Symptome der glaukomatösen Optikusneuropathie

Der Sehnerv enthält mehr als eine Million Axone retinaler Ganglienzellen, deren Körper sich in den oberflächlichen Schichten der Netzhaut befinden. Trotz gewisser Unterschiede in Größe und Form der Papille hat sie meist eine vertikal ausgerichtete ovale Form. In der Mitte der Papille befindet sich eine Exkavation, die meist die Form eines horizontalen Ovals hat. Der zentrale Teil der Papille ist meist blasser, da sich dort keine Axone befinden; die tiefer liegende Lamina cribrosa (Siebplatte) scheint durch. Das Gewebe zwischen der physiologischen Exkavation und den Rändern der Papille ist der neuroretinale Gürtel (NRP), auf den die Lage des Großteils der Axone der retinalen Ganglienzellen projiziert wird. Dieses Gewebe ist aufgrund der vielen Kapillaren meist orangerot gefärbt; bei Erkrankungen nimmt es eine blasse Farbe an.

Die Bestimmung der Größe der Papille ist für die Beurteilung einer glaukomatösen Optikusneuropathie von entscheidender Bedeutung. Ihre Größe korreliert mit der Größe der physiologischen Papille und des neuroretinalen Randsaums: Je größer die Papille, desto größer sind Papille und Ring. Eine große Papille in einer großen Papille kann normal sein, während eine kleine Papille in einer kleineren Papille auf eine Pathologie hinweisen kann. Darüber hinaus hängt die Tiefe der Papille mit ihrer Fläche und indirekt mit der Größe der normalen Papille zusammen.

Die Fläche der neuroretinalen Zonula korreliert positiv mit der Fläche der Papille: Größere Papillen haben größere neuroretinale Zonula und umgekehrt. Die Bestimmung der Zonulabreite folgt im Allgemeinen der ISNT-Regel: Der breiteste Teil ist der untere Teil des Rings (inferior), dann der obere Teil (superior), der nasale Teil (nasalis) und der schmalste Teil der temporale Teil (temporalis). Eine überwiegende Verringerung der Breite der neuroretinalen Zonula, insbesondere im unteren und oberen Teil der Papille, tritt im Früh- oder Mittelstadium eines Glaukoms auf. Nicht-glaukomatöse Schäden an der Papille gehen selten mit einem Verlust der neuroretinalen Zonula einher.

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Beurteilung der glaukomatösen Papille

Verlust der neuroretinalen Zonula

Die Degeneration der Axone retinaler Ganglienzellen beim Glaukom führt zu einer Vergrößerung der Hornhaut und zum Verlust des neuroretinalen Zonulagewebes. Dessen mittlere Fläche ist bei glaukomatösen Papillen im Vergleich zu normalen Papillen typischerweise reduziert. Dies ist ein besserer Indikator als das Hornhaut/Papillen-Verhältnis zur Unterscheidung zwischen frühem und normalem Glaukom. Der Verlust des neuroretinalen Zonulagewebes kann fokal oder konzentrisch sein.

Der fokale Verlust des neuroretinalen Randsaums beginnt häufig mit einem kleinen, lokalisierten Defekt in der Kontur der inneren Kante der Exzision, was zu einer Verengung des neuroretinalen Randsaums führt.

Dieser Zustand wird als Brennpunktkerbe oder Lochfraß bezeichnet.

Dieser Defekt kann sich verstärken und zu einem Exkavationsdurchbruch führen. Wenn sich die Papille zum Rand hin verengt und kein neuroretinales Randgewebe vorhanden ist, entsteht eine marginale Exkavation. Die Gefäße, die den verdünnten Ring kreuzen, biegen sich stark ab. Dieses Phänomen wird als forcierte Biegung bezeichnet und ist wichtig für die Beurteilung der Randbreite.

Eine konzentrische glaukomatöse Atrophie mit einer Zunahme der Exkavation in Form konzentrischer Kreise ist manchmal schwieriger von einer physiologischen Exkavation zu unterscheiden. In dieser Situation ist es wichtig, die ISNT-Regel zu beachten und zu beachten, dass die Exkavation normalerweise die Form eines horizontal ausgerichteten Ovals und nicht eines vertikal ausgerichteten Ovals hat.

Gitterpunktzeichen

Auf der Oberfläche der Sehnervpapille sind die Axone stark gekrümmt und verlassen das Auge durch gefensterte Bindegewebsschichten oder die Siebplatte.

Eine Vertiefung der Papillenschale bei Glaukom kann dazu führen, dass die Öffnungen der Siebplatte durchscheinen, ein Zeichen für Siebplatten. Es ist unklar, ob die Vertiefung der Papille selbst eine klinische Bedeutung hat.

Bandscheibenblutungen

Als Drance-Blutungen werden splitter- oder flammenförmige Blutungen am Papillenrand bezeichnet. Diese Blutungen gelten als ungünstiges prognostisches Zeichen für die Entwicklung einer glaukomatösen Optikusneuropathie. Drance-Blutungen werden häufig beim Niederdruckglaukom beobachtet. Sie gehen mit Defekten in der Nervenfaserschicht, Einkerbungen im Pseudoretinalrand und Ringskotomen des Gesichtsfeldes einher.

Nervenfaserschichtdefekte

Normalerweise sind Streifenbildungen der retinalen Nervenfaserschicht ophthalmoskopisch als Lichtreflexionen von Nervenfaserbündeln sichtbar. Der Verlust von Axonen retinaler Ganglienzellen bei Glaukom führt zum Verlust von neuroretinalem Zonulagewebe und zu Defekten der sichtbaren Nervenfaserschicht (VNFL). Der Verlust der retinalen Nervenfaserschicht ist ophthalmoskopisch als dunkle, keilförmige Defekte sichtbar, die auf den Rand der Sehnervenpapille gerichtet sind oder diesen beeinträchtigen. Nervenfaserschichtdefekte sind am besten bei grünem Licht oder ohne rotes Licht erkennbar. Ihre Erkennung dient der Frühdiagnose von Glaukomschäden. Sie ist jedoch nicht pathognomonisch für Glaukomschäden, da die Defekte auch bei Augen mit Optikusneuropathie anderer Genese auftreten.

Parapapilläre chorioretinale Atrophie

Parapapilläre Atrophie, insbesondere in der Beta-Zone, tritt häufiger bei glaukomatösen Augen auf. Sie korreliert mit dem Verlust der neuroretinalen Zonula. Der Bereich mit dem größten Verlust weist die größte Atrophiefläche auf. Da parapapilläre Atrophie bei nicht-glaukomatösen Papillenschäden seltener auftritt, hilft ihr Nachweis, zwischen glaukomatöser und nicht-glaukomatöser Optikusneuropathie zu unterscheiden.

Schiffstypen

Das Erscheinungsbild von Gefäßen auf der Papille kann bei der Beurteilung einer glaukomatösen Nervenschädigung hilfreich sein. Neben der forcierten Biegung betrachten einige Forscher das Trestle-Phänomen als Anzeichen einer glaukomatösen Schädigung. Das Trestle-Phänomen besteht aus Gefäßen, die die vertiefte Aushöhlung brückenförmig überqueren. Mit fortschreitendem Verlust des darunterliegenden Gewebes verlieren die Gefäße ihren Halt und scheinen über dem leeren Raum der Aushöhlung zu hängen.

Viele andere Veränderungen sind unspezifisch. Bei Optikusneuropathien unterschiedlicher Genese können eine fokale Verengung der Netzhautarteriolen und eine diffuse Verengung der Gefäße beobachtet werden, die im Bereich des größten Verlusts des neuroretinalen Randsaums stärker ausgeprägt ist.

Nicht-glaukomatöse Optikusneuropathie

Die Unterscheidung zwischen glaukomatöser und nicht-glaukomatöser Optikusneuropathie kann schwierig sein. Eine im Verhältnis zur Kelchgröße unverhältnismäßige Blässe oder Blässe bei intaktem neuroretinalen Randsaum sind Merkmale einer nicht-glaukomatösen Optikusneuropathie. Beispiele für nicht-glaukomatöse Optikusneuropathie sind Riesenzellarteriitis und Sehnervenkompressionsläsionen. Nicht-glaukomatöse Sehnervenpapilleläsionen gehen nicht immer mit einem Verlust des neuroretinalen Randsaums einher, sodass sich dessen Form kaum verändert. Im Gegensatz dazu geht die glaukomatöse Optikusneuropathie mit einem Verlust von neuroretinalem Randsaumgewebe und zunehmender Blässe aufgrund der vergrößerten Kelchgröße einher.

Stereofotografien

Farbstereofotografien können verwendet werden, um Veränderungen des Sehnervs im Zeitverlauf zu beurteilen. Stereofotografien können durch die Aufnahme von zwei aufeinanderfolgenden Aufnahmen erstellt werden, wobei die Kamera entweder manuell oder mit einem Schiebeadapter (Allen-Separator) bewegt wird. Eine weitere Möglichkeit zur Erstellung von Stereofotografien besteht in der synchronen Aufnahme von zwei Aufnahmen mit zwei Kameras nach dem Prinzip der indirekten Ophthalmoskopie (Donaldson-Stereoskopische Funduskamera) oder einem Zwei-Prismen-Separator. Im Allgemeinen sind gleichzeitig aufgenommene Bilder der Papille reproduzierbarer.

Zu den weiteren Techniken, mit denen die Sehnervenpapille abgebildet und gemessen werden kann, um sie im Zeitverlauf zu vergleichen, gehören HRT, GDx-Laserpolarimetrie und optische Kohärenztomographie (OCT).

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