Tertiäre Syphilis - Symptome.

Tertiäre Syphilis entwickelt sich bei Patienten, die in den vorherigen Stadien der Syphilis unzureichend oder gar nicht behandelt wurden. Dieses Stadium tritt im 3.-4. Krankheitsjahr auf und dauert unbegrenzt an. Im Gegensatz zur Sekundärphase sind im Tertiärstadium innere Organe, das Zentralnervensystem und der Bewegungsapparat viel häufiger an dem Prozess beteiligt. Tertiäre Syphilis zeichnen sich durch eine lange Existenz (Monate und Jahre) aus, es werden extrem wenige blasse Treponeme gefunden (weshalb überhaupt keine Untersuchungen auf das Vorhandensein des Erregers durchgeführt werden), geringe Infektiosität und eine Tendenz zur Entwicklung spezifischer Läsionen an Stellen mit unspezifischen Reizungen (vor allem an Stellen mit mechanischen Verletzungen). Klassische serologische Reaktionen sind bei 1/3 der Patienten mit tertiärer Syphilis negativ. Während dieser Zeit nimmt die Intensität der spezifischen Immunität allmählich ab (dies ist auf eine Verringerung der Anzahl blasser Treponeme im Körper des Patienten zurückzuführen), wodurch eine echte erneute Superinfektion mit der Entwicklung eines harten Schankers an der Stelle der Neueinschleppung blasser Treponeme möglich wird.

Syphilide des Tertiärs werden durch tuberkulöse und gummöse Elemente repräsentiert.

Das Hauptelement der tuberkulösen Syphilis ist ein kleiner, dichter, halbkugeliger Tuberkel von der Größe eines Kirschkerns mit glatter oder glänzender Oberfläche, dunkelrot oder bläulich-rot gefärbt. Der Tuberkel erweicht relativ schnell, innerhalb einer Woche oder eines Monats, und ulzeriert zu einem runden, ziemlich tiefen Geschwür mit kammartigen, steil ansteigenden Rändern. Allmählich wird der Boden des Geschwürs von Karies befreit, mit Granulationen bedeckt und verwandelt sich in eine atrophische, an der Peripherie pigmentierte Narbe, auf der nie neue Ausschläge auftreten. Die Narbengruppe hat ein mosaikartiges Aussehen.

Gumma kommt im Unterhautgewebe vor und ist ein begrenzter, beweglicher Ball von der Größe einer Walnuss, bläulich-rot, von dichter, elastischer Konsistenz und scharfen Rändern. Subjektive Empfindungen fehlen oder sind unbedeutend. Mit der Zeit werden Erweichung und Zerfall des Gummas mit Bildung eines nekrotischen Kerns („gummiartiger Kern“) beobachtet. Infolgedessen erscheint ein tiefes Geschwür, dessen Boden mit den Resten des zerfallenden Infiltrats bedeckt ist. Das Geschwür hat abgerundete Konturen, einen tiefen Boden und sehr charakteristische, kammförmige, dicke, dichte, elastische bläulich-rote Ränder. Dann vernarbt das Geschwür und hinterlässt eine verfärbte, sternförmige Narbe mit einer Hyperpigmentierungszone entlang der Peripherie. Gummas befinden sich häufig auf den Schleimhäuten der Nasenhöhle und des Rachens. Wenn sich Gumma auf der Zunge, dem harten und weichen Gaumen, der Nase, dem Rachen und dem Kehlkopf befindet, werden schwerwiegende und oft irreparable Folgen beobachtet (Sprachstörungen, Schluck- und Atembeschwerden, Sattelnase, vollständige Zerstörung der Nase, Perforation des harten Gaumens). Oft wird ein einzelnes Gumma beobachtet, mehrere Gummas sind selten.

Tertiäre Syphilis

Die tertiäre Syphilis ist durch das Auftreten von Zahnfleischentzündungen oder eine kardiovaskuläre Erkrankung gekennzeichnet, jedoch nicht durch Anzeichen einer Neurosyphilis. Patienten, die nicht allergisch auf Penicillin reagieren und keine Symptome einer Neurosyphilis aufweisen, sollten nach folgendem Schema behandelt werden.

Empfohlenes Schema

Benzathin-Penicillin G, insgesamt 7,2 Millionen Einheiten, 3 Dosen mit je 2,4 Millionen Einheiten intramuskulär im Abstand von 1 Woche.

Weitere Überlegungen zur Patientenbehandlung

Bei Patienten mit Symptomen einer Spätsyphilis sollte vor der Behandlung eine Liquoruntersuchung durchgeführt werden. Einige Experten empfehlen, alle Patienten mit kardiovaskulärer Syphilis nach dem gleichen Behandlungsschema wie bei Neurosyphilis zu behandeln. Eine umfassende Diskussion der Behandlung von Patienten mit kardiovaskulärer oder gummöser Syphilis geht über den Rahmen dieser Leitlinien hinaus. Die Behandlung solcher Patienten sollte durch eine fachkundige Beratung erfolgen.

Nachbeobachtung

Es liegen nur sehr wenige Daten zur Langzeitbeobachtung von Patienten mit Spätsyphilis vor. Das Ansprechen auf die Behandlung hängt teilweise von der Art der Läsionen ab.

Besondere Hinweise

• Allergie gegen Penicillin

Patienten mit einer Penicillinallergie sollten mit den für die Behandlung einer späten latenten Syphilis empfohlenen Behandlungsschemata behandelt werden.

• Schwangerschaft

Schwangere Patientinnen mit einer Penicillinallergie sollten mit Penicillin behandelt werden, gegebenenfalls nach einer Desensibilisierung (siehe Behandlung von Patientinnen mit Penicillinallergie und Syphilis in der Schwangerschaft).

Neurosyphilis

Behandlung

Eine Beteiligung des zentralen Nervensystems kann in jedem Stadium der Syphilis beobachtet werden. Wenn Patienten mit Syphilis klinische Anzeichen einer Beteiligung des Nervensystems aufweisen (z. B. Seh- und Hörsymptome, Hirnnervenparesen, Anzeichen einer Meningitis), sollte der Liquor untersucht werden.

Syphilitische Uveitis oder andere Augenläsionen werden häufig mit Neurosyphilis in Verbindung gebracht. Die Behandlung dieser Patienten sollte gemäß den Leitlinien zur Behandlung von Neurosyphilis erfolgen. Bei allen Patienten sollte eine Liquoruntersuchung durchgeführt werden. Bei auffälligen Liquorproben sollte eine erneute Untersuchung im Rahmen der Nachsorge erfolgen, um die Wirksamkeit der Behandlung zu überwachen.

Patienten mit Neurosyphilis oder syphilitischer Augenerkrankung (z. B. Uveitis, Neuroretinitis oder Optikusneuritis) ohne Penicillinallergie sollten wie folgt behandelt werden.

Empfohlenes Schema

Wasserlösliches kristallines Penicillin G 18–24 Millionen IE täglich, 2–4 Millionen IE intravenös alle 4 Stunden für 10–14 Tage.

Bei Verträglichkeit können die Patienten mit dem folgenden alternativen Behandlungsschema behandelt werden.

Alternatives Schema

2,4 Millionen Einheiten Procainpenicillin täglich intramuskulär plus 500 mg Probenecid oral 4-mal täglich, beides über 10–14 Tage.

Die Dauer dieser Behandlung ist kürzer als die zur Behandlung der Spätsyphilis ohne Neurosyphilis. Daher schlagen einige Experten vor, nach Abschluss dieser Behandlungskur für Neurosyphilis 2,4 Millionen Benzathin-Penicillin intramuskulär zu verabreichen, um eine vergleichbare Gesamtbehandlungsdauer zu gewährleisten.

Weitere Überlegungen zur Patientenbehandlung

Weitere Überlegungen zur Behandlung von Patienten mit Neurosyphilis sind:

• Alle Patienten mit Syphilis sollten auf HIV getestet werden.
• Viele Experten empfehlen, Patienten mit Hörstörungen aufgrund von Syphilis unabhängig vom Ergebnis der Liquoruntersuchung als Neurosyphilis zu behandeln. Obwohl systemische Steroide häufig als Zusatztherapie bei syphilitischen Ohrläsionen eingesetzt werden, ist der Nutzen dieses Ansatzes nicht belegt.

Nachbeobachtung

Wird bei der Erstuntersuchung eine Pleozytose im Liquor festgestellt, sollte der Liquor bei diesen Patienten alle sechs Monate erneut untersucht werden, bis sich die Zellzahlen wieder normalisieren. Die Nachuntersuchung kann auch dazu dienen, Veränderungen des Liquor-VDRL und des Liquor-Proteins festzustellen und so die Wirksamkeit der Behandlung zu beurteilen. Allerdings verändern sich diese beiden Parameter langsamer, und die Erkennung von Anomalien ist weniger wichtig. Sinkt die Liquor-Zellzahl nicht innerhalb von sechs Monaten oder normalisieren sich die Liquorwerte nicht innerhalb von zwei Jahren vollständig, sollte eine erneute Behandlung in Erwägung gezogen werden.

Besondere Hinweise

• Allergie gegen Penicillin

Es liegen keine systematischen Daten zur Wirksamkeit alternativer Behandlungsschemata bei Neurosyphilis vor. Daher sollten Patienten mit einer Penicillinallergie, gegebenenfalls nach Desensibilisierung oder fachkundiger Beratung, mit Penicillin behandelt werden. In manchen Fällen kann ein Hauttest zur Bestätigung einer Penicillinallergie sinnvoll sein (siehe Behandlung von Patienten mit Penicillinallergie).

• Schwangerschaft

Schwangere Patientinnen mit einer Penicillinallergie sollten bei Bedarf desensibilisiert und anschließend mit Penicillin behandelt werden (siehe Behandlung von Patientinnen mit Penicillinallergie und Syphilis in der Schwangerschaft).