesie entlang des Leistenbandes.

Der Nervus genitofemoralis (N. genitofemoralis) wird aus den Fasern der Spinalnerven LI und LIII gebildet. Er verläuft schräg durch die Dicke des großen Psoasmuskels, durchdringt dessen Innenrand und folgt dann der Vorderseite dieses Muskels. Auf dieser Ebene befindet sich der Nerv hinter dem Harnleiter und verläuft in die Leistengegend. Der Nervus genitofemoralis kann aus einem, zwei oder drei Stämmen bestehen, teilt sich jedoch meistens an der Oberfläche des großen Psoasmuskels (selten in seiner Dicke) auf Höhe der Projektion des LIII-Körpers in zwei Äste - den Femoral- und den Genitalbereich.

Der Oberschenkelast des Nervs befindet sich außerhalb und hinter den äußeren Beckengefäßen. In seinem Verlauf befindet er sich zunächst hinter der Beckenfaszie, dann davor und durchquert dann den Gefäßraum unter dem Leistenband, wo er sich außerhalb und vor der Oberschenkelarterie befindet. Anschließend durchdringt er die breite Faszie des Oberschenkels im Bereich der subkutanen Öffnung der Siebplatte und versorgt die Haut dieses Bereichs. Seine anderen Äste innervieren die Haut des oberen Teils des Oberschenkeldreiecks. Diese Äste können sich mit den vorderen Hautästen des Oberschenkelnervs und mit den Ästen des Nervus ilioinguinalis verbinden.

Der Genitalisast des Nervs befindet sich an der Vorderseite des Musculus psoas major medial vom Oberschenkelast. Zunächst verläuft er außerhalb der Beckengefäße, kreuzt dann das untere Ende der Arteria iliaca externa und tritt durch den tiefen Leistenring in den Leistenkanal ein. Im Kanal befinden sich zusammen mit dem Genitalisast beim Mann der Samenstrang und bei der Frau das runde Band der Gebärmutter. Der Genitalisast verlässt den Kanal durch den oberflächlichen Ring und verläuft beim Mann weiter zum Muskel, der den Hodensack anhebt, und zur Haut des oberen Hodensackabschnitts, der Hodenmembran und der Haut der Innenseite des Oberschenkels. Bei der Frau versorgt dieser Ast das runde Band der Gebärmutter, die Haut des oberflächlichen Rings des Leistenkanals und die großen Schamlippen. Dieser Nerv kann auf verschiedenen Ebenen betroffen sein. Neben der Kompression durch Verwachsungen des Hauptnervenstamms oder seiner beiden Äste auf Höhe des Musculus psoas major können manchmal auch die Oberschenkel- und Genitaläste selektiv geschädigt werden. Eine Kompression des Oberschenkelastes tritt auf, wenn er durch den Gefäßraum unter dem Leistenband verläuft, und des Genitalästes, wenn er durch den Leistenkanal verläuft.

Das häufigste Symptom einer Neuropathie des Nervus femoralis-genitalis sind Schmerzen in der Leistengegend. Sie strahlen meist in den oberen Teil der Oberschenkelinnenseite und gelegentlich in den Unterbauch aus. Die Schmerzen sind konstant und werden von den Patienten auch im Liegen wahrgenommen, verstärken sich aber beim Stehen und Gehen. Im Anfangsstadium einer Schädigung des Nervus femoralis-genitalis können nur Parästhesien auftreten, Schmerzen treten später auf.

Bei der Diagnose einer Neuropathie des N. genitofemoralis werden die Lokalisation von Schmerzen und Parästhesien sowie Druckempfindlichkeit beim Abtasten des inneren Leistenrings berücksichtigt; der Schmerz strahlt in diesem Fall in den oberen Teil der Oberschenkelinnenfläche aus. Typisch ist eine Zunahme oder das Auftreten von Schmerzen bei Überstreckung der Extremität im Hüftgelenk. Die Hypästhesie entspricht der Innervationszone dieses Nervs.

Der Nervus cutaneus femoris lateralis (N. cutaneus femoris lateralis) entspringt meist aus den Spinalwurzeln LII und LIII, es gibt jedoch Varianten, bei denen er aus den Wurzeln LI und LII entspringt. Er beginnt im Plexus lumbalis, der sich unter dem großen Psoasmuskel befindet, durchstößt dann dessen Außenrand und verläuft schräg nach unten und außen, durch die Fossa iliaca zur Spina iliaca anterior superior. Auf dieser Höhe befindet er sich hinter dem Leistenband oder in dem Kanal, der von zwei Blättern des äußeren Teils dieses Bandes gebildet wird. In der Fossa iliaca verläuft der Nerv retroperitoneal. Hier kreuzt er den Musculus iliacus unter der ihn bedeckenden Faszie und den iliakalen Ast der Arteria iliolumbalis. Retroperitoneal, vor dem Nerv, befinden sich Blinddarm, Blinddarm und aufsteigender Dickdarm, mit dem Sigma auf der linken Seite. Nach dem Passieren des Leistenbandes liegt der Nerv meist auf der Oberfläche des Musculus sartorius, wo er sich in zwei Äste aufteilt (ca. 5 cm unterhalb der Spina iliaca anterior superior). Der vordere Ast läuft weiter nach unten und verläuft im Kanal der Fascia lata des Oberschenkels. Etwa 10 cm unterhalb der Spina iliaca anterior superior durchstößt er die Faszie und teilt sich erneut in einen äußeren und einen inneren Ast für die anterolaterale bzw. laterale Oberfläche des Oberschenkels. Der hintere Ast des Nervus cutaneus femoris lateralis biegt nach hinten ab, liegt subkutan und teilt sich in Äste, die die Haut über dem Rollhügel entlang der lateralen Oberfläche des Oberschenkels erreichen und innervieren.

Schäden an diesem Nerv sind relativ häufig. Bereits 1895 wurden zwei Haupttheorien zur Erklärung der Schädigung vorgeschlagen: die infektiös-toxische (Bernhardt) und die Kompressionstheorie (VK Roth). Es wurden einige anatomische Besonderheiten an der Stelle identifiziert, an der der Nerv verläuft, die das Risiko von Schäden durch Kompression und Spannung erhöhen können.

1. Beim Austritt aus der Beckenhöhle unter dem Leistenband macht der Nerv einen scharfen Knick und durchdringt die Beckenfaszie. An dieser Stelle kann er beim Vorwärtsneigen des Körpers komprimiert werden und an der scharfen Kante der Faszie der unteren Extremität im Hüftgelenk reiben.
2. An den Stellen, an denen der Nerv im Bereich zwischen der Spina iliaca anterior superior und der Ansatzstelle des Leistenbandes verläuft und sich in einem Winkel abbiegt, kann es zu einer Kompression und Reibung des Nervs kommen.
3. Der äußere Teil des Leistenbandes gabelt sich häufig und bildet einen Kanal für den Nerv, der auf dieser Höhe komprimiert werden kann.
4. Der Nerv kann nahe der unebenen Knochenoberfläche der Spina iliaca superior in der Nähe der Schneidersehne verlaufen.
5. Der Nerv kann zwischen den Fasern des Musculus sartorius hindurchtreten und eingeklemmt werden, wo er noch immer hauptsächlich aus Sehnengewebe besteht.
6. Der Nerv kreuzt manchmal die Crista iliaca (Beckenkamm) direkt hinter der Spina iliaca anterior superior. Hier kann er durch die Knochenkante komprimiert werden und bei Hüftbewegungen oder Vorwärtsbeugen des Rumpfes Reibung ausgesetzt sein.
7. Der Nerv kann in dem von der breiten Faszie des Oberschenkels gebildeten Tunnel eingeklemmt werden und an der Stelle, an der er diesen Tunnel verlässt, Reibung an der Kante der Faszie ausgesetzt sein.

Die häufigste Ursache für eine Nervenschädigung ist eine Kompression des Nervs im Bereich des Leistenbandes. Seltener kann es bei einem retroperitonealen Hämatom, einem Tumor, einer Schwangerschaft, entzündlichen Erkrankungen, Operationen in der Bauchhöhle usw. zu einer Nervenkompression im Bereich der Lenden- oder Beckenmuskulatur kommen.

Bei Schwangeren tritt die Nervenkompression nicht im Bauchbereich, sondern auf Höhe des Leistenbandes auf. Während der Schwangerschaft nehmen die Lendenlordose, der Beckenkippwinkel und die Hüftstreckung zu. Dies führt zu einer Spannung des Leistenbandes und einer Kompression des Nervs, wenn er durch eine Duplikation in diesem Band verläuft.

Dieser Nerv kann durch Diabetes, Typhus, Malaria, Gürtelrose und Vitaminmangel beeinträchtigt werden. Das Tragen eines engen Gürtels, Korsetts oder enger Unterwäsche kann zur Entwicklung dieser Neuropathie beitragen.

Im klinischen Bild einer Schädigung des Nervus cutaneus lateralis des Oberschenkels treten am häufigsten Taubheitsgefühle, Kribbeln und Kribbeln, Brennen und Kälte entlang der anterolateralen Oberfläche des Oberschenkels auf. Seltener treten Juckreiz und unerträgliche Schmerzen auf, die manchmal ursächlicher Natur sind. Die Erkrankung wird als parästhetische Meralgie (Morbus Roth-Bernhardt) bezeichnet. Eine kutane Hypästhesie oder Anästhesie tritt in 68 % der Fälle auf.

Bei der parästhetischen Meralgie ist die taktile Sensibilität stärker beeinträchtigt als die Schmerz- und Temperaturempfindlichkeit. Es kommt auch zu einem vollständigen Verlust aller Arten von Sensibilität: Der Pilomotorreflex verschwindet, es können trophische Störungen in Form von Hautverdünnung und Hyperhidrose auftreten.

Die Krankheit kann in jedem Alter auftreten, betrifft aber am häufigsten Menschen mittleren Alters. Männer erkranken dreimal häufiger als Frauen. Es gibt familiäre Fälle dieser Krankheit.

Typische Anfälle von Parästhesien und Schmerzen entlang der anterolateralen Oberfläche des Oberschenkels, die beim langen Stehen oder Gehen sowie beim erzwungenen Liegen auf dem Rücken mit gestreckten Beinen auftreten, lassen diese Krankheit vermuten. Die Diagnose wird durch das Auftreten von Parästhesien und Schmerzen in der unteren Extremität mit digitaler Kompression des äußeren Teils des Leistenbandes in der Nähe der oberen vorderen Beckenwirbelsäule bestätigt. Mit der Einführung eines Lokalanästhetikums (5–10 ml 0,5%ige Novocain-Lösung) auf der Ebene der Nervenkompression verschwinden die schmerzhaften Empfindungen, was die Diagnose ebenfalls bestätigt. Die Differentialdiagnose wird bei Schäden an den Spinalwurzeln LII – LIII durchgeführt, die normalerweise mit einem motorischen Verlust einhergehen. Bei einer Coxarthrose können Schmerzen unklarer Lokalisation in den oberen Teilen der Außenfläche des Oberschenkels auftreten, es fehlen jedoch typische Schmerzempfindungen und Hypästhesie.

Der Nervus obturatorius (N. obturatorius) stammt hauptsächlich aus den vorderen Ästen der Spinalnerven LII-LIV (manchmal LI-LV) und befindet sich hinter oder innerhalb des großen Lendenmuskels. Er tritt unter der Innenkante dieses Muskels hervor, durchdringt die Beckenfaszie und verläuft in Höhe des Iliosakralgelenks nach unten. Anschließend steigt er entlang der Beckenseitenwand ab und tritt zusammen mit den Obturatorgefäßen in den Canalis obturatorius ein. Dies ist ein knochenfaseriger Tunnel, dessen Dach die Obturatorfurche des Schambeins ist, deren Boden von den Obturatormuskeln gebildet wird und die durch die Obturatormembran vom Nerv getrennt sind. Der faserige, unelastische Rand der Obturatormembran ist die anfälligste Stelle im Verlauf des Nervs. Durch den Canalis obturatorius verläuft der Nerv von der Beckenhöhle zum Oberschenkel. Oberhalb des Kanals zweigt ein Muskelast vom Nervus obturatorius ab. Er verläuft ebenfalls durch den Kanal und verzweigt sich dann in den Musculus obturatorius externus, der die untere Extremität dreht. Am oder unterhalb des Obturatorkanals teilt sich der Nerv in einen vorderen und einen hinteren Ast.

Der vordere Ast versorgt die langen und kurzen Adduktormuskeln, den dünnen und unregelmäßigen Pectineus. Diese langen und kurzen Adduktormuskeln adduzieren, beugen und rotieren den Oberschenkel nach außen. Um ihre Stärke zu bestimmen, werden folgende Tests verwendet:

1. Der Proband liegt mit gestreckten Unterschenkeln auf dem Rücken und wird gebeten, diese zusammenzubewegen; der Untersuchende versucht, sie auseinander zu spreizen.
2. Der Proband, der auf der Seite liegt, wird gebeten, das obere Bein anzuheben und das andere Bein heranzuführen. Der Untersuchende stützt das angehobene Bein und leistet Widerstand gegen die Bewegung des anderen Beins, das herangeführt wird.

Der dünne Muskel (M. gracilis) adduziert den Oberschenkel und beugt das Bein im Kniegelenk, wobei es nach innen rotiert.

Test zur Bestimmung der Spitz-Aktion: Der auf dem Rücken liegende Proband wird gebeten, die untere Extremität im Kniegelenk zu beugen, sie nach innen zu drehen und den Oberschenkel hinzuzuführen; der Untersuchende tastet den kontrahierten Muskel ab.

Nach dem Abgang der Muskeläste ist nur noch der vordere Ast im oberen Drittel des Oberschenkels empfindlich und versorgt die Haut der Oberschenkelinnenseite.

Der hintere Ast innerviert den Musculus adductor magnus des Oberschenkels, die Gelenkkapsel des Hüftgelenks und das Periost der hinteren Oberfläche des Femurs.

Der Musculus adductor magnus führt die Adduktion des Oberschenkels aus.

Test zur Bestimmung der Stärke des großen Adduktormuskels: Der Proband liegt auf dem Rücken, die gestreckte untere Extremität ist zur Seite abduziert; er wird gebeten, die abduzierte untere Extremität zu adduzieren; der Untersuchende widersetzt sich dieser Bewegung und tastet den kontrahierten Muskel ab. Es ist zu beachten, dass die Zone der sensiblen Innervation der Haut der Oberschenkelinnenseite vom oberen Drittel des Oberschenkels bis zur Mitte der Schienbeininnenseite individuell variabel ist. Dies liegt daran, dass die sensiblen Fasern des Nervus obturatorius mit den gleichen Fasern des Nervus femoralis kombiniert werden und manchmal einen neuen unabhängigen Stamm bilden - den Nervus obturatorius accessorius.

Läsionen des Nervus obturatorius sind auf mehreren Ebenen möglich: zu Beginn seines Ursprungs - unter dem Lendenmuskel oder darin (bei retroperitonealem Hämatom), auf Höhe des Iliosakralgelenks (bei Sakroiliitis), in der Seitenwand des Beckens (Kompression durch die Gebärmutter während der Schwangerschaft, bei einem Tumor des Gebärmutterhalses, der Eierstöcke, des Sigmas, bei Blinddarminfiltration bei Beckenlage des Blinddarms usw.), auf Höhe des Obturatorkanals (bei einem Bruch des Foramen obturatorium, Schambeinentzündung mit Ödem des Gewebes, das die Kanalwände bildet), auf Höhe der superomedialen Oberfläche des Oberschenkels (bei Kompression durch Narbengewebe, bei längerer starker Beugung der Hüfte unter Narkose bei chirurgischen Eingriffen usw.).

Das klinische Bild ist durch sensorische und motorische Störungen gekennzeichnet. Die Schmerzen erstrecken sich von der Leistengegend bis zur Innenseite des Oberschenkels und sind besonders intensiv, wenn der Nerv im Canalis obturatorius komprimiert ist. Es treten außerdem Parästhesien und ein Taubheitsgefühl im Oberschenkel auf. Bei einer Nervenkompression durch einen Leistenbruch im Foramen obturatorius verstärken sich die Schmerzen bei erhöhtem Druck in der Bauchhöhle, beispielsweise beim Husten, sowie bei Extension, Abduktion und Innenrotation der Hüfte.

Der sensorische Verlust ist am häufigsten im mittleren und unteren Drittel der Oberschenkelinnenseite lokalisiert, manchmal kann auch eine Hypästhesie an der Innenseite des Schienbeins bis zur Mitte festgestellt werden. Aufgrund der Überlappung der kutanen Innervationszone des N. obturatorius durch benachbarte Nerven erreichen sensorische Störungen selten das Niveau einer Anästhesie.

Bei einer Schädigung des Nervus obturatorius kommt es zu einer Hypotrophie der Muskeln der Oberschenkelinnenseite. Diese ist deutlich ausgeprägt, obwohl der Musculus adductor magnus teilweise vom Ischiasnerv innerviert wird. Von den vom Nervus obturatorius versorgten Muskeln rotiert der Musculus obturatorius externus den Oberschenkel nach außen, die Adduktoren sind an der Drehung und Beugung des Oberschenkels im Hüftgelenk beteiligt und der Musculus gracilis an der Beugung des Unterschenkels im Kniegelenk. Bei Funktionsverlust all dieser Muskeln ist lediglich die Adduktion des Oberschenkels spürbar beeinträchtigt. Beugung und Außenrotation des Oberschenkels sowie Bewegungen im Kniegelenk werden in ausreichendem Maße von Muskeln ausgeführt, die von anderen Nerven innerviert werden. Bei Ausschaltung des Nervus obturatorius entwickelt sich eine ausgeprägte Adduktionsschwäche des Oberschenkels, die jedoch nicht vollständig verloren geht. Eine Reizung des Nervs kann einen spürbaren sekundären Spasmus der Adduktorenmuskulatur sowie eine reflektorische Beugekontraktur in Knie- und Hüftgelenk verursachen. Da einige Hüftbewegungen bei einer Reizung des Nervus obturatorius die Schmerzen verstärken können, entwickeln die Patienten einen sanften Gang und die Beweglichkeit des Hüftgelenks ist eingeschränkt. Durch den Funktionsverlust der Adduktorenmuskulatur des Oberschenkels ist die Stabilität beim Stehen und Gehen beeinträchtigt. Die anteroposteriore Bewegungsrichtung der unteren Extremitäten beim Gehen wird durch eine nach außen gerichtete Abduktion der Extremität ersetzt. In diesem Fall befinden sich der Fuß, der mit der Stütze in Kontakt steht, und die gesamte untere Extremität in einer instabilen Position, und beim Gehen wird eine Zirkumduktion beobachtet. Auf der betroffenen Seite wird zudem ein Verlust oder eine Verringerung des Reflexes der Adduktorenmuskulatur des Oberschenkels festgestellt. Schwierigkeiten treten auf, wenn das betroffene Bein auf das gesunde Bein gelegt wird (in Rückenlage, Sitzen).

Vegetative Störungen bei einer Schädigung des Nervus obturatorius äußern sich als Anhidrose in der Hypästhesiezone an der Oberschenkelinnenseite.

Die Diagnose einer Schädigung des N. obturatorius wird durch das Vorhandensein charakteristischer Schmerzen sowie sensorischer und motorischer Störungen gestellt. Um eine Parese der Adduktorenmuskulatur des Oberschenkels festzustellen, werden die oben genannten Methoden verwendet.

Der Reflex der Adduktorenmuskulatur des Oberschenkels wird durch einen kräftigen Schlag mit einem Schlaghammer auf den Zeigefinger des Arztes ausgelöst. Dieser wird im rechten Winkel zur Längsachse der Adduktoren auf die Haut oberhalb der Adduktorenmuskulatur, etwa 5 cm über dem inneren Epikondylus des Oberschenkels, aufgesetzt. In diesem Fall ist eine Kontraktion der Adduktorenmuskulatur spürbar und eine Asymmetrie des Reflexes auf der gesunden und der betroffenen Seite erkennbar.

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