Symptome einer Schädigung des Schienbeinnervs

Der Nervus tibialis (N. tibialis) wird von Fasern der Spinalwurzeln LIV-SIII gebildet. Im distalen Teil der Kniekehle zweigt der Nervus cutaneus medialis des Unterschenkels vom Nervus tibialis ab. Er verläuft zwischen den beiden Köpfen des Musculus gastrocnemius und durchdringt die tiefe Faszie im mittleren Drittel der Unterschenkelrückseite. An der Grenze zwischen dem hinteren und unteren Drittel des Unterschenkels mündet der laterale Hautast des Nervus peroneus communis in diesen Nerv und wird ab dieser Höhe als Nervus suralis (N. suralis) bezeichnet.

Der Nerv verläuft dann entlang der Achillessehne und gibt einen Ast an die posteriorlaterale Oberfläche des unteren Drittels des Beins ab. Auf Höhe des Sprunggelenks befindet er sich hinter den Sehnen der Peroneusmuskulatur und gibt äußere Calcaneusäste an das Sprunggelenk und die Ferse ab. Am Fuß liegt der Nervus suralis oberflächlich. Er gibt Äste an die Sprung- und Tarsalgelenke ab und versorgt die Haut der Fußaußenkante und der fünften Zehe bis zur Höhe des terminalen Interphalangealgelenks. Am Fuß kommuniziert der Nervus suralis auch mit dem oberflächlichen Peroneusnerv. Der Innervationsbereich des Cervix suralis hängt vom Durchmesser dieser Anastomose ab. Er kann einen erheblichen Teil des Fußrückens und sogar die angrenzenden Oberflächen des dritten und vierten Interdigitalraums umfassen.

Zu den Symptomen einer Schädigung des Nervus suralis gehören Schmerzen, Parästhesien sowie Taubheitsgefühle und Hypästhesie bzw. Anästhesie im Bereich der Fußaußenkante und des fünften Zehs. Palpationsschmerzen treten an der Stelle der Nervenkompression auf (hinter und unterhalb des äußeren Knöchels oder an der Außenseite der Ferse, an der Fußaußenkante). Fingerkompression auf dieser Ebene verursacht oder verstärkt Schmerzen im Bereich der Fußaußenkante.

Die ersten Abschnitte des Nervus tibialis versorgen folgende Muskeln: Musculus triceps surae, Musculus longus flexor der Finger, Musculus plantaris, Musculus popliteus, Musculus tibialis posterior, Musculus longus flexor der großen Zehe usw.

Der Musculus triceps surae wird durch den Musculus gastrocnemius und den Musculus soleus gebildet. Der Musculus gastrocnemius beugt die untere Extremität an den Knie- und Sprunggelenken.

Tests zur Bestimmung der Kraft der Wadenmuskulatur:

1. Der Proband liegt auf dem Rücken und streckt sein unteres Bein. Er wird gebeten, es am Sprunggelenk zu beugen. Der Untersuchende leistet Widerstand gegen diese Bewegung und tastet den kontrahierten Muskel ab.
2. Der Proband wird in Bauchlage aufgefordert, die untere Extremität im Kniegelenk um 15° zu beugen; der Untersucher leistet Widerstand gegen diese Bewegung.

Der Soleus-Muskel beugt die untere Extremität am Sprunggelenk.

Test zur Bestimmung der Stärke des Soleus-Muskels: Der Proband wird in Bauchlage mit im Kniegelenk um 90° gebeugtem Unterschenkel aufgefordert, dieses im Sprunggelenk zu beugen; der Untersuchende leistet Widerstand gegen diese Bewegung und tastet den kontrahierten Muskel und die Sehne ab.

Der Musculus plantaris ist mit seiner Sehne in den medialen Anteil der Achillessehne eingebunden und an der Beugung im Sprunggelenk beteiligt.

Der Musculus popliteus ist an der Beugung des Kniegelenks und der Innenrotation des Unterschenkels beteiligt.

Der Musculus tibialis posterior adduziert und hebt die Innenkante des Fußes (supiniert) und fördert die Beugung im Sprunggelenk.

Test zur Bestimmung der Kraft des Musculus tibialis posterior: Der Proband liegt auf dem Rücken, streckt die untere Extremität, beugt sie im Sprunggelenk und adduziert und hebt gleichzeitig die Innenkante des Fußes; der Untersucher leistet Widerstand gegen diese Bewegung und palpiert den kontrahierten Muskel und die angespannte Sehne.

Der lange Fingerbeuger beugt die Endphalangen der zweiten bis fünften Zehe.

Test zur Bestimmung der Kraft des langen Fingerbeugers: Der Proband wird in Rückenlage aufgefordert, die Endglieder der zweiten bis fünften Zehe im Gelenk zu beugen; der Untersuchende verhindert diese Bewegung und hält die Grundglieder mit der anderen Hand gerade. Der lange Beuger der Großzehe beugt die erste Zehe; seine Funktion wird analog geprüft.

Die inneren Hautäste des Fersenbeins erstrecken sich vom Nervus tibialis knapp oberhalb des Innenknöchels und innervieren die Haut der hinteren Fersenbeinregion und des hinteren Teils der Fußsohle. Auf Höhe des Sprunggelenks verläuft der Hauptstamm des Nervus tibialis durch einen starren osteofibrösen Tunnel – den Tarsalkanal. Dieser Kanal verläuft schräg nach unten und vorne, verbindet den Sprunggelenkbereich mit der Fußsohle und ist in zwei Stockwerke unterteilt: das obere Malleolar und das untere Submalleolar. Das obere Stockwerk wird außen durch die Knochen-Gelenk-Wand begrenzt. Innen wird das obere Stockwerk durch das innere Ringband begrenzt, das aus der oberflächlichen und tiefen Aponeurose des Unterschenkels gebildet wird. Das untere Stockwerk wird außen durch die Innenfläche des Fersenbeins begrenzt, innen durch den Adduktormuskel der Großzehe, der in der Duplikation des inneren Ringbandes eingeschlossen ist. Der Tarsalkanal hat zwei Öffnungen: eine obere und eine untere. Durch den Kanal verlaufen die Sehnen des hinteren Schienbeinmuskels, des langen Fingerbeugers und des langen Großzehenbeugers sowie das hintere Tibia-Nerven-Bündel. Er befindet sich in einem fibrösen Gehäuse und umfasst den Schienbeinnerv und die hintere Schienbeinarterie mit ihren Satellitenvenen. Im oberen Stockwerk des Tarsalkanals verläuft das Nerven-Gefäß-Bündel zwischen den Sehnen des langen Großzehenbeugers. Der Nerv befindet sich außerhalb und hinter der Arterie und projiziert in gleichem Abstand von der Fersenbeinsehne zur Hinterkante des Innenknöchels. Im unteren Stockwerk des Kanals grenzt das Nerven-Gefäß-Bündel an die posterior-laterale Oberfläche der Sehne des langen Großzehenbeugers. Hier teilt sich der Schienbeinnerv in Endäste – den inneren und äußeren Plantarnerv. Der erste von ihnen innerviert die Haut der Fußsohle an der Innenseite und aller Zehenglieder, die Dorsalfläche der Endglieder der ersten bis dritten und die Innenhälfte der vierten Zehe sowie die kurzen Zehenbeuger, die die Mittelglieder der zweiten bis fünften Zehe beugen, den kurzen Großzehenbeuger, den Großzehenabduktionsmuskel sowie den ersten und zweiten Lendenmuskel. Der Nervus plantaris externus versorgt die Haut der Außensohle, die Plantarfläche aller Zehenglieder und die Dorsalfläche der Endglieder der fünften und Außenhälfte der vierten Zehe. Motorische Fasern innervieren den Musculus quadratus plantaris; Die Beugung wird durch den ersten bis vierten Musculus interosseus und den zweiten bis vierten Musculus lumbricalis, den Muskel, der die kleine Zehe abduziert, und teilweise den kurzen Beuger der kleinen Zehe erleichtert. Die Haut im Fersenbereich wird vom Nervus calcanei internus innerviert, der etwas oberhalb des Tarsalkanals vom gemeinsamen Stamm des Nervus tibialis abzweigt.

Wenn der gemeinsame Stamm des Nervus tibialis betroffen ist, entwickelt sich eine Muskellähmung in der Kniekehle und die Fähigkeit, die untere Extremität am Sprunggelenk, an den Gelenken der Zehenendphalangen, der Mittelphalangen der zweiten bis fünften Zehe und der Grundphalanx der ersten Zehe zu beugen, geht verloren. Aufgrund der antagonistischen Kontraktion der vom Nervus peroneus innervierten Strecker des Fußes und der Zehen befindet sich der Fuß in einer Streckstellung (Dorsalflexion); der sogenannte Fersenfuß (Pes calcaneus) entwickelt sich. Beim Gehen ruht der Patient auf der Ferse, ein Aufstehen auf den Zehen ist nicht möglich. Eine Atrophie der Interosseus- und Lumbricalis-Muskeln führt zu einer klauenartigen Stellung der Zehen (die Hauptphalangen sind an den Gelenken gestreckt, die mittleren und terminalen sind gebeugt). Abduktion und Adduktion der Zehen sind nicht möglich.

Bei einer Schädigung des Nervus tibialis unterhalb der Äste, die zu den Musculus gastrocnemius und den langen Zehenbeugern abzweigen, sind nur die kleinen Muskeln der Fußsohle gelähmt.

Für die topische Diagnostik des Schädigungsgrades dieses Nervs ist der Bereich der sensorischen Beeinträchtigung wichtig. Sensorische Äste verlaufen nacheinander zur Innervation der Haut an der Rückseite des Unterschenkels (Nervus cutaneus medialis der Wade – in der Kniekehle), der Außenfläche der Ferse (Nervus calcanei medialis und lateralis – im unteren Drittel des Unterschenkels und in Höhe des Sprunggelenks), an der Außenkante des Fußes (Nervus cutaneus dorsalis lateralis), an der Fußsohle und den Zehen (Nervus plantaris communis digitalis I – V).

Bei einer Schädigung des Nervus tibialis auf Höhe des Sprunggelenks und darunter sind die Sensibilitätsstörungen ausschließlich an der Fußsohle lokalisiert.

Bei einer Teilschädigung des Nervus tibialis und seiner Äste tritt häufig ein ursächliches Syndrom auf. Unerträgliche Schmerzen ziehen von der Rückseite des Beins bis zur Mitte der Fußsohle. Berührungen an der Fußsohle sind extrem schmerzhaft und beeinträchtigen das Gehen. Der Patient stützt sich nur auf die Außenkante des Fußes und die Zehen und hinkt beim Gehen. Die Schmerzen können in die gesamte untere Extremität ausstrahlen und sich bei leichter Berührung der Haut an dieser Extremität stark verstärken. Patienten können nicht gehen, auch nicht an Krücken.

Häufig treten Schmerzen in Kombination mit vasomotorischen, sekretorischen und trophischen Störungen auf. Es kommt zu einer Atrophie der Beinrück- und Zwischenknochenmuskulatur, wodurch die Mittelfußknochen am Fußrücken deutlich hervortreten. Achillessehnen- und Plantarreflexe nehmen ab oder verschwinden ganz.

Bei einer Betroffenheit der Endäste des Nervus tibialis kommt es manchmal zu einer reflektorischen Kontraktur der betroffenen Extremität mit Schwellung, Hyperästhesie der Haut und Osteoporose der Fußknochen.

Am häufigsten ist der Nervus tibialis im Bereich des Tarsalkanals durch den Mechanismus des Tunnelsyndroms (Kompressions-Ischämie-Syndroms) betroffen.

Beim Tarsaltunnelsyndrom stehen Schmerzen im Vordergrund. Am häufigsten sind sie in der Rückseite des Unterschenkels spürbar, oft in der Fußsohle und den Zehen, seltener strahlen sie in den Oberschenkel aus. Parästhesien treten entlang der Fußsohle und der Zehen auf. Dabei treten häufig Taubheitsgefühle und eine verminderte Sensibilität im Innervationsbereich des Nervus plantaris externus und/oder internus sowie manchmal im Versorgungsgebiet des Nervus calcanei auf. Seltener als sensorische Störungen treten motorische Störungen auf – Paresen der kleinen Fußmuskulatur. In diesem Fall ist das Beugen und Spreizen der Zehen erschwert, und in fortgeschrittenen Fällen nimmt der Fuß aufgrund von Muskelatrophie das Aussehen einer Krallenpfote an. Die Haut wird trocken und dünner. Beim Tarsaltunnelsyndrom verursacht leichtes Klopfen oder Fingerkompression im Bereich zwischen Innenknöchel und Achillessehne Parästhesien und Schmerzen in der Plantarregion des Fußes, die bis in die Beinrückseite reichen. Schmerzhafte Empfindungen werden sowohl durch Pronation und gleichzeitige Streckung des Fußes als auch durch erzwungene Plantarflexion des ersten Zehs gegen die Wirkung der Widerstandskraft hervorgerufen.

Beim genannten Tunnelsyndrom treten selten Sensibilitätsstörungen im Fersenbereich auf. Beugeschwäche des Schienbeins und des Fußes sowie Hypästhesie entlang der hinteren Außenfläche des Schienbeins sind Anzeichen einer Schädigung des Nervus tibialis oberhalb des Tarsalkanals.

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