Syndrom des schnellen Tumorzerfalls

Das schnelle Tumorlyse-Syndrom (RTLS) oder Tumorlyse-Syndrom (TLS) tritt auf, wenn eine große Masse von Tumorzellen schnell abstirbt.

Ursachen des schnellen Tumorlysesyndroms

Am häufigsten wird SBRO zu Beginn einer zytostatischen Therapie bei Patienten beobachtet:

• bei akuter und chronischer lymphatischer Leukämie und Lymphomen (Burkitt-Lymphom),
• bei anderen Tumoren, die empfindlich auf Chemo-, Bio- und Strahlentherapie reagieren,
• Manchmal entwickelt sich ein schnelles Tumorlysesyndrom spontan, sogar vor Beginn der Antitumorbehandlung (Burkitt-Lymphom).

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Der Mechanismus der Entwicklung des Tumorlysesyndroms

Schwere Stoffwechselstörungen entstehen durch die Zerstörung der Zellmembran von Tumorzellen und den Eintritt intrazellulärer Elektrolyte (Kalium, Phosphate) und Stoffwechselprodukte (insbesondere Purinstoffwechsel - Harnsäure) in das Mikrozirkulationsbett mit einer Geschwindigkeit, die ihre Plasmaclearance deutlich übersteigt.

Symptome des schnellen Tumorlysesyndroms

Die Symptome von SBRO variieren:

• Kurze tonische Krämpfe und Schläfrigkeit aufgrund von Hyperphosphatämie und sekundärer Hypokalzämie.
• „Subklinische“ Arrhythmien.
• ARF ist mit Hyperurikämie (Harnsäure- oder Uratnephropathie) und/oder Hyperphosphatämie (Phosphatnephropathie) assoziiert. In beiden Fällen sind primär die Nierentubuli betroffen. Das Risiko für ARF ist bei Patienten mit vorangegangener Nierenfunktionsstörung (nephrotoxische Chemotherapie, CRF jeglicher Ätiologie) und/oder metabolischer Azidose und Dehydratation, die vor Beginn der Chemotherapie nicht korrigiert wurde, erhöht.
• Schweres Atemversagen.
• Herzstillstand aufgrund tödlicher Arrhythmie oder Hyperkaliämie.

Behandlung des schnellen Tumorlysesyndroms

Die Behandlung von SBRO besteht aus einer intensiven Flüssigkeitszufuhr und der Korrektur von Elektrolytstörungen, wofür Aluminiumhydroxid, Diuretika, HF und andere Behandlungsmethoden eingesetzt werden.

• Aluminiumhydroxid wird innerlich zur Bindung von Phosphaten verwendet.
• Die konservative Behandlung einer Hyperkaliämie besteht in der Aufrechterhaltung einer hohen Diurese, Flüssigkeitszufuhr und Korrektur einer nichtgasbedingten Azidose.
• Die Korrektur einer Hypokalzämie (sekundär zu einer Hyperphosphatämie) wird nur bei Auftreten der entsprechenden Symptome und mit äußerster Vorsicht durchgeführt. Dies liegt an dem hohen Risiko der Bildung von unlöslichem Calciumphosphat und der Verkalkung von Weichteilen mit einem Calciumphosphatprodukt von mehr als 4,25 ^mmol2 / ^l2.
• Eine effektive und relativ schnelle Korrektur von Stoffwechselstörungen ist durch eine Nierenersatztherapie (NET) unter Verwendung von Standarddialysat und Ersatzpräparaten möglich. Ziel der NET ist die Eliminierung von Phosphaten und Harnsäure. Das Verfahren erfordert einen geeigneten Filter und eine angemessene Dauer. Absolute Indikationen für eine Notfall-NET (oder NET) sind Hyperurikämie (Harnsäurespiegel über 10 mg/dl), Hyperkaliämie (Serumkalium über 6,5 mmol/l), Hyperphosphatämie und schweres Nierenversagen. ARF aufgrund einer Uratnephropathie ist durch NET reversibel.

Wie kann man einem schnellen Tumorlysesyndrom vorbeugen?

Die Prävention des schnellen Tumorlysesyndroms ist gut entwickelt und nicht arbeitsintensiv. Ihr Ziel besteht darin, Nierenversagen zu verhindern (Verringerung der Harnsäureproduktion, nicht-renale Phosphatbindung) und die renale Ausscheidung von Kalium, Phosphaten und Uraten zu erhöhen. Vorbeugende Maßnahmen sind bei Patienten mit einer großen Masse an Tumorgewebe und vorhergesagter schneller Zytolyse erforderlich. Plasmabiochemische Marker einer schnellen Zytolyse (Kalium, Phosphate, Kalzium, Harnsäure, Laktatdehydrogenase) bei Patienten mit einem hohen Risiko für die Entwicklung eines RTS sollten vorzugsweise 2-3 mal täglich für mindestens 2 Tage nach Beginn der zytostatischen Therapie untersucht werden. Zur Vorbeugung des schnellen Tumorlysesyndroms sind die intravenöse Verabreichung von isotonischen Lösungen und Natriumcarbonat sowie die Einnahme von Diuretika, Allopurinol und Rasburicase angezeigt.

Die Hydratation mit isotonischen oder hypotonen Flüssigkeiten (0,9%ige Natriumchloridlösung, Ringer-Lösung) in einem täglichen Volumen von 3000 ml/m2 ⁽ 200-250 ml/h) beginnt mehrere Stunden vor der Verabreichung von Zytostatika. Normalerweise nimmt die Diurese als Reaktion auf die Wasser-Salz-Belastung zu, und nach 2-4 Stunden entspricht die Diureserate der Infusionsrate.

Bei starker Flüssigkeitsretention werden niedrige Dosen von Schleifendiuretika (Furosemid) oder Acetazolamid (Diacarb) in einer Dosierung von 5 mg/kg pro Tag eingesetzt.

Die Entwicklung einer Uratnephropathie kann durch die Aufrechterhaltung einer alkalischen Urinreaktion (pH>7) mit intravenös verabreichtem Natriumbicarbonat (üblicherweise in einer Dosis von 100–150 mEq pro Liter Infusionslösung) verhindert werden. Eine alkalische Urinreaktion fördert jedoch die Bildung eines unlöslichen Salzes (Calciumphosphat) in den Tubuli. Daher sollte die Gabe von Natriumbicarbonat nach Beginn der Chemotherapie auf Fälle einer dekompensierten Nicht-Gasazidose beschränkt werden.

Allopurinol hemmt das Enzym Xanthinoxidase und verhindert die Umwandlung von Xanthin in Harnsäure. Das Medikament wird vor Beginn der zytostatischen Therapie (wenn möglich 1–2 Tage vorher) verschrieben, und Allopurinol sollte nach der Chemotherapie weiter eingenommen werden, bis sich der Harnsäurespiegel normalisiert hat (500 mg/m2 ^pro Tag 1–2 Tage vor und während der ersten 3 Tage der Chemotherapie und 200 mg/m2 ^pro Tag in den folgenden Tagen). In seltenen Fällen (bei Nierenversagen) wird die Anwendung von Allopurinol durch die Entwicklung von Hyperxanthinurie und Xanthinnephropathie erschwert. Xanthin ist dreimal weniger löslich als Harnsäure und fällt auch bei einer alkalischen Urinreaktion aus.

Ein neues Medikament, Rasburicase (modifizierte rekombinante Uricase), gilt als vielversprechend in der Prävention der Uratnephropathie bei RTS. Die intravenöse Gabe des Medikaments führt zu einem beschleunigten Abbau von Harnsäure zu deutlich besser löslichem Allantoin, das im Urin ausgeschieden wird. Es wird angenommen, dass Rasburicase die Auflösung von Harnsäurekristallen und die Heilung eines bereits entwickelten Nierenversagens bei RTS fördert; die Ergebnisse der entsprechenden Studien sind noch nicht veröffentlicht.