Tachykardie

Tachykardie ist eine Erhöhung der Herzfrequenz um über 100 pro Minute. Die negative Auswirkung der Tachykardie auf das Myokard erklärt sich dadurch, dass der Koronarblutfluss hauptsächlich während der Diastole auftritt. Bei einer zu hohen Herzfrequenz verkürzt sich die Diastole kritisch, was zu einer Abnahme des Koronarblutflusses und einer Myokardischämie führt. Die Rhythmusfrequenz, bei der solche Störungen möglich sind, beträgt bei Schmalkomplextachykardie mehr als 200 pro Minute und bei Breitkomplextachykardie mehr als 150 pro Minute. Dies erklärt, warum Breitkomplextachykardie schlechter toleriert wird.

Symptome Tachykardien

Wenn im Elektrokardiogramm oder EKG eine Tachykardie registriert wird, aber kein Pulsieren über den Arterien auftritt, wird dieser Zustand als Herzstillstand und nicht als Periarrest-Arrhythmie gewertet. Die Behandlung solcher Patienten erfolgt nach dem universellen Algorithmus für Reanimationsmaßnahmen. Eine Ausnahme von dieser Regel ist eine Tachykardie mit engen QRST-Komplexen und einer sehr hohen Herzfrequenz (über 250 pro Minute). Es gibt zwei Arten von Periarrest-Tachykardien:

• Tachykardie mit schmalen QRS-Komplexen;
• Tachykardie mit breiten QRS-Komplexen.

Typischerweise verursacht eine Tachykardie mit schmalen QRS-Komplexen weniger Störungen des Herz-Kreislauf-Systems als eine Tachykardie mit breiten QRS-Komplexen.

Wenn ein Pulsieren in den Arterien festgestellt wird, sollte das Vorhandensein oder Fehlen der folgenden ungünstigen prognostischen Anzeichen beim Patienten beurteilt werden:

• Blutdruck unter 90 mmHg;
• Herzfrequenz über 150 Schläge pro Minute;
• Brustschmerzen;
• Herzinsuffizienz;
• Bewusstseinsstörungen.

Formen

Tachykardie mit breitem QRS-Komplex

Das allgemeine Prinzip der Behandlung einer Tachykardie mit breitem QRS-Komplex in der Periarrestphase besteht darin, diese Tachykardie primär als ventrikulär zu betrachten. Es besteht die Möglichkeit, dass ein solches elektrokardiographisches Bild durch eine supraventrikuläre Tachykardie mit aberranter Überleitung (d. h. vor dem Hintergrund eines Schenkelblocks) verursacht wird. Es ist jedoch besser, eine supraventrikuläre Tachykardie als ventrikulär zu behandeln als umgekehrt. Dies gilt insbesondere bei Patienten mit einem Herzstillstand. Dennoch wird empfohlen, bestimmte Regeln für die Interpretation solcher elektrokardiographischen Veränderungen zu befolgen, um mit höchster Wahrscheinlichkeit die Art der Herzerkrankung zu bestimmen und die rationellste Behandlungstaktik zu wählen.

Zunächst muss festgestellt werden, ob der Patient einen regelmäßigen Tachykardierhythmus mit breiten QRS-Komplexen aufweist. Normalerweise wird die Regelmäßigkeit des ventrikulären Rhythmus durch die RR-Intervalle bestimmt. Folgen die R-Zähne in gleichen Abständen aufeinander, kann man definitiv von einem regelmäßigen Rhythmus sprechen. Weichen die Intervalle voneinander ab, sollte auf eine Unregelmäßigkeit des Rhythmus geschlossen werden. Bei Tachyarrhythmien mit einem erweiterten QRS-Komplex ist es manchmal schwierig, einzelne Zähne zu identifizieren, sodass der Rhythmus anhand der Regelmäßigkeit der Intervalle zwischen den QRS-Komplexen beurteilt werden kann.

Tachykardie mit breitem QRS-Komplex und regelmäßigem Rhythmus

Liegen keine arterielle Hypotonie, Brustschmerzen, Herzinsuffizienz und Bewusstseinsstörungen vor, sollten dem Patienten 300 mg Cordaron in einer 5%igen Glucoselösung intravenös (über 10–20 Minuten) verabreicht werden, gefolgt von einer Erhaltungsinfusion (900 mg Cordaron über 24 Stunden).

Der Zustand des Patienten muss sorgfältig überwacht werden, eine Konsultation mit einem Kardiologen ist erforderlich und man muss darauf vorbereitet sein, eine elektrische Kardioversion durchzuführen, wenn sich der Zustand des Patienten verschlechtert oder der Tachykardieanfall länger anhält (wenn der Anfall mehrere Stunden dauert).

Liegen überzeugende Hinweise darauf vor, dass der breite QRS-Komplex auf einen Schenkelblock zurückzuführen ist und eine supraventrikuläre Tachykardie vorliegt, sollte der Behandlungsalgorithmus für eine Tachykardie mit schmalem QRS-Komplex befolgt werden. Im Zweifelsfall sollte eine solche Tachykardie als ventrikulär behandelt werden.

Es sollte stets daran erinnert werden, dass in der akuten Phase eines Herzinfarkts und bei Patienten mit der gesicherten Diagnose einer koronaren Herzkrankheit die Wahrscheinlichkeit einer ventrikulären Tachykardie am größten ist.

Es ist unbedingt erforderlich, die Grunderkrankung zu berücksichtigen, die die Herzrhythmusstörung verursacht hat. Bei allen Patienten ist die Korrektur von Hypoxie, Hyperkapnie, Säure-Basen- und Wasser-Elektrolyt-Ungleichgewicht wichtig. Tachykardien mit breitem QRS-Komplex und regelmäßigem Rhythmus können durch häufige Ösophagus-Konkurrenzstimulation gestoppt werden.

Tachykardie mit breitem QRS-Komplex und unregelmäßigem Rhythmus

Tachykardie mit breitem QRS-Komplex und unregelmäßigem Rhythmus kann folgende Ursachen haben:

• Vorhofflimmern (AF) mit gleichzeitiger Blockade eines der His-Schenkeläste;
• Vorhofflimmern mit vorzeitiger ventrikulärer Erregung (Wolff-Parkinson-White-Syndrom);
• polymorphe ventrikuläre Tachykardie (die Wahrscheinlichkeit ihrer Entwicklung ohne signifikante Störungen der systemischen Hämodynamik ist äußerst gering).

Alle Patienten sollten von einem Kardiologen und einem Spezialisten für Funktionstherapie untersucht werden. Nach der Diagnose erfolgt die Behandlung von Vorhofflimmern mit begleitendem Schenkelblock gemäß dem Algorithmus zur Behandlung von Vorhofflimmern. Bei Patienten mit Vorhofflimmern und Wolff-Parkinson-White-Syndrom sollten Zlenosin, Digoxin, Verapamil oder Diltiazem nicht angewendet werden. Diese Medikamente verursachen einen AV-Knotenblock und können bestehende Erkrankungen verschlimmern. Die optimale Behandlung für solche Patienten ist eine elektrische Kardioversion.

Die Behandlung der polymorphen ventrikulären Tachykardie sollte mit dem Absetzen aller QT-Intervall-verlängernden Medikamente beginnen. Bestehende Elektrolytstörungen (insbesondere Hypokaliämie) sollten korrigiert werden. Magnesiumsulfat in einer Dosis von 2 g (intravenös über 10 Minuten) ist indiziert. Bei Komplikationen ist eine sofortige synchronisierte elektrische Kardioversion angezeigt. Wenn der Patient keine arterielle Pulsation aufweist, sollte sofort eine elektrische Defibrillation durchgeführt und ein universeller Reanimationsalgorithmus angewendet werden.

Schmaler QRS-Komplex Tachykardie

Varianten der Tachykardie mit schmalem QRS-Komplex und regelmäßigem Rhythmus:

• Sinustachykardie;
• Vorhoftachykardie;
• atrioventrikuläre Tachykardie;
• Vorhofflattern mit regelmäßiger atrioventrikulärer Überleitung (normalerweise 2:1).

Die häufigsten Ursachen einer Tachykardie mit schmalem QRS-Komplex und unregelmäßigem Rhythmus sind Vorhofflimmern oder Vorhofflattern mit unterschiedlicher atrioventrikulärer Überleitung.

Tachykardie mit schmalem QRS-Komplex und regelmäßigem Rhythmus

Sinustachykardie ist eine Zunahme der Herzschläge, die vom Sinusknoten ausgeht. Sie kann durch erhöhte sympathische oder unterdrückte parasympathische Einflüsse auf den Sinusknoten verursacht werden. Sie kann als normale Reaktion auf körperliche Anstrengung, als kompensatorische Reaktion auf Myokardschäden, hypoxische Zustände, hormonelle Veränderungen (Thyreotoxikose), Schmerzen, Fieber, Blutverlust usw. auftreten.

Das Elektrokardiogramm bei Sinustachykardie ist durch eine Verkürzung des RR-, PQ- und QT-Intervalls sowie eine vergrößerte und leicht verschärfte P-Welle gekennzeichnet. Eine Sinustachykardie kann in Form von Paroxysmen auftreten, unterscheidet sich jedoch von einer paroxysmalen Tachykardie durch eine allmähliche (nicht plötzliche) Normalisierung des Rhythmus. Die Behandlung sollte auf die Ursache dieses Zustands abzielen (Schmerzlinderung, Temperatursenkung, Auffüllen des zirkulierenden Blutvolumens usw.).

Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie

In der klinischen Praxis werden häufig supraventrikuläre paroxysmale Tachykardien beobachtet (in dieser Gruppe werden atriale und atrioventrikuläre paroxysmale Tachykardien zusammengefasst).

Die Herzfrequenz beträgt 140 bis 260 pro Minute. Eine supraventrikuläre Tachykardie ist hinsichtlich der Entwicklung von Kammerflimmern weniger gefährlich als eine ventrikuläre Tachykardie. Die Form der ventrikulären Komplexe im Elektrokardiogramm bei supraventrikulärer Arrhythmie unterscheidet sich kaum von der bei normalem Rhythmus. Die P-Welle ist meist schwer zu erkennen. Liegt der ektopische Fokus in den oberen Vorhöfen, werden im Elektrokardiogramm positive deformierte P-Wellen beobachtet; liegt der ektopische Fokus in den unteren Vorhöfen, werden negative P-Wellen in den Ableitungen II, III und aVF beobachtet. Geht der Paroxysmus vom atrioventrikulären Übergang aus, sind die P-Wellen im Elektrokardiogramm negativ, sie können mit dem unveränderten QRS-Komplex verschmelzen oder ihm folgen.

Paroxysmale supraventrikuläre Tachyarrhythmien unterliegen ebenso wie ventrikuläre Tachyarrhythmien einer Beendigung, insbesondere wenn sie Störungen der ventralen Hämodynamik mit sich bringen.

Vorhofflimmern

Beim Vorhofflattern „unterbrechen“ die Flatterfokusimpulse (270–350 pro Minute) die Frequenz der Sinusimpulserzeugung (60–100 pro Minute). Daher ist das Fehlen eines Sinusrhythmus (Fehlen von P-Wellen) ein Zeichen für Flattern.

Das Elektrokardiogramm zeichnet „Flatterwellen“ auf – gleichmäßige, sägezahnförmige (ähnlich Sägezähnen), mit allmählichem Anstieg und starkem Abfall, Zähne mit geringer Amplitude (nicht mehr als 0,2 mV). Sie lassen sich am besten in der aVF-Ableitung bestimmen. Die Frequenz dieser „Flatterwellen“ liegt zwischen 250 und 370 pro Minute, und der atrioventrikuläre Übergang kann nicht alle Impulse an die Ventrikel weiterleiten, sodass einige von ihnen übersehen werden. Tritt Vorhofflattern mit einer Frequenz von 350 pro Minute auf und gelangt nur jeder fünfte Impuls an die Ventrikel, spricht man von einem funktionellen atrioventrikulären Block 5:1 (die Erregungsfrequenz der Ventrikel beträgt 70 pro Minute, das RR-Intervall bleibt gleich).

Da die Flatterimpulse die Ventrikel auf dem üblichen Weg (über das ventrikuläre Reizleitungssystem) erreichen, wird die Form des ventrikulären QRS-Komplexes nicht verändert oder verbreitert (überschreitet nicht 0,12 s).

Die häufigste „Flatterwellen“-Frequenz beträgt 300 Schläge/min und einen 2:1-Funktionsblock. Dies führt zu einer Tachykardie mit einer ventrikulären Frequenz von 150 Schlägen/min. Ein schnellerer Rhythmus (170 oder mehr) ist nicht charakteristisch für Vorhofflattern mit einem 2:1-Block.

In manchen Fällen verändert sich der funktionelle AV-Block rasch und wird 5:1, dann 4:1, dann 3:1 usw. In dieser Situation überbrücken die Vorhofflatterwellen den AV-Übergang arrhythmisch, und das Intervall zwischen den ventrikulären QRS-Komplexen verändert sich. Diese Variante wird als irreguläres Vorhofflattern bezeichnet. Die Kombination von Vorhofflattern und Schenkelblock führt zu einem elektrokardiographischen Bild, das sich nur schwer von einer ventrikulären Tachykardie unterscheiden lässt.

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Behandlung Tachykardien

Parallel zur Erstuntersuchung sollte der Patient:

• Sauerstoffversorgung herstellen;
• einen zuverlässigen intravenösen Zugang gewährleisten;
• Zeichnen Sie ein 12-Kanal-Elektrokardiogramm auf.

Im Vergleich zur elektrischen Kardioversion wirken Antiarrhythmika langsamer und wandeln Tachykardie weniger effektiv in einen Sinusrhythmus um. Daher wird die medikamentöse Therapie bei Patienten mit stabilem Zustand ohne Nebenwirkungen eingesetzt, während die elektrische Kardioversion bei Patienten mit instabilem Zustand und Nebenwirkungen vorzuziehen ist.

Wenn der Patient eine hämodynamische Instabilität mit fortschreitender Verschlechterung des Zustands in der Periarrestphase aufweist (Vorhandensein bedrohlicher Anzeichen, systolischer Blutdruck unter 90 mmHg, ventrikuläre Frequenz über 150 pro Minute, Herzinsuffizienz oder andere Schocksymptome), die durch eine schwere Tachykardie verursacht wird, muss dringend eine synchronisierte Kardioversion durchgeführt werden. Bei Unwirksamkeit sollten 300 mg Cordaron intravenös (über 10–20 Minuten) verabreicht und der Kardioversionsversuch wiederholt werden. Anschließend ist eine Erhaltungsinfusion von 900 mg Cordaron für 24 Stunden angezeigt.

Schema der Elektropulstherapie:

• Sauerstofftherapie;
• Prämedikation (0,05 mg Fentanyl oder 10 mg Promedol intravenös);
• Sedierung (Diazepam 5 mg intravenös und 2 mg alle 1-2 Minuten bis zum Einschlafen);
• Herzfrequenzkontrolle;
• Synchronisierung der elektrischen Entladung mit der R-Welle im EKG;
• Kardioversion mit der empfohlenen Dosis (bei Tachykardie mit breiten QRS-Komplexen oder Vorhofflimmern beträgt der anfängliche Schock 200 J monophasisch oder 120–150 J biphasisch; bei Vorhofflattern und Tachykardie mit regelmäßigen schmalen QRS-Komplexen beträgt der anfängliche Schock 100 J monophasisch oder 70–120 J biphasisch);
• wenn keine Wirkung eintritt, sollte ein für diese Arrhythmie indiziertes Antiarrhythmikum verabreicht werden;
• wenn keine Wirkung eintritt, sollte die Kardioversion wiederholt und die Entladungsenergie erhöht werden;
• Wenn keine Wirkung eintritt, sollte die EIT mit einer Entladung mit maximaler Leistung wiederholt werden.

Zur Notfallwiederherstellung des Sinusrhythmus werden folgende anfänglichen Entladungsenergien empfohlen:

• Kammerflimmern und polymorphe ventrikuläre Tachykardie – 200 J;
• monomorphe ventrikuläre Tachykardie - 50-100 J;
• Vorhofflimmern - 200 J;
• Vorhofflattern und paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie – 50–100 J.

Wenn die Tachyarrhythmie nicht mit signifikanten hämodynamischen Störungen einhergeht, muss zunächst festgestellt werden, ob eine Verbreiterung des QRS-Komplexes vorliegt (normalerweise beträgt die Breite des QRS-Komplexes weniger als 0,12 Sekunden).

Behandlung von Tachykardie mit schmalem QRS und regelmäßigem Rhythmus

Bei instabiler Hämodynamik und fortschreitender Verschlechterung des Zustands ist eine sofortige synchronisierte elektrische Kardioversion indiziert. Während der Vorbereitungen kann Adenosin intravenös per Bolus verabreicht werden (Adenosin ist ein Antiarrhythmikum mit hoher Wirksamkeit bei paroxysmalen supraventrikulären Tachykardien; es ist als Injektionslösung mit 6 mg in 2-ml-Fläschchen erhältlich). Die Kardioversion sollte nicht verzögert werden; nach der Verabreichung des Medikaments tritt kein unmittelbarer Effekt ein (der Sinusrhythmus wird nicht wiederhergestellt).

Wenn der Zustand des Patienten stabil ist, sollten therapeutische Maßnahmen mit einer Reflexwirkung auf den Vagusnerv beginnen (Belastung des Patienten auf der Höhe eines tiefen Atemzugs, Massage der Halsschlagadern, Druck auf den Augapfel). Wenn die Tachykardie anhält und Vorhofflimmern ausgeschlossen ist, ist eine intravenöse Bolusgabe von 6 mg Adenosin angezeigt. Es ist ratsam, während der Verabreichung des Arzneimittels ein Elektrokardiogramm aufzuzeichnen und dessen Veränderungen zu überwachen. Wenn der ventrikuläre Kontraktionsrhythmus kurzzeitig langsamer wird, dann aber wieder zunimmt, sollte Vorhofflimmern oder eine andere Vorhoftachykardie in Betracht gezogen werden. Wenn die Verabreichung überhaupt keine Wirkung zeigt, sollten 12 mg Adenosin als Bolus verabreicht werden (dann sollten erneut 12 mg verabreicht werden, wenn keine Wirkung eintritt). Gemäß den AHA-Leitlinien von 2010 kann Adenosin nun zur initialen Diagnostik und Behandlung einer stabilen, undifferenzierten, regelmäßigen monomorphen Breitkomplextachykardie bei regelmäßigem Herzrhythmus eingesetzt werden. Wichtig ist, dass Adenosin nicht bei unregelmäßiger Breitkomplextachykardie eingesetzt werden sollte, da es Kammerflimmern auslösen kann.

Eine erfolgreiche Beendigung der Tachykardie durch Vagustests oder Adenosin weist auf einen atrialen oder atrioventrikulären Ursprung hin (in der Regel erfolgt die Beendigung innerhalb von Sekunden). Bei Kontraindikationen für die Gabe von Adenosin oder bei Vorhofflattern sollte Folgendes verabreicht werden:

• Verapamil intravenöser Bolus 2,5-5 mg (über 2 Minuten) oder
• Diltiazem-Infusion als intravenöser Bolus 15–20 mg (über 2 Minuten).

Behandlung von Tachykardie mit schmalem QRS-Komplex und unregelmäßigem Rhythmus

Eine Tachykardie mit schmalem QRS-Komplex und unregelmäßigem Rhythmus ist höchstwahrscheinlich auf Vorhofflimmern oder Vorhofflattern mit unterschiedlich ausgeprägter atrioventrikulärer Überleitung zurückzuführen. Zur Rhythmusbestimmung ist ein 12-Kanal-Elektrokardiogramm erforderlich.

Bei instabiler Hämodynamik und fortschreitender Verschlechterung des Zustands ist eine sofortige synchronisierte elektrische Kardioversion angezeigt. Bei stabilem Zustand des Patienten stehen folgende Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung:

• medikamentöse Therapie zur Regulierung der Herzfrequenz;
• Durchführung einer medikamentös induzierten (chemischen) Kardioversion;
• Wiederherstellung des Rhythmus durch elektrische Kardioversion;
• Vorbeugung von Komplikationen (Antikoagulationstherapie etc.).

Die Behandlungstaktik hängt von der Dauer des Vorhofflimmerns ab, da mit zunehmender Dauer die Wahrscheinlichkeit einer Thrombusbildung im rechten Vorhof steigt. Eine chemische oder elektrische Kardioversion sollte nicht durchgeführt werden, wenn das Vorhofflimmern länger als 48 Stunden besteht, bis eine Antikoagulationstherapie eingeleitet wurde oder das Fehlen eines Thrombus im rechten Vorhof (mittels transösophagealer Echokardiographie) nachgewiesen wurde.

Um eine akzeptable Ventrikelfrequenz (Verlangsamung auf 70–90 Schläge/min) zu erreichen und aufrechtzuerhalten, werden üblicherweise Betablocker, Herzglykoside (Digoxin), Kalziumantagonisten (Diltiazem) oder Kombinationen dieser Medikamente verwendet:

• Verapamil 5–10 mg (0,075–0,15 mg/kg) intravenös über 2 Minuten.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg/kg) intravenös über 2 Minuten (kontinuierliche Infusion – 5-15 mg/h).
• Metoprolol 5,0 mg intravenös über 2–5 Minuten (bis zu 3 Dosen von 5,0 mg können im Abstand von 5 Minuten verabreicht werden).
• Propranolol 5–10 mg (bis zu 0,15 mg/kg) intravenös über 5 Minuten.
• Esmolol 0,5 mg/kg intravenös über 1 Minute (kontinuierliche Infusion – 0,05–0,2 mg/kg/min).
• Digoxin 0,25–0,5 mg intravenös, dann können zur schnellen Sättigung 0,25 mg alle 4 Stunden intravenös verabreicht werden, bis zu einer Gesamtdosis von nicht mehr als 1,5 mg.
• Cordarone 300 mg intravenös über 10 Minuten, dann intravenöse Infusion mit einer Rate von 1 mg/min für 6 Stunden, dann fortgesetzte Infusion mit einer Rate von 0,5 mg/min.
• Calciumantagonisten (Verapamil, Diltiazem) und Betablocker sind Medikamente der ersten Wahl zur Notfallsenkung der Herzfrequenz. Eine anhaltende Verlangsamung der Ventrikelfrequenz wird durch die Gabe von Digoxin innerhalb von 2–4 Stunden erreicht.

Bei verminderter Kontraktionsfunktion des linken Ventrikels wird empfohlen, die Herzfrequenz mit Herzglykosiden oder Cordaron zu verlangsamen. Wenn die Dauer des Vorhofflimmerns weniger als 48 Stunden beträgt, kann Cordaron in einer Dosis von 300 mg (für 10–20 Minuten) zur Beendigung des Anfalls eingesetzt werden, gefolgt von einer Erhaltungsinfusion (900 mg Cordaron für 24 Stunden).