Symptome des Phäochromozytoms (Chromaffinoms)

Patienten mit Chromaffinom lassen sich in zwei Gruppen einteilen. Die erste Gruppe umfasst sogenannte stumme Tumoren. Solche Tumoren werden bei der Autopsie von Patienten gefunden, die an verschiedenen Ursachen verstorben sind und keine Hypertonie in der Anamnese aufweisen. Zu dieser Gruppe gehören auch Patienten, bei denen eine hypertensive Krise das erste und letzte Krankheitssymptom war, da sie durch Umstände wie Zahnextraktion, Eröffnung eines Panaritiums oder ein Trauma ausgelöst wurde und aufgrund kardiovaskulärer oder zerebrovaskulärer Komplikationen zum Tod führte. Nicht funktionierende Tumoren des chromaffinen Gewebes werden im Laufe des Lebens meist zufällig nach Operationen wegen eines „Bauchtumors“ entdeckt, wenn erst eine morphologische Untersuchung den wahren Ursprung des entfernten Neoplasmas feststellt. Die zweite Gruppe des klinischen Verlaufs des Chromaffinoms umfasst Patienten mit funktionierenden Tumoren, bei denen die Erkrankung vor der Diagnose mehrere Monate bis 10–15 Jahre oder länger andauerte und entweder mit der erfolgreichen Entfernung des Tumors oder dem plötzlichen Tod des Patienten durch Herz-Kreislauf-Versagen oder Schlaganfall endete.

[ 1 ], [ 2 ]

Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten ist das klinische Bild der Katecholamin-produzierenden Neoplasien durch krisenhafte Hypertonie gekennzeichnet, und Krisen treten sowohl vor dem Hintergrund von normalem als auch von erhöhtem arteriellem Blutdruck auf. Anhaltende Hypertonie ohne Krisen ist ein außergewöhnliches Phänomen. Sehr selten ist ein Katecholaminanfall durch eine hypotensive Reaktion gekennzeichnet oder tritt vor dem Hintergrund von normalem arteriellem Blutdruck auf. Die Häufigkeit hypertensiver Krisen variiert: von 1-2 Mal pro Monat bis 12-13 Mal pro Tag und nimmt in der Regel mit der Dauer der Erkrankung zu. Die Dauer der Krisen variiert in einem ziemlich weiten Bereich: von einigen Minuten bis zu 1-2 Tagen, obwohl Letzteres anscheinend auf den Zustand unkontrollierter Hämodynamik zurückzuführen ist. Normalerweise dauert ein Katecholaminanfall 10-30 Minuten, während der arterielle Blutdruck bei den meisten Patienten 180-200/100-110 mmHg übersteigt.

Chronische Hyperkatecholaminämie und Hypertonie führen zu signifikanten Veränderungen des Myokards, die sich im EKG durch Tachykardie, Rhythmusstörungen, ischämisch-metabolische Veränderungen bis hin zu nichtkoronaren Nekrose manifestieren. Manchmal sind diese Anzeichen dem Bild eines Myokardinfarkts so ähnlich, dass es äußerst schwierig ist, sie zu unterscheiden. Daher die zahlreichen diagnostischen und folglich taktischen Fehler. Zu den EKG-Veränderungen gehören: Senkung des ST-Segments, reduzierte oder negative T-Welle, hohe T-Welle. All dies kann bei Angina pectoris beobachtet werden, daher ist das EKG für die Differentialdiagnose des Chromaffinoms nicht von erheblicher Bedeutung. Die ausgeprägtesten Myokardveränderungen werden bei Patienten mit konstanter Hypertonie außerhalb von Katecholaminkrisen beobachtet.

Rhythmusstörungen lassen sich bei der täglichen Patientenüberwachung gut erkennen. Dabei können Sinustachykardie, ventrikuläre Extrasystolen, supraventrikuläre Extrasystolen und eine Migration des Schrittmachers beobachtet werden, wobei verschiedene Formen der Störung bei demselben Patienten festgestellt werden. Die Überwachung ist bei chirurgischen Eingriffen, insbesondere bei der Tumorisolierung, sehr aussagekräftig.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Abdominalsyndrom

Diese Variante der klinischen Manifestation des Chromaffinoms ist seit langem bekannt, aber immer noch schwer zu diagnostizieren. Die Krankheit kann als chronische gastrointestinale Läsion verlaufen, manifestiert sich jedoch häufiger mit Symptomen eines "akuten" Abdomens. Zu den Symptomen des Abdominalsyndroms gehören Schmerzen in der Bauchhöhle ohne klare Lokalisation, die in der Regel nicht mit der Art und dem Zeitpunkt der Nahrungsaufnahme zusammenhängen, Übelkeit und Erbrechen. All dies manifestiert sich vor dem Hintergrund hypertensiver Krisen, begleitet von Blässe und Schwitzen. Es sind diese Fälle, die zu zahlreichen Diagnosefehlern und unnötigen chirurgischen Eingriffen führen, die oft tödlich enden. Bei leichten Symptomen des Magen-Darm-Trakts in Form von vermindertem Appetit, leichter Dyspepsie und chronischer Verstopfung werden erwachsene Patienten in der Regel auf Cholezystitis, Hepatocholezystitis und Kinder auf Helmintheninvasion beobachtet und behandelt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Chromaffinom in der Schwangerschaft

Der erste Bericht über einen Tumor bei einer Frau in den Wehen wurde vor 60 Jahren veröffentlicht: Eine 28-jährige Frau starb drei Stunden nach der Geburt an einem unerklärlichen Schock. Bei der Autopsie wurde ein Chromaffinom festgestellt.

Am häufigsten tritt die Krankheit unter dem Deckmantel einer Schwangerschaftstoxikose, Präeklampsie oder atypischen Toxämie auf. Während der Geburt führen klinische Manifestationen oft zu einer fehlerhaften Diagnose von inneren Blutungen und kurz nach der Geburt zu einem Uterusriss und einer Luftembolie. Die hohe Sterblichkeitsrate von Müttern und Feten ermöglichte es einer Reihe von Autoren, die Position zu vertreten, dass bei Frauen, die Schwangerschaft und Geburt erfolgreich durchlaufen haben, die Wahrscheinlichkeit eines Chromaffinoms ausgeschlossen ist. Unsere eigenen Erfahrungen und Literaturdaten weisen jedoch auf einen möglichen günstigen Ausgang der Geburt bei Vorhandensein eines Katecholamin-produzierenden Tumors hin, selbst bei wiederholten Schwangerschaften. Trotz der Erfolge der modernen Medizin ist das Chromaffinom bei schwangeren Frauen ein ernstes diagnostisches und taktisches Problem, dessen erfolgreiche Lösung die Gesundheit und das Leben von Mutter und Kind bestimmt. So sinkt bei gezielter und rechtzeitiger Diagnose eines Chromaffinoms die Müttersterblichkeit von 58 auf 12 % und die fetale Mortalität von 56 auf 40 %. Viele Fragen der Vorbereitung und Behandlung sowie des Operationszeitpunkts in Abhängigkeit von Zeitpunkt und Art der Schwangerschaft bleiben jedoch ungeklärt. Nur eines ist praktisch klar: Bei einem Chromaffinom ist eine natürliche Geburt für Mutter und Kind äußerst gefährlich.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels

Der Einfluss von Katecholaminen auf den Kohlenhydratstoffwechsel wurde vor über 80 Jahren bekannt. Hyperglykämie galt als eines der Hauptsymptome einer Katecholaminkrise. Adrenalin und in geringerem Maße Noradrenalin bewirken die Bildung von zyklischem Monophosphat, das den Glykogenolysemechanismus in Leber und Muskulatur aktiviert. Es ist auch bekannt, dass Katecholamine die Insulinsekretion hemmen und Adrenalin zusätzlich dessen hypoglykämische Wirkung hemmt.

Bei etwa 10 % der Patienten mit Chromaffinom wird Diabetes mellitus diagnostiziert, zu dessen Kompensation mehr als die Hälfte von ihnen neben einer Diättherapie die Gabe von Insulin oder oralen Antidiabetika benötigen.

[ 17 ], [ 18 ]

Chromaffinom bei Kindern

Der erste Bericht über ein Chromaffinom bei einem Kind stammt aus dem Jahr 1904. Derzeit sind Fälle von Katecholamin-produzierenden Neoplasien bei Neugeborenen und Säuglingen bekannt, die Krankheit tritt jedoch häufiger bei Menschen über 8 Jahren auf. Laut IEEiCG der Akademie der Medizinischen Wissenschaften der UdSSR gehörten 28 von 36 Kindern dieser Altersgruppe an. Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen.

Die frühen Anzeichen der Erkrankung sind unspezifisch: schnelle Ermüdbarkeit, Schwäche, vermehrtes Schwitzen, Kopfschmerzen unterschiedlicher Intensität, begleitet von Übelkeit, manchmal Erbrechen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und Blässe. Später, mitten in einem scheinbar relativ zufriedenstellenden Zustand, tritt eine schwere hypertensive Krise auf, begleitet von starken Kopfschmerzen, starker Blässe, starkem Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen und schwerer Tachykardie. Bei manchen Kindern verläuft die Krise mit Bewusstlosigkeit, meningealen Symptomen, Krämpfen, Schaum vor dem Mund und unwillkürlichem Wasserlassen. Die Dauer des Anfalls variiert normalerweise zwischen 10–15 Minuten und 1–2 Stunden; selten dauert er 1–2 Minuten oder einen Tag. Der Blutdruck erreicht 170–270/100–160 mmHg. In den nächsten Tagen werden anhaltender mäßiger Bluthochdruck, Tachykardie und Schwitzen beobachtet. Nach 1–6 Monaten kommt es zu einer erneuten Krise mit einem Anstieg des Blutdrucks auf 300/260 mmHg und einer Tachykardie auf 200 Schläge/min. Später treten solche Zustände häufiger auf, bis zu 2–3 Mal pro Woche, bei manchen Kindern sogar mehrmals täglich. Neben der allgemeinen Blässe der Haut zeigt sich das Raynaud-Phänomen auf der Haut der Hand- und Fußrücken sowie im Bereich der Ellenbogen- und Kniegelenke: eine violett-fleckige Verfärbung, die in besonders schweren Fällen an Leichenflecken erinnert.

Bei fast allen Kindern ist eine Sinustachykardie im EKG erkennbar. Mehr als die Hälfte der Patienten weist eine negative T-Welle in den Brustableitungen auf. In einigen Fällen können periodischer Knotenrhythmus, Extrasystolen und intraventrikuläre oder intraatriale Reizleitungsstörungen beobachtet werden. Ein Drittel der Patienten weist Hinweise auf eine linksventrikuläre Überlastung auf. In der Hälfte der Fälle werden ischämisch-metabolische Veränderungen im Myokard festgestellt.

Bei der Untersuchung des Augenhintergrunds zeigt sich nur bei einigen Patienten (etwas mehr als 15 %) eine leichte Angiopathie, bei den übrigen Kindern sind die Veränderungen des Augenhintergrunds schwerwiegend und liegen bei den meisten bereits in Form einer Angioneuretinopathie vor.

Bei fast allen Patienten werden im Glukosetoleranztest Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels festgestellt, ein manifester Diabetes mellitus tritt jedoch nur bei einem Drittel auf.

Besonders hervorzuheben ist, dass in der überwiegenden Mehrheit der Beobachtungen der Blutdruck bei Kindern in Einzelfällen und in der Regel erst ein Jahr nach Auftreten offensichtlicher klinischer Manifestationen der Erkrankung gemessen wurde.

[ 19 ], [ 20 ]

Chromaffinom und multiple endokrine Neoplasie

1961 bemerkte Sipple die nicht zufällige Natur des Zusammentreffens zweier an sich seltener Neoplasien: eines Tumors des chromaffinen Gewebes und eines medullären Schilddrüsenkrebses. Mit der Entwicklung des APUD-Konzepts erhielt diese Kombination, heute als Sipple-Syndrom bekannt, eine theoretische Begründung. Anschließend wurde der Rahmen des Syndroms um Manifestationen wie Hyperparathyreoidismus, Schleimhautneurome und einen Marfan-ähnlichen Phänotyp der Patienten erweitert.

Am häufigsten tritt das Sipple-Syndrom oder MEN-2 bei der familiären Form des Chromaffinoms auf, daher erfordert die Erkennung eines seiner Anzeichen eine gezielte Untersuchung der Familienmitglieder des Patienten.

Der Katecholaminschock ist die schwerwiegendste Komplikation im klinischen Verlauf des Chromaffinoms und tritt bei etwa 10 % der Patienten auf, bei Kindern etwas häufiger als bei Erwachsenen. Derzeit liegen keine Anzeichen vor, anhand derer die Wahrscheinlichkeit eines Schocks vorhergesagt werden könnte. Seine Entwicklung wird offenbar einerseits durch eine plötzliche Veränderung der Empfindlichkeit der Adrenorezeptoren und andererseits durch einen „Zusammenbruch“ der Mechanismen der Inaktivierung und des Metabolismus von Katecholaminen verursacht.

Zusätzlich zu den Hauptsymptomen einer hypertensiven Krise, die sich in der akutesten Form manifestieren, haben diese Patienten einen neuen qualitativen Zustand, der als "unkontrollierte Hämodynamik" bezeichnet wird. Letzteres ist durch einen häufigen und ungeordneten Wechsel von hyper- und hypotensiven Episoden gekennzeichnet, die einer Therapie schlecht oder gar nicht zugänglich sind. Die Neigung zur Hypotonie ist ein gewaltiger Vorbote eines tödlichen Ausgangs und wird in der Regel nicht mehr durch die Einführung von Vasopressoren, Steroiden, Herzmitteln oder anderen Anti-Schock-Maßnahmen korrigiert.

Trotz der extremen Schwere und Gefahr eines Katecholaminschocks zeigt die Erfahrung, dass diese Komplikation unabhängig voneinander einen günstigen Ausgang haben kann. Die hohe Sterblichkeitsrate der Patienten und die Unmöglichkeit, den Ausgang im Einzelfall vorherzusagen, zwingen uns jedoch dazu, in kürzester Zeit möglichst viele Maßnahmen zu ergreifen, um den Schock zu stoppen. Zur Behandlung dieser Komplikation gibt es zwei Taktiken: Eine medikamentöse Behandlung über 3-4 Stunden führt nicht zum gewünschten Ergebnis.

Die Schwierigkeit der chirurgischen Behandlung von Patienten mit Katecholaminschock liegt im Fehlen jeglicher Daten zur Lokalisierung von Neoplasien. Daher wird die Suche nach Chromaffinomen üblicherweise durch eine weite longitudinale oder transversale Laparotomie der Bauchhöhle durchgeführt, da die überwiegende Mehrheit der Neoplasien innerhalb ihrer Grenzen lokalisiert ist.

Ein besonderes chirurgisches Problem im Zustand unkontrollierter Hämodynamik stellen Frauen in der Wehenphase dar, da die Gebärmutter mit dem Fötus ein erhebliches Hindernis für den intraoperativen Nachweis eines Chromaffinoms und insbesondere für die technische Durchführung des Eingriffs darstellt. Daher wird in solchen Situationen empfohlen, zunächst einen Kaiserschnitt durchzuführen und erst nach Kontraktion der Gebärmutter nach dem Tumor zu suchen und ihn zu entfernen.

[ 21 ], [ 22 ]